0049 tình trạng viêm nha chu ở bệnh nhân tiểu đường type 2 tại bv đại học y dược cần thơ năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

NGUYỄN NGỌC TƢỜNG LAN

TÌNH TRẠNG VIÊM NHA CHU Ở BỆNH NHÂN
TIỂU ĐƢỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ, NĂM 2013

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT

CẦN THƠ - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

NGUYỄN NGỌC TƢỜNG LAN

TÌNH TRẠNG VIÊM NHA CHU Ở BỆNH NHÂN
TIỂU ĐƢỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ, NĂM 2013

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS. PHAN THÙY NGÂN

CẦN THƠ - 2014


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Ngọc Tƣờng Lan


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. Tiểu đƣờng .............................................................................................. 3
1.2. Viêm nha chu .......................................................................................... 7
1.3. Sinh bệnh học về mối liên quan giữa bệnh tiểu đƣờng type 2 và viêm

nha chu ............................................................................................................ 12
1.4. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh tiểu đƣờng type 2 và viêm
nha chu ............................................................................................................ 13
Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 17
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 17
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 17
2.3. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 25
Chƣơng 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 26
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 26
3.2. Tình trạng viêm nha chu của bệnh nhân tiểu đƣờng type 2 và các yếu tố
liên quan. ......................................................................................................... 29


3.3. Mối liên quan giữa viêm nha chu và tình trạng glucose máu ở bệnh
nhân tiểu đƣờng type 2 .................................................................................... 38
Chƣơng 4 - BÀN LUẬN ................................................................................. 40
4.1. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ................................................ 40
4.2. Đặc điểm bệnh nhân tiểu đƣờng type 2 ................................................ 42
4.3. Tỷ lệ viêm nha chu ở bệnh nhân tiểu đƣờng type 2.............................. 45
4.4. Mức độ trầm trọng của viêm nha chu ở bệnh nhân tiểu đƣờng type 2..47
4.5. Mối tƣơng quan giữa viêm nha chu và bệnh tiểu đƣờng type 2 ........... 49
4.6. Hạn chế của đề tài ................................................................................. 50
4.7. Ứng dụng đề tài ..................................................................................... 51
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 54
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phụ lục 2: Phiếu khám.
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân.
Phụ lục 4: Một số hình ảnh nghiên cứu.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

BNC

Bệnh nha chu

BOP

Chỉ số chảy máu khi thăm dị

cs

Cộng sự

ĐMBD

Độ mất bám dính lâm sàng

ĐSTNC

Độ sâu túi nha chu

GI

Chỉ số nƣớu

OHI - S

Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản

PI

Chỉ số nha chu

SBI

Chỉ số chảy máu khe nƣớu

TBĐST

Trung bình độ sâu túi nha chu

TBMBD

Trung bình mất bám dính lâm sàng

TĐ

Tiểu đƣờng

TNC

Túi nha chu

VNC

Viêm nha chu

TIẾNG ANH
AGE

Advanced glycation end - product

Hb

Hemoglobin

IL

Interleukin

MMP

Matrix metalloproteinase

NHANES III

The Third National Health and Nutrition Examination
Survey

PDI

Periodontal disease index

TNF

Tumor necrosis factor


ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Bệnh tiểu đƣờng

Diabetes

Chỉ số chảy máu khe nƣớu

Sulcus bleeding index

Chỉ số chảy máu khi thăm dò

Bleeding on probing

Chỉ số nha chu

Periodontal index

Chỉ số nƣớu

Gingival index

Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản

Oral Hygiene Index - Simplified

Điều tra dinh dƣỡng và sức khỏe quốc gia

National Health and Nutrition
Examination Survey

Độ sâu túi nha chu

Probing pocket depth

Đƣờng huyết lúc đói

Fasting plasma glucose

Huyết sắc tố kết hợp với glucose

Glycated hemoglobin

Kiểu hình

Phenotype

Mất bám dính lâm sàng

Clinical attachment loss

Nghiệm pháp dung nạp glucose

Oral glucose tolerance test

bằng đƣờng uống

Sản phẩm cuối cùng đƣợc glucose hóa

Advanced glycation end-product

tích cực
Viêm nha chu

Periodontitis

Yếu tố gây hoại tử nƣớu

Tumor necrosis factor


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Kết quả xét nghiệm máu và chỉ số nha chu. ................................... 26
Bảng 3.2. Trung bình của độ sâu túi nha chu và trung bình của độ mất bám
dính lâm sàng theo nồng độ glucose máu và nồng độ HbA1c........................ 28
Bảng 3.3. Tỷ lệ ngƣời viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo tuổi và độ sâu
túi nha chu. ...................................................................................................... 30
Bảng 3.4. Tỷ lệ ngƣời viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo tuổi và độ
mất bám dính lâm sàng ................................................................................... 30
Bảng 3.5. Tỷ lệ ngƣời viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo giới và độ sâu
túi nha chu. ...................................................................................................... 31
Bảng 3.6. Tỷ lệ ngƣời viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo giới và độ
mất bám dính lâm sàng. .................................................................................. 31
Bảng 3.7. Tỷ lệ ngƣời viêm nha chu theo nồng độ HbA1c và độ sâu túi nha
chu. .................................................................................................................. 33
Bảng 3.8. Tỷ lệ ngƣời viêm nha chu theo nồng độ HbA1c và độ mất bám dính

lâm sàng........................................................................................................... 33
Bảng 3.9. Mức độ trầm trọng của viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo
trung bình độ sâu túi nha chu và nhóm tuổi. ................................................... 35
Bảng 3.10. Mức độ trầm trọng của viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo
trung bình mất bám dính lâm sàng và nhóm tuổi............................................ 35
Bảng 3.11. Mức độ trầm trọng của viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo
trung bình độ sâu túi nha chu và nồng độ glucose máu. ................................. 36
Bảng 3.12. Mức độ trầm trọng của viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo
trung bình mất bám dính lâm sàng và nồng độ glucose máu. ......................... 36


Bảng 3.13. Mức độ trầm trọng của viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo
trung bình độ sâu túi nha chu và nồng độ HbA1c........................................... 37
Bảng 3.14. Mức độ trầm trọng của viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo
trung bình mất bám dính lâm sàng và nồng độ HbA1c. ................................. 37
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ glucose máu và tỷ lệ viêm nha chu..38
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát đƣờng huyết và tỷ lệ viêm
nha chu ............................................................................................................ 38
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ glucose máu và mức độ trầm trọng
của viêm nha chu. ............................................................................................ 39
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát đƣờng huyết và mức độ
trầm trọng của viêm nha chu. .......................................................................... 39
Bảng 4.19. So sánh tuổi trung bình, giới tính và thời gian mắc bệnh tiểu
đƣờng giữa các nghiên cứu. ............................................................................ 43
Bảng 4.20. So sánh trung bình độ sâu túi nha chu và trung bình mất bám dính
lâm sàng của bệnh nhân tiểu đƣờng giữa các nghiên cứu............................... 45
Bảng 4.21. So sánh tỷ lệ viêm nha chu ở bệnh nhân tiểu đƣờng type 2 giữa
các nghiên cứu. ................................................................................................ 46
Bảng 4.22. So sánh mức độ trầm trọng của viêm nha chu ở bệnh nhân tiểu
đƣờng type 2 giữa các nghiên cứu. ................................................................. 47

Bảng 4.23. So sánh tỷ lệ viêm nha chu nặng trong hai nhóm kiểm sốt đƣờng
huyết tốt và kém giữa các nghiên cứu............................................................. 48
Bảng 4.24. So sánh nguy cơ viêm nha chu nặng ở bệnh nhân kiểm soát đƣờng
huyết kém giữa các nghiên cứu. ...................................................................... 50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nồng độ glucose máu ................. 27
Biểu đồ 3.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nồng độ HbA1c. ......................... 27
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ ngƣời viêm nha chu theo độ sâu túi nha chu..................... 29
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ ngƣời viêm nha chu theo độ mất bám dính lâm sàng ....... 29
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ ngƣời viêm nha chu theo nồng độ glucose máu và độ sâu
túi nha chu ....................................................................................................... 32
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ ngƣời viêm nha chu theo nồng độ glucose máu và độ mất
bám dính lâm sàng. ......................................................................................... 32
Biểu đồ 3.7. Mức độ trầm trọng của viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo
trung bình độ sâu túi nha chu. ......................................................................... 34
Biểu đồ 3.8. Mức độ trầm trọng của viêm nha chu trong mẫu nghiên cứu theo
trung bình mất bám dính lâm sàng .................................................................. 34


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1.1. Glycosylated hemoglobin ................................................................. 5
Hình 2.2. Cây đo túi nha chu của Medesy, mã số 06AG123. ......................... 18
Hình 2.3. Độ sâu túi nha chu và độ mất bám dính lâm sàng. ......................... 22
Hình 2.4. Mơ nha chu lành mạnh và mô nha chu bị viêm .............................. 23
Hình 2.5. Các mức độ viêm nha chu ............................................................... 24

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, bệnh tiểu đƣờng và viêm nha chu khá phổ biến trên thế giới.
Từ năm 2006, bệnh tiểu đƣờng đã đƣợc xem là một đại dịch toàn cầu do mức
lan rộng trong cộng đồng và mức trầm trọng của các biến chứng. Ở Việt Nam,
theo thống kê năm 2008 của Viện Đái Tháo Đƣờng Quốc Gia, tỷ lệ mắc bệnh
tiểu đƣờng trong cả nƣớc trên 5% (khoảng 4,5 triệu ngƣời), riêng các thành
phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ 7 - 10%. Việt Nam khơng phải là quốc
gia có tỷ lệ cao nhất thế giới nhƣng bệnh tiểu đƣờng ở Việt Nam phát triển
nhanh nhất thế giới với mức tăng từ 8 - 20% mỗi năm. Bệnh tiểu đƣờng ở
nƣớc ta ngày càng gia tăng về tỷ lệ, biến chứng và đối tƣợng mắc bệnh. Một
trong những biến chứng của bệnh tiểu đƣờng là viêm nha chu. Bệnh nha chu
luôn là nguyên nhân hàng đầu gây mất răng ở ngƣời trƣởng thành chiếm
38,3% với 90% ngƣời mắc bệnh nha chu, trong đó 32% bị bệnh viêm nha chu.
Số răng mất do bệnh nha chu phát triển một cách nhanh chóng theo tuổi tác.
Ngƣời ta thấy nam từ 35 và nữ từ 40 tuổi trở lên tỷ lệ mất răng do bệnh nha
chu cao gấp 3 lần do sâu răng [3], [13], [15].
Mối tƣơng quan giữa bệnh nha chu và bệnh tiểu đƣờng là một biểu hiện
của bệnh hệ thống ảnh hƣởng lên sự nhiễm trùng răng miệng và ngƣợc lại
nhiễm trùng răng miệng làm trầm trọng thêm bệnh hệ thống sẵn có. Mối quan
hệ hai chiều của hai bệnh này ngày càng đƣợc làm rõ. Vào đầu thập kỷ 60, đã
có những nghiên cứu đầu tiên về mối liên hệ giữa viêm nha chu và bệnh tiểu
đƣờng. Đầu tiên là nghiên cứu của Sandler và Stahl (1960 - Hoa Kỳ), tiếp
theo có nghiên cứu của Mackernize và Millard (1963 - Hoa Kỳ), Glavind và
cộng sự (1968 - Đan Mạch). Gần đây, đa số các nghiên cứu dịch tễ học cho
thấy tỷ lệ toàn bộ viêm nha chu cao ở ngƣời bị tiểu đƣờng, nhất là bệnh nhân
tiểu đƣờng kiểm soát đƣờng huyết kém. Bên cạnh đó, tiểu đƣờng kiểm sốt

2

kém còn đƣa đến viêm nha chu nặng. Nhƣ vậy, mức độ kiểm sốt chuyển hóa
của bệnh tiểu đƣờng có vai trò tạo ra nguy cơ bệnh viêm nha chu [21], [24],
[26], [31], [32].
Vấn đề này chƣa có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam nói chung và ở Cần
Thơ nói riêng. Với mong muốn góp phần vào việc cải thiện tình trạng nha chu
ở bệnh nhân tiểu đƣờng type 2, chúng tôi thực hiện đề tài này tại bệnh viện
Đại học Y Dƣợc Cần Thơ với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ bệnh viêm nha chu ở bệnh nhân tiểu đƣờng type 2 từ 40
tuổi trở lên theo giới, tuổi, nồng độ glucose máu và mức độ kiểm soát bệnh
tiểu đƣờng tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2013.
2. Xác định mức độ trầm trọng của viêm nha chu ở bệnh nhân tiểu đƣờng
type 2 từ 40 tuổi trở lên theo tuổi, nồng độ glucose máu và mức độ kiểm soát
bệnh tiểu đƣờng tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2013.
3. Xác định mối tƣơng quan giữa tình trạng viêm nha chu với nồng độ
glucose máu và mức độ kiểm soát bệnh tiểu đƣờng.


3

Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TIỂU ĐƢỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Tiểu đƣờng (TĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trƣng tăng
đƣờng huyết. Đƣờng huyết gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do
insulin tác dụng kém, hoặc do cả hai. Tăng đƣờng huyết mạn tính trong TĐ
dẫn đến những thƣơng tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc
biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [1], [12].

1.1.2. Phân loại
Phân loại bệnh TĐ (Hội Đái Tháo Đƣờng Hoa Kỳ, 2010) [16]:
- TĐ type 1: chiếm 5 - 15% và thƣờng xuất hiện trƣớc 30 tuổi. Bệnh
nhân (BN) TĐ type 1 có tế bào β của tuyến tụy bị phá hủy do miễn dịch hay
vơ căn làm ngừng sản xuất insulin hồn toàn. Bệnh bắt đầu đột ngột với triệu
chứng toàn thân nặng nề do hậu quả của bệnh [16], [21].
- TĐ type 2: phổ biến hơn, chiếm 90% các trƣờng hợp và đa số bắt đầu
bệnh ở lứa tuổi trên 40. Theo báo cáo của Guglielmo Campus và cs (cộng sự)
(2005), dân Sardinian có tỷ lệ bệnh TĐ type 1 cao đứng thứ 2 trên thế giới,
chỉ sau Phần Lan, nhƣng tỷ lệ TĐ type 2 vẫn chiếm trên 90% các trƣờng hợp.
Tại Việt Nam, điều tra năm 1991 của Phan Sĩ Quốc và Lê Huy Liệu tại Hà
Nội là 1,1%. Điều tra năm 1992 của Mai Thế Trạch và Đặng Thị Bảo Tồn tại
Thành phố Hồ Chí Minh là 2,52%, trong đó BN trên 40 tuổi chiếm 87,9% và
tuổi khởi bệnh điển hình là trên 40 tuổi [4], [16], [27], [28], [31].
TĐ type 2 có đặc trƣng do đề kháng insulin kèm thiếu insulin tƣơng
đối. Đề kháng insulin có thể cải thiện với giảm cân và dùng thuốc nhƣng hiếm
khi trở lại bình thƣờng. Bệnh thƣờng khơng đƣợc chẩn đốn nhiều năm trƣớc


4

đó do biểu hiện lâm sàng kín đáo, tuy nhiên ngay trong giai đoạn này bệnh đã
có những nguy cơ biến chứng [12].
- TĐ thai kỳ: thƣờng xuất hiện vào quý thứ 3 của thai kỳ nhƣng cũng
có thể sớm hơn [12].
- Các type đặc hiệu khác: thƣơng tổn chức năng tế bào di truyền,
insulin kém tác dụng do di truyền, bệnh lý tụy ngoại tiết, các bệnh nội tiết, TĐ
do thuốc hoặc hóa chất, nhiễm trùng, các bệnh tự miễn hiếm và các hội chứng
di truyền khác phối hợp với TĐ [12].
1.1.3. Chẩn đốn tiểu đường

Khi BN có triệu chứng nghi ngờ luôn cần phải đánh giá một cách đầy
đủ bằng cách hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng đặc
hiệu để chẩn đoán và đánh giá mức độ bệnh TĐ.
1.1.3.1. Chẩn đoán tiểu đường theo Tổ chức Sức khỏe thế giới (1998)
Năm 1998, Tổ chức Sức khỏe thế giới đã công nhận 3 tiêu chuẩn
chẩn đốn TĐ gồm [16]:
Đƣờng huyết lúc đói từ 126 mg/dl (7 mmol/l) trở lên: Đƣờng huyết
đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ. Nếu nồng độ đƣờng huyết từ 126 mg/dl
trở lên, có thể BN bị TĐ. Nếu kết quả nghi ngờ hay không phù hợp lâm sàng,
sẽ làm lại xét nghiệm này vào một ngày khác (thƣờng từ ngày hôm sau đến
dƣới 1 tuần) hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose qua đƣờng uống hoặc đo
HbA1c để chẩn đoán xác định.
Đƣờng huyết 2 giờ từ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) trở lên khi làm
nghiệm pháp dung nạp glucose: Sau khi lấy máu lần thứ nhất để thử đƣờng
huyết lúc đói, BN uống nƣớc có chứa 75 gam đƣờng và 2 giờ sau đó lấy máu
lần thứ hai. Nếu đƣờng huyết sau khi uống nƣớc đƣờng từ 200 mg/dl trở lên,
có thể kết luận BN bị TĐ. Nếu khơng có triệu chứng tăng đƣờng huyết thì lặp
lại xét nghiệm vào một ngày khác để xác định chẩn đoán.


5

Xét nghiệm đƣờng huyết bất kỳ từ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) trở lên
kết hợp với các triệu chứng của tăng đƣờng huyết.
1.1.3.2. Chẩn đoán tiểu đường theo Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (2010)
Trƣớc đây, ba xét nghiệm trên dựa vào việc đo đƣờng trong huyết
tƣơng đã đƣợc sử dụng để phát hiện bệnh TĐ ở những ngƣời khơng có triệu
chứng. Từ năm 2010, Hội Đái Tháo Đƣờng Hoa Kỳ đã chấp nhận bổ sung
thêm xét nghiệm HbA1c nhƣ là cơng cụ chẩn đốn và sàng lọc TĐ.
Xét nghiệm HbA1c đo lƣờng lƣợng glucose bám trên phân tử

hemoglobin (Hb) của hồng cầu. Glucose bám không đảo ngƣợc với Hb tạo
thành HbA1c và duy trì sự bám dính này suốt đời sống của tế bào hồng cầu
(khoảng 120 ngày). Nhƣ vậy, HbA1c phản ánh mức đƣờng huyết trong vòng
8 - 12 tuần lễ trƣớc khi đo và sẽ cho biết sự kiểm sốt đƣờng huyết trong thời
gian dài (Hình 1.1).

Hình 1.1. Glycosylated hemoglobin (Nguồn: www.nursingcrib.com [34])
Kết quả HbA1c chẩn đoán TĐ:
-

Tiền TĐ: HbA1c = 5,7% - 6,4%. Tỷ lệ càng cao, nguy cơ bệnh

TĐ càng tăng.
-

TĐ: HbA1c ≥ 6,5%.


6

Kết quả HbA1c theo dõi đường huyết của BN TĐ:
Nồng độ HbA1c 5 - 7% trên BN TĐ cho biết đã ổn định đƣờng huyết
tốt trong 2 - 3 tháng trƣớc. Nếu HbA1c trên 8% thì đƣờng huyết khơng kiểm
sốt tốt.
Trên BN đƣờng huyết cao, nếu điều trị tích cực giảm đƣợc đƣờng
huyết thì HbA1c sẽ chỉ thay đổi sớm nhất sau 4 tuần. Nhƣ vậy, HbA1c là một
thông số về sự kiểm soát đƣờng huyết, nên đo mỗi 3 - 6 tháng một lần trên
BN TĐ và thƣờng xuyên hơn với những ngƣời khó kiểm sốt đƣờng huyết
[16], [17].
HbA1c đánh giá kiểm soát đường huyết ở BN TĐ [37]:

≤ 6%

Bình thƣờng.

< 7%

Kiểm sốt đƣờng huyết tốt.

7 - 8%

Kiểm sốt đƣờng huyết trung bình.

> 8%

Phải có hành động cải thiện việc kiểm soát đƣờng huyết.

1.1.4. Biến chứng tiểu đường
TĐ là một bệnh dễ gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính. Nó
biểu hiện ở nhiều cơ quan quan trọng trên cơ thể nhƣ thận, thần kinh, mắt và
các động mạch lớn. Đồng thời những biểu hiện của biến chứng TĐ ở miệng
cũng ảnh hƣởng không nhỏ đến sức khỏe răng miệng BN.
1.1.4.1. Biến chứng toàn thân
Tổn thương thận do TĐ: là biến chứng nặng của TĐ. Ở Hoa kỳ, số
lƣợng BN ghép thận do suy thận chiếm đến 50% do TĐ. Trung bình
10 - 15 năm sau khi mắc bệnh TĐ thì biến chứng này xuất hiện, kiểm soát
đƣờng huyết càng kém càng xảy ra nhanh hơn.
Suy mạch vành: khá thƣờng gặp, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và
có thể làm bộc lộ suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ. Nhồi máu cơ tim là một
trong những nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở BN TĐ, nhất là TĐ type 2.

7

Tổn thương võng mạc: rất thƣờng gặp, do tổn thƣơng vi mạch trong
TĐ, bởi tình trạng tăng đƣờng huyết kéo dài, nói chung tổn thƣơng võng mạc
ở TĐ type 2 nhẹ hơn và xuất hiện chậm hơn type 1.
Tổn thương thần kinh không phải là nguyên nhân gây tử vong trực
tiếp nhƣng gây cho BN nhiều hệ lụy. Bệnh cảnh thƣờng gặp là viêm đa dây
thần kinh ngoại biên, thƣờng đối xứng với các triệu chứng tê, dị cảm, tăng
cảm giác đau, đau trội về đêm.
Nhiễm trùng: là nguyên nhân thứ hai gây tử vong sau tai biến mạch
máu. Trong bối cảnh nhiễm trùng thƣờng có tình trạng đề kháng insulin, tăng
tiết glucagon, adrenalin là những diễn tiến làm dễ nhiễm toan ceton [12], [16].
1.1.4.2. Biểu hiện của biến chứng TĐ ở miệng
Bệnh vi mạch: BN thƣờng khô miệng, tăng sự nhạy cảm của mô
miệng đối với chấn thƣơng và dễ nhiễm trùng. Bên cạnh, những BN này cũng
tích tụ mảng bám nhiều hơn, nguy cơ sâu răng lớn hơn, chậm lành thƣơng và
đặc biệt nhạy cảm hơn đối với bệnh nha chu (BNC). Viêm nha chu (VNC)
đƣợc xem là biến chứng thứ sáu của TĐ [10].
Bệnh lý thần kinh ngoại biên: BN thƣờng dị cảm, cảm giác nóng rát
ở miệng, lƣỡi và thay đổi vị giác [4], [27], [28].
1.2. VIÊM NHA CHU
1.2.1. Một số định nghĩa liên quan
- Mô nha chu hay cịn gọi là mơ nâng đỡ răng, gồm có nƣớu, dây
chằng nha chu, xƣơng ổ răng và xê - măng [4].
- Khe nƣớu là rãnh nhỏ hẹp, hình chữ V, nơi tiếp xúc giữa nƣớu rời và
bề mặt men răng. Độ sâu của khe nƣớu đƣợc xác định bằng cây thăm dị túi
nha chu, tính từ bờ nƣớu rời đến đáy khe nƣớu. Độ sâu khe nƣớu là một
thơng số quan trọng trong việc chẩn đốn và đánh giá VNC, trung bình:
0 - 3 mm [4].

8

- Túi nha chu (TNC) là sang thƣơng bệnh lý đặc hiệu của VNC, đƣợc
hình thành do sự di chuyển của biểu mơ kết nối về phía chóp gốc răng.
- Độ sâu của túi nha chu (ĐSTNC) đƣợc đo bằng cây thăm dò nha
chu, từ bờ nƣớu rời đến đáy túi. ĐSTNC có thể bị ảnh hƣởng do sự tăng sinh
hay tụt nƣớu [4].
- Biểu mô kết nối là phần biểu mơ của nƣớu viền khơng nhìn thấy
đƣợc từ bên ngồi tạo thành một vịng cổ răng trên bề mặt men răng, từ đáy
khe nƣớu đến đƣờng nối men - xê măng. Biểu mơ kết nối tạo ra bám dính
biểu mơ. Chiều cao của bám dính biểu mơ này hay cịn gọi là mức độ bám
dính trên lâm sàng đƣợc đo bằng khoảng cách từ đƣờng nối men - xê măng
đến bờ nƣớu rời trừ đi độ sâu khe nƣớu, khoảng 2,5 mm [37].
- Mất bám dính lâm sàng có nghĩa là sự di chuyển về phía chóp của
biểu mơ kết nối, rời khỏi đƣờng nối men - xê măng với sự mất bám dính mơ
liên kết và mất xƣơng ổ răng. Đƣợc đo bằng khoảng cách từ đƣờng nối
men - xê măng đến đáy TNC trên lâm sàng [4].
1.2.2. Định nghĩa viêm nha chu
VNC là viêm mô nha chu nâng đỡ răng do vi khuẩn hay vi khuẩn đặc
hiệu, làm phá hủy dây chằng nha chu và xƣơng ổ răng tạo thành TNC hoặc
gây tụt nƣớu hay cả hai [4].
1.2.3. Các chỉ số nha chu trên lâm sàng
1.2.3.1. Chỉ số nha chu PI (periodontal index) của Russell (1956)
PI đánh giá mô nha chu đơn giản, thực hiện nhanh nên đƣợc sử dụng
rộng rãi trong nghiên cứu dịch tễ mô tả. Ngày nay PI ít đƣợc dùng, do khơng
phát hiện đƣợc dạng VNC trung bình nên khơng phát hiện những thay đổi nhỏ
trong nghiên cứu tiền cứu hay thử nghiệm lâm sàng [4].
1.2.3.2. Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI - S (Oral Hygiene Index Simplified) của Green và Vermillon

9

OHI - S dễ sử dụng và nhanh, dễ tập huấn nên thƣờng đƣợc chọn
khám thêm trong các nghiên cứu bên cạnh các chỉ số khác, dùng trong nghiên
cứu lâm sàng, thử nghiệm và các điều tra dịch tễ học. OHI - S áp dụng trên 6
mặt răng gồm 4 răng sau và 2 răng trƣớc [15], [25], [44].
Chỉ số này gồm 2 thành phần: chỉ số mảng bám và chỉ số vơi răng,
mỗi thành phần đƣợc tính điểm từ 0 - 3.
1.2.3.3. Chỉ số nướu GI (gingival index) của Loe và Silness (1963)
GI rất hữu hiệu trong các nghiên cứu dịch tễ học mô tả và dịch tễ học
thực nghiệm do khá nhạy, dễ đánh giá và cho phép tách biệt từng điểm số khi
khám nên giảm tối đa những sai sót giữa các ngƣời khám và trong từng ngƣời
khám. GI cũng thƣờng đƣợc chọn trong các thử nghiệm lâm sàng.
Mô nƣớu quanh răng đƣợc chia làm 4 vùng: gai nƣớu ngoài xa, nƣớu
mặt ngoài, gai nƣớu ngoài gần và nƣớu mặt trong. Tổng điểm của 4 vùng này
đƣợc chia trung bình để có điểm cho mỗi răng. Tổng điểm của các răng và
chia trung bình để có điểm cho mỗi cá thể [4].
1.2.3.4. Chỉ số chảy máu khe nướu SBI (sulsus bleeding index) (1958)
SBI cho thấy mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn và chảy máu nƣớu khi
thăm dò. Chỉ số này khá nhạy, thƣờng đƣợc dùng trong nghiên cứu dịch tễ mơ
tả, đánh giá tình trạng gai nƣớu và viền nƣớu [4].
1.2.3.5. Chỉ số chảy máu khi thăm dò BOP (bleeding on probing)
BOP đơn giản, dễ thực hiện, nhanh, thƣờng dùng trong nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng. Chỉ số này chỉ xác định có hay khơng có chảy máu khi
thăm dị. Thƣờng đánh giá tại vị trí gai nƣớu, viền nƣớu ngoài hoặc trong. Ghi
nhận dấu hiệu chảy máu liền ngay sau khi khám răng đó trƣớc khi cho BN
ngậm hoặc nuốt nƣớc bọt. Thông thƣờng ghi nhận nƣớu chảy máu trong vịng
10 - 30 giây (trung bình 20 giây) sau khi thăm dị. Tính phần trăm vị trí chảy

máu khi thăm dị [4]:


10

Số vị trí chảy máu khi thăm dị x 100
% BOP =

Tổng vị trí thăm khám

1.2.3.6. Mất bám dính lâm sàng CAL (Clinical attachment loss)
ĐMBD là khoảng cách từ đáy TNC đến đƣờng nối men - xê măng.
Những nghiên cứu đầu tiên về dịch tễ học của VNC đều dựa vào
phim X quang để xác định ai bị VNC. Còn những nghiên cứu mới đây, chủ
yếu dựa vào mức độ mất bám dính, đƣợc xác định nhờ thăm dị trực tiếp mơ
nha chu ở những vị trí đƣợc lựa chọn [11], [38].
Để khám và đánh giá sự phá hủy mô nha chu, ngƣời ta phải đo
ĐMBD và ĐSTNC. Mất bám dính có thể hiện diện ở bất kỳ vị trí nào của
răng, do đó khi đo phải di chuyển cây đo TNC từng bƣớc quanh răng để ghi
nhận điểm có mất bám dính nhiều nhất của mỗi răng: xa ngồi, ngoài, gần
ngoài, xa trong, trong, gần trong. Đo từ đƣờng nối men - xê măng đến đáy túi.
Theo Hà Thị Bảo Đan, bệnh có thể mơ tả dựa trên ĐMBD nhƣ sau:
- Bệnh nhẹ: mất bám dính từ 1 đến 2 mm.
- Bệnh trung bình: mất bám dính từ 3 đến 4 mm.
- Bệnh nặng: mất bám dính từ 5 mm trở lên [4].
Tuy nhiên, đây là phân loại mức độ trầm trọng dùng trong chẩn đoán
lâm sàng cho từng cá thể.
Theo Carlene Tsai (2002) và Eli E. Machtei (1992): có ít nhất 2 vị trí
có ĐMBD từ 6 mm trở lên và có ít nhất 1 trong 2 vị trí đó có ĐSTNC từ 5
mm trở lên thì chẩn đoán là VNC nặng [26].

Để đánh giá BNC trong một dân số, 3 đặc trƣng đƣợc mô tả là tỷ lệ
toàn bộ, mức độ trầm trọng và mức độ lan rộng của sự phá hủy mô nha chu.
- Tỷ lệ bệnh: đòi hỏi phải đặt ra một mức tối thiểu gọi là ngƣỡng. BN
nào vƣợt qua ngƣỡng này đƣợc xác định là VNC.


11

- Mức độ trầm trọng của VNC: để xác định lƣợng phá hủy đang xảy
ra trên một cá thể hay một dân số nào đó và đƣợc mơ tả bằng số trung bình.
- Mức độ lan rộng: có bao nhiêu răng hoặc bao nhiêu vị trí nha chu
trong một ngƣời hay một dân số vƣợt qua một mức ngƣỡng đã đƣợc lựa chọn.
Nhƣ vậy, tỷ lệ bệnh và mức độ lan rộng của bệnh phụ thuộc rất nhiều
vào mức ngƣỡng lựa chọn.
1.2.3.7. Độ sâu túi nha chu PPD (Probing pocket depth)
ĐSTNC là khoảng cách từ đáy TNC đến viền nƣớu. Một TNC có thể
hiện diện ở bất kỳ vị trí nào của răng. Đo tƣơng tự nhƣ đo ĐMBD. Và để
đánh giá BNC, cũng dùng 3 đặc trƣng tỷ lệ toàn bộ, mức độ trầm trọng và
mức độ lan rộng nhƣ trên.
ĐSTNC và ĐMBD là hai thông số thƣờng đƣợc sử dụng nhất để
đánh giá bệnh VNC. Tuy vậy, ĐSTNC và ĐMBD cũng có những hạn chế của
chúng, vì chỉ đánh giá tình trạng bệnh trong q khứ, khơng thể xác định
đƣợc hiện tại bệnh đang hoạt động hay không. Do đó, X quang và các đánh
giá khác trên lâm sàng nhƣ: BOP, tiêu xƣơng ổ răng, hệ vi khuẩn trong miệng
và mức độ Prostaglandin E2 trong dịch nƣớu viền cũng thƣờng đƣợc dùng kết
hợp với ĐSTNC và ĐMBD để có thể đánh giá chính xác tình trạng bệnh [22],
[28], [45].
Charke và Hirsch đã nêu lên sự kết hợp của các yếu tố nhƣ: vai trị của
ngƣời bệnh, mơi trƣờng, các yếu tố toàn thân cùng với tác nhân vi khuẩn để
giải thích sự nhạy cảm khác nhau của ngƣời bệnh đối với VNC. Sự kết hợp

các yếu tố nguy cơ nhƣ: hút thuốc, TĐ, stress, rối loạn chức năng bạch cầu,
tăng lipid máu, tình trạng kinh tế xã hội, vệ sinh răng miệng, chế độ ăn uống
và tình trạng nghiện rƣợu sẽ ảnh hƣởng đến mức độ trầm trọng của bệnh ở
những thời điểm khác nhau trong cùng một BN [23].


12

1.3. SINH BỆNH HỌC VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH TIỂU
ĐƢỜNG TYPE 2 VÀ VIÊM NHA CHU
Hầu hết các tác giả đều chấp nhận TĐ là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ
lệ và mức độ trầm trọng của VNC [4], [8], [11], [26], [43].
Nhiều thay đổi mô nha chu của BN TĐ mang tính chất rối loạn ở các
mạch máu. Sự biến đổi mạch máu đó là do các thành mạch tiếp xúc lâu ngày
với máu chứa lƣợng đƣờng cao, nhƣ vậy sẽ dẫn tới việc giảm bớt đƣờng kính
mạch máu. Sự rối loạn này làm cản trở sự phân tán oxygen và các yếu tố miễn
dịch đến mơ. Điều này có thể giải thích sự xuất hiện BNC ở những ngƣời TĐ
[4], [23], [24], [25].
Cơ chế biến chứng VNC trong bệnh TĐ có thể liên quan đến sự gắn dính
của glucose vào một số phân tử lớn. Nhiều nghiên cứu cho thấy các chất AGE
(Advanced Glycation End - Products), là những sản phẩm cuối cùng đƣợc
glucose hóa tích cực đƣợc hình thành khi glucose kết dính với protid, lipid và
các acid nucleic, sẽ làm lệch lạc sự tƣơng tác giữa các tế bào. AGE hình thành
ở mọi ngƣời và tăng dần theo tuổi. Debora và cs (2002) tìm thấy các chất
AGE nhiều ở ngƣời bị TĐ, nhất là TĐ kiểm sốt kém và AGE trong mơ nha
chu của ngƣời bị TĐ gấp 2 lần ngƣời không bị TĐ 27].
Theo Bjeland (2002), khi các thụ thể của đại thực bào kết hợp với AGE
sẽ làm thay đổi kiểu hình của các đại thực bào, sinh ra nhiều cytokine tiền
viêm nhƣ interleukin (IL) - 1, IL - 6 và tumor necrosis factor (TNF) - α. Các
cytokine này sẽ thu hút các tế bào viêm, hoạt hóa tế bào lympho T và B, đồng

thời sản sinh các hủy cốt bào gây tiêu xƣơng. Ngƣời ta nhận thấy cytokine
này gia tăng đáng kể trong mô nha chu bị bệnh, trong suốt thời gian bệnh
VNC hoạt động phá hủy mô [19], [20], [23].
TĐ là một yếu tố nguy cơ của VNC, do làm giảm chức năng của tế bào
viêm, tăng cytokine viêm, làm chậm lành thƣơng (do tăng AGE trong mô ảnh


13

hƣởng vi tuần hoàn gây tắc mạch), làm giảm chức năng nguyên bào sợi dẫn
đến giảm sợi collagen, tăng các enzyme matrix metalloproteinase (MMP) tiêu
hủy mô liên kết và mô xƣơng, giảm sự tạo xƣơng mới (do các nguyên bào
xƣơng chết nhiều và sớm hơn). Mức độ phá hủy mô nha chu tƣơng ứng với
lƣợng hoạt chất viêm đo đƣợc trong khe nƣớu.
Các chất AGE biến đổi các sợi collagen của mạch máu làm dày thành
mạch, giảm lƣu thông máu, giảm sự trao đổi oxy và thải chất độc, do đó làm
giảm sức đề kháng của mơ chống lại vi khuẩn. Bệnh TĐ làm suy yếu việc
tổng hợp collagen và glycosaminoglycan gây ra mất sợi nha chu, tiêu xƣơng ổ
răng [23], [29].
Những nghiên cứu gần đây chứng minh rằng tăng lipid có thể là một
trong những yếu tố liên quan với bệnh TĐ gây ra sự biến đổi tế bào miễn
dịch. Những nghiên cứu trên ngƣời đã thiết lập một mối quan hệ giữa lipid
huyết thanh cao và VNC [35], [44].
Bằng chứng lâm sàng và dịch tễ học chứng minh rằng ngƣời bị bệnh TĐ
có tỷ lệ mắc BNC cao hơn và nghiêm trọng hơn so với ngƣời không bị TĐ.
Hơn nữa, BN bị TĐ kiểm soát kém mắc BNC nhiều hơn BN kiểm soát tốt 9],
[36], [42].
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH TIỂU
ĐƢỜNG TYPE 2 VÀ VIÊM NHA CHU
Nhiều nghiên cứu trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng đã ghi

nhận có sự tồn tại mối liên hệ giữa VNC và bệnh TĐ. Các nghiên cứu đƣợc
tiến hành với nhiều thiết kế khác nhau nhƣ cắt ngang mô tả, nghiên cứu dọc,
nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu can thiệp với đa số đối tƣợng trên 40 tuổi.
Dƣới đây là những nghiên cứu tiêu biểu:


14

1.4.1. Trên thế giới
Năm 1996, Arthur B. Novaes Jr đã thực hiện một nghiên cứu dọc về sự
tiến triển của VNC trên BN TĐ type 2. Kết quả chỉ ra rằng có sự gia tăng
ĐSTNC và độ mất bám dính lâm sàng (ĐMBD) trên những BN TĐ kiểm soát
đƣờng huyết kém. Hơn nữa, cịn có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm BN TĐ
kiểm sốt tốt và kém. Ở BN TĐ, trung bình độ mất bám dính lâm sàng
(TBMBD) là 8,06 ± 0,17 và trung bình độ sâu túi nha chu (TBĐST) là
4,47 ± 0,39. Để làm rõ hơn vấn đề trên, nghiên cứu của Carlene Tsai và cs
(2002) đã chỉ ra rằng những đối tƣợng TĐ có tỷ lệ VNC nặng cao đáng kể so
với ngƣời không bị TĐ và cao nhất là đối tƣợng TĐ kiểm soát kém. TĐ kiểm
sốt kém có VNC nặng chiếm 15,32%, kiểm sốt tốt chiếm 8,76% và khơng
bị TĐ VNC nặng chỉ chiếm 4,06%. Nhƣ vậy, những ngƣời bị TĐ kiểm soát
kém có tỷ lệ VNC nặng cao gấp 2,9 lần so với ngƣời không bị TĐ và 1,7 lần
so với ngƣời TĐ kiểm sốt tốt. Ngồi ra, nghiên cứu bệnh chứng của
Guglielmo Campus năm 2005 cũng cho thấy VNC có mối liên quan rõ ràng
với bệnh TĐ. Trong nghiên cứu của ông có sự gia tăng đáng kể số lƣợng, tỷ lệ
VNC, chỉ số chảy máu khi thăm khám và chỉ số mảng bám. Trên BN TĐ, tỷ
lệ VNC là 85,9% với mức ngƣỡng ĐSTNC là 3 mm. Đối với BN TĐ kiểm
sốt kém, trung bình số vị trí có ĐSTNC từ 5 mm trở lên là 27,8 vị trí (32,9%)
so với BN TĐ kiểm sốt tốt là 17,9 vị trí (20,9%) [21], [26], [32].
Khi xét đến mối liên quan giữa mức độ trầm trọng của BNC và mức độ
dung nạp glucose, năm 1998 Saito T đã tiến hành nghiên cứu trên 961 ngƣời

dân ở Hisayama. Kết quả cho thấy trên BN TĐ: có 50,5% VNC trung bình và
31,7% VNC nặng (theo ĐSTNC); theo TBMBD thì có 44,6% VNC trung
bình và 37,6% VNC nặng. Trong nghiên cứu này có mối liên quan có ý nghĩa
giữa TĐ với TBMBD và TBĐST trong cả 2 loại phân tích đơn và đa biến. Hai
chỉ số nha chu này gia tăng có ý nghĩa thống kê ở BN TĐ. Nghiên cứu của