Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần do thoai hóa tại bệnh viện e

B Y T
TRNG I HC Y H NI

KIU QUC HIN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
THAY KHớP GốI TOàN PHầN DO THOáI
HóA
TạI BệNH VIệN E
Chuyờn ngnh: Ngoi chn thng chnh hỡnh
Mó s: CK 62 72 07 25

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Ngụ Vn Ton


Hà Nội - 2017

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi biết ơn sâu sắc và trân trọng gửi lời cảm
ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học – Trường Đại
Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học
tập và thực hiện luận văn này.
Tôi biết ơn sâu sắc tới Thầy PGS.TS. Ngô Văn Toàn Thầy đã trực tiếp
hướng dẫn và giúp đỡ chỉ bảo tận tình cho tôi học tập cũng như tiến hành làm luận
văn này.
Các thầy cô trong Bộ môn
ngoại – Trường Đại Học Y Hà Nội đã hết lòng dậy dỗ và chỉ bảo cho

tôi trong thời gian học tập.
Đảng ủy Ban giám đốc, lãnh đạo viện chấn thương chỉnh hình cùng tập
thể cán bộ nhân viên viện chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức đã
quan tâm giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa chấn thương
chỉnh hình Bệnh Viện E nơi Tôi công tác và làm luận văn đã tạo điều kiện và
động viên tôi tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin biết ơn tới các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn đã góp ý cho
tôi những ý kiến quí báu và khoa học để tôi hoàn thiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn bên tôi,
động viên và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình làm luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội ngày 1/11/2017


Kiều Quốc Hiền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Kiều Quốc Hiền, là Bác sỹ chuyên khoa cấp II khóa 29,
chuyên ngành Ngoại chấn thương chỉnh hình, trường Đại học Y Hà Nội, tôi
xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Ngô Văn Toàn.
2. Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này.
Hà Nội, tháng 11 năm 2017

Học viên

Kiều Quốc Hiền


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh Nhân

KFS

Knee functional Score

KGTP

Khớp gối toàn phần

KS

Knee score

THK

Thoái hóa khớp

THKG

Thoái hóa khớp gối

TKG

Thay khớp gối

TKGTP

Thay khớp gối toàn phần

VAS

Visual Analog Scan

XQ

X quang


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ năng khớp gối...............................................3
1.1.1. Giải phẫu cấu trúc xương khớp gối.................................................3
1.1.2. Sụn khớp gối...................................................................................4
1.1.3. Phương tiện nối khớp......................................................................4
1.1.4. Cơ sinh học khớp gối:.....................................................................7
1.2. Bệnh thoái hóa khớp gối........................................................................9
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................9
1.2.2. Mô học sụn khớp gối.......................................................................9
1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.................................................11

1.2.4. Chẩn đoán......................................................................................15
1.2.5. Điều trị thoái hóa khớp gối............................................................17
1.3. Lịch sử điều trị phẫu thuật thay khớp gối.............................................19
1.3.1. Tình hình phẫu thuật thay khớp gối trên thế giới..........................20
1.3.2. Thay khớp gối tại Việt Nam..........................................................22
1.3.3. Khớp gối toàn phần.......................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.2.1. Cách thức tiến hành.......................................................................25
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................26


2.2.3. Chỉ định phẫu thuật.......................................................................27
2.2.4. Phương pháp phẫu thuật................................................................27
2.2.5. Tập phục hồi sau mổ.....................................................................32
2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................33
2.3.1. Đánh giá kết quả ngay sau mổ......................................................33
2.3.2. Đánh giá chức năng khớp gối sau mổ tại thời điểm khám lại.......33
2.3.3. Tai biến và Biến chứng của phẫu thuật TKGTP............................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................................37
3.1.1. Tuổi................................................................................................37
3.1.2. Giới................................................................................................38
3.1.3. Thời gian đau khớp trước mổ........................................................38
3.1.4. Điều trị trước phẫu thuật TKGTP.................................................39
3.1.5. Chỉ số BMI:...................................................................................39
3.1.6. Khớp bị tổn thương được thay:.....................................................39

3.2. Đặc điểm lâm sàng THKG...................................................................40
3.2.1. Triệu chứng Đau............................................................................40
3.2.2. Triệu chứng cứng khớp buổi sáng:................................................40
3.2.3. Triệu chứng thực thể......................................................................40
3.2.4. Biến dạng lệch trục khớp:.............................................................41
3.3. Đặc điểm XQ........................................................................................41
3.3.1. Dấu hiệu XQ:................................................................................41
3.3.2. Phân bố gai xương:........................................................................42
3.4. Kết quả nghiên cứu sau mổ..................................................................42
3.4.1. Đánh giá kết quả gần sau mổ.......................................................42
3.4.2. Kết quả xa sau mổ.........................................................................43
3.4.3. Phục hồi chức năng:......................................................................46


3.4.4. Tai biến và biến chứng..................................................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................47
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................................47
4.1.1. Tuổi................................................................................................47
4.1.2. Giới................................................................................................48
4.1.3. Chỉ số BMI....................................................................................48
4.1.4. Các phương pháp điều trị trước mổ...............................................49
4.1.5. Bên khớp tổn thương được TKGTP..............................................50
4.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................51
4.3. Đặc điểm XQ........................................................................................55
4.3.1. vị trí gai xương..............................................................................55
4.3.2. Vị trí khớp tổn thương...................................................................56
4.4. Kết quả phẫu thuật................................................................................57
4.4.1. Kết quả gần sau mổ.......................................................................57
4.4.2. Kết quả theo dõi sau mổ................................................................60
4.4.3. Vai trò của tập phục hồi chức năng sau TKGTP...........................64

4.4.4. Biến chứng....................................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố nhóm tuổi......................................................................37

Bảng 3.2:

Thời gian diễn biến bệnh trước phẫu thuật.................................38

Bảng 3.3:

Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật.................................39

Bảng 3.4:

Phân bố chỉ số BMI.....................................................................39

Bảng 3.5:

Bên khớp được phẫu thuật..........................................................39

Bảng 3.6:

Mức độ đau của nhóm BN nghiên cứu.......................................40

Bảng 3.7:

Triệu chứng cứng khớp gối buổi sáng.........................................40

Bảng 3.8:

Triệu chứng thực thể của THKG.................................................40

Bảng 3.9:

Biến dạng vẹo trong ngoài khớp thương tổn...............................41

Bảng 3.10: Dấu hiệu XQ của THKG.............................................................41
Bảng 3.11: Phân bố gai xương......................................................................42
Bảng 3.12: Kết quả chụp XQ sau mổ............................................................43
Bảng 3.13: Thời gian theo dõi sau phẫu thuật...............................................43
Bảng 3.14: Biên độ gấp gối...........................................................................43
Bảng 3.15: Mức độ đau sau mổ.....................................................................44
Bảng 3.16: Điểm Knee Score sau mổ............................................................45
Bảng 3.17: Điểm Knee Function Score sau mổ.............................................45
Bảng 3.18: Dùng giảm đau sau mổ................................................................46
Bảng 4.1:

Đặc điểm về tuổi của một số tác giả...........................................47

Bảng 4.2:

Tỷ lệ giới của một số tác giả.......................................................48

Bảng 4.3:

Bên khớp tổn thương được TKGTP của một số tác giả..............50

Bảng 4.4:

Tỷ lệ tổn thương trên phim XQ khớp gối theo các tác giả..........55

Bảng 4.5:

Tầm vận động gối của một số tác giả..........................................61


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 phân bố giới.................................................................................38

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

hình ảnh xương và dây chằng khớp gối........................................6

Hình 1.2:

Trục cơ học và trục giải phẫu xương đùi......................................7

Hình 1.3:

Hình trục ngang khớp gối.............................................................8

Hình 1.4:

Trục ngang lồi cầu đùi và đường sau lồi cầu đùi..........................9

Hình 1.5:

Cấu tạo chung một khớp gối nhân tạo........................................24

Hình 2.1:

Bộc lộ khớp.................................................................................29

Hình 2.2:

Khuôn cắt lâm chày.....................................................................30

Hình 2.3:

Thử khe duỗi...............................................................................31

Hình 2.4:

Chuẩn bị xương đặt khớp nhân tạo.............................................31

Hình 2.5:

Đặt khớp nhân tạo và kiểm tra độ vững......................................32

Hình 4.1:

Khớp gối chụp sau 1 năm............................................................58

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) là bệnh mạn tính do mất sự cân bằng giữa quá
trình tổng hợp và hủy hoại sụn khớp, được đặc trưng bằng sự nứt vỡ bào mòn
và mất sụn khớp. Bệnh thường hay gặp ở nhóm người cao tuổi. Quá 50%
bệnh nhân trên 60 tuổi có hình ảnh THK trên phim chụp XQ [1],[2],[3]. Theo
ước tính THK đứng hàng đầu trong trong các bệnh về xương khớp trong đó
THK gối (THKG) đứng thứ 2 chỉ sau thoái hóa khớp háng [1]
Khớp gối là một khớp lớn nhất trong cơ thể, chịu lực tỳ đè của toàn bộ
cơ thể, khi THKG sẽ gây ra đau biến dạng co rút khớp làm bệnh nhân mất khả
năng đi lại, và là nguyên nhân chính gây tàn phế ở người cao tuổi [4].
Gần đây có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của
THKG đã chỉ ra các yếu tố cơ học và sinh học đồng thời tác động lên quá
trình phá hủy sụn khớp dẫn đến chức năng bảo vệ xương của sụn khớp mất
chức năng gây ra các biến đổi của xương dưới sụn như gai xương, dầy xương
dưới sụn [5],[6],[7].
Điều trị THKG tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh, ở giai đoạn sớm
điều trị nội khoa dùng thưốc chống viêm giảm đau kết hợp vật lý trị liệu nhằm
thay đổi sang chấn vào sụn khớp. Nội soi khớp làm sạch khớp cho các trường
hợp còn bảo tồn được khớp, nội soi có thể kết hợp tiêm tế bào gốc tự thân.
Giai đoạn muộn khớp biến dạng khe khớp hẹp phẫu thuật thay khớp gối được
chỉ định [1],[8],[9],[10],[11].
Phẫu thuật thay khớp gối đã được tiến hành từ những năm 1970, bước
đầu đã có kết quả làm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Ngày
nay nhờ sự phát triển khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết sâu về cơ sinh học
khớp gối nhiều thế hệ khớp mới ra đời cùng với sự phát triển của chuyên
ngành gây mê hồi sức, kỹ thuật phẫu thuật, thay khớp gối được chỉ định ngày

càng phổ biến và cho kết quả cao [12],[13],[14],[15]. Ở Nước ta phẫu thuật
thay khớp gối toàn bộ cũng mới được tiến hành khoảng 15 năm nay [16],
[17],[18], nhưng chỉ tập trung tại các bệnh viện lớn, trung tâm lớn và báo cáo
còn rất ít. Tại bệnh viện E phẫu thuật thay khớp gối toàn phần cũng đã được
thực hiện trong những năm gần đây, kết quả phẫu thuật vẫn chưa được báo
cáo, để góp phần hiểu biết thêm chúng Tôi làm nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần do thoai hóa tại bệnh viện E”
nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQ bệnh nhân thoái hóa khớp
gối.
2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại
bệnh viện E.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ năng khớp gối
Khớp gối gồm hai khớp [19]:
- Khớp đùi – chầy là khớp giữa đầu dưới xương đùi và đầu trên xương
chầy có đặc điểm là khớp lồi cầu.
- Khớp Đùi – Bánh chè là khớp giữa xương đùi và xương bánh chè có
đặc điểm là khớp phẳng.
1.1.1. Giải phẫu cấu trúc xương khớp gối
Khớp gối được tạo bởi ba xương: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương
chầy và xương bánh chè. Tạo thành ba khoang: trong, ngoài và bánh chè đùi.
Đầu dưới xương đùi phình ra tạo thành 2 lồi cầu trong và ngoài, chúng
không đói xứng về hình thể và kích thước nhìn mặt trước, lồi cầu trong rộng
hơn nhưng nhìn mặt bên lồi cầu ngoài có bán kính lồi sau hơn và nhìn mặt
khớp đùi chầy thì lồi cầu trong dài hơn và nhỏ hơn lồi cầu ngoài. Phía trước 2
lồi cầu dính nhau tạo thành rãnh mặt phẳng (còn gọi ròng rọc) tiếp khớp với

xương bánh chè, phía dưới và sau 2 lồi cầu cánh nhau bởi hố gian lồi cầu.
Quanh hai lồi cầu có nhiều điểm bám của gân cơ đặc biệt là các dây chằng nối
khớp và giữ vững khớp gối.
Đầu trên xương chầy phình ra để đỡ tương ứng với 2 lồi cầu xương đùi
gọi là mâm chầy. Mâm chầy có gai chầy ở giữa chia thành mâm chầy trong và
ngoài, mâm chầy trong nhỏ hơn nhưng lõm sâu hơn mâm chầy ngoài. Diện trước
và sau gai chầy là chỗ bám của dây chằng chéo và sụn chêm.
Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất cơ thể nằm trong gân tứ đầu
đùi, có hình tam giác đỉnh hướng xuống dưới là nơi bám của gân bánh chè,
đáy quay lên trên là nơi bám của gân tứ đầu đùi. Mặt tước được bao bọc bởi


các sợi của gân tứ đầu. Mặt sau xương bánh chè là mặt khớp có gờ lồi ở giữa
hình thành hai mặt khớp trong và ngoài tiếp khớp với rãnh ròng rọc xương đùi
và hình thành khoang đùi bánh chè.
Sụn chêm: có 2 sụn chêm nằm trên 2 mâm chầy là trong và ngoài. sụn
chêm trong có hình chữ O và sụn chêm ngoài có hình chữ C. 2 sụn chêm đóng
vai trò làm sâu hơn diện tiếp khớp của mâm chầy với hai lồi cầu xương đùi [19].
1.1.2 Sụn khớp gối
- Mặt khớp đùi được phủ toàn bộ lớp sụn để tiếp giáp với xương chầy
và xương bánh chè
- Mặt khớp mâm chầy ngoài được phủ lớp bề mặt sụn còn có 2 sụn chêm
- Mặt khớp bánh chè đùi
Bình thường sụn khớp có màu trắng ánh xanh, trơn nhẵn và có tính đàn
hồi cao và chịu lực lớn. Sụn khớp bao bọc các đầu xương có chức năng sinh
lý bảo vệ xương và dàn đều lực lên toàn bộ khớp, sụn khớp không có mạch
máu và thần kinh, sự nuôi dưỡng của sụn khớp bằng sự khuếch tán chất dinh
dưỡng từ các tổ chức dưới sụn qua Proteoglycan và các mao mạch của màng
hoạt dịch vào dịch khớp.
Trong thoái hóa khớp thì màu sắc của sụn khớp bị biến đổi sang màu

vàng và bề mặt sụn trở nên thô dáp mất bóng nhẵn và đặc biệt nứt vỡ bong
chóc lộ xương dưới sụn.
1.1.3 Phương tiện nối khớp
* Bao khớp:
- Bao xơ là tổ chức xơ dầy được bám:
Phía trên bám vào xương đùi bám đường viền trên diện ròng rọc, trên 2
lồi cầu và hố gian lồi cầu.


Phía dưới xương chầy bám vào chu vi xương chầy dưới 2 diện khớp
Phía trước bám vào các bờ của xương bánh chè. ở khe khớp bao xơ
bám vào bờ lồi của sụn chêm và chia khớp gối thành 2 tầng.
Phía sau tạo thành tấm phẳng và được tăng cường bởi các sợi chéo quặt
lên từ gân cơ bán màng làm tăng cường sức căng của bao khớp phía sau và
ngăn cách phía sau với bó mạch kheo. Trong thoái hóa khớp đặc biệt sự co
gấp gối bao khớp phía sau bị co rút cần phải giải phóng.
- Màng hoạt dịch lót phủ toàn bộ mặt trong của bao xơ và phía trước
lên cao tạo thành túi cùng sau cơ tứ đầu đùi.
*Các dây chằng:
Khớp gối được giữ vững ngoài các gân cơ quanh khớp thì dây chằng
khớp gối đòng vai trò chính cho sự vững khớp.
Có 5 nhóm dây chằng:
- Dây chằng bên: có 2 dây chằng bên
Dây chằng bên mác (bên ngoài) đi từ lồi củ bên lồi cầu ngoài xương đùi
xuống dưới và ra sau bám vào chỏm xương mác
Dây chằng bên chầy (bên trong) bám từ lồi củ bên lồi cầu trong xương
đùi xuống dưới và ra trước bám vào đầu trên xương chầy xuống dưới khe
khớp tới 6cm, là thành phần chính giữ vững gối phía trong nên phẫu thuật
phải chú ý tránh làm tổn thương.
- Dây chằng phía trước: gồm dây chằng bánh chè, cánh bánh chè trong,

cánh bánh chè ngoài.
- Dây chằng phía sau:
Dây chằng khoeo chéo là chẽ quặt ngược của cơ bán mạc đi từ trong ra
ngoài và từ dưới lên trên bám vào mặt sau lồi cầu ngoài xương đùi.
Dây chằng khoeo cung có 2 bó đi từ chỏm xương mác đến bám vào mặt
sau xương đùi và xương chầy tạo thành vành cung cho cơ kheo đi qua.


Hình 1.1: hình ảnh xương và dây chằng khớp gối [20].
- Dây chằng chéo: có 2 dây chằng chéo trươc và sau nằm trong hố gian
lồi cầu và là 2 dây chằng nằm trong khớp: Dây chằng chéo trước đi từ mặt
trong của lồi cầu ngoài xương đùi xương dưới ra trước để bám diện trước gai
chầy có chức năng giữ vững không cho mâm chầy trượt ra trước. Dây chằng


chéo sau đi từ mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi xuống dưới và ra sau để
bám vào diện sau gai chầy có chức năng ngăn cản trượt ra sau của mâm chầy
và trượt kéo lồi cầu đùi ra sau khi gấp gối.
- Các dây chằng sụn chêm.
1.1.4. Cơ sinh học khớp gối:
1.1.4.1. Trục cơ học và trục giải phẫu của chi dưới.
Tâm khớp gối: là điểm giao giữa 2 đường tiếp tuyền qua đỉnh của 2 lồi
cầu xương đùi với đường vuông góc qua giữa gai chầy.
Trục giải phẫu xương đùi và trục giải phẫu của xương chầy tạo một góc
4±2 độ mở góc ra ngoài trong mặt phẳng đứng ngang [21].
Trục cơ học là đường nối từ tâm chỏm xương đùi đến tâm khớp gối và
tâm khớp cổ chân, bình thường là đương thẳng và hợp với mặt phẳng đứng
dọc một góc 3 độ và hợp với trục giải phẫu xương đùi một góc khoảng 6 độ.
trong thoái hóa khớp gối thường góc này thay đổi nên trong phâu thuật cần
phải chú ý đến các chỉ số này.

Hình 1.2: Trục cơ học và trục giải phẫu xương đùi [21].
1.1.4.2. Trục ngang khi khớp gối gấp duỗi.
Trục ngang của khớp gối là đường ngang song song với mặt đất mà mâm
chầy trong quá trình vận động vữa lăn và trượt trên đó, Theo Gunston [22] trong lúc
gấp duỗi lúc gấp duỗi gối trục này không duy nhất mà tại mỗi vị trí.

Hình 1.3: Hình trục ngang khớp gối [21]
Của mâm chầy so với lồi cầu đùi có một trục ngang khác nhau. Khi gối
gấp từ 0 độ đến 120 độ trục này tạo thành hình chữ J như vậy trong quá trình
gấp duỗi mâm chầy vừa trượt vừa lăn trên lồi cầu đùi.[22]
Trục ngang của lồi cầu xương đùi đi qua tâm của lồi củ lồi cầu ngoài và
lồi củ của lồi cầu trong, trục này tạo với đường tiếp tuyến qua mặt sau hai lồi
xương đùi một góc trung bình 3 độ. Tạo độ xoay ngoài của của xương đùi.
Trục ngang lồi cầu đùi là một mốc quan trọng trong thay khớp gối đặc biệt
trường hợp thoái hóa khớp gối vẹo ngoài khi đó góc này tăng rất cao.


Hình 1.4: Trục ngang lồi cầu đùi và đường sau lồi cầu đùi [21]
1.2. Bệnh thoái hóa khớp gối (THKG)
1.2.1 Định nghĩa
Thoái hóa khớp gối (THKG) là hậu quả của của quá trình cơ học và
sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới
sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền,
phát triển, chuyển hóa và chấn thương, biểu hiện cuối cùng là các thay đổi
sinh hóa, phân tử, cơ sinh học và hình thái của tế bào và chất căn bản của sụn
dẫn đến nhuyễn hóa nứt vỡ và bong mất sụn khớp, xơ hóa xương dưới sụn tạo
gai xương và hốc xương dưới sụn. Bệnh thường gặp ở nữ giới chiếm khoảng
80% [1],[2],[12],[23].

1.2.2. Mô học sụn khớp gối
Sụn khớp gối bao phủ toàn bộ bề mặt tiếp khớp của khớp gối có màu
trắng nhẵn bóng ma sát thấp và có khả năng chịu sức căng, trượt và lực ép tốt.
chiều dầy từ 2-5mm phụ thuộc từng vị trí khớp [12].


Thành phần chính của mô sụn bao gồm các tế bào sụn nằm trong một
chất nền của collagen và proteoglycan có tính giữ nước cao. Tế bào sụn tổng
hợp ra chất Collagen và Proteoglycan và điều hòa hằng tính nội mô của mô
sụn. Mô sụn không có mạch máu sự dinh dưỡng của mô sụn thông qua sự
thẩm thấu từ xương dưới sụn và dịch hoạt dịch.
Tế bào sụn thuộc dòng tế bào đơn lẻ trong mô sụn chiếm một số lượng
rất nhỏ mô sụn 5% về khố lượng và <10% về thể tích, nhưng có vai trò sống
còn trong việc tổng hợp và điều hòa mô sụn, nó chứa nhiều Proteoglycan,
fibrin và collagen, nó khác với các loại tế bào khác. Mô sụn luôn sống trong
môi trường kỵ khí. Ở tuổi trưởng thành nếu bị phá hủy mô sụn nó sẽ không
thể thay thế được.
Chất căn bản bao gồm: Nước chiếm 75% trọng lượng, các sợi collagen
và Proteoglycan chiếm từ 20-25%
- Collagen: Sụn khớp chứa nhiều loại collagen: Gồm collagen typ II,
VI, IX, X, XI nhưng chủ yếu collagen typ II chiếm >90%. Collagen typ II
gồm 3 chuỗi alpha quấn lấy nhau thành bộ 3 hình chôn ốc, những bộ ba này
liên kết với nhau thành mạng lưới đóng góp và duy trì khối lượng, hình thái,
sức căng và tính chịu lực của sụn khớp. Các typ Collagen khác ít phổ biến
hơn nhưng có vai trò làm vững mạng lưới Collagen và điều hòa mạng
Coolagen typ II. các sợi collagen bị phá hủy bởi các Enzym metalloproteinase
đặc biệt Collagenase.
- Proteoglycan(PG): gồm một lõi là Protein và các chuỗi bên là
Glycosaminoglycan. Các chuỗi bên là các chuỗi polysaccharide dài không
phân nhánh đặc biệt kể đến là Hyaluronic Acide (HA), Chondroitin Sulphate

(CS), Keratan Suphate (KS) và Dermatan Sulphate (DS). Proteoglycan chủ
yếu trong sụn khớp là Aggrecan ( >90% ) về khối lượng Các PG tạo ra một áp
xuất thẩm thấu cao trong mô sụn để hấp thu nước và áp lực nước được giữ bởi


mạng lưới Collagen. Nước tạo ra sức cứng và hấp thu lực đè ép làm không bị
tổn thương chất căn bản sụn.
1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Có 2 nhóm nguyên nhân là: THK nguyên phát và THK thứ phát:
- Nguyên nhân nguyên phát thực sự chưa được xác định có thể là hậu
quả của quá trình chuyển hóa tế bào sụn trong đó quá trình thoái hóa vượt trội
quá trình tổng hợp. Thường gặp ở người cao tuổi và có thể có các yếu làm
thúc đẩy quá trình này như là béo phì, di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hóa
như mãn kinh, đái tháo đường…[2],[3],[12]
- Nguyên nhân thứ phát; THKG thứ phát có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
Nguyên nhân là do các chấn thương làm thay đổi về mặt giải phẫu làm trục
khớp thay đổi như gẫy xương phạm khớp, cal xương lệch trục chi…
Các bất thường bẩm sinh về khớp gối như vẹo trong, vẹo ngoài, ưỡn
quá mức hoặc sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối như: viêm khớp
dạng thấp, viêm cột sống dính khớp lao khớp ….
- Có 2 thuyết bệnh học được đưa ra về THKG và không thể tách rời đó là:
*Yếu tố cơ học: được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình sợi
bề mặt sụn. Khi soi dưới kính hiển vi thấy các vi gẫy sụn do suy yếu và gẫy
các đám colagen dẫn đến hư hỏng các chất Proteoglycan.
* Thuyết tế bào: Cho rằng yếu tố cơ học tác động lên mặt khớp đồng
thời gây ra sự hoạt hóa và giải phóng các enzym trong quá trình thoái hóa
chất cơ bản dẫn đến huỷ hoại sụn khớp. Sự mất chức năng cửa sụn dẫn đến sự
tổng hợp sụn bị suy giảm sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn
khớp kéo theo sự tăng hàm lượng nước từ đó làm giảm độ cứng và độ đàn hồi
của sụn dẫn đến sự vỡ sụn tăng, các mảnh vỡ sụn rơi vào ổ khớp kích thích

phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Các yếu tố viêm như cytokine bị hoạt hóa
lại càng tăng sự mật thăng bằng của tổng hợp và thoái hóa sụn khớp.


Một số yếu tố gây ra tổn thương sụn [5]:
Interleukin I và yếu tố hoại tử U. Interleukin I được tiết ra từ bạch cầu
hạt ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp Proteoglycan.
Tế bào sụn sản xuất ra các enzym Metaloprofease, collaganase protease
phá hủy Proteoglycan và mạng collagen dẫn đến thay đổi đặc tính sinh hóa
làm vỡ tổ chức sụn, dẫn đến mất sụn làm trơ đầu xương dưới sụn.

 Sự biến đổi sụn khớp trong THKG:
Tổn thương ban đầu là các vết nứt nhỏ có thể dạng cột màu sám và sần,
dần theo thời gian tổn thương ban đầu lan rộng và sâu hơn, tình trạng vỡ nứt
ngày càng nặng sẽ lan tới tận đầu xương dưới sụn
Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở những
người chưa bị bệnh về khớp nên bình thường khó phát hiện.
Song song với sụ nứt bề mặt sụn, biểu hiện rõ nét nhất của quá trình già
hóa sụn là sự biến đổi màu vàng toàn bộ của sụn và sự mỏng đi bề dầy của
sụn so với tuổi trẻ và trưởng thành. Mật độ tế bào sụn khớp củng giảm so với
tuổi trẻ [5],[21].
Qua nội soi gối Outerbridge [12] chia thoái hóa sụn khớp thành 5 độ:
Độ 0: sụn bình thường màu trắng bóng chắc
Độ I: sụn phù nề mềm nhưng còn nguyên vẹn
Độ II: xuất hiện các vết nứt vết gẫy sụn và tạo đám nứt nhỏ hơn 0.5 Inch
Độ III: Các vết nứt vỡ > 0.5 Inh
Độ IV: Sự ăn mòn của sụn xuống tới xương dưới sụn lộ xương dưới sụn
và không phân biệt được sụn thoái hóa

 Tổn thương xương trong THKG.

Trong thoái hóa khớp tổn thương đầu tiên sẩy ra tại sụn khớp, khi sụn
khớp bị hư hại nặng không đảm nhiệm đủ chức năng bảo vệ xương thì các tổn
thương xương dưới sụn xuất hiện, xương xẽ phát triển bất thường lúc đầu


phần xương dưới sụn phản ứng lại lực nén do sụn không thực hiện đủ chức
năng bảo vệ tiếp theo một loạt các tổn thương điển hình đó là Gai xương, hẹp
khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương do hoại tử xương [23],[24],[25], [26].
Gai xương: Tạo gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của thoái hóa
khớp và xuất hiện trước khi hẹp khe khớp. Gai đoạn đầu gai xương được hình
thành tại khu vực chịu tải thấp điển hình là quanh bề mặt khớp làm tăng bề
mặt tiếp xúc có tác dụng làm giảm tải trọng lên khớp, lúc đầu hình thành gai
xương thì chưa giầu can xi. Giai đoạn tiếp theo có sự cốt hóa xương ở sụn
xung quanh các gai xương.
Giai đoạn 3 gai xương sẽ tăng sinh và hướng ra ngoài, trong 1 số
trường hợp gai xương xuất hiện trong khoang khớp. Giai đoạn cuối gai xương
chiếm toàn bộ sụn tạo nên hiện tượng đặc xương dưới sụn. Gai xương có thể
có hoặc không cùng với hẹp khe khớp.
Đặc điểm thứ 3 của thoái hóa khớp trên XQ là hẹp khe khớp. Trong
THK hiện tượng mất sụn thành ổ không đồng nhất khi mất sụn nhiều thể hiện
trên XQ là hẹp khe khớp
Đặc xương dưới sụn: là hiện tượng đặc lớp xương dưới sụn mà biểu
hiện trên XQ là một tấm ken đầy đặc tại phần đầu xương ngay dưới sụn do sự
lắng đọng calci trên nền vi gẫy xương trước đó, đồng thời ở vùng tiếp giáp
giữa xương với sụn có vùng sụn vôi hóa giới hạn với vùng sụn trong bằng
một đường lượn sóng có màu xanh gọi là đường ngăn cách trong giai đoạn
đầu của THK đường ranh giới này phân đôi lớp sụn trong và sụn vôi, sụn vôi
trở lên dầy hơn và gây hại cho lớp sụn trong các chồi mạch ở ống tủy đầu
xương tăng sinh và xuyên qua lớp sụn vôi vào sụn trong, xung quanh đó sẽ
xuất hiện các nguyên bào xương và hiện tượng sụn hóa xương hình thành đặc

xương dưới sụn thường gặp ở vùng xương chịu tải, sự tăng áp lực thúc đẩy
quá trình tạo xương nhanh hơn, trong một số trường hợp sự đặc xương lan


rộng dưới bề mặt của sụn ngay phần sụn bị phá hủy hoàn toàn tạo thành vùng
đặc xương có hình ovan hoạc tam giác dẫn đến hiện tương hẹp khe khớp
không đều.
Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn chúng có dạng hình cầu đường
kính từ 1-10mm chúng được giới hạn bởi vỏ xương hình lá mỏng, nằm dưới
sụn. Khi mới hình thành các hốc xương chứa tế bào nhầy trong, sau đó lớp
màng này hóa lỏng các hôc xẽ bị rỗng một số các hốc chứa mảnh hoại tử. Các
hốc xương dần thông với ổ khớp.

 Nguyên nhân gay đau trong THKG
Trong thoái hóa khớp gối Đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân
đi khám bệnh và cững là chỉ định chính cho điều trị phẫu thuật thay khớp gối.
sụn khớp không có thần kinh nên đau có thể có thể do các cơ chế sau [2],[16],
[17],[27],[28]:
- Viêm màng hoạt dịch
- Do kích thích của các vết nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn
- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở đầu xương.
- Sự co kéo của dây chằng trong khớp và quanh khớp
-Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp
- Các cơ bị co rút

 Nguyên nhân gây viêm khớp trong THKG
THK nói chung và thoái hóa khớp gối nói riêng là nhóm bệnh mạn tính
không do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng viêm vẫn sảy ra. Viêm có thể
do mảnh sụn vỡ hoại tử trở thành vật lạ gây phản ứng viêm thứ phát của màng
hoạt dịch [11],[12]. Tổn thương màng hoạt dịch trong THK không trầm trọng

như tổn thương màng hoạt dịch trong các bệnh viêm khác (viêm khớp dạng
thấp, viêm màng hoạt dịch thể lông nốt…)


1.2.4 . Chẩn đoán
1.2.4.1. Triệu chứng Lâm sàng THKG
Đau khớp gối 1 hoặc 2 bên trong tiền sử hoặc hiện tại
Có hiện tượng phá gỉ khớp
Có tiếng lạo xạo khi cử động
Sờ thấy phì đại xương
Dấu hiệu bào gỗ xương bánh chè
Nhiệt độ da vùng gối bình thường hoặc ấm hơn bình thường,
Biến dạng lệch trục khớp
Tràn dịch khớp
Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu chính, đau một bên
đau tăng khi đi lại và giảm khi nghỉ ngơi.
1.2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chụp XQ thường:
Gai xương mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn, có hình thô đậm
Hẹp khe khớp không đều và không hoàn toàn.
Đặc xương dưới sụn có thể có hốc nhỏ ở đầu xương dưới sụn
Lệch trục chi
Dựa vào XQ Kellgren và Lawrence chia thoái hóa khớp thành 4 giai
đoạn sau [26]:
Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc có nghi ngờ gai xương
Giai đoạn 2: Gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều và xuất hiện đặc xương dưới sụn
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thể phát hiện những tổn thương nhỏ
của sụn khớp và phần xương dưới sụn.

- Chụp cộng hưởng từ (CHT) có thể cho phép quan sát được hình ảnh
khớp một cách đầy đủ nhất [11],[29]:
Sụn khớp mỏng hoặc mất hết sụn khớp
Gai xương ở rìa quanh khớp
Sụn chêm bị phá hủy hoặc mất hoàn toàn
Dây chằng chéo rách 1 phần hoặc hoàn toàn
Các dị vật trong khớp
Kén Barker
Tràn dịch khớp gối
Các hốc dưới sụn
Dầy màng hoạt dịch.
- Nội soi khớp gối: Phương pháp này có thể xem vừa là chẩn đoán và
điều tri. Nó cho phép chẩn đoán chính xác nhất bệnh THK. Nội soi cho phép
quan sát trực tiếp các tổn thương thoái hóa cửa sụn khớp ở các mức độ khác
nhau. Nội soi khớp kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm
tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác [8],[9],[30].
- Xét nghiêm máu tốc độ máu lắng không tăng.
- Đếm tế bào dịch khớp < 1000/mm3.
Chẩn đoán: Áp dụng tiêu chuẩn của ACR (American college of
Rheumatology) 1989.
1. Có gai xương ở rìa khớp trên XQ.
2. Dịch khớp là dịch thoái hóa.
3. Tuổi trên 38.
4. Cứng khớp dưới 30 phút.
5. Có dấu hiệu lục khục khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố sau: 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5