Bài giảng điều dưỡng cơ bản i thăm khám thể chất GV vũ văn tiến

TRƢỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ ĐỒNG NAI
BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG
GV. VŨ VĂN TIẾN
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
Gv. Vũ Văn Tiến
Sau khi học xong học sinh có thể:
1. Phân tích đƣợc mục đích của thăm khám điều dƣỡng
2. Trình bày đƣợc nguyên tắc thăm khám điều dƣỡng
3. Thực hiện thăm khám điều dƣỡng theo quy trình
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
MỤC TIÊU BÀI HỌC
1. Nhận biết đƣợc các dấu hiệu bình thƣờng thông qua các
kỹ thuật thăm khám.
2. Biết phát hiện các dấu hiệu khác với bình thƣờng và lý
luận đƣợc ý nghĩa của các dấu hiệu đó để rút ra đƣợc
chẩn đoán điều dƣỡng phù hợp.
3. Áp dụng đƣợc các kết quả thăm khám vào việc lập kế
hoạch chăm sóc, theo dõi tiến triển của bệnh.
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
MỤC TIÊU THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG
1. Chuẩn bị:
 Phòng khám
 Dụng cụ thăm khám
 Bệnh nhân
2. Tiến hành thăm khám:
 Nhìn
 Sờ
 Gõ
 Nghe
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
PHƢƠNG PHÁP THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG

 Phòng riêng
(hoặc che bình phong)
 Phòng yên tĩnh
 Ấm áp
 Đủ ánh sáng

ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
Chuẩn bị phòng khám
1. Ống nghe
2. Máy đo huyết áp
3. Đèn pin
4. Đè lƣỡi
5. Viết
6. Thƣớc dây
7. Thƣớc kẻ …
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
Chuẩn bị dụng cụ
1. Thứ tự thăm khám không phải luôn luôn đƣợc tiến hành
 Ngồi (khám hệ hô hấp)
 Nằm ngửa thẳng (khám hệ tiêu hóa)
 Nằm đầu cao (khám hệ tuần hoàn)…
2. Đƣợc hƣớng dẫn trƣớc khi khám
 Cách thở (chậm, sâu)
 Thở đều mềm bụng…
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
Chuẩn bị bệnh nhân
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
CÁC BƢỚC THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG
THĂM KHÁM
NHÌN

SỜ
GÕ
NGHE
1. TỔNG TRẠNG CHUNG.
2. KHÁM TỪNG HỆ THỐNG
 Tuần hoàn
 Hô hấp
 Tiêu hóa
 Các giác quan…
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
NỘI DUNG THĂM KHÁM ĐIỀU DƢỠNG
1. Tri giác
2. Da niêm
3. Tuyến giáp
4. Phù
5. Đánh giá thể trạng
6. Đo dấu sinh hiệu
7. Nhận định chất thải
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
Thăm khám tổng trạng chung
1.1. Khái niệm: Tri giác là sự biểu hiện của ý thức và sự
thức tỉnh trên bệnh nhân.
 Ý thức là khả năng nhận biết bản thân và thế giới xung
quanh.
 Sự thức tỉnh là khả năng phản ứng với các kích thích
bên ngoài nhƣ tiếng động, ánh sáng…
1.2. Đánh giá tri giác:
 Theo kinh điển
 Theo bảng điểm Glasgow
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I

1.TRI GIÁC
1. Đánh giá dựa trên 3 biểu hiện của bệnh nhân:
 Động tác mở mắt : thang điểm 4
 Đáp ứng lời nói : thang điểm 5
 Đáp ứng vận động: thang điểm 6
2. Đánh giá bằng cách cho điểm khi thăm khám.
3. Điểm cao nhất là 15 tƣơng ứng với tri giác hoàn toàn
tỉnh táo.
4. Điểm thấp nhất là 3 điểm.
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
BẢNG ĐIỂM GLASGOW
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
BẢNG ĐIỂM GLASGOW
BIỂU HIỆN (mở mắt) ĐIỂM
Mở
mắt tự nhiên
4
Mở
mắt do tiếng động (gọi lớn) 3
Mở
mắt do kích thích đau 2
Không
đáp ứng 1
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
BẢNG ĐIỂM GLASGOW
BIỂU HIỆN (Đáp ứng lời nói) ĐIỂM
Đàm
thoại đúng, xác định đúng không gian, thời gian,
bản
thân.

5
Nói
lẫn lộn hoặc mất định hƣớng
4
Nói
vô nghĩa (Nghe đƣợc chữ nhƣng không có nghĩa)
3
Ú
ớ không thành tiếng
2
Không
nói
1
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
BẢNG ĐIỂM GLASGOW
BIỂU HIỆN (Đáp ứng vận động) ĐIỂM
Làm
theo y lệnh đơn giản 6
Đáp
ứng chính xác với kích thích đau 5
Đáp
ứng không chính xác với kích thích đau

4
Gồng
cứng mất vỏ (Tay co, chân duỗi) 3
Gồng
cứng mất não (Tay, chân duỗi) 2
Không
đáp ứng khi kích thích 1

1. Quan sát da, niêm mạc ở:
 Môi, mặt, đầu chi
 Niêm mạc mắt, dƣới lƣỡi, móng tay, móng chân.
2. Nhận định:
 Màu sắc
 Tính chất: độ sáng, độ ẩm, độ bóng…
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
KHÁM DA NIÊM
1. Vị trí:
 Mi mắt
 Mặt trƣớc xƣơng chày
 Mắt cá trong, mắt cá ngoài
2. Nhận định:
 Dấu ấn lõm
 Màu sắc
 Cảm giác đau…
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
KHÁM PHÙ
1. Nhìn:
 Từ khoảng cách xa, gần
 Tƣ thế bệnh nhân ngửa cổ hoặc không
 Đánh giá sự bến dạng.
2. Sờ nắn tuyến giáp (đứng sau bệnh nhân) để xác định:
 Độ lớn
 Đặc điểm bề mặt
 Rung miu
3. Nghe: Tiếng thổi
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
KHÁM TUYẾN GIÁP
1. Cân nặng

2. Chiều cao
3. Chỉ số B.M.I
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
ĐÁNH GIÁ THỂ TRẠNG
Công thức Lorentz.
P = h – 100 – (h – 150)/a
Trong đó:
 P : Trọng lƣợng lý thuyết (kg)
 h : Chiều cao cơ thể (cm)
 a : Hằng số với Nam = 4; Nữ = 2.5

ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
CÂN NẶNG – CHIỀU CAO
1. Đƣợc gọi là quá cân khi vƣợt quá trọng lƣợng lý thuyết
trên 20%
2. Đƣợc gọi là béo phì khi vƣợt quá trọng lƣợng lý thuyết
trên 30%
3. Đƣợc gọi là thiếu cân khi cân nặng chỉ đạt <=80%
trọng lƣợng lý thuyết
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
CÂN NẶNG – CHIỀU CAO
1. Ngoài ra chúng ta có thể sử dụng công thức tính chỉ số
BMI để đánh giá trọng lƣợng của bệnh nhân.
2. Bình thƣờng BMI trong khoảng 18 – 22
Cân nặng (kg)
BMI =
Bình phương chiều cao (mét)
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
CÂN NẶNG – CHIỀU CAO
1. Mạch

2. Huyết áp
3. Thân nhiệt
4. Nhịp thở
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
LẤY DẤU SINH HIỆU VÀ BIỆN LUẬN GIÁ TRỊ
1. Bình thƣờng: 1200 – 1500 ml/24h
2. Bất thƣờng:
 Vô niệu : < 100 ml/ 24h
 Thiểu niệu : < 500 ml/ 24h
 Đa niệu : > 2.5 lít/ 24h (thường xuyên)
Cần lƣu ý phân biệt đƣợc các trƣờng hợp bí tiểu: Không
tiểu đƣợc mặc dù có đầy nƣớc tiểu trong bàng quang.
ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN I
LƢỢNG NƢỚC TIỂU