Bài giảng thuốc điều trị sốt rét

THUỐC ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT
ThS. Đậu Thùy Dương
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được tác dụng, cơ chế tác
dụng, áp dụng lâm sàng và tác dụng
không mong muốn của các thuốc điều trị
sốt rét nhóm 4-aminoquinoline
(cloroquin, quinin), nhóm 8-
aminoquinoline (primaquin).
2. Trình bày được tác dụng và áp dụng lâm
sàng của artemisinin và các dẫn xuất.
BỆNH SỐT RÉT
• Là bệnh truyền nhiễm do Plasmodium gây
ra.
• WHO (2009): 1/4 tỉ người, 900.000 người
chết hàng năm
• Các loài ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) gây
bệnh:
– Plasmodium falciparum
– Plasmodium vivax
– Plasmodium malariae
– Plasmodium ovale
Việt Nam
Các nhóm thuốc thường dùng
• Diệt thể vô tính trong hồng cầu
– Nhóm 4-aminoquinolin (quinin, cloroquin,
mefloquin)
– Fansidar (sulfadoxin và pyrimethamin)
– Artemisinin và dẫn xuất
– Halofantrin
• Diệt giao bào và thể ngủ (thể ngoại

hồng cầu)
– Nhóm 8-aminoquinolin (primaquin)
Thuốc Thể vô tính
trong HC
Giao bào Thể ngủ
Cloroquin + +/- -
Quinin + +/- -
Artemisin
và dẫn xuất
+ + -
Primaquin - + +
Dẫn xuất 4-aminoquinolin
• Cloroquin
• Quinin
1. CLOROQUIN
• Tác dụng:
– Ưu điểm so với quinin:
• Hiệu lực trên các chủng mạnh hơn
• Độc tính ít hơn
• Thời gian 1 đợt điều trị ngắn hơn (3 ngày)
– Diệt thể vô tính trong hồng cầu của các
chủng trừ P.falciparum.
– Tác dụng vừa phải với giao bào của các
chủng trừ P.falciparum
– Không tác dụng trên thể ngủ
Cơ chế tác dụng
• Trên chuyển hóa Hemoglobin
• Trên tổng hợp protein
Chuyển hóa Hb của KSTSR
• KSTSR:

– Nuốt hemoglobin của hồng cầu vật chủ vào
không bào thức ăn (pH acid)
– Hemoglobin => heme (độc) => hemozoin (ít độc)
• Cloroquin:
– Ức chế polymerase => tích lũy heme => độc
=> ly giải KSTSR và hồng cầu.
– Tập trung trong không bào thức ăn của KSTSR
=> tăng pH, giảm giáng hóa Hb
=> giảm acid amin.
Tổng hợp protein của KSTSR
Cloroquin:
• Gắn chuỗi xoắn kép ADN
• Ức chế ADN và ARN polymerase
=> ức chế tổng hợp protein của KSTSR
Đặc điểm dược động học
• Hấp thu nhanh và gần hoàn toàn khi uống.
• Tập trung nhiều vào hồng cầu, gan, thận,
lách, phổi
• HC nhiễm KSTSR: nồng độ gấp 25 lần HC
bình thường
• t/2 dài

Tác dụng không mong muốn
Dung nạp tốt, liều điều trị ít gặp TDKMM
• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy
• Thần kinh: đau đầu, chóng mặt
• Dị ứng: Phát ban, ngứa
Dùng liều cao, kéo dài gây:
• Độc với máu: Tan máu (do thiếu G6PD)
• Độc với thị giác, thính giác

• Rụng tóc, biến đổi sắc tố da (nhạy cảm ánh sáng,
màu xanh đen)
• Hạ huyết áp
• Co giật
Chỉ định
• Sốt rét thông thường do P.vivax và
P.malariae (thuốc điều trị ưu tiên)
• Sốt rét thông thường do P.vivax và
P.malariae ở phụ nữ có thai trong suốt
thời kỳ mang thai
• Dự phòng cho người đi vào vùng sốt rét
lưu hành
• Một số bệnh khác: diệt amip ngoài ruột,
một số bệnh tự miễn (viêm khớp dạng
thấp, lupus ban đỏ)
Chống chỉ định
• Mẫn cảm với thuốc
• Bệnh vẩy nến
• Rối loạn chuyển hóa porphyrin
• Tiền sử động kinh, rối loạn tâm thần
Thận trọng:
• Bệnh gan, thận
• Thiếu G6PD
• Rối loạn thính giác, thị giác, thần kinh,
huyết học, nghiện rượu
2. QUININ
• Tác dụng:
– Diệt nhanh, mạnh thể vô tính trong hồng
cầu của tất cả các chủng KSTSR
– Diệt giao bào trừ P.falciparum.

– Cơ chế tác dụng: tương tự cloroquin.
– Nhược điểm so với cloroquin:
• Hiệu lực kém hơn
• Độc tính cao hơn
• Thời gian 1 đợt điều trị dài hơn (7 ngày)
Tác dụng không mong muốn
• Tiêu hóa: Kích ứng mạnh, buồn nôn, nôn.
• Tim mạch: giãn mạch, ức chế hoạt động tim => tụt
huyết áp (tiêm TM nhanh)
• Máu: tan máu (thiếu G6PD), giảm bạch cầu, giảm
prothrombin, giảm glucose máu…
• Thị giác, thính giác: giảm thị lực, nhìn mờ, RL
màu sắc, giảm thính lực, điếc
• Thần kinh: kích thích, mê sảng
• Tử cung: Tăng co bóp => sẩy thai, dị tật bẩm sinh
• Gây áp xe vô khuẩn nơi tiêm, viêm tĩnh mạch huyết
khối
• Hội chứng Quinin: đau đầu, nôn, chóng mặt, ù tai,
RL thị giác
Chỉ định
Thuốc điều trị thay thế (2
nd
line drug)
• Sốt rét thông thường:
Dùng khi thuốc điều trị ưu tiên không còn tác
dụng hoặc tái phát trong vòng 14 ngày
• Sốt rét ác tính (khi không có artesunat tiêm)
• Sốt rét ở phụ nữ có thai:
– Sốt rét thông thường do P.falciparum trong 3
tháng đầu.

– Sốt rét ở phụ nữ có thai khi kháng cloroquin
Chống chỉ định
• Mẫn cảm với thuốc
• Rối loạn thính giác, thị giác
• Tan máu, thiếu máu
Thận trọng:
• Bệnh gan, thận
• Thiếu G6PD
3. ARTEMISININ VÀ DẪN XUẤT
• Artemisinin, dihydroartemisinin:
– Ít tan trong nước
– Chỉ uống hoặc đặt trực tràng
• Artesunat:
– Tan trong nước
– Uống, tiêm bắp, tĩnh mạch
• Artemether, arteether:
– Tan trong dầu
– Tiêm bắp
Đặc điểm tác dụng
– Diệt thể vô tính trong hồng cầu, kể cả
P.falciparum kháng cloroquin.
– Có tác dụng lên giao bào => giảm lây truyền SR.
– Các dẫn xuất có hiệu lực và sinh khả dụng tốt hơn
artemisinin.
– Hiệu lực tốt, tác dụng nhanh
– Tỉ lệ tái phát cao
Cơ chế tác dụng
• Có vai trò của cầu nối endoperoxid.
• Tập trung chọn lọc vào các tế bào nhiễm KST
• Phản ứng với hemozoin của KST

=> tạo các gốc tự do phá hủy màng KST.
Tác dụng không mong muốn
Độc tính thấp, sử dụng tương đối an toàn
• Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu
chảy
• Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt
• Tim mạch: chậm nhịp tim
• Dị ứng
• Xét nghiệm: Giảm BCHTT, tăng enzym
transaminase
• Đặt trực tràng: kích thích, gây đau rát, đau bụng,
tiêu chảy
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
• Sốt rét thông thường do P.falciparum
• Sốt rét ác tính:
– Lựa chọn số 1 là artesunat tiêm
– Hiệu quả và an toàn hơn quinin tiêm
• Sốt rét thông thường do P.falciparum ở phụ nữ có
thai > 3 tháng.
• Không dùng dự phòng vì t/2 ngắn.
Chống chỉ định:
Phụ nữ có thai 3 tháng đầu; trẻ em dưới 5kg.
Artemisin-based combination
therapy (ACTs)
• Việt Nam áp dụng dựa theo hướng dẫn của WHO.
• Mục đích:
– Tăng hiệu quả điều trị
– Giảm tình trạng KST kháng thuốc
– Dùng ART đơn độc, t/2 ngắn => phối hợp thuốc có t/2

dài hơn.
• Thế giới:
– Artemether-lumefantrin - Artesunat-mefloquin
– Artesunat-amodiaquin - Artesunat-fansidar
– Dihydroartemisinin-piperaquin.
• Việt Nam: dihydroartemisinin-piperaquin
Piperaquin
• Hợp chất bisquinolin
• Cấu trúc gần giống cloroquin
• 1970s: Trung Quốc, do KSTSR kháng
cloroquin.
• t/2 = 5 tuần
=> dài nhất trong các thuốc trong ACTs.