1455 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang và giải phẫu bệnh u nguyên bào men dàng đặc và dạng nang

(wrowo Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

BỘ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
X QUANG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
U NGUYÊN BÀO MEN DẠNG ĐẶC VÀ DẠNG NANG
DA! HOC Y DƯỢC C ANTHO

re yy
TH

ïÊN

THS ĐỖ THỊ THẢO
THU VIEN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC 0Â THO

HAY TON TRONG BAN QUYỀN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS NGUYÊN CA

Cần Thơ— Nam „tr

|

nở NG

ue

tic

Phew

m

The ‘{


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

Đỗ Thị Thảo


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

MỤC LỤC

Trang

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh

i

Danh muc bang

ili

Danh muc biéu dé

iv

Danh muc hinh

vi

MO DAU
CHUONG I: TONG QUAN TAI LIEU
1.1. Lich sit

1
2
2

1.2. Thuật ngữ và phân loại

2

1.3. Bệnh sinh

3

1.4. Dich té hoc

4

1.5. Các đặc điểm lâm sàng và X quang của u nguyên bào men

5

1.6. Các loại u nguyên bào men

7

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
'2.1. Đối tượng nghiên cứu

14
14

2.1.1. Mẫu nghiên cứu

14

2.1.2. Kỹ thuật chọn mẫu

14

2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu

14

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ

14

2.2. Phương pháp nghiên cứu

14

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

14

2.2.2. Qui trình nghiên cứu

14

2.2.3. Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán

l6

2.2.4. Kiểm soát sự sai lệch thơng tin

20

2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu

21

CHUONG III: KET QUA
3.1. Dịch tễ, lâm sàng, X quang, chân đoán và điều trị UNBM

as

22
22


Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

3.1.1. Dịch tế
3.1.2. Lâm sàng
3.1.3. X quang

3.1.4. Chân đoán và điều trị UNBM
3.2. Giải phẫu bệnh của UNBM

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và X quang UNBM dạng đặc và dạng
nang
4.1.1. Dich té

4.1.2. Lam sang
4.1.3. Đặc điểm X quang của UNBM

4.2. Chẵn đoán và điều trị UNBM
4.2.1. Chân đoán UNBM trước điều trị

4.2.2. Chân đoán dạng đặc và dạng nang của UNBM

4.2.3. Chân đoán phân biệt
4.2.4. Điều trị UNBM
4.3. Giải phẫu bệnh của u nguyên bào men
4.3.1. Các dạng giải phẫu bệnh của u nguyên bào men

4.3.2. So sánh dạng giải phẫu bệnh UNBM dạng đặc và đạng nang

4.3.3. So sánh dạng giải phẫu bệnh UNBM một hốc và nhiều hốc
KÉT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2. Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 4. Ca lâm sàng UNBM dạng đặc và UNBM dạng nang

me

Qsrumeus

22
24
27
30
31
35
35

35
38
41
44
44
45
46
47
48
48
49
50
52


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

BẢNG ĐĨI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
Tiếng Anh

Tiếng Việt
U biểu bì do răng canxi hóa

Calcifying epithelial odontogenic tumor

U dang tuyén do rang

Adenomatoid odontogenic tumor

U do rang

Odontogenic tumor

U nguyén bao men

Ameloblastoma

U nguyên bào men ác tính

Malignant ameloblastoma

U nguyên bào men đơn thuần

Simple ameloblastoma

U nguyên bào men hỗn hợp

Mixed ameloblastoma

Các dạng lâm sàng:

Clinical subtypes:
Solid /Multicystic ameloblastoma

UNBM dang dac /da nang

Cystic/Unicystic ameloblastoma

UNBM dạng nang/đơn nang

Peripheral/Extraosseous ameloblastoma

UNBM ngoai vi/ngoai xuong

Histopathologic subtypes:

Các dang mô bệnh học:

Plexiform ameloblastoma

UNBM đạng đám rối

Acanthomatous ameloblastoma

UNBM đạng gai

Luminal ameloblastoma

UNBM dang ống

Basaloid ameloblastoma

UNBM dang té bao day
UNBM

Granular cell ameloblastoma

dang té bao hat

Intraluminal ameloblastoma

UNBM dang trong éng

Mural ameloblastoma

UNBM dang trong vach

Follicular ameloblastoma

UNBM dang tui tuyén

Desmoplastic ameloblastoma

UNBM dang xo hoa

Radiographic appearances:

Các dạng X quang:

Unilocular radiolucency

Thấu quang một hốc

Multilocular radiolucency

Thấu quang nhiều hốc

Ameloblastic carcinoma

Carcinôm nguyên bào men

Aw


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

ii

Cắt bờ xương

Marginal resection

Cat doan xuong

Segmental resection

Cắt nguyên khối u

En-bloc resection

Cắt nửa xương hàm dưới

Hemimandibulectomy

Cắt xương hàm trên

Maxillectomy

Cơ quan men

Enamel organ

Lá răng

Dental lamina

Liệu pháp lạnh

Cryotherapy

Lay u

Enucleation

Mạng lưới hình sao

Stellate reticulum

Mở thơng túi

Marsupialization

Nang than rang

Dentigerous cyst

Nao u

Curettage

Nguyên bào men

Ameloblast

Xa tri

Radiotherapy


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

iii

DANH MUC BANG
Trang
Bang 2.1

Các tiêu chuẩn chân đoán các dạng lâm sàng của UNBM

18

Bang 2.2

Các dạng giải phẫu bệnh chính của u nguyên bào men

18

Bang 2.3

Các dạng biến thể giải phẫu bệnh của u nguyên bào men

19

Bang 2.4

Các dạng giải phẫu bệnh của u nguyên bào men đạng nang

20

Bang 3.1

Phân bố a nguyên bào men theo tuổi

22

Bang 3.2

Phân bố u nguyên bào men theo giới tính

23

Bang 3.3

Thời gian phát hiện u nguyên bào men

24

Bang 3.4

Số lần mắc bệnh của bệnh nhân UNBM dạng đặc và dạng nang

25

Bang 3.5

Phân bố vị trí u nguyên bào men đạng đặc và dang nang

26

Bang 3.6

Các đặc điểm của u nguyên bảo men trên phim toàn cảnh

28

Bang 3.7

So sánh chan đoán trước mé và chẩn đoán sau mỗ UNBM

30

Bang 3.8

Các phương pháp phẩu thuật 33 ca u nguyên bào men

30

Bang 3.9

Các dạng giải phẫu bệnh của 33 ca u nguyên bào men

31

Bang 3.10

Các dạng giải phẫu bệnh của u nguyên bào men dạng nang

32

Bang 3.11

Liên quan giữa giải phẫu bệnh với lâm sàng, dạng X quang UNBM

34

Bang 4.1

So sánh fï lệ UNBM dạng đặc và dạng nang giữa các nghiên cứu

35

Bang 4.2

So sánh tuổi bệnh nhân UNBM dạng đặc và dạng nang giữa các

nghiên cứu

Bang 4.3

So sánh giới tính trong UNBM dạng đặc và dạng nang giữa các
nghiên cứu

Bang 4.4

37

So sánh thời gian phát hiện UNBM giữa các nghiên cứu

38
39


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

iv
Bảng 4.5

So sánh thời gian trung bình phát hiện UNBM giữa các nghiên cứu

41

Bảng 4.6

So sánh các triệu chứng lâm sàng của UNBM giữa các nghiên cứu

41

Bảng 4.7

So sánh tỉ lệ các dạng X quang của UNBM giữa các nghiên cứu

42

Bảng 4.8

So sánh điều trị UNBM dạng đặc và dạng nang giữa các nghiên cứu

Bảng 4.9

So sánh tỉ lệ các dạng giải phẫu bệnh ƯNBM giữa các nghiên cứu

48

Bảng 4.10

So sánh các dạng giải phẫu bệnh của UNBM dạng nang giữa các

49

nghiên cứu


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Vv

DANH MUC BIEU DO
Trang

Biéu d6 3.1

So sánh tuổi của bệnh nhân UNBM dạng đặc và UNBM dạngnang

23

Biểu đồ 3.2

Các lý do đến khám của bệnh nhân UNBM

24

Biểu đồ3.3

So sánh triệu chứng ngoài mặt của UNBM

Biểu đồ 3.4

So sánh triệu chứng trong miệng của UNBM đạng đặc va dạng nang

27

Biểu đồ 3.5

So sánh các dạng giải phẫu bệnh UNBM

33

dạng đặc và dạng nang

đặc với UNBM

dạng nang

26


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

vi

DANH MUC HINH
Trang
Hình 1.1

Ba dang lâm sàng của u nguyên bào men

Hình 1.2

Hình ảnh thấu quang đạng nhiều hốc của UNBM dang dic

Hình 1.3

Hình ảnh thấu quang dạng một hốc của UNBM dạng nang

H

Hình 1.4

Hình ảnh thấu quang đạng nhiều hốc của UNBM đạng nang

I}

Hình 1.5

Hình ảnh ba dạng mơ bệnh học cla UNBM dang nang

12

Hinh 2.1

UNBM biểu hiện thấu quang dạng một hốc

16

Hinh 2.2

UNBM biểu hiện thấu quang đạng nhiều hốc

16

Hinh 2.3

Các đặc điểm vi thể của u nguyên bào men

17

Hinh 2.4

Dạng túi tuyến

18

Hinh 2.5

Dạng đám rối

18

Hinh 2.6

Dạng gai

19

Hinh 2.7

Dạng tế bào hạt

19

Hinh 2.8

Dạng tế bào đáy

19

Hinh 2.9

Dạng xơ hóa

19

Hinh 2.10

Dạng ống

20

Hinh 2.11

Dạng trong ống

20

Hinh 2.12

Dạng trong vách

20

Hinh 3.1

Các dạng đại thể của u ngun bào men

22

Hinh 3.2

Hình ngồi mặt của bệnh nhân UNBM

26

Hinh 3.3

Phông xương do u nguyên bào men dạng đặc và dạng nang

27


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

vii

Hình 3.4

Phồng xương và loét niêm mạc do UNBM dạng đặc

27

Hình 3.5

Thấu quang dạng nhiều hốc của UNBM đạng đặc và dạng nang

28

Hình 3.6

Thấu quang đạng một hốc của UNBM đạng đặc và dạng nang

28

Hình 3.7

Thấu quang nhiều hốc kèm răng ngầm và tiêu chân răng trong

29

UNBM dạng nang

Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình
Hình

3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14

Thấu quang nhiều hốc kèm tiêu chân răng trong UNBM dạng đặc

29

Các bệnh phẩm phẫu thuật u nguyên bảo men

31

U nguyên bào men đặc dạng túi tuyến

31

U nguyên bào men đặc dạng túi tuyến

32

U nguyên bào men đặc dạng đám rối

32

Dạng đám rối trong phần tăng sinh vào lòng ống UNBM đạng nang

32

UNBM dạng nang có các nguyên bào men tăng sinh trong vách nang

33


Tai ligu phuc vuchoc tap, nghién-ciru khoa hoc=

a,

Qieweus


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1

MỞ ĐẦU
U nguyên bào men (UNBM) là một loại u thường gặp nhất trong các loại u có

nguồn gốc từ răng. Ở Việt Nam, UNBM xảy ra với tỉ lệ khá cao, chiếm 6% các u ở
ving ham mat[2],[3],[7]. Về mặt lâm sàng, UNBM có những đặc trưng là mặc dù lành

tính, phát triển chậm, nhưng u có tính chất xâm lấn tại chỗ, thường có kích thước lớn

và gây nhiều biến chứng như phòng xương, biến dạng mặt, gãy xương, xâm lấn mô
mềm. Đặc biệt, u dễ tái phát sau phẫu thuật (hơn 50%)[51], và có thể hóa ác (1,14%)[2].[2]. Một vấn đề khác đáng chú ý là u thường xảy ra ở tuổi trẻ, trong khi đó

phương pháp điều trị triệt để chủ yếu là phẫu thuật cắt đoạn xương hàm, có thể phải

tháo khớp thái dương hàm. Việc điều trị thường để lại nhiều di chứng nặng nề về thẩm
mỹ và chức năng, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Theo phân loại của Tổ chức Sức khỏe Thế giới (2005), UNBM lành tính có bốn
đạng lâm sàng là dạng đặc (chiếm 86%), dang nang (5-15%), dang xơ hóa (1-13%) và

dang ngoai vi (1-10%) [24],[35],[46]. Các nghiên cứu cho thấy tiên lượng bệnh có thể
dựa vào dang 14m sang cla UNBM:

UNBM

dang dac co tinh chất xâm lắn tại chỗ và

có tỉ lệ tái phát cao 55-90% nếu chỉ lấy u[12],[44], thậm chí tái phát 15% cho dù đã

phẫu thuật cắt rộng [44]; trong khi UNBM dang nang ít xâm lan hon, thường chỉ cần
lấy u, tỉ lệ tái phát thấp hơn (10-40%) [44],[45]. Do đó, hiện nay, quyết định phương
thức phẫu thuật bảo tồn hay triệt để chủ yếu dựa vào dạng lâm sàng của UNBM.

Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, X quang và giải

phẫu bệnh của UNBM, tuy nhiên cho đến nay chưa nghiên cứu nào tìm hiểu sâu hơn
về các yếu tố vi thể của UNBM

đạng đặc và dạng nang. Với mong muốn góp phần

trong viéc chan đốn, điều trị hai dạng chính của UNBM,

chúng tôi thực hiện nghiên

cứu này nhằm các mục tiêu sau:

1. Xác định và so sánh các đặc điểm lâm sàng, X quang của UNBM dạng đặc và
UNBM

dạng nang.

2. Xác định tỉ lệ các dạng giải phẫu bệnh của UNBM dạng đặc và dạng nang.


(wroxr.o Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

CHUONG

1

ĐỒ

——

TONG QUAN
TÀI LIỆU.


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

2

CHƯƠNG I

TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử
U nguyên bào men[5],[9]đã được nhận biết đầu tiên năm 1827 bởi Cusack, sau
đó Falksson mô tả chỉ tiết vào năm 1879. Đến năm 1885, Malassez giới thiệu với tên
là “U men” (Adamatinoma). Năm

1934, Churchill đề nghị đổi tên là “U nguyên bào

men” (Ameloblastoma). Thuật ngữ này đươc sử dụng cho đến nay vì nó phản ánh
đúng bản chất mô bệnh học của u: UNBM gồm các ngun bào men chưa biệt hóa, do
đó khơng có khả năng tạo men, và trong u khơng có chứa men răng[29]. Từ đó đến
nay, đã có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về UNBM.

1.2. Thuật ngữ và phân loại
Định nghĩa u nguyên bào men (theo Tô chức Sức khỏe Thế giới, 1992): “U

nguyên bảo men là một u lành tính nhưng có tính chất xâm lấn tại chỗ. U gồm những
biểu mô tạo răng tăng sinh, những biểu mô này thường xếp dạng túi tuyến hay dạng
đám rối trong mô liên kết sợi”[28].
Phân loại u nguyên bào men:

Trong phân loại u do răng của Tổ chức Sức khỏe Thế giới (2005), UNBM được
xếp vào nhóm

các u biểu mơ

do răng lành tính; trong khi đó UNBM

ác tính và

carcinơm ngun bào men thuộc nhóm các u đo răng ác tính{12],[17],[25].

Trong phân loại UNBM của Tổ chức Sức khỏe Thế giới (1992), các UNBM
được chia thành ba nhóm sau: (1) UNBM

dạng đặc hay đa nang, (2) UNBM

dạng

nang hay đơn nang, và (3) UNBM ngoại vi hay ngồi xương (Hình 1.1){28],[53].

Các nghiên cứu gần đây cho thấy UNBM đạng xơ hóa có thể là phân nhóm thứ
tư của UNBM

do có diễn tiến sinh học, X quang và mô bệnh học khác biệt. Vì vậy,

trong phân loại mới của Tổ chức Sức khỏe Thế giới (2005) đã tách UNBM dang xo
hóa ra khỏi nhóm UNBM dạng đặc, và phân UNBM thành bốn nhóm sau[12],[56]:

(1) UNBM dạng đặc hay đa nang
(2) UNBM dạng nang hay đơn nang
(3) UNBM dạng xơ hóa

(4) UNBM ngoại vi hay ngoài xương


(em

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

3

Định nghĩa u nguyên bào men dạng đặc hay đa nang: là một khối u chắc, có thể

thối hóa thành những nang nhỏ ở một hay nhiều chỗ trong u đặc này, dần dần thành
những nang lớn hơn làm cho u có dạng đa nang|{ 12].
Định nghĩa u nguyên bào men dạng nang hay đơn nang: dùng đề chỉ những tôn
thương dạng nang có những đặc điểm lâm sàng, X quang và đại thể của một nang ở

xương hàm; tuy nhiên khảo sát mô bệnh học cho thấy bao lát biểu mơ nang có những
biểu mơ ngun bào men điền hình, những biểu mơ này có thể tăng sinh nhơ vào trong
lịng nang hay trong vách mơ liên kết của bao nang[36].

Dạng đặc (äa nang)

Dạng nang (đơn nang)

Dạng ngoại vỉ (ngoài xương)

Hình 1.1: Ba dạng lâm sàng của u nguyên bào men.(Nguôn:Sapp J.P., 2004[53])
1.3. Bệnh sinh

Về nguồn gốc tế bào, UNBM

xuất phát từ biểu mô

liên quan sự tạo

rang[50],[53],71] sau: (1) nguyên bào men của cơ quan men, (2) biểu mơ cịn sót của

lá răng (biểu mơ cịn sót Serres), (3) biểu mơ cịn sót Malassez, (4) lớp tế bào đáy của
biểu mô phủ xương hàm, (5) bao lát biểu mô của nang do răng, nhất là nang thân răng.
Khoảng 15-30% UNBM hình thành trong vỏ bao của nang thân răng.
Đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân gây UNBM

của các biểu mô

này[50]. Một số yếu tố nguy cơ của UNBM có thẻ là virus, rối loạn dinh dưỡng, chấn
thương, nhiễm trùng[27],|49]. Năm 2006, Modhtari-Azad và c.s. phát hiện virus gây u

nhú ở người (HPV) trong 100 ca UNBM với tỉ lệ 32%; phổ biến nhất là HPV-6
(31,6%), tiếp theo lần lượt là HPV-11 (12,5%), HPV-16 (12,5%) và HPV-31 (3,1%);
và tìm thấy sự liên quan có ý nghĩa giữa HPV với vị trí của u, bệnh sử chấn thương,

điều trị nội nha[4 1].
Gần đây, một số nghiên cứu sinh học phân tử tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của
UNBM.

Sự hình thành, tăng trưởng và xâm lấn của UNBM

liên quan những yếu tố

điều hịa chu trình tế bào (p53, MDM2), sự biểu hiện quá mức của những protein ngăn


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

4

cân tế bào chết theo lập trình (Bcl-2, Bel-x,) và của những protein gian bào (như yếu
tố tăng trưởng nguyên bào sợi [FGF], các enzym matrix metalloproteinase [MMPs]

phân hủy chất nền ngoại bào)[50].
1.4. Dich té hoc
1.4.1. Tần suất
là loại u thường gặp nhất của xương ham[16],[17],[44], chiếm 1-3%

UNBM

các u và nang ở xương hàm(57]. Tỉ lệ UNBM thay đổi tùy theo quốc gia; nhưng nhìn
thường chiếm tỉ lệ khá cao trong các loại u ở xương hàm. Tổng kết

chung DNBM

1.088 u do răng trong 20 năm (1984-2004) ở vùng Bắc California, Buchner và c.s.[14]
ghi nhận tỉ lệ UNBM là 11,7%, đứng hàng thứ hai sau u răng (75,9%). Tuy nhiên, u

răng thực ra chỉ là một sự rối loạn về sự phát triển chứ không phải là một u thật sự. Vì
vậy, nếu loại trừ u răng ra khỏi danh sách các u đo răng thì UNBM phổ biến nhất
(48,5%).
Nghiên

cứu ở Châu Mỹ

La-tinh, Ledesma-Montes

(2007) tìm thấy UNBM

chiếm tỉ lệ 22,7% các u do răng], Jing (2007) tổng hợp 1.642 ca u do răng ở Trung

Quốc và nhận thấy UNBM chiếm 40,3%[25]. Siram (2008) ghi nhận UNBM chiếm
61,5% trong tổng số 250 ca u đo răng ở Ấn Ðộ[54].
Ở Việt Nam, UNBM

cũng hay gặp[1,2,3,4,6,9]. Thống kê 309 ca u ở xương

hàm điều trị tại Bệnh Viện Việt Đức (Hà Nội) trong 15 năm, có 88 ca UNBM chiếm

28.4%; nếu chỉ so với u lành tính thì tỉ lệ này là 50,4%[8]. Ở miền Nam, tổng kết của
Lâm Ngọc Ấn trên 139 ca UNBM

ở Bệnh viện Răng Hàm mặt Trung Ương (1976-

1993) cho thấy UNBM chiếm tỉ lệ 14%; trong khi đó ở miền Bắc tỉ lệ này là
11%[2],[3}.

Tổng kết 351 ca UNBM

ở Bệnh viện RHM

Trung Ương (1976-2000),

Huỳnh Đại Hải ghỉ nhận UNBM chiếm 6% các loại u ở xương hàm[5]. _
1.4.2.Ti

UNBM có thể gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến nhất từ 20-40 tuổi[53] hay 30-50
tuổi[17], trung bình khoảng 40 tuổi[50], 36 tuổi[51] hay 30 tuổi[27]. Tuy nhiên, tùy
theo từng loại UNBM

mà lứa tuổi thường gặp có thể thay đổi. Trong nghiên cứu của

Ledesma-Montes (2007), tuổi trung bình là 41 tuổi đối với u dạng đặc và 26 tuổi đối
với u đạng nang[33]. Philipsen (1998) ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân UNBM

dạng nang có răng ngầm là 16 tuổi và khơng có răng ngầm là 35 tuổi[45].


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

5

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Huỳnh Đại Hải tại Bệnh Viện RHM Trung Ương

(1976-2000) cho kết quả UNBM thường gặp nhất từ 20 tuổi đến 40 tuổi (chiếm 52%),
trung bình 33 tuổi[5]. Gần đây nhất, tổng kết 52 ca UNBM của Phan Huỳnh An tại
Bệnh Viện RHM Trung Ương (2007-2008) cho thấy u gặp từ 11 tuổi đến 66 tuổi,

thường gặp nhất 20-40 tuổi (chiếm 46,2%), trung bình 33 tuổi[1].
1.4.3. Giới tính
Hầu như khơng có sự khác biệt giới tính trong UNBM,

trên thế giới[50].[53]

cũng như ở Việt Nam[I],[7]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu ghi nhận UNBM thường

gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, nhất là UNBM dang nang có răng ngam [41], [46], [47].
1.4.4. VỊ trí

UNBM xảy ra ở xương hàm đưới nhiều hơn ở xương hàm trên, với tỉ lệ ở xương
hàm dưới là 80-99%[17],[28],50].[51],[57], trong số đó 70% u ở vùng răng cối hàm
dưới và vùng góc hàm[ 17]. Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy u xảy ra chủ yếu

ở xương hàm dưới, nhất là cành ngang, góc hàm và cành lên{ I].[2].[3].[7].
1.5. Các đặc điểm lâm sàng và X quang của u nguyên bào men
1.5.1, Lim sang
UNBM thuộc loại u lành tính, phát triển chậm, không triệu chứng kéo dài nhiều
tháng nhiều năm[S7]. U được phát hiện tình cờ khi chụp phim X quang hay khi to gây
phồng xương và biến dạng mặt[17].[53]. Khám trong miệng thấy có khối sưng cứng ở
đáy hành lang, khơng đau, bề mặt nhẫn, niêm mạc phủ bình thường hoặc bị loét, răng

trong vùng có thể lung lay hoặc lệch lạc. Bệnh nhân có thể bị tê mơi cằm do u xâm lắn

thần kinh răng dưới. UNBM xâm lấn tại chỗ nhưng không di căn, nên về điễn tiến lâm
sàng có thể xem như là u giáp biên ác[9].[17].[19].[57].
1.5.2. X quang

Hình ảnh X quang của UNBM khá thay đổi, tùy thuộc vào vị trí, thời gian phát
triển và loại u mà có thể là thấu quang một hốc hay nhiều hốc hoặc thấu quang lẫn cản
quang[3 l]. Trong nhiều năm qua, ngồi chụp phim X quang thơng thường, đã ứng
dụng chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) và chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI) dé khao sat
rõ giới hạn, mật độ của tổn thương, mức độ xâm lấắn mô xung quanh; giúp cho việc

chấn đoán phân biệt với các loại u khác và việc điều trị được triệt đế[1 1],[5 1].

Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

6

* Các dạng X quang của UNBM [L7].[50].[5 1]:
(1) Hình ảnh thấu quang dạng một hốc: là một vùng thấu quang hình trịn hay
bầu dục, mật độ đồng nhất, có giới hạn rõ và có đường viền cản quang. Thường kèm
theo răng ngầm, nhất là răng khơn dưới, và có thé thấy tiêu ngót chân răng.
(2) Hình ảnh thấu quang nhiều hốc: có tính chất đặc trưng của UNBM.

Kích

thước các hốc đều (dạng tổ ong) hoặc không đều nhau (dạng bọt xà phòng), được ngăn
cách bởi các vách xương mỏng với mật độ cản quang khác nhau. Ù thường giới hạn
rõ, có đường viền cản quang xung quanh, thường làm tiêu chóp chân răng.
(3) Hình ảnh thấu quang lẫn cản quang: xuất hiện với tỉ lệ khá cao trong UNBM

dạng xơ hóa, bờ viền khơng rõ.
* 7ƒ lệ dạng nhiều hốc và dạng một héc, tinh trang rang ngâm và tiêu ngót chân

răng trong UNBM trên phim X quang:

» Theo nghiên cứu của Reichart (1995)[51]: 51,1% thấu quang một hốc và 48,9%
thấu quang nhiều hốc. Thấu quang một hốc thường liên quan với răng ngầm (72%).
w Nghiên cứu 117 ca UNBM

Chiđzonga[18]:

81,2% u có hình ảnh thấu quang

nhiều hốc và 18,8% thấu quang một hóc.
" Nghiên cứu của Arotiba trên 79 ca UNBM[I10]: 66,2% u dạng nhiều hốc. Tiêu

ngót chân răng và răng ngầm thường ở dạng nhiều hốc hơn dạng một hốc.
" Nghiên cứu của Kim[27] trên 71 ca UNBM tại Đại Học ChoSun (Hàn Quốc) từ

9/1989 đến 9/1999 cho thấy 59,2% u có hình ảnh thấu quang một hóc.
" Huỳnh Đại HảiŠ] hồi cứu 351 ca UNBM tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung

ương cho thấy 65% thấu quang nhiều hốc và 30% thấu quang một hốc.
x Phan Huỳnh An[1] khảo sát 52 ca UNBM tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung

Ương (2007-2008) cho kết quả phân tích phim tồn cảnh như sau: 39 ca (75%) thấu
quang dang nhiều hốc, 12 ca (23,1%) thấu quang dạng một hốc và 1 ca (1,9%) UNBM
ngoại vi ở nướu răng không hủy xương hàm. Tỉ lệ răng ngâm trong u là 36,5%, thường

_ gặp trong tổn thương dang một hốc (66,7%) và ở người trẻ dưới 20 ti (75%). T¡ lệ
tiêu ngót chân răng là 59,6%, nhất là ở người dưới 20 tuổi (91,7%).
1.5.3. Giải phẫu bệnh [5].[7].[9]
UNBM gồm những đám nguyên bào men hình trụ cao xếp thành hàng rào, nhân
nhuộm màu đậm và phân cực ngược năm xa màng đáy; bao xung quanh một vùng


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1

trung tâm là mạng lưới tế bào hình sao, gợi lại hình ảnh của cơ quan men. Trong quá

trình phát triển, các tế bào u có thể chuyển sản thành các loại tế bào khác như tế bào
gai, tế bào hạt, tế bào đáy. Thường có sự thối hóa tạo những nang trong u.

1.5.4. Điều trị và tiên lượng

Điều trị UNBM chủ yếu bằng phẫu thuật. Có nhiều loại phẫu thuật, nhưng có

thể phân thành hai nhóm chinh[15],[21],[40],[42],[44],[57]:
(1) Các phương pháp phẫu thuật bảo tồn: bao gồm các phẫu thuật lấy u, lẫy u và mở
thông túi[42], lẫy u và nạo xương xung quanh{42], lay u và xử lý thành xương

bằng dung dịch Carnoy (đung dịch cố định mơ gồm có 6 ml ethanol 100%, 3 mÍ
chloroform, 1 ml acid acetic bang va 1 g ferric chloride)[34], lay u kết hợp với liệu
pháp lạnh sử dụng nitrogen lỏng[Š7].

(2) Các phương pháp phẫu thuật triệt để: cắt rộng với bờ cắt an tồn trong xương bình
thường

cách giới hạn của u thấy được trên phim ít nhất

1 cm[42]

hay

1,5-2

cm[11],[24]; bao gồm các phẫu thuật cắt nguyên khối u hay cắt bờ xương, cắt đoạn
xương, cắt nửa xương hàm dưới, cắt xương hàm trên[24],[57].
Khơng có một phác đồ điều trị chuẩn duy nhất cho tất cả bệnh nhân UNBM.

Việc quyết định phương pháp điều trị nào tùy thuộc vào loại UNBM, vị trí và kích

thước của khối u, độ dày của bờ xương còn lại, tuổi của bệnh nhân, dạng giải phẫu
bệnh[50]. Ngồi ra có thé xa trị hoặc hóa trị nhưng hiện nay ít sử dụng[50].

UNBM ở xương hàm trên thường khó điều trị do u có thể xâm lấn những cầu
trúc giải phẫu rất quan trọng (như các xoang mặt, hố chân bướm hàm, nền sọ và não),
va do thành phần xương xốp cao[17],[50]. Vì vậy, UNBM ở xương hàm trên phải cắt
xương với bờ an toàn thường rộng hơn u ở hàm đưới[50].

Khả năng tái phát tùy vào loại u, mức độ xâm lắn xương và mô mềm, phương

thức điều trị và dạng giải phẫu bệnh[24]. UNBM

dạng đặc diễn tiến xâm lắn tại chỗ

nên dễ tái phát; trong khi UNBM dạng nang ít xâm lấn và ít tái phát hơn[57]. Lay u
cho tỉ lệ tái phát cao nhất|24],|32].[44]. Theo Hong (2007), dạng túi tuyến, dang tế
bào hạt, dạng gai có tỉ lệ tái phát tương đối cao; ngược lại UNBM dạng nang, dạng xơ

hóa, đạng ngoại vi, dạng đám rối có nguy cơ tái phát tương đối tháp[24].


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

§

1.6. Các loại u nguyên bào men
1.6.1. U nguyên bào men dang dic hay da nang

Lâm sàng: Đây là loại phỗ biến nhất trong các UNBM. U thường gặp từ 30 ti
đến 50 tuổi, trung bình 35 tuổi và ít gặp dưới 20 tuổi[1 1]. Đa số (80%) xảy ra ở hàm

dưới, nhất là vùng răng sau và cành lên (75%)[11],[53]. UNBM ở hàm trên cũng
thường gặp ở vùng răng sau. U phát triển chậm khơng có triệu chứng, cho đến khi u to
làm phông xương hàm và biến dạng mặt, sờ có chỗ cứng chỗ mềm tùy theo mức độ
phá hủy xương và thối hóa nang trong u. Có thể kèm theo đau hay dị: cảm, tê môi,
loét da hay niêm mạc, sai khớp cắn, các răng bị đi lệch lung lay[11],[33].

Tiến triển: U phát triển chậm, nhưng xâm lấn tại chỗ[11]. U có khuynh hướng
xâm nhập vào tủy xương và lan rộng theo tủy xương, và có thể phá hủy cả vỏ xương,
sau đó xâm lắn mơ mềm lân cận.

X quang: UNBM

dạng đặc biểu hiện thấu quang một hốc hay nhiều hốc, thông

thường nhiều hốc dạng tổ ong hay dạng bọt xà phịng, có đường viền cản quang uốn
lượn[11],[53]. U thường làm tiêu ngót chân răng, có thể liên quan răng ngầm{ 10].

Hình 1.2: Hình ảnh thấu quang dạng nhiều hỗc của UNBM dạng đặc

(Nguôn: Barnes L., 2005[12])

Giải phẫu bệnh: UNBM dạng đặc có hai dạng mơ bệnh học chính là dạng túi

tuyến và dạng đám rối[53]. Ngồi ra cịn có những biến thé ít gặp như dạng gai, dạng
- tế bào hạt, dạng tế bào đáy, dạng xơ hóa[38]. Dạng túi tuyến và dạng đám rối có thể
xuất hiện riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau hoặc kết hợp với đạng khác.

+ Dạng túi tuyến: Đây là dạng thường gặp nhất và dễ nhận biết nhất trong các
dạng UNBM. U gồm những đám tế bào biểu mô do răng nằm trong mơ liên kết sợi.
Điển hình, lớp tế bào ngồi giống ngun bào men hình trụ cao sắp xếp thành hàng

rào, nhân nhuộm màu đậm và năm xa màng đáy, bào tương thường có khơng bào.


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

9

Trung tâm của đám tế bào là vùng có những tế bào hình tam giác hay đa diện sắp xếp
thưa thớt giống mạng lưới hình sao. Thường có sự thối hóa nang bên trong các đám

tế bào u [17],[50].[53], có thể do sự thiếu máu nuôi dưỡng bên trong đám lớn các tế
bào biểu mô tăng sinh[53].

+ Dạng đám rồi: Chứa những tế bào u nhỏ, đậm màu, đan nhau thành những

chuỗi hay đải mảnh, xếp nối nhau lộn xộn trong mơ đệm nghèo tế bào[17],[53], khó
nhận thấy mạng lưới tế bào hình sao[50]. Trong nhiều vùng, các tế bào ở lớp đáy
khơng giống ngun bào men vì nhân tế bào khơng phân cực ngược[53]. Những vùng

thối hóa nang trong u không nhất thiết từ đám tế bào biểu mô mà là kết quả của mô
liên kết bị kẹp trong những biểu mơ tăng sinh{53].

+ Dạng gái: Có sự chuyển sản thành những tế bào gai tạo chất sừng nằm bên

trong các đám tế bào u[17]. Thường xảy ra trong UNBM dạng túi tuyến.

+ Dạng tế bào hạt: Hiếm gặp, giống dạng túi tuyến nhưng biểu mô chuyển sản

thành tế bào hạt, nhất là ở vùng trung tâm của đám tế bào u. Các tế bảo lớn, có hình
khối, hình trụ hay hình trịn, bào tương ái toan có rất nhiều hạt{50].
+ Dạng tế bào đáy: Cũng hiếm gặp. Có phần lớn là những tế bào hình khối,
đậm màu hơn, sắp xếp dày đặc thành những dải mà khơng có mạng lưới hình sao, cho

hình ảnh thường giống carcinơm tế bào đáy[50],[53].

+ Dạng xơ hóa: U gồm những đám hay dải nhỏ những tế bào biểu mơ đa điện
hay hình thoi, nhuộm màu đậm và nằm trong mơ đệm xơ hóa dày đặc[50],[53].
dạng
Về tỉ lệ các dạng mô bệnh học của UNBM, đa số các nghiên cứu ghi nhận
túi tuyến là dạng thường gặp nhất. Phân tích giải phẫu bệnh của 3.677 ca của Reichart
(1995) cho kết quả: 33,9% dạng túi tuyến; 30,2% đạng đám rối; 11,3% dạng gai;

ga
15,5% dạng hỗn hợp, còn lại là các dạng khác[Š1]. Trong nghiên cứu của Chidzon

(1996), 68,4% dạng túi tuyến và 31,6% dạng đám rối[18]. Nghiên cứu của Lâm Ngọc
Ấn ghi nhận dạng túi tuyến gặp nhiều nhất (52%)[3]. Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu
ghi nhận dạng đám rối phổ biến hơn dang thi tuyến; như trong nghiên cứu của Kim

(2001), dạng đám rối chiếm 35,2% trong khi dạng túi tuyến 29,6%{27].
Điểu trị: UNBM

dạng đặc có tỉ lệ tái phát cao nếu khơng được điều trị thích

của mơ
đáng. Tùy theo vị trí, kích thước, mức độ xâm lắn mô xung quanh và độ dày

xương còn lại, mà quyết định phương pháp phẫu thuật cắt bờ xương, cắt đoạn xương,
cắt nửa xương hàm đưới. Xạ trị chỉ trong những trường hợp đặc biệt khó hay không


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

10

thể phẫu thuật do u to xâm lấn vào mô mềm hay khi vị trí của u liên quan đến nhiều
cấu trúc giải phẫu quan trọng. Tuy nhiên, một số tác giả khuyến

cáo khơng nên xạ trị

vì UNBM khơng nhạy tia[50].[53].

Tiên lượng: Tiên lượng UNBM dạng đặc tùy thuộc chủ yếu vào phương pháp

điều trị [57]. Tỉ lệ tái phát cao 55-90% nếu chỉ lấy u[31],[50], thậm chí 15% tái phát
dù đã phẫu thuật cắt nguyên khối u[44]. Do đó, cần phải theo dõi thường xuyên sau

phẫu thuật. Đa số tái phát xảy ra trong 5 năm đầu, thời gian tái phát trung bình là 4
năm, nhưng cũng có thể sau 10 năm[1 1]. Trong nghiên cứu của Nakamura (2002), tỉ lệ
tái phát sau cắt đoạn xương hàm là 7,1%, và sau lấy u là 33,3%[42]. Cũng đã có báo
cáo UNBM hóa ác và di căn sau khi điều trị lấy u [57].
Hiện nay chưa có sự nhất quán giữa các nghiên cứu về sự liên quan giữa các
dạng mô bệnh học của UNBM với diễn tiến lâm sàng. Vì vậy, việc phân loại mô bệnh
học của UNBM

dang diac hiện nay ít có giá trị quyết định điều trị và/hoặc tiên

lượng[28],[35]. Đa số y văn cho rằng tất cả các dạng mơ bệnh học của UNBM dang
đặc có điễn tiến giống nhau và điều trị như nhau[22],[53]. Tuy nhiên, một số nghiên

cứu gần đây phát hiện tiên lượng có liên quan với giải phẫu bệnh. Tổng kết 166 ca
UNBM tái phát, Reichart và c.s. nhận thấy tỉ lệ tái phát ở dạng túi tuyến (29,5%), dạng
tế bào hạt (33,3%), dạng tế bào đáy (50%) cao hơn ở đạng đám rối (16,7%), dạng đơn
nang (13,7%),

dạng gai (4,5%) và dạng xơ hóa (0%)

có ý nghĩa thống kê (P <

0,05)[51]. Trong nghiên cứu của Hong (2007), tỉ lệ tái phát cao nhất ở u dạng túi tuyến

(31 ca trong số 67 ca tái phát) và điều trị lấy u (29,3%)[24]. Tuy nhiên, cũng có nghiên
cứu cho răng tái phát thường gặp nhất trong đạng đám rối; như nghiên cứu của Kim
(2001) ghi nhận 21,1% tái phát, trong đó 40% số ca tái phát là u dạng đám rối[27].
1.6.2. U nguyén bao men dang nang hay don nang
UNBM

dang nang hay đơn nang do Robinson va Matinez mô tả đầu tiên năm

1977[56],[71]. Day la mét dang cla UNBM

nhưng hiện diện như một nang (dai thé

cũng như vi thể) ở xuong ham[36],[45],[50],[53].
Lâm sàng: UNBM dạng nang chiếm tỉ lệ 10-15%[56],[58] hay 5-22%[20] các
UNBM. Khác với u dạng đặc, u dạng nang thường gặp ở người trẻ và trẻ em, chủ yếu

10-19 tuổi[17] hay 16-20 tuổi[53]. U thường xảy ra ở xương hàm dưới, nhất là vùng
răng sau. U phát triển chậm, nhưng khi to làm phồng xương hàm, thậm chí có thé phá
vỡ vỏ xương (25%)[501].


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

11

X quang: UNBM đạng nang biểu hiện hình ảnh thấu quang một hốc hoặc nhiều
hốc (Hình 1.3 và 1.4), nhưng thơng thường có dạng một hốc với bờ viền cản quang
uốn lượn. U có thể làm tiêu ngót chân răng nhưng tỉ lệ thấp hơn u dạng đặc nhiều[45].
Đặc biệt 80% UNBM đạng nang bọc lẫy một thân răng ngầm (nhất là răng khơn dưới),
có thé day lệch mầm răng đi khá xa, cho hình ảnh dạng X quang giống như một nang

thân rang[17],[22],[33],[53].

Hình 1.3: Hình ảnh thấu quang dạng một hốc của UNBM đạng nang

(Nguồn: Thankappan S., Thomas V., Kandamparambil S., Nair S. (2008) [56])

Hình 1.4: Hình ảnh thấu quang dạng nhiều hốc của UNBM dạng nang
(Nguén: Rosenstein T., Pogrel A., Smith R.A., Regezi J.A. (2001)[52])
Dai thé: UNBM dang nang là một nang điển hình nên rất dé lầm với nang do

răng [50]. U có thể dính với một thân răng ngầm ở đường nối men-xê măng.
Giải phẫu bệnh: Tỗổn thương có vỏ bao mơ liên kết sợi bao quanh một hốc đầy
dịch[53]. Bao lát biểu mô mỏng, không sừng hóa, gồm các tế bào biểu mơ xếp, trong

đó các tế bào ở lớp đáy xếp thành hàng rào và nhân phân cực ngược[50],[53].
Theo phân loại của Ackermamn và c.s. (1988), UNBM

nhóm mơ bệnh học là [34],[45],[58]:

dạng nang có ba phân


Qsrumeus

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

12

(1) Dạng ống: Tổn thương có vỏ bao mơ liên kết sợi đày đều, được lót bởi lớp
tế bào biểu mơ nguyên bào men một phần hay toàn bộ, bao quanh một xoang lớn đầy
dịch. Biểu mơ lót bao nang dày đều; trong đó các tế bào ở lớp đáy xếp thành hàng rào,
nhân hơi đậm màu và phân cực ngược.

(2) Dạng trong ống: Lớp biểu mơ lót ở thành nang tăng sinh thành những hịn
hay nhú nhơ vào trong lịng nang. Các nguyên bào men trong vùng tăng sinh thường
xếp dạng đám rối, vì vậy u này cịn được gọi là UNBM dạng nang đám rối.
(3) Dạng trong vách: Có sự xâm lẫn của những đám tế bào u vào trong mô liên
kết của thành nang, những đám tế bào này có thể liên tục hay khơng liên tục với lớp tế

bào u lót ở thành nang. Trong vùng tăng sinh, các tế bào u xếp đạng túi tuyến hay
đạng đám rỗi hay đôi khi cả hai dang.

1: Dạng ống
,
2: Dạng trong ơng
3a, 3b: Dạng trong vách

Hình 1.5: Hình ảnh ba dạng mô bệnh học của UNBM dạng nang

(Nguồn: Philipsen H.P., Reichart P.A. (1998)[45])

Điều trị: Lúc đầu chỉ phẫu thuật bảo tồn vì cho rằng UNBM dạng nang có diễn

tiến ít xâm lấn hơn u đạng đặc. Tuy nhiên, gần đây có những bằng chứng lâm sàng chỉ
ra bản chất xâm lắn của UNBM dạng nang[232],[34]. Vì vậy hiện nay, quyết định điều
trị tùy thuộc vào dạng mô bệnh học của u{53],[Š8]. Đối với u có dạng ống hay dạng
trong ống, thường chỉ lấy u[53]. Sử dụng dung dịch Carnoy hay liệu pháp lạnh sau khi
lấy u sẽ giảm được nguy cơ tái phát[34],[58]. Đối với u dạng trong vách, nên cắt bờ
xương hay cắt đoạn xương để đảm bảo điều trị triệt để[58].

Tiên lượng: UNBM dạng nang thường bị ít tái phát hơn dạng đặc. Tỉ lệ tái phát
là 10-40%[17].[38],[44].[45].[50]. Thời gian tái phát thường trễ hơn[58], trung bình 7

năm[236]. Tình trạng tái phát liên quan với phương pháp phẫu thuật: tỉ lệ cao đến 40%