1454 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang và kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần điều trị thoái hóa khớp gối nặng tại bv trường đại học y dược cần t
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (24.64 MB, 108 trang )
Í (re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BO Y TE
TRUONG DAI HOC Y DUOC CAN THO
THU VIEN
TRUONG DAI HOC Y DUOC CAN THO
HAY TON TRONG BAN QUYEN
LE THE HIEN
NGHIEN CUU DAC DIEM LAM SANG, X QUANG VA
KET QUA PHAU THUAT THAY KHOP GOI TOAN PHAN
DIEU TRI THOAI HOA KHOP GOI NANG TAI
BỆNH VIỆN TRƯỜNG DAI HOC
Y DUOC CAN THƠ VÀ
BENH VIEN DA KHOA TRUNG UONG CAN THO
Chuyén nganh: Ngoai khoa
Mã số 60.72.01.23.NT
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa hoc: TS.BS. PHAM HOÀNG LAI
Cần Tho — 2017
(Mrovrue
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học (
+
LOI CAM DOAN
Tôi xin cam đoan luận văn “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và
kết quả phẫu thuật thay khớp gối tồn phân điều trị thối hóa khớp gối nặng tại
Bệnh viện Trường Đại học Y Được Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung Ương
Can Thơ” là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu và tài liệu trong
luận văn là trung thực và chưa được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu
nào. Tắt cả những tham khảo đều được trích dẫn và tham chiếu đầy đủ.
TÁC GIẢ LUẬN VĂN
„
LE THE
HIEN
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
(Ỉ
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ, đóng góp
ý kiến và dạy bảo nhiệt tình của q Thầy Cơ cùng các anh chị, bạn bè đồng
nghiệp.
Đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến Tiến Sĩ - Bác Sĩ Phạm
Hoàng Lai, người Thầy đã trực tiếp dạy dỗ và hướng dẫn tơi hồn thành luận
văn.
Bên cạnh đó, tơi xin gửi tới Q Thầy trong Bộ mơn Chấn Thương Chỉnh
Hình của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ lời chúc sức khỏe và lời cám ơn sâu
sắc. Quý thầy đã dạy dỗ và tạo mọi điều kiện trong suốt quá trình học tập và
hồn thiện luận văn của tơi.
Tiếp theo, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ.
- Ban Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ.
- Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Can Tho.
- Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Thần kinh Bệnh viện Đại Học
Y Dược Cần Thơ.
- Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Đa Khoa Trung
Ương Cần Thơ.
- Phòng Sau Đại Học Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ.
Cần Thơ, ngày 23 tháng 10 năm 2017
Tác giả luận văn
LE THE
HIEN
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
từ
|
MUC LUC
Trang
‘Trang phu bia
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỬ..........................----csecrrereEeEAerrrkrirnsdrtrarrrsrrrrsrrrsrtorasrrrarerrassree 1
Chương 1: TÔNG QUAN TÀI LIỆU .............................‹ ".
3
1.1. Giải phẫu học chức năng khớp gối ................................------------------- 3
1.2. Sinh cơ học của khớp gối ........................-...-----:-ccs+©cse+ererererreerrrreeree 4
1.3.Lâm sàng và X quang thối hóa khớp gối...................................eecee. 6
1.4. Các phương pháp điều trị thối hóa khớp gối.....................-...--..------- 9
1.5. Phân loại khớp gối nhân tạo toàn phần ................................---.--:---s. 12
1.6. Tai bién 805/0... ..............
13
1.7. Tình hình nghiên cứu vấn đề thay khớp gối ..........................------------- 17
Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 21
-- scsectrrretirtrrrrrrirririieeea 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................-2.2. Phương pháp nghiên cỨu .......................-------:ccscsrreesrerrrrerirrrirrree 21
....
5c. stress
-----.........
2.3. Đạo đức trong nghiÊn cỨU .........
35
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
iv
Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................-----<-s
22+222+2Ex2EEvtErxettrrtkrrrr..-2-22...........
3.1. Đặc điểm chung ...........
.- 38
¿- + +5xc+ecsrseverrreeree
3.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang...................
3.3. Kết quả phẫu thuật ..............................-----¿-c+cc++++c+ecceeeerkrerrtrerrrrrrree 42
orssse 50
......
5° es°cescvsseessereterrserrase
Chương 4: BÀN LUẬN ............................
A(1. Đặc điển GhỮNG s...caenstnnniingisBtiadgigtBsitTSSGRHSNNiSgGgatoaga 50
-55s++ctzrerrerrrrrree 31
4.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang ...............+.......-----
4.3. Kết quả phẫu thuật .................................-----¿-c©2+s£225+evecxerrrrrrrrrrrree 55
Ha neeseseeeeesseeee=vertotiasgistiiEGS000860G0008đ9ã618i50538n8180. 66
LÍ LAN
TIÊN HG |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 01: Mẫu bệnh án
PHỤ LỤC 02: Bệnh án minh họa.
PHỤ LỤC 03: Thang điểm đau VAS
PHỤ LỤC 04: Thang điểm KSSS
PHỤ LỤC
05: Danh sách bệnh nhân
68
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
v
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
KFS
Knee Function Score: Diém chức năng khớp gỗi.
KS
Knee Score: Diém khép géi
KSSS
Knee Society
Scoring System: Thang điểm của hội khớp gỗi
Hoa Kỳ năm 1989
TKARESS | The Total Knee Arthroplasty Radiographic Evaluation and
Seoring System: Hệ thống đánh giá X quang sau phẫu thuật
|
|
thay khớp gối toàn phần năm 1989
VAS
Visual Analogue Scales: Thang điểm đau
(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Khớp gối ........................
.-- 5s 2 St 1122122111121 1xx
Hình 1.2. Trục giải phẫu và trục cơ học .......................-- --sc-s+ss+s++
Hình 1.3. Hình ảnh thối hóa khớp gối........................-----zc5+¿
Hình 1.4. Khớp gối tồn phần ...............................2 52 z+z£s+Excczxert
Hình 2.1. Đánh giá sự thắng 5
..1...
Hình 2.2. Vị trí hình ảnh thấu quang trên X quang.....................-.-
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân..........................---::¿2vvz+z+£vvvvvcczee
Hình 2.4. Đường mồ thay khớp gối tồn phần............................---
Hình 2.5. Định vị và cắt lồi cầu đùi................................-----..---Hình 2.6. Định vị và cắt mâm chày ......................--se xxx
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
vil
DANH MUC CAC BANG
Trang
bảng 1.1. Phân độ thối hóa khớp gối theo Kellgren - Lawrence.
................ 8
Bảng 2.1. Tiéu chuan danh gid trén X quang.........scescsescseesseesseesseesseeeneesaneeenes 26
Bang 3.1. Dac diém về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 36
Bang 3.2. Thời gian bắt đầu đau khớp gối đến lúc phẫu thuật ...................... 38
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................... 39
Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương giải phẫu của bệnh lý thối hóa khớp gối
lũng lúc phẩu thut...............ecnonniiiiooooaeiiioiioEgdiHindiniiikavrienisaossarseeiii 41
Bang 3.5. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật ...........................--....-------------+--: 42
Bảng 3.6. Lượng máu truyền của nhóm bệnh nhân có truyền máu
............... 42
Bảng 3.7. Đặc điểm về thời gian nằm viện sau phẫu thuật ............................ 43
Bảng 3.8. Điểm đau khi đi lại trước và sau phẫu thuật....................... -..--------- 44
Bảng 3.9. Kết quả phục hồi biến dạng khớp..........................................-------: 45
Bảng 3.10. Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật.......................--.- 49
Bảng 4.1. Tuổi trung bình qua các nghiên cứu ................................-------:------ 50
Bảng 4.2. Đặc điểm giới tính qua các nghiên cứu ....................................-..-- 51
Bảng 4.3. Thời gian bắt đầu đau khớp gối qua các nghiên cứu...................... 52
Bảng 4.4. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật qua các nghiên cứu.............. 53
Bảng 4.5. Phân loại hình ảnh X quang theo Kellgreen — Lawrence..............- 54
Bảng 4.6. Tỷ lệ đau khi đi lại sau phẫu thuật qua các nghiên cứu.................. 58
Bảng 4.7. Biên độ gấp gối trước và sau phẫu thuật qua các nghiên cứu........ 59
Bảng 4.8. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân qua các nghiên cứu ...... 63
(wrouroe Tải liệ phục vụ học tập. nghiên cứukhoahọc — UAL
DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỊ
Trang
Biằu để 3.1. Fhơn bổ tơm tuổi............uasoededdndisosogatdosadttogiiiigtteoanrge 36
Biên đỗ 52 (Giới HúŒ,. . . . . . . . ì oinngaghGGoang003002088000135038010010002E0 37
Biểu đồ 3.3. Khớp gối thối hóa nặng được phẫu thuật............................------ 38
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm thương tồn trên X quang ...........................---------------: 40
Biểu đồ 3.5. Phân loại hình ảnh X quang theo Kellgreen — Lawrence .......... 40
Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ...........................----------------- 43
Biểu đồ 3.7. Biên độ gập — dudi gối trước phẫu thuật và sau phẫu thuật
lẩu...
45
Biểu đồ 3.8. Kết quả lâm sàng khớp gối theo điểm KS trước phẫu thuật
vũ.sau phẩn thuật G thang sicssisccscsnsevssnavssoncaseaassnnsessnnssvsuoussansersnnsornrsncsonnsnessone 46
Biểu đồ 3.9. Kết quả phục hồi chức năng khớp gói theo điểm KFS
trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng.......................-...---‹-+.e-+c++ceeereertiee 47
Biểu đồ 3.10. Đánh giá hình ảnh X quang sau phẫu thuật 6 tháng ................ 48
Biểu đồ 3.11. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân
............................... 48
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
ĐẶT VÁN ĐÈ
Thối hóa khớp gối là một bệnh lý có đặc điểm là những tổn thương loét
ở bề mặt sụn khớp, lâu dần làm hư và mất lớp sụn, hình thành các gai xương
ở rìa khớp, biến dạng bề mặt khớp. Thối hóa khớp gối là bệnh lý có tính chất
tiến triển, gây đau kéo dài và giảm chức năng vận động chỉ dưới [7].
Theo ước tính của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2008, có khoảng 80%
dân số trên 60 tuổi bị thối hóa khớp, có 25% dân số trên 65 tuổi bị đau khớp
và tàn phế do mắc bệnh lý thối hóa khớp, đặc biệt là thối hóa khớp gối.
Năm 2005 ở Mỹ có 26,9 triệu người bị thối hóa khớp gối, con số này ở Anh
là 8,5 triệu người [12].
Về điều trị, các phương pháp nội khoa chỉ hiệu quả ở giai đoạn sớm,
phương pháp nội soi cắt hoạt mạc viêm, rửa khớp chỉ giải quyết được triệu
chứng tạm thời một thời gian ngắn. Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục chỉ định
hạn chế và chỉ áp dụng cho những bệnh nhân dưới 60 tuổi. Trong trường hợp
khớp
bị hư nặng,
điều trị nội khoa chỉ làm giảm
tạm thời triệu chứng
đau
khớp, không thẻ giải quyết triệt để căn nguyên của bệnh.
Từ những năm 1970, phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được tiến
hành và đã đem lại chất lượng cuộc sống tốt cho những bệnh nhân thối hóa
khớp nặng [10]. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã cho ra
đời nhiều thế hệ khớp mới và đặc biệt là sự tiến bộ về phẫu thuật đã qui chuẩn
chỉ định mồ, kỹ thuật mô, ... làm cho phẫu thuật thay khớp gối ngày càng pho
biến và có kết quả thành cơng cao [9].
Tại Việt Nam, bệnh lý thối hóa khớp ngày càng phỏ biến, tỷ lệ thối
hóa khớp ngày càng tăng, ảnh hưởng nặng rà đến sinh hoạt của người bệnh
[14]. Phẫu thuật thay khớp gối tồn phần điều trị thối hóa khớp gối nặng chỉ
(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
được tiến hành khoảng hơn 15 năm trở lại đây và được thực hiện tại một số
trung tâm phẫu thuật Chấn Thương Chỉnh Hình. Tại Cần Thơ, phẫu thuật thay
khớp gối được thực hiện trong khoảng 6 năm gần đây. Tuy nhiên, vẫn chưa có
nghiên cứu nào về hiệu quả của q trình điều trị thối hóa khớp gối bằng các
phương pháp phẫu thuật thay khớp gối toàn phần.
Xuất phát từ tình hình trên, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, X quang và kết quả phẫu thuật thay khớp gối tồn phần
điều trị thối hóa khớp gói nặng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược
Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ” với các mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X quang của bệnh nhân thối hóa khớp
gối nặng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược
Cân
Thơ và Bệnh viện Đa
khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2015 -2017.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối tồn phân ở bệnh nhân
thối hóa khớp gối nặng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cân Thơ và
Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2015 -2017.
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
Chương 1
TÓNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
GIẢI PHẨU HỌC CHỨC NĂNG KHỚP GÓI
Đầu gối phải trong tư thế gấp
Dây chằng chéo trước
Dây chằng chéo sau
Lỗi cầu trong
(diện khớp)°
xương đùi
Sun chém trong
Dây chằng bên chày
Lổi cầu trong xương chày
ngang
}
Lổi củ chày
Hình 1.1: Khớp gối
1.1.1. Mặt khớp
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, 2011 [7])
- Léi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi.
- Diện khớp mâm chày.
- Diện khớp xương bánh chè.
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
- Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài: là 2 miếng sụn sợi nằm ở diện
khớp trên xương chày, làm cho diện khớp này thêm sâu và rộng hơn. Sụn
chêm ngồi hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C. Hai sụn chêm nối nhau
bởi dây chằng ngang gối và dính vào xương chày bởi các dây chăng. Do đó,
nó dễ dàng di chuyền khi khớp cử động [1 1].
1.1.2. Phương tiện nối khớp
1.1.2.1. Bao khớp
Bao khớp gối mỏng, về phía xương đùi bao khớp bám trên diện rịng rọc,
trên hai lồi cầu và hồ gian lồi cầu. Về phía xương chày, bao khớp bám ở phía
dưới 2 diện khớp. Phía trước, bao khớp bám vào các bờ của xương bánh chè
và được gân bánh chè đến tăng cường. Phía sau, bao khớp bám vào sụn chêm.
1.1.2.2. Các dây chằng: Khớp gối có bốn hệ thống dây chằng
- Dây chằng trước: gồm dây chằng bánh chè, mạc giữ bánh chè trong và
mạc giữ bánh chè ngoài.
- Day chang sau: gdm day chang kheo chéo va day chang kheo cung.
- Day chang bén: gm day chang bén chày và dây chang bén mac.
- Dây chằng chéo: gồm dây chăng chéo trước và dây chang chéo sau.
Hai day chang bén chay va bén mac rat chắc chắn và đóng vai trị quan
trọng trong việc giữ cho khớp gối khỏi trật ra ngoài hay vào trong. Hai dây
chằng chéo bắt chéo nhau hình chữ X, dây chằng chéo trước cịn bắt chéo với
dây chằng bên mác, dây chằng bắt chéo với dây chằng bên chày. Hai dây
chằng chéo đóng vai trị quan trọng trong việc giữ cho khớp gối khỏi trật theo
chiều trước sau [11].
1.2.
SINH CƠ HỌC CỦA KHỚP GÓI
1.2.1. Trục giải phẫu và trục cơ học
Trục giải phẫu là trục đi dọc giữa thân xương đùi và trục thân xương
chày, tạo nên 1 góc mở ra ngồi khoảng 6° + 2°[3].
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
Trục cơ học: ở người bình thường trục cơ học là một đường thắng đi qua
tâm chỏm xương đùi đến điểm giữa khớp gối và điểm giữa khớp cổ chân, trục
này tạo một góc khoảng 3° so với trục thắng đứng. Trục cơ học là trục chịu
lực của chi dưới.
Trục cơ học không trùng với trục giải phẫu xương đùi mà hợp với trục
này một góc 6° mở ra ngoài. Khi trục cơ học bị lệch ra ngoài hoặc vào trong
thì sự phân bố lực tác động trên mâm chày khơng đều, bên nào chịu lực nhiều
thì sụn bên đó sẽ nhanh bị bào mịn dẫn đến thối hóa khớp sớm hơn[3].
Hình 1.2: Trục giải phẫu và trục cơ học
(Nguồn: Netter's Concise Orthopaedic
Anatomy, 2010 [33])
a. Đường dọc giữa.
b. Trục giải phẫu xương đùi.
c. Trục cơ học.
d. Trục giải phẫu xương chày.
e. Trục ngang gối
1.2.2.Trục ngang gối trong quá trình gập duỗi khớp gối
Trục ngang gói là một đường thăng song song với mặt đất.
Khớp gối là một khớp phẳng có dạng bản lề với tầm vận động khá rộng
chủ yếu là gập duỗi. Tuy nhiên, cử động của khớp gối diễn ra khá phức tạp,
liên quan đến cả chuyển động lăn và trượt của lồi cầu đùi lên mâm chày. Theo
(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
Gunston [24] trong quá trình gập duỗi gối, trục này ln thay đổi ở mọi vị trí
của căng chân so với đùi, sẽ có một trục ngang gối khác nhau.
Tầm vận động gập duỗi gối khoảng 1350 — 140° [3].
1.2.3. Các vận động khớp gối
Trong khi di chuyển, ngoài gập duỗi trong mặt phăng đứng dọc, khớp
gối còn dang — áp trong mặt phăng trán và xoay trong - xoay ngoài trong mặt
phẳng ngang. Các cơ tham gia vận động của khớp gối [33].[35]:
-
Duỗi gối: cơ tứ đầu đùi.
Gấp gối: vai trị chủ yếu của nhóm cơ Hamstring (cơ chân ngong), các
cơ khác cũng tham gia của gấp gối gồm cơ khép, cơ bụng chân và cơ may.
- _ Cử động xoay: cơ khoeo tạo nên cử động xoay trong của xương chày.
1.2.4. Khớp chè đùi
Chức năng chủ yếu của xương bánh chè là làm tăng cánh tay đòn cơ chế
duỗi. Vì vậy nó làm tăng sức
mạnh cơ tứ đầu đùi. Cơ tứ đầu đùi và gân bánh
chè bám vào mặt trước của xương bánh che. Khớp
chè đùi được giữ vững
chắc nhờ sự kết hợp giữa hai yếu tố là hình thể bề mặt khớp của xương bánh
chè và lực căng phần mềm xung quanh. Sự cân bằng phần mềm có tác dụng
dang ké đến khớp chè đùi sau thay khớp gối nhân tạo.
1.3.
LÂM SÀNG VÀ X QUANG THOÁI HĨA KHỚP GĨI
Thối hóa khớp gối là một bệnh lý có đặc điểm là những tổn thương loét
ở bề mặt sụn khớp, lâu dần làm hư và mắt lớp sụn, hình thành các chồi xương
(gai xương) ở rìa khớp, biến dạng bề mặt khớp. Thường thì khớp nào cũng có
thể bị tơn thương thối hóa, nhưng thường gặp nhất là ở các khớp chịu lực của
cơ thể như khớp gói, khớp háng, khớp cột sống. Trong đó, khớp gối là thường
gặp nhất, đặc biệt là ở phụ nữ trên 50 tuổi [12], [14].
Theo ước tính của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2008, có khoảng 80%
dân số trên 60 tuổi bị thối hóa khớp, có 25% dân số trên 65 tuổi bị đau khớp
(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
và tàn phế do mắc bệnh lý thối hóa khớp, đặc biệt là thối hóa khớp gối.
Năm 2005 ở Mỹ có 26,9 triệu người bị thối hóa khớp gối, con số này ở Anh
là 8,5 triệu người [12].
Tại Việt Nam, bệnh lý thối hóa khớp ngày càng phổ biến, trong đó tỷ lệ
thối hóa khớp tiên phát, thối hóa khớp sau chắn thương, thấp khớp, viêm
cột sống dính khớp ngày càng tăng, ảnh hưởng nặng nẻ đến sinh hoạt của
người bệnh. Thối hóa khớp đứng thứ 3 trong các bệnh khớp điều trị nội trú
tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai [12].
Hình 1.3: Hình ảnh thối hóa khớp gối
(Nguồn: bệnh nhân Pham Thi T., ngày 26/8/2016)
1.3.1. Khám lâm sàng
Cơ năng: Đau là triệu chứng chính và ln có. Bệnh nhân than đau
quanh gối, có thể lan xuống căng chân. Đau tăng khi vận động, giảm lúc nghỉ
ngơi, những trường hợp nặng đau thường xuyên liên tục cả lúc nghỉ ngơi.
Khám thực thế: Có thể phù nề, tràn dịch khớp gối, lạo xạo khi gối cử
động, đi khập khểnh hoặc đáng đi chân vịng kiéng, đi lại khó khăn do đau
hoặc do biến dạng khớp gối, những biến dạng khớp gối có thể gặp là: co rút
gập, thiếu duỗi, gối vẹo trong hay vẹo ngồi, lỏng gói [8].
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
1.3.2. X quang
Hình ảnh X quang thối hóa khớp gối thường đặc hiệu nên hiếm khi cần
đến các phương tiện chân đốn hình ảnh khác.
Cần chụp các phim thăng, nghiêng khớp gối [44],[46]:
- Bệnh nhân đứng, duỗi hai chân, chụp hai gối phim thăng.
- Bệnh nhân đứng, chụp phim nghiêng, lấy cả hai gối tư thế 30° - 45”, tư
thế này thấy gối tôn thương rð nhất.
- Khi cần đánh giá độ cao của bánh chè, chụp bánh chè ở tư thế chỉ gấp
300 theo Merchant: bệnh nhân nằm ngửa, lùi người xuống, gối đặt tại mép
dưới của bàn, hai gối gấp 450. Tia chụp theo chiều dọc, bóng X quang chụp
trên xuống, chếch xuống dưới 300 tiếp tuyến với khớp bánh chè. Chụp cả 2
bên. Hộp phim dựng tại cổ chân.
Bình thường, độ cao của bánh chè bằng độ dài của gân bánh chè. Thật
chính xác thì tỷ lệ: độ dài của gân bánh chè/ độ cao của bánh chè = 1,02 + 0,2.
Ty lé nay > 1,2 thi banh ché nam cao, tỷ lệ này < 0,8 thì bánh chè nằm thấp.
- Phim dài (52 inches) lấy cả háng, gối và cổ chân, đề phát hiện các biến
dạng ngồi khớp, tính tốn các trục cơ học của chân.
Bảng 1.1: Phân độ thối hóa khớp gói theo Kellgren — Lawrence [28]
DOI
Độ II
Nghỉ ngờ | Hinh anh gai xuong li ti.
Nhẹ
Có gai xương niưng khơng hẹp khe khớp.
Có gai xương tương đối nhiêu, hẹp khe khớp
Do Ill
Độ IV
Vira
vừa, có Vài điểm xơ hóa xương
dưới sụn, có
thể biến dạng bề mặt xương.
Nang
Gai xương lớn, hẹp khe khớp rõ hoặc mất khe
„
sã
khớp, biên dạng xương.
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
10
bên trong khớp gối qua nội soi toàn diện hơn, tránh bỏ sót những sang thương
kèm theo. Hạn chế của phẫu thuật này là không giải quyết triệt để tổn thương
sụn khớp trong bệnh lý thối hóa khớp. Nhìn chung, phẫu thuật nội soi khớp
gối có thể chia ra ba nhóm: chỉ đơn thuần rửa khớp và cắt lọc qua nội soi, sửa
chữa sụn khớp bằng cách khoan mài kích thích tủy, ghép sụn [3].
1.4.2.2. Nội soi cắt lọc đơn thuần
Năm 1934, Burman là người đầu tiên báo cáo phương pháp nội khớp gối
điều trị thối hóa khớp, tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi về vấn đề này [22].
Năm
1981, Sprague là một trong những người đầu tiên mô tả những lợi điểm
của phẫu thuật cắt lọc khớp gối qua nội soi [47]. Qua 78 khớp gối bị thoái hóa
ở mức độ vừa và nặng được nội soi cắt lọc có 78% có kết quả tốt vào thời
điểm đánh giá là 13,4 tháng. Tuy nhiên, Baumgaertner 1990 ghi nhận kết quả
tốt là 52% ở thời điểm trung bình 15 tháng và chỉ còn 41% tốt ở thời điểm 33
tháng sau phẫu thuật nội soi cắt lọc khớp gối [18].
Kết quả tốt được nhận thấy có liên quan một cách có ý nghĩa thống kê
với những khớp gối thối hóa dưới một năm, chỉ đau khi đi lại, trục cơ học
chưa biến đổi và những thay đổi trên X quang ở mức độ trung bình. Tuy
nhiên, vẫn cịn nhiều tranh cãi về tính hiệu quả của nội soi cắt lọc khớp gối
thối hóa. Nhìn chung, vai trị của nội soi là cắt sụn chêm bị rách, rửa khớp,
lấy bỏ chuột khớp, cắt lọc, lấy bỏ những mảnh vụn của sụn khớp bong ra.
1.4.2.3. Kỹ thuật sửa chữa sụn
Khái niệm khoan vùng xương có lớp sụn bị thương ton dé kích thích lại
phần mơ sụn bị mắt được Pridie phơ biến rộng rãi từ năm 1959 [21]. Kết quả
của ông là tỷ lệ thành cơng 74% của 64 khớp gối thối hóa được mơ. Ngun
lý của kỹ thuật là tạo nên những tồn thương ở lớp xương dưới sụn nhằm tạo
nên lớp xơ sụn lấp đầy vùng mắt sụn. Nhiều kỹ thuật sửa sụn được phát triển
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
11
sau này, tuy nhiên kết quả còn hạn chế vì chỉ định khá chặt chẽ, săn sóc hậu
phẫu khắt khe, mắt thời gian nên nhiều tác giả vẫn không ủng hộ.
1.4.2.4. Ghép sụn tự thân hoặc đồng loại
Thay vì tạo nên lớp xơ sụn phủ lên vùng mất sụn, kỹ thuật này muốn
phục hôi lại lớp sụn bị mất bằng chính những tế bào sụn lấy ở những vị trí
khơng chịu lực ở lồi cầu đùi của khớp bị thối hóa, hoặc sụn đồng
loại. Kết
quả của kỹ thuật cịn hạn chế vì chọn lọc bệnh nhân khắt khe (tuổi, tổn thương
mat
sụn nhỏ, thời gian không chịu lực sau mé dai). Gan day mot số tác giả
nghiên cứu sử dụng kỹ thuật tế bào gốc để phục hồi phần sụn bị tồn thương.
Tuy nhiên chứng cứ ủng hộ còn hạn chế [3].
1.4.2.5. Phẫu thuật đục xương chỉnh trục
Năm
1965, Coventry đã mô tả kỹ thuật đục xương chỉnh trục điều chỉnh
biến dang veo trong, vẹo ngồi khớp gối, qua đó dé điều trị một số trường hợp
thoái hoá khớp gối. Đục xương chỉnh trục ở ngay trên đầu xương chày sẽ làm
thay đổi lực tác động lên khớp gối, qua đó chia đều ứng lực lên mặt khớp,
giảm quá trình hư khớp.
Chỉ định cắt xương chỉnh trục: biến dạng vẹo trong < 15, bệnh nhân trẻ
biến dạng ảnh hưởng chức năng đi lại, thối hóa khớp gối chỉ hiện điện ở một
ngăn trong hoặc ngoài [37]. Chống chỉ định cắt xương chỉnh trục trong điều
trị thối hóa khớp gối khá nhiều: góc cần chỉnh trục trên 15, khả năng gập
gối trên 900, co rút gập trên 15”, có bán trật mâm chày ngoài hơn 1cm, đứt dây
chằng chéo trước [37]. Do vậy, chỉ định đục xương chỉnh trục để điều trị bệnh
thối hóa khớp gối khơng thé ap dung rộng rãi được.
1.4.2.6 Thay khớp gối nhân tạo
Phẫu thuật này được áp dụng cho các trường hợp thối hóa khớp gồi
nặng mà trước đó bệnh nhân đã điều trị nhiều phương pháp khác nhưng triệu
chứng đau khơng cải thiện, kèm theo đó là chức năng khớp gối giảm đáng kể.
(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
12
Thay khớp gối nhân tạo là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ phần sụn khớp của
lồi cầu đùi, mâm
chày kèm theo một phần xương của lồi cầu đùi và mâm
chày, thay vào đó là phần khớp nhân tạo, kèm theo giải phóng phần mềm
quanh
khớp,
sửa chữa
những
biến dạng
trục chi, làm vững
lại khớp
gồi
[20].[29]. KScuderi [43] đánh giá lại 1200 knớp gối được thay thấy 98% có
kết quả tốt và rất tốt. Ranawat [36] ghi nhận kết quả thành công là 95% sau 14
năm theo dõi.
1.5.
PHÂN LOẠI KHỚP GÓI NHÂN TẠO
1.5.1. Khớp gối nhân tạo theo số lượng ngăn
Khớp gối 1 ngăn: là khớp nhân tạo được thay chỉ cho lồi cầu trong
xương đùi - mâm chày trong hoặc chỉ cho lồi cầu ngoài xương đùi - mâm
chày ngoài. Đây là loại khớp gối nhân tạo không chịu lực. Chỉ định thay khớp
loại này phải chặt chẽ, phải đánh giá chính xác tồn thương, vị trí hư sụn.
Khớp gối nhân tạo hai ngăn: là loại khớp thay thế cho cả lỗi cầu trong —
mâm chày trong và lồi cầu ngoài - mâm chày ngồi. Hiện nay, loại khớp này
gần như khơng cịn được sử dụng vì kết quả kém.
Khớp gối tồn phần ba ngăn: đây là loại khớp thơng dụng nhất hiện nay,
nó thay thế lồi cầu trong - mâm chày trong và lồi cầu ngoài - mâm chày
ngoài và cả khớp chè đùi [3], [38].
1.5.2. Phân loại dựa theo việc cắt bỏ hoặc giữ lại dây chang chéo sau
Loại khớp cắt bỏ dây chằng chéo sau: lúc thực hiện việc cắt mặt khớp
của lồi cầu đùi và mâm chày chúng ta phải cắt bỏ luôn dây chăng chéo sau.
Loại bảo tồn dây chằng chéo sau: đối với loại này khi cắt lồi cầu và mâm
chày phải giữ lại dây chằng chéo sau [3].
1.5.3. Các bộ phận của khớp gối toàn phần
Một khớp gối nhân tạo toàn phần bao gồm: phần lồi cầu đùi, phần mâm
chày, miếng đệm giữa phần đùi và phần chày và phần bánh chè.
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
13
Phần lồi cầu đùi: được thiết kế gần giống bề mặt và hình dáng của lồi
cầu xương đùi, thường là bằng hợp kim, bề mặt trơn láng, mặt trong phù hợp
với mặt cắt của lồi cầu đùi, thường phải dùng thêm một lớp mỏng xi măng.
Phần mâm chày: được gắn vào đầu trên mâm chày. Phần này cũng làm
bằng hợp kim.
Miếng đệm chèn giữa phần đùi và phần chày: thường gắn cố định vào
phần mâm chày hoặc xoay nhẹ quanh phần mâm chày, thường làm bằng nhựa
tổng hợp Polyethylene.
Phần bánh chè: cũng được làm bằng nhựa tổng hợp Polyethylene dùng
dé thay thế sụn khớp xương bánh chè [3].
Hình 1.4: Khớp gối toàn phần
(Nguồn: Campell's Operatitve Orthopaedics, 2013 [52])
1.6. TAI BIEN VA BIEN CHUNG
Mặc dù tuổi trung bình của người bệnh thay khớp gối khá cao, đi kèm là
những bệnh lý nội khoa ở người có tuổi như bệnh tăng huyết áp, tiểu đường,
bệnh tim mạch khác, bệnh phổi mãn tính...nhưng các biến chứng chung, tồn
thân trong thay khớp gối có tỷ lệ khá thấp. Thay khớp gối là một phẫu thuật
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
14
lớn, đặc biệt có thể thực hiện hai gối cùng mệt lúc nhưng thật ngạc nhiên, đây
lại là một phẫu thuật khá an toàn [15],[{17],[50].
1.6.1. Biến chứng tại chỗ
Chảy máu và tụ máu khớp gối: chiếm một tỷ lệ rất thấp, thơng thường
kiểm sốt được trước khi đóng vết mổ. Có hai vị trí cần quan tâm, nhất là bờ
sau ngoài của mâm chày và vùng quanh chỗ bám mâm
chày của dây chằng
chéo sau, nơi có các nhánh lớn của động mạch gối dưới ngồi. Nếu cịn chảy
máu qua dẫn lưu hoặc có máu tụ trong khớp gối nhiều thì phải mồ lại để cầm
máu và thốt lưu máu tụ. Tại trung tâm phẫu thuật khớp gối và khớp háng
Massachusett chỉ có 2 trường hợp mơ lại để cầm máu trong 10.000 ca mỗ [3].
Hoại tử da vùng mổ: Johnson đã chứng minh có tình trạng giảm oxy ở
bờ ngoài vết mồ qua việc đo lượng oxy xuyên qua da. Clark và cộng sự [20]
cho thấy có sự giảm áp lực oxy rõ ràng ở bờ rìa của vết mô khi sử dụng ga 1ô.
Các tác giả khuyên chỉ nên bơm áp lực ga rô trên huyết áp trung bình khoảng
125mmHg. Đối với những vùng da hoại tử < 4cm thì thường chờ lành da thứ
phát. Với các vùng da hoại tử lớn hơn thì có thể ghép da rời, đôi khi phải sử
dụng đến các vạt đa tại chỗ.
1.6.2. Biến chứng mạch máu
Tỷ lệ gặp rất thấp. Tại Bệnh viện Mayo
Clinic, trong tổng số 9022 ca
thay khớp gối từ 1971 chỉ có 0,03% biến chững mạch máu [3]. Thường gặp
nhất là tổn thương mạch khoeo, hoặc huyết khối cấp tính động mạch khoeo
hoặc động mạch đùi nơng.
1.6.3. Biến chứng thần kinh
Thường gặp nhất là liệt tạm thời thần kinh mác chung. Thường gặp
trong những trường hợp có biến đạng co rút gập hoặc vẹo ngoài nhiều. Asp và
Rand [15] ghỉ nhận tỷ lệ liệt thần kinh mác là 0,3% trong tổng số 8754 ca
thay khớp gối
tại Bệnh viện Mayo Clinic. Tại Bệnh viện phẫu thuật đặc biệt,
Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
15
từ tháng 1 năm 1974 đến tháng 12 năm 1980 có 23 biến chứng liệt thần kinh
mác ở 22 bệnh nhân trong tổng số 2626 khớp gối được thay.
Thời gian phát hiện biến chứng này thường thấy ở ngày thứ 2- 3 sau
mổ. Thông
thường thời gian phục hoi liệt thần kinh kéo dài trong vòng 6
tháng, tuy nhiên sự phục hồi hồn tồn thường khó thấy.
1.6.4. Nhiễm trùng
Đây là một trong những biến chứng ngniêm trọng nhất, điều trị cịn rất
khó khăn, cịn nhiều tranh cãi [16].
Nhiễm trùng nơng vết mồ thường có kết quả tốt. Chăm sóc vết mơ, thậm
chí có thể cắt lọc tại chỗ có thể nhiễm trùng hết trong vòng 2-3 tuần.
Đối với các nhiễm trùng sâu thì điều trị khó khăn hơn rất nhiều. Người
ta phân loại nhiễm trùng cấp khi thời điểm phát hiện xảy ra trước 3 tháng.
Nhiễm trùng mãn khi tình trạng nhiễm trùng xảy ra sau tháng thứ 3. Đa số các
chủng vi khuân thường gặp ở đây là tụ cầu vàng, liên câu khuẩn... Đối với các
nhiễm trùng cấp thì các bước điều trị là phẫu thuật cắt lọc, rửa nhiều vùng mồ,
thay miếng đệm polyethylene, kết hợp kháng sinh đường tĩnh mạch 6 tuần.
Đối với các nhiễm trùng mãn tính thì điều trị phức tạp hơn nhiêu, thường
phải lấy bỏ khớp nhân tạo, cắt lọc, rửa vùng mồ, đặt nút chặn xi măng chờ
(cement spacer), kèm theo là kháng sinh đường tĩnh mạch 6 tuần. Sau 6 tuần
có thể đặt lại khớp mới với điều kiện nhuộm Gram, thử lạnh trong lúc mé cho
kết quả âm tính. Một số trường hợp phải chấp nhận bỏ dụng cụ, làm khớp giả,
hoặc phải hàn cứng khớp.
Morrey và Bemard F [17] da ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng là 1,2% tại
Bệnh viện Mayo Clinic trén tổng số 3000 khớp gối được thay và cũng chính
nhóm tác giả này ghi nhận tỷ lệ thành công là 23% trong số 31 khớp gối bị
nhiễm trùng được mô cắt lọc, giữ lại khớp kèm kháng sinh đường tĩnh mạch.
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
16
1.6.5. Gãy xương quanh khớp nhân tạo
Biến
chứng
gãy xương
có thể xảy ra trong lúc phẫu thuật hoặc gãy
xương sau mổ. Gãy xương trong lúc phẫu thuật có thê gãy tại lồi cầu đùi hoặc
cũng có thể tại mâm chày, hoặc xương bánh chè. Hầu hết gặp ở những xương
loãng, đễ vỡ. May mắn là hầu hết những gãy xương này thường không di
lệch, khơng có mảnh rời phức tạp. Xử lý thường khơng phúc tạp và thường
khơng địi hỏi những trị liệu đặc biệt ngoài việc phải dùng nạng trợ lực một
thời gian dài.
Gãy xương quanh khớp nhân tạo sau phẫu thuật: tỷ lệ ghi nhận chung từ
0,3- 2% [29],[30]. Điều trị thường khó khăn hơn nhiều so với gãy trong lúc
phẫu thuật vì cùng lúc phải đạt được sự lành xương, sửa chữa những biến
đạng di lệch trục chi, giữ được tầm vận động khớp kèm với sự giữ nguyên
khớp nhân tạo.
Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ thường gặp là: chấn thương té ngã
sinh hoạt, loãng xương, viêm khớp đạng thấp, cắt phạm vỏ trước xương đùi
khi cắt nốt (notch) bờ trước xương đùi, sử dụng steroid kéo dài...
1.6.6. Lồng khớp nhân tạo
Ở đây chúng ta đề cập đến lỏng khớp vô tring. Miller [17] cho rằng
lỏng khớp là do quá trình địch chuyển vi thể giữa khớp nhân tạo và xương,
điều này làm giảm hoặc thậm chí cản trở sự kết dính giữa xương và lớp xỉ
măng. Một ngun nhân khác có thể là do sự lún chìm dần các bộ phận khớp
nhân tạo vào xương, hoặc có thể do quá trình diêu xương quanh khớp nhân tao
cũng làm cho lỏng khớp nhân tạo.
Lỏng khớp nhân tạo chủ yếu gặp ở phần mâm chày nhiều hơn là ở lồi
cầu đùi. Lỏng khớp nhân tạo xảy ra ở thời điểm 2 năm đầu chủ yếu là do lỗi
kỹ thuật, trong đó sự chỉnh trục xấu, đặt các bộ phận khớp nhân tạo không
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
17
chính xác. Marc F Brassard [17] theo dõi trong 10 - 12 năm có 3 trường hợp
lỏng khớp mâm chảy và 1 lỏng phần lỗi cầu đùi.
1.6.7. Biến chứng toàn thân
Thuyén tac tĩnh mạch sâu là một biến chứng rất nặng, có thể gặp trong
các phẫu thuật chỉ dưới, đặc biệt trong phẫu thuật thay khớp. Một số những
trường hợp này dẫn đến biến chứng chết người do thuyên tắc tĩnh mạch phổi,
do hiện tượng bong ra của cục máu đông và di chuyển đến phổi gây tắc mạch.
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VẺ PHẪU THUẬT THAY KHỚP GĨI
TỒN PHÀN
1.7.1. Tình hình nghiên cứu vấn đề trên thế giới
Trên thế giới, kỹ thuật mổ thay khớp gối chỉ thực sự phát triển khoảng
50 năm trở lại đây [27]. Vào năm 1860, Vemeuil A. đã đề nghị chèn mô mềm
để chữa mặt sụn khớp bị hư [39], [45]. Murphy [32] dùng mô mỡ và fascia
lata, Campbell [19] dùng bàng quang lợn.
Năm 1860, Ferguson [39] cắt gọt toàn bộ lớp sụn, để lộ ra lớp dưới sụn.
Những bệnh nhân này hài lịng vì sự cải thiện của vận động gối nhưng sau đó
mất đi sự vững của khớp gối.
Năm 1940, Campbell [39] được khuyẻn khích từ những thành cơng
tương đối của kỹ thuật thay chỏm xương đùi, đã đùng những khuôn bằng kim
loại Vitallium để chèn vào khớp gối điều trị các biến dạng hư khớp gối. Một
số loại tương tự được phát triển và sử dụng tại Bệnh viện Massachusetts,
nhưng kết quả từ những báo cáo của Speed và Trout [41] năm 1949 và Miller
và Friedman [39] năm 1952 đều không tốt.
Năm 1950, Mac Intosh [30] đã phát triển một loại khớp bán phần mới
(khớp 1 ngăn) để điều trị cho các biến dạng vẹo trong, vẹo ngoài khớp gối gây
đau băng các mau nhựa sau đó thay thê băng các mâu kim loại.
