đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi mũi xoang ở bệnh nhân sử dụng posisep tại bv đại học y dược tp hcm từ 102018 đến 062019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
  

NGUYỄN TRỌNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI
XOANG Ở BỆNH NHÂN SỬ DỤNG POSISEP TẠI BV ĐẠI
HỌC Y DƯỢC TP.HCM TỪ 10/2018 ĐẾN 06/2019

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2019

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
  

NGUYỄN TRỌNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI
XOANG Ở BỆNH NHÂN SỬ DỤNG POSISEP TẠI BV ĐẠI

HỌC Y DƯỢC TP.HCM TỪ 10/2018 ĐẾN 06/2019

NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. TS. BS. PHẠM KIÊN HỮU

Thành phố Hồ Chí Minh - 2019

.


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kì cơng
trình nghiên cứu nào khác.
Người thực hiện đề tài

NGUYỄN TRỌNG

.


ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................i

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT .......................................................vi
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vii
DANH MỤC HÌNH ẢNH .........................................................................................ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................. x
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................. 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4

GIẢI PHẪU MŨI XOANG ................................................................................. 4
3.1.1. Hốc mũi .............................................................................................................4
3.1.2. Giải phẫu các xoang ..........................................................................................7
3.1.3. Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang ............................................................ 11
SINH LÝ MŨI XOANG .................................................................................... 12
3.2.2. Sự thông khí ....................................................................................................13
3.2.3. Sự dẫn lưu bình thường của xoang .................................................................13
3.2.4. Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang ...........................................15
NHỮNG ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ MŨI XOANG NGƯỜI LỚN.................. 16
3.3.1. Những đặc biệt về chức năng thở....................................................................16
3.3.2. Những đặc biệt về dẫn lưu xoang ...................................................................16
3.3.3. Những đặc biệt về chức năng miễn dịch và bảo vệ ........................................16
BỆNH HỌC VIÊM XOANG ............................................................................. 17
3.4.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang ........................................................... 17

.


iii

3.4.2. Nguyên nhân gây viêm mũi xoang .................................................................18
3.4.3. Phân loại viêm mũi xoang ...............................................................................20

3.4.4. Triệu chứng chính trong viêm mũi xoang mạn tính nhiễm khuẩn người lớn .21
3.4.5. Điều trị nội khoa viêm mũi xoang mạn tính ...................................................23
PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG .......................................................... 24
3.5.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang [8]......................................................24
3.5.2. Mục tiêu của phẫu thuật nội soi mũi xoang [8] ..............................................24
3.5.3. Nguyên lý phẫu thuật ......................................................................................25
3.5.4. Chăm sóc sau mổ ............................................................................................ 26
3.5.5. Kết quả sau mổ lý tưởng .................................................................................27
3.5.6. Đặc điểm về những phản ứng viêm và sự lành thương niêm mạc mũi [51],[52]
...................................................................................................................................27
BẤC MŨI SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG ............................... 30
3.6.1. Tổng quan về bấc mũi [53],[52]......................................................................30
3.6.2. Các loại bấc mũi .............................................................................................. 31
3.6.3. Sản phẩm PosiSep ........................................................................................... 38
3.6.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .....................................................39
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 41

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 41
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................41
4.1.2. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................................41
4.1.3. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ......................................................................41
4.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................42
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................... 42

.


iv

4.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................42

4.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................42
4.2.3. Phương tiện nghiên cứu ..................................................................................42
4.2.4. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................43
4.2.5. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................44
Y ĐỨC ............................................................................................................... 50
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 51

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..................................... 51
5.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi và giới ........................................................................51
5.1.2. Lý do nhập viện ............................................................................................... 52
5.1.3. Tiền căn bệnh lý .............................................................................................. 54
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật ....................................... 55
5.2.1. Điểm SNOT-22 trước phẫu thuật ....................................................................55
5.2.2. Đánh giá Lund-Kenedy trước phẫu thuật........................................................56
5.2.3. Đánh giá Lund-Mackay trước phẫu thuật .......................................................57
Chẩn đoán và độ nặng của bệnh, mức độ phẫu thuật ......................................... 57
5.3.1. Kiểu thương tổn .............................................................................................. 57
5.3.2. Độ rộng của phẫu thuật ...................................................................................57
Đánh giá sau phẫu thuật ..................................................................................... 58
5.4.1. Sau mổ 24 giờ .................................................................................................58
5.4.2. Sau mổ 5 ngày .................................................................................................60
5.4.3. Sau mổ 3 tuần ..................................................................................................62
5.4.4. Sau mổ 5 tuần ..................................................................................................63
5.4.5. Sự biến thiên các triệu chứng ở các giai đoạn sau mổ ....................................63

.


v

5.4.6. Tỷ lệ chảy máu sau mổ ...................................................................................68
BÀN LUẬN ........................................................................................ 70
Bàn luận về vật liệu nhét mũi sau phẫu thuật .................................................... 70

Bàn luận về tính tương đồng của 2 mẫu ............................................................ 71
6.2.1. Đặc điểm 2 mẫu trước phẫu thuật ...................................................................71
6.2.2. So sánh về mức độ can thiệp phẫu thuật ở 2 nhóm.........................................74
6.2.3. Hình ảnh sử dụng Posisep lúc phẫu thuật .......................................................75
6.2.4. Đánh giá tỷ lệ chảy máu sau mổ ở 2 nhóm .....................................................75
6.2.5. Đánh giá triệu chứng cơ năng và sự lành thương niêm mạc sau phẫu thuật giữa
hai nhóm ....................................................................................................................76
KẾT LUẬN......................................................................................... 83
ĐỀ XUẤT

............................................................................................................. 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................... ..86
PHỤ LỤC 1 ............................................................................................................. 91
PHỤ LỤC 2 ............................................................................................................. 93

.


vi

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu
Chữ viết tắt
Tiếng việt
ĐHYD

TMH
Tiếng Anh
GF
PDGF
GAG
TGF-β
aFGF
bFGF
IGF-I
GFT
CMC
CD

Viết đầy đủ
Đại học y dược
Tai mũi họng
Growth factor
Platelet -derive growth factor
Glycoaminoglycan
GF biến thể β

Yếu tố tăng trưởng
Yếu tố từ tiểu cầu

Nguyên bào sợi acid
Nguyên bào sợi kiềm

RFT

Insulin type I

Gummifingerlingtamponaden
Carboxymethyl Cellulose
Chitosan-dextran
Microporous polysaccharide
emispheres
Recombine tissue factor

OSA

Obstructive sleep apnea

TSST1
ICU

Toxic shock syndrom toxin
Intensive care unit

ESS

Endoscopic sinus surgery

MPH

Nghĩa

Găng tay bọc xốp

Hội chứng ngưng thở tắc
nghẽn khi ngủ
Đơn vị hồi sức tích cực

Phẫu thuật nội soi mũi
xoang

American Academy of
AAO-HNS

Otolaryngology-Head and Neck
Surgery

SNOT
VA

Sino-nasal Outcome Test
Vegetation adenoide
Lund mackay postoperation
endoscopic scoring

LMES

.

Hạnh nhân hầu


vii

DANH MỤC BẢNG
Quy trình chăm sóc sau mổ ....................................................................... 26
Sau khi khám qua nội soi, bệnh nhân được đánh giá mức độ nặng của viêm
xoang qua thang điểm Lund-Kenedy. ....................................................................... 46

Thang điểm Lund Mackay nội soi sau phẫu thuật ..................................... 47
Thang điểm SNOT-22 (Sinonasal Outcome Test -22) .............................. 48
Phân bố bệnh nhân theo tuổi...................................................................... 51
Phân bố tuổi ở 2 nhóm ............................................................................... 51
Phân bố của bệnh nhân theo giới tính........................................................ 52
Lý do nhập viện của người bệnh ............................................................... 52
Tiền căn bệnh lý mạn tính của người bệnh................................................ 54
Trung bình của tổng điểm SNOT-22 Trước phẫu thuật ............................ 55
Điểm trung bình của từng triệu chứng trong SNOT-22 ............................ 55
Triệu chứng khó chịu nhất trước phẫu thuật ............................................. 56
Lund-Kenedy trước phẫu thuật .................................................................. 56
So sánh Lund-Mackay giữa 2 nhóm trước phẫu thuật ............................ 57
Độ rộng của phẫu thuật ở 2 nhóm ........................................................... 57
Phẫu thuật đi kèm .................................................................................... 58
Tổng điểm SNOT-22 sau phẫu thuật 24 giờ............................................ 58
Triệu chứng khó chịu nhất sau mổ 24h ................................................... 59
So sánh điểm SNOT-22 bệnh nhân đã rút & chưa rút Merocel 24h sau mổ
..................... ............................................................................................................. 60
Tổng điểm SNOT-22 sau phẫu thuật 5 ngày ........................................... 60
Triệu chứng khó chịu nhất 5 ngày sau mổ............................................... 60

.


viii

Điểm Lund-Mackay nội soi sau mổ 5 ngày............................................. 62
SNOT-22 sau mổ 3 tuần .......................................................................... 62
Điểm Lund-Mackay nội soi sau mổ 3 tuần ............................................. 62
SNOT-22 sau mổ 5 tuần .......................................................................... 63

Điểm Lund-Mackay sau mổ 5 tuần ......................................................... 63
Trung bình của tổng điểm SNOT-22 ở các thời điểm ............................. 63
Sự thay đổi của các triệu chứng cơ năng trong SNOT-22 ....................... 64
Sự biến thiên của điểm Lund-Mackay ..................................................... 66
So sánh điểm Lund-Mackay nội soi trên từng tiêu chí ở 2 nhóm ........... 67

.


ix

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 3.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngồi hốc mũi[23] ................................................... 5
Hình 3.2. Phức hợp lỗ ngách [5] ................................................................................. 6
Hình 3.3. Các xoang cạnh mũi [21] ............................................................................ 7
Hình 3.4. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [4] .................................................. 8
Hình 3.5. Sơ đồ lỗ thơng xoang trán[28] .................................................................. 10
Hình 3.6. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang ........................................................ 12
Hình 3.7. Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm[3] .................................................... 13
Hình 3.8. Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán[11] ................................. 14
Hình 3.9. Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang[11] .................... 15
Hình 5.10. Hố mổ xoang sau 5 ngày ở bệnh nhân được sử dụng Posisep ................ 68
Hình 5.11. Hố mổ xoang sau 5 ngày ở bệnh nhân được sử dụng Merocel ............... 69
Hình 5.12. Hố mổ xoang sau 3 tuần ở bệnh nhân được sử dụng Posisep ................. 69
Hình 5.13. Hố mổ xoang sau 3 tuần ở bệnh nhân được sử dụng Merocel ................ 69
Hình 5.14. Hố mổ xoang sau 5 tuần ở bệnh nhân được sử dụng Posisep ................. 69
Hình 5.15. Hố mổ xoang sau 5 tuần ở bệnh nhân được sử dụng Merocel ................ 69
Hình 6.16. Posisep lúc mới đặt vào hốc mũi, chưa bơm nước ................................. 75
Hình 6.17. Posisep sau khi bơm nước ....................................................................... 75

.


x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 5.1 Phân bố giới tính của nhóm Posisep ...................................................... 52
Biểu đồ 5.2 Phân bố tỉ lệ lý do nhập viện của nhóm Merocel và Posisep ................ 53
Biểu đồ 5.3 Phân bố tỉ lệ lý do nhập viện của nhóm Merocel và Posisep ................ 54
Biểu đồ 5.4 So sánh triệu chứng khó chịu nhất sau mổ 24 giờ ................................. 59
Biểu đồ 5.5 Triệu chứng khó chịu nhất sau mổ 5 ngày ............................................ 61
Biểu đồ 5.6 Tổng điểm SNOT-22 qua các thời điểm ............................................... 64
Biểu đồ 5.7 Trung bình của tổng điểm Lund-Mackay sau phẫu thuật ...................... 67
Biểu đồ 6.8 Sự thay đổi của nhóm Merocel trên điểm Lund-Mackay trên từng tiêu
chí qua các mốc thời gian.......................................................................................... 81
Biểu đồ 6.9 Sự thay đổi của nhóm Posisep trên điểm Lund-Mackay trên từng tiêu chí
qua các mốc thời gian................................................................................................ 82

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là một bệnh lý thường gặp. Theo thống kê tại Mỹ cứ mỗi 8 người
lớn sẽ có 1 người chịu ảnh hưởng của bệnh lý viêm mũi xoang, đưa tỉ lệ viêm mũi
xoang ở nước này lên tới 12% trong dân số, với gần 30 triệu ca mới được chẩn đoán
hàng năm. [23]
Khi ống nội soi Hopkins ra đời vào những năm 50 của thế kỷ XX, Messerklinger đã
tiên phong trong phẫu thuật nội soi mũi xoang[41] (phẫu thuật nội soi mũi xoang).

Hiện nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được ứng dụng rộng rãi và trở thành tiêu
chuẩn trong điều trị viêm xoang mạn tính có hay khơng có polyp mũi khơng đáp ứng
với điều trị nội khoa. Mục tiêu của phẫu thuật là để tái lập sự thơng khí và dẫn lưu
của xoang.[65] Phẫu thuật nội soi mũi xoang được xem là có hiệu quả ở hơn 90%
bệnh nhân [53] và cải thiện chất lượng cuộc sống. [56] Chảy máu và dính sau mổ là
hai biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, và biến chứng thứ
hai chiếm tỉ lệ từ 11-54% là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến các trường hợp
phải mổ lại.[19],[40],[51],[59],[66] Để hạn chế các biến chứng này, nhiều loại vật
liệu đã được thiết kế để đặt vào khe giữa sau phẫu thuật. Công việc này nhằm cố định
cuốn mũi giữa, chống sẹo dính và cũng đóng vai trị như một vật liệu cầm máu
[14],[17],[27],[37],[50]. Tuy nhiên, những vật liệu đặt vào khe giữa này cũng gây
đau, nghẹt mũi, chảy máu và khó chịu cho người bệnh khi rút ra [37],[50]. Điều này
làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật.
Chitosan là một loại vật liệu mới, được tìm thấy trong vỏ của các lồi giáp xác. Về
mặt hóa học, chitosan là một polysaccharide, một loại polymer sinh học, được sản
xuất từ q trình xử lí vỏ của các lồi giáp xác với dung dịch kiềm. Chitosan có nhiều
đặc tính ưu việt, được cho là có khả năng cầm máu, chống nhiễm khuẩn thúc đẩy sự
lành thương, kích thích miễn dịch, kiểm sốt dịch tiết, khơng gây độc cũng như tương
thích và phân hủy sinh học[25],[30],[34],[36],[38],[44]. Nhờ những đặc tính này mà
các vật liệu từ chitosan đã hấp dẫn các phẫu thuật viên sử dụng trong phẫu thuật,

.


2

trong đó có cả phẫu thuật nội soi mũi xoang. Năm 2013, một sản phẩm từ chitosan
có tên là PosiSep đã được FDA chứng nhận để sử dụng trong phẫu thuật mũi xoang.
Mặc dù chưa có số liệu thống kê cụ thể, nhưng viêm xoang mạn tính ở Việt Nam là
một bệnh khá thường gặp và phẫu thuật nội soi mũi xoang cũng đã và đang được thực

hiện ở nhiều cấp bệnh viện trên cả nước. Merocel là một sản phẩm thường được sử
dụng cho bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mũi xoang và có gây nhiều khó chịu
cho bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu cũng như lúc rút ra[7]. Xuất phát từ những
thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả sau phẫu

thuật nội soi mũi xoang ở bệnh nhân sử dụng Posisep tại BV Đại Học Y Dược
TP.HCM từ 10/2018 đến 06/2019”.

.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
So sánh kết quả sau mổ nội soi mũi xoang ở bệnh nhân được nhét mũi bằng
Merocel và PosiSep.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Đánh giá chất lượng sống ở bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang
được nhét mũi bằng PosiSep (có so sánh với nhóm chứng).
2. Đánh giá tình trạng xơ dính hố mổ ở bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi
mũi xoang được nhét mũi bằng PosiSep (có so sánh với nhóm chứng).
3. Đánh giá sự lành thương niêm mạc trên nội soi ở bệnh nhân sau phẫu
thuật nội soi mũi xoang được nhét mũi bằng PosiSep (có so sánh với
nhóm chứng).
4. Đánh giá tỉ lệ chảy máu sau mổ ở bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi
xoang được nhét mũi bằng PosiSep (có so sánh với nhóm chứng).

.

4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
GIẢI PHẪU MŨI XOANG
3.1.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành là thành ngoài, thành
trên, thành dưới và thành trong. Trong đó quan trọng nhất đối với phẫu thuật nội soi
mũi xoang là thành trên và thành ngoài.
Thành trên
Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần
các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc
mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [10].
Thành ngồi
Thành ngồi là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang
sàng. Mặt ngồi khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy
cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.
Các cuốn mũi
Thơng thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên.
Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc
đường hô hấp.
Các ngách mũi
− Ngách mũi dưới: lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm hàm của
xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùng mỏng nhất của vách
mũi-xoang để chọc vào xoang hàm.

.


5

1. Xoang trán

9. Thềm mũi

16. Mảnh ngang 22. Phần nền xương

2. Xoăn mũi trên

10. Tiền đình mũi

xương khẩu cái

3. Ngách mũi trên

11. Ngách mũi 17. Ngách hầu

4. Xoăn mũi giữa

dưới

5. Đê mũi

12. Mỏm khẩu cái (Eustachi)

18.

Lỗ

vòi

chẩm
23. Hạnh nhân hầu
tai 24. Xoang bướm
25. Tuyến yên trong hố

6. Tiền đình ngách xương hàm trên

19. Gờ vòi

yên

mũi giữa

13. Ống răng cửa

20. Lỗ mũi - hầu

26. Lỗ xoang bướm

7. Nách mũi giữa

14. Lưỡi

21. Mạc hầu - nền

27. Ngách bướm sàng

8. Xoăn mũi dưới

15. Khẩu cái mềm
Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi[26]

− Ngách mũi giữa: có các cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc, bóng
sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách.
+ Mỏm móc là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngồi hốc mũi có chiều cong
ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thơng xoang hàm ở phía sau. Mỏm móc có
thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây chèn ép làm hẹp
đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt[1].
+ Bóng sàng là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào mái tránsàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa. Bóng

.


6

sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu tự
nhiên của xoang.
+ Khe bán nguyệt là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hình
trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một
rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía trước
dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu sàng. Rãnh
bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu
của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.
Phức hợp lỗ ngách

Phức hợp lỗ ngách[5]
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa
và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thơng của
các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn

lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây
tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu
đóng vai trị quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang.
− Ngách mũi trên: Có lỗ thơng của các xoang sau gồm xoang bướm và xoang sàng
sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.

.


7

3.1.2. Giải phẫu các xoang
Các xoang được chia thành hai nhóm là nhóm xoang trước và nhóm xoang sau. Nhóm
xoang trước bao gồm xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước. Nhóm xoang sau bao
gồm xoang sàng sau, xoang bướm.

1. Nhãn cầu

6. Thần kinh thi giác [31]

2. Các xoang sàng

7. Thành trong ỏ mắt

3. Mỡ và các cơ của ổ mắt

8. Mách mũi

4. Các xoang bướm

9. Ổ mũi

5. Não
Các xoang cạnh mũi [24]
Xoang hàm
Xoang hàm là một hốc chiếm gần hết bề dày mỏm tháp xương hàm trên, giống hình
tháp ba mặt, một đáy, một đỉnh.
− Các mặt của xoang hàm
+ Mặt trên: liên quan với sàn ổ mắt rất mỏng và dễ vỡ. Có ống xương cho thần
kinh và mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống này khơng kín để lộ thần

.


8

kinh dưới ổ mắt ngay dưới lớp niêm mạc xoang, khi viêm xoang rất dễ bị tổn
thương gây nhức ở mặt trước xoang hàm.[4]
+ Mặt sau: dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm, thần kinh răng sau đi
trong mặt này.
+ Mặt trước ngồi: là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt.
− Đáy xoang hàm: đáy xoang hàm tương ứng với mặt ngoài của hốc mũi, đáy xoang
được chia làm hai phần.
Phần dưới: mỏng, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới và mỏm hàm
xương khẩu cái khớp lại với nhau.

Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [4]
Phần trên: có lỗ thơng với xoang hàm, vùng tương ứng với vùng khuyết xương nằm
giữa chân bám của xương cuốn dưới và mỏm móc chỉ có niêm mạc che phủ. Phần
trên có ống lệ tỵ đi từ trên xuống.

Đỉnh của xoang thường kéo dài ra đến tận củ gị má xương hàm.
Lỗ thơng xoang hàm: lỗ xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm,
có thể coi là một phần cấu trúc của hệ thống mê đạo sàng. Ống này có cấu tạo phía
trên là thành dưới bọt sàng, phía dưới là phần hàm của mỏm móc. Ở tư thế bình
thường để đầu thẳng thì lỗ này nằm ở 1/4 sau trên tức là ở góc sau của xoang. Do vậy
cơ chế dẫn lưu của xoang hàm hồn tồn khơng phải chỉ đơn thuần là dẫn lưu cơ học

.


9

qua chỗ thấp nhất. Ống này đổ vào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ ngách, đây là ngã
tư thông thương giữa xoang trán, xoang hàm và xoang sàng trước vào hốc mũi. Lỗ
thơng xoang có ý nghĩa rất quan trọng trong bệnh học viêm xoang. Nếu nó bị tắc
nghẽn sẽ cản trở sự dẫn lưu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệ thống lông
nhầy gây viêm xoang. Ngồi lỗ thơng tự nhiên của xoang hàm, ở một số tường hợp
cịn tồn tại lỗ thơng xoang hàm phụ ngay gần lỗ thơng xoang hàm chính nhưng kích
thước nhỏ hơn.
Xoang sàng
− Xoang sàng có cấu tạo khá phức tạp nên cịn được gọi là mê đạo sàng. Nó là một
phức hợp có từ 5 - 15 hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằm trong mỗi khối
bên xương sàng. Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vào mảnh ngang xương sàng
ở phía trên. Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lưu riêng đường kính khoảng 1-2mm[6].
Các xoang sàng nằm trong một hành lang bằng xương hẹp, ngăn cách với hốc mắt
bằng một vách xương rất mỏng (xương giấy), dễ bị tổn thương trong phẫu thuật.
− Phân chia xoang sàng:
Theo Mouret phân chia căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng vào khe giữa hay khe trên
và vị trí của các lỗ này so với chân bám của xương cuốn giữa.
* Nhóm xoang sàng trước

Nằm ở phía dưới và phía trước của khe giữa, dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng,
liên quan với lỗ thông xoang hàm. Phía trước có một tế bào rất to, tạo thành một ụ
nằm ngang tầm với cuốn giữa ngay trước đầu cuốn, dưới ngách trán gọi là tế bào đê
mũi, đây là mốc để vào xoang sàng trước. Phía trong và dưới ổ mắt có một tế bào lớn
khác gọi là tế bào Haller, đây là một mốc cần chú ý để tránh làm tổn thương vào hốc
mắt.
* Nhóm xoang sàng sau
Vị trí của nhóm này nằm ở phía trên và sau của khe giữa, nó bị rễ cuốn mũi trên chia
làm hai nhóm.
Nhóm sàng sau chính: Gồm các tế bào đổ vào khe trên, tế bào sàng này bao giờ cũng
có. Tế bào sàng sau có kích thước lớn gọi là tế bào trước bướm hay tế bào Onodi (có

.


10

ở khoảng 12% - 42% cá thể), tế bào này phát triển vào trong thân xương bướm và
liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị giác. Có trường hợp tế bào này chùm lên dây
thần kinh thị giác và ống thị giác lồi vào thành bên của tế bào Onodi. Động mạch
cảnh trong cũng có thể lồi vào thành bên của tế bào này.
Nhóm sàng sau phụ gồm các tế bào sàng đổ vào khe cực trên, các tế bào sàng này có
thể có hoặc khơng.
Xoang trán

Sơ đồ lỗ thông xoang trán[33]
Xoang trán nằm trong xương trán. Xoang trán có hình tháp tam giác. Mặt trước liên
quan tới mặt trước xương trán. Mặt sau liên quan đến màng não và nào ở thùy trán.
Mặt dưới là trần ổ mắt và hốc mũi. Mặt trong là vách liên xoang trán, ngách trán dài
15 - 20 mm, đường kính 2 - 4mm, chung cho cả sàng trước. Do dài, nhỏ, nên tuy

xoang trán ở cao nhưng dẫn lưu lại kém dễ bị tắc ngách trán.
Xoang bướm
Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm, có một vách xương mỏng ngăn
chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải và xoang bướm trái. Có
kích thước mỗi chiều khoảng 2cm, lỗ thơng xoang hình bầu dục, nằm ở thành trước đổ
vào hốc mũi ở ngách bướm sàng[39].

.


11

3.1.3. Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang
Động mạch
Hệ thống mạch máu ở mũi rất phong phú. Mũi được cấp máu bởi các nhánh của
cả hệ động mạch cảnh ngoài (động mạch hàm trong) và động mạch cảnh trong
(động mạch mắt).
Động mạch sàng trước là nhánh của động mạch mắt. Đi trong một ống xương sát
nền sọ, nằm giữa các tế bào sàng trước và bóng sàng. Động mạch sàng trước dễ bị
tổn thương trong phẫu thuật vào các xoang sàng. Vì vậy đây được xem như gới
hạn phẫu thuật xoang sàng trước.
Động mạch sàng sau là nhánh của động mạch mắt, nằm sâu trong xương nên ít bị
tổn thương.
Động mạch bướm khẩu cái là tận cùng của động mạch hàm trong chui vào hốc
mũi ở lỗ châm bướm khẩu cái rồi chia thành hai ngành: ngành trong cho vách
ngăn, ngành ngoài cho vách mũi xoang. Các động mạch này giao lưu với nhau tại
một điểm gọi là điểm mạch Kiesselbach ở phần trước và dưới của vách ngăn.
Động mạch khẩu cái trên là nhánh nông của động mạch hàm trong đi xuống dưới
vào ống khẩu cái sau ở ngang mức xương cuốn dưới thì tách ra một hoặc hai nhánh
đi qua mảnh đứng xương khẩu cái để phân nhánh vào khe dưới và xương cuốn

dưới.
Động mạch chân bướm khẩu cái là nhánh của động mạch hàm trong đi qua ống
chân bướm khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc trần hố mũi và niêm mạc vòm
mũi họng.
Động mạch cánh mũi và các động mạch chân vách ngăn là nhánh của động mạch
mặt tưới máu cho đầu mũi và cánh mũi.
Tĩnh mạch
− Tĩnh mạch sàng gồm
+ Xoang hang (thuộc tĩnh mạch mắt)
+ Tĩnh mạch mắt

.


12

+ Đám rối bướm hàm
− Tĩnh mạch xoang hàm: từ niêm mạc xoang tập trung vào tĩnh mạch mắt, mặt trong
hay đám rối bướm hàm.
Thần kinh
Sự phân bố thần kinh ở mũi xoang rất phong phú. Ở mũi có hai loại thần kinh là thần
kinh cảm giác và thần kinh khứu giác.
− Thần kinh cảm giác là nhánh của dây thần kinh mắt và hạch bướm khẩu cái.
− Dây thần kinh khứu giác là dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ các tế bào khứu
giác ở vệt vàng của khe khứu giác. Các dây này chui qua mảnh sàng vào não và
tập trung ở hành khứu giác của vỏ não.
SINH LÝ MŨI XOANG
Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên có một
lớp tế bào trụ có lơng chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy và tế
bào đáy [2],[18]. Theo Flottes và Riu, hai chức năng đảm bảo tồn bộ vai trị của

xoang là dẫn lưu và thơng khí [28].

1-Lớp thảm nhầy.2-Lơng chuyển.3-Dịch gian lơng chuyển.
4- Tế bào tuyến lông chuyển.5-Tế bào tuyến. 6- Màng đáy
Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang

.


13

3.2.2. Sự thơng khí
Sự thơng khí của xoang liên quan đến hai yếu tố
− Kích thước của lỗ thơng mũi xoang
− Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi.
3.2.3. Sự dẫn lưu bình thường của xoang
Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờ hai chức năng
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lơng. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang
lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển,
độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách,
bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang
dẫn đến viêm xoang.
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
− Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm:
Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan ra xung
quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao[35], dịch vận chuyển dọc theo trần
xoang, từ đây dịch tiết được vận chuyển về lỗ ostium chính của xoang hàm dù chỉ có
một lỗ thơng hoặc có thêm lỗ thông xoang hàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm
qua khe dưới[13],[47],[57].

Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm[3]

.