1935 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa tại bv đa khoa trung ương cần th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

ĐINH TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GÃY KÍN ĐẦU DƢỚI XƢƠNG ĐÙI BẰNG NẸP VÍT KHĨA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ
NĂM 2016-2018

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

CẦN THƠ – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

ĐINH TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GÃY KÍN ĐẦU DƢỚI XƢƠNG ĐÙI BẰNG NẸP VÍT KHĨA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ

NĂM 2016-2018

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 60.72.01.23.NT
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐÀM VĂN CƢƠNG

CẦN THƠ – 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

ĐINH TRUNG HIẾU


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình thực hiện và hồn thành đƣợc luận văn này, tơi xin bày tỏ
lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
GS.TS. Phạm Văn Lình, thầy đã định hƣớng và đào tạo sau đại học cho tơi.
PGS.TS. Đàm Văn Cƣơng, thầy đã tận tình giúp đỡ và hƣớng dẫn tơi suốt
q trình học tập và thực hiện luận văn này.
TS.Bs. Nguyễn Thành Tấn, thầy đã tận tình hƣớng dẫn và tạo điều kiện học
tập tốt nhất cho tơi tại khoa chấn thƣơng chỉnh hình.
Tơi xin chân thành cảm ơn đến:
Q Thầy Cơ, phịng ĐTSĐH, Bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ
đã giúp đỡ tôi trong suốt q trình cơng tác, đặc biệt là ThS.Bs. Nguyễn Tâm
Từ, ThS.Bs. Nguyễn Thanh Huy, ThS.Bs. Nguyễn Lê Hoan, ThS.Bs. Nguyễn

Hữu Thuyết đã tận tình giúp đỡ tơi trong quá trình học tập, thu thập số liệu.
Ban giám đốc, phòng Kế hoạch-tổng hợp bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng
Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi đƣợc công tác và thu thập số liệu.
Tập thể các anh chị bác sỹ và điều dƣỡng khoa ngoại Chấn thƣơng Chỉnh hình
Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ.
Tất cả các bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu này cũng là yếu tố quan
trọng để tơi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn.
Lời cảm ơn sau cùng, tơi xin đƣợc gửi đến những ngƣời thân trong gia
đình, cha mẹ, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp, đặc biệt Bs. Trần Minh Chiến
đã dành nhiều tình cảm và giúp đỡ, để tơi hồn thành luận văn này.

ĐINH TRUNG HIẾU


Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 ........................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3
1.1. Giải phẫu và sinh cơ học vùng đầu dƣới xƣơng đùi .............................. 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy đầu dƣới xƣơng đùi .................. 9
1.3. Biến chứng và các tổn thƣơng đi kèm ................................................. 11
1.4. Phân loại gãy đầu dƣới xƣơng đùi ....................................................... 12
1.5. Lịch sử điều trị gãy đầu dƣới xƣơng đùi .............................................. 14
1.6. Điều trị gãy đầu dƣới xƣơng đùi bằng nẹp vít khóa ............................ 16
1.7. Q trình liền xƣơng sau phẫu thuật nẹp vít khóa ............................... 19
1.8. Giá trị của vật lý trị liệu ....................................................................... 20

1.9. Các cơng trình nghiên cứu về điều trị gãy đầu dƣới xƣơng đùi bằng nẹp
vít khóa ........................................................................................................ 21
Chƣơng 2 ......................................................................................................... 24
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 24
2.1. Đối tƣợng ............................................................................................. 24
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 25
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 36
Chƣơng 3 ......................................................................................................... 37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 37
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 37
3.2. Đặc điểm tổn thƣơng ............................................................................ 38
3.3. Đánh giá kết quả điều trị bằng nẹp vít khóa ........................................ 42


Chƣơng 4 ......................................................................................................... 55
BÀN LUẬN .................................................................................................... 55
4.1. Nhận định đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................. 55
4.2. Nhận định đặc điểm gãy xƣơng ........................................................... 57
4.3. Nhận định kết quả điều trị .................................................................... 59
4.4. Nhận định kết quả điều trị chung ......................................................... 69
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 73
Danh mục các chữ viết tắt.
Bảng thuật ngữ Anh-Việt.
Danh mục các bảng.
Danh mục các biểu đồ.
Danh mục các hình.
Tài liệu tham khảo.
Phụ lục.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân.

BV ĐKTƢ

Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng.

KHX

Kết hợp xƣơng.

TH

Trƣờng hợp.

PHCN

Phục hồi chức năng.

VLTL

Vật lý trị liệu.

AAOS

American Academy of Orthopedic Surgeons.

AO

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen.

DCP

Dynamic Compression Plate.

DCS

Dynamic Condylar Screw.

DFN

Distal Femoral Nail.

LCP

Locking Compression Plate.

LISS

Less Invasive Stabilization System.

VAS

Visual Analogue Scale.

BẢNG THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

American Academy of Orthopedic

Hiệp Hội các Phẫu thuật viên

Surgeons.

Chấn thƣơng Chỉnh hình Hoa Kỳ.

Arbeitsgemeinschaft für

Hiệp Hội các Phƣơng pháp Kết

Osteosynthesefragen.

hợp xƣơng.

Angled Blade 95o Plate.

Nẹp lƣỡi góc 95o.

Butress Plate.

Nẹp nâng đỡ.

Dynamic Compression Plate.

Nẹp động nén ép.

Dynamic Condylar Screw.

Vít động lồi cầu.

Distal Femoral Nail.

Đinh đầu xa xƣơng đùi.

Locking Compression Plate.

Nẹp khóa-nén ép.

Less Invasive Stabilization System.
Visual Analogue Scale.

Phƣơng pháp kết hợp xƣơng can
thiệp tối thiểu.
Thang điểm đau.


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Nhóm tuổi bệnh nhân ..................................................................... 37
Bảng 3.2. Nguyên nhân ................................................................................... 38
Bảng 3.3. Cơ chế ............................................................................................. 38
Bảng 3.4. Sơ cứu trƣớc phẫu thuật .................................................................. 39
Bảng 3.5. Đặc điểm X-quang .......................................................................... 41

Bảng 3.6. Thời gian tiền phẫu, hậu phẫu ........................................................ 42
Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 42
Bảng 3.8. Số nẹp khóa bắt vào xƣơng gãy...................................................... 42
Bảng 3.9. Số vít khóa đặt vào nẹp................................................................... 43
Bảng 3.10. Số vít xốp và vít xƣơng ................................................................ 43
Bảng 3.11. Số trƣờng hợp ghép xƣơng ........................................................... 43
Bảng 3.12. Lƣợng máu mất khi phẫu thuật..................................................... 44
Bảng 3.13. Dẫn lƣu vết mổ ............................................................................. 44
Bảng 3.14. Tai biến phẫu thuật ....................................................................... 44
Bảng 3.15. Thời gian nằm viện ....................................................................... 45
Bảng 3.16. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................ 46
Bảng 3.17. Biến chứng sớm ............................................................................ 46
Bảng 3.18. Biến chứng muộn .......................................................................... 47
Bảng 3.19. Kết quả liền xƣơng sau 10 tháng .................................................. 52
Bảng 3.20. Kết quả liền xƣơng theo giới tính ................................................. 52
Bảng 3.21. Kết quả liền xƣơng theo kiểu gãy ................................................. 53
Bảng 3.22. Đánh giá theo thang điểm Lambert-Schatzker ............................. 54
Bảng 4.1. Tuổi trung bình các nghiên cứu có sử dụng nẹp vít khóa .............. 55
Bảng 4.2. So sánh nguyên nhân chấn thƣơng ................................................. 56
Bảng 4.3. Các kiểu gãy trong các nghiên cứu các tác giả............................... 58
Bảng 4.4. Ghép xƣơng qua các nghiên cứu ................................................... 62
Bảng 4.5. Kết quả điều trị theo các tác giả ..................................................... 70


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới tính ...................................................................................... 37
Biểu đồ 3.2. Nghề nghiệp................................................................................ 38
Biểu đồ 3.3. Tiền sử bệnh và thói quen .......................................................... 39
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 40
Biểu đồ 3.5. Đau sau phẫu thuật ..................................................................... 45

Biểu đồ 3.6. Gấp gối sau 1 tuần ...................................................................... 48
Biểu đồ 3.7. Kết quả duỗi gối sau 1 tuần ........................................................ 48
Biểu đồ 3.8. Biên độ gấp gối sau 1 tháng ....................................................... 49
Biểu đồ 3.9. Biên độ duỗi gối sau 1 tháng......................................................48
Biểu đồ 3.10. Biên độ gấp gối sau 3 tháng ..................................................... 50
Biểu đồ 3.11. Biên độ duỗi gối sau 3 tháng....................................................49
Biểu đồ 3.12. Biên độ gấp gối sau 6 tháng ..................................................... 51
Biểu đồ 3.13. Biên độ gấp gối sau 10 tháng....................................................50
Biểu đồ 3.14. Quá trình tập VLTL .................................................................. 53
Biểu đồ 3.15. Khả năng đi lại, chịu lực...........................................................53


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giới hạn đầu dƣới xƣơng đùi ............................................................ 3
Hình 1.2. Giải phẫu đầu dƣới xƣơng đùi .......................................................... 4
Hình 1.3. Cơ vùng đùi trƣớc, trong và sau ........................................................ 5
Hình 1.4. Giải phẫu đầu dƣới xƣơng đùi .......................................................... 6
Hình 1.5. Cách đo kích thƣớc đầu dƣới xƣơng đùi ........................................... 7
Hình 1.6. Trục chi dƣới ..................................................................................... 8
Hình 1.7. Sự chuyển động quanh gối của xƣơng đùi ........................................ 9
Hình 1.8. Biến dạng xƣơng gãy điển hình ...................................................... 10
Hình 1.9. Phân loại gãy đầu dƣới xƣơng đùi theo Muller 1990 ..................... 13
Hình 1.10. Vít khóa tự ta-rơ ............................................................................ 16
Hình 1.11. Nẹp vít khóa và thứ tự bắt vit........................................................ 17
Hình 1.12. Nẹp vít khóa đầu dƣới xƣơng đùi và bộ trợ cụ ............................. 19
Hình 2.1. Tƣ thế bệnh nhân phẫu thuật ........................................................... 28
Hình 2.2. Bộc lộ vào vùng đầu dƣới đùi ......................................................... 29
Hình 2.3. Nắn và cố định nẹp vít khóa............................................................ 29
Hình 2.4. Cố định tạm nẹp vít và xƣơng ......................................................... 30
Hình 2.5. Bắt vít đầu xa và vít đầu gần cố định nẹp ....................................... 30

Hình 2.6. Đóng vết mổ và dẫn lƣu kín ............................................................ 31
Hình 2.7. Thang điểm đau ............................................................................... 32
Hình 4.1. Đƣờng mổ trƣớc bên chữ ”S” tiếp cận xƣơng đùi .......................... 60
Hình 4.2. X-quang gãy lại xƣơng trƣớc và sau phẫu thuật ............................. 67
Hình 4.3. X-quang gãy nẹp trƣớc và sau phẫu thuật....................................... 67
Hình 4.4. Biến chứng cẳng chân vẹo ngoài .................................................... 68


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu dƣới xƣơng đùi chiếm tỉ lệ 50% trong gãy xƣơng đùi (trừ gãy cổ
xƣơng đùi và gãy liên mấu chuyển) [24]. Nghiên cứu của Phạm Đăng Ninh
gãy 1/3 dƣới đùi chiếm 56% của gãy thân xƣơng đùi [9]. Nghiên cứu của
Phan Tiến Hoàng gãy 1/3 dƣới đùi là 20% của gãy thân xƣơng đùi [5]. Và
theo Đặng Thị Cẩm Ni nghiên cứu tình hình gãy xƣơng chi dƣới ở bệnh viện
ĐKTƢ Cần Thơ từ năm 2011 đến năm 2012, gãy 1/3 dƣới đùi là 29,7% của
gãy thân xƣơng đùi [8]. Nguyên nhân chính thƣờng gặp nhất là tai nạn giao
thơng chiếm 97,26%, độ tuổi trung bình 36,72 (16-72 tuổi) mà chủ yếu là va
chạm xe mô tô với lực chấn thƣơng năng lƣợng cao [17], [24]. Riêng đối với
ngƣời lớn tuổi có tình trạng lỗng xƣơng thì chỉ cần một lực chấn thƣơng
năng lƣợng vừa hay nhẹ nhƣ trƣợt chân té va chạm khi gối gấp cũng có thể
gây gãy đầu dƣới xƣơng đùi [24].
Gãy đầu dƣới xƣơng đùi đƣợc định nghĩa là loại gãy lồi cầu hoặc trên lồi
cầu đùi, thuộc nhóm gãy xƣơng phạm khớp hoặc không phạm khớp [4], [33].
Đây là một loại gãy xƣơng xốp phức tạp, nặng nề, với sự co kéo của các khối
gân cơ dày và khỏe nhƣ cơ tứ đầu đùi, gân cơ chân ngỗng, nhóm cơ khép kéo
đoạn trung tâm ra trƣớc và vào trong, nhóm cơ bụng chân gây co kéo đoạn xa
xƣơng đùi ra sau gây lệch trục cơ học chi dƣới, hai đoạn gãy tạo thành một
góc mở ra trƣớc ra ngồi và ngắn chi gãy [13], [6], [24], dễ thấu khớp làm

kênh mặt khớp, gây co kéo và di lệch rất nhiều nên kết quả của việc điều trị
bảo tồn thƣờng không đạt, hầu hết phải phẫu thuật [24].
Có rất nhiều phƣơng pháp điều trị gãy đầu dƣới xƣơng đùi, có thể kể đến
nhƣ bó bột, kéo liên tục, kết hợp xƣơng bên trong bằng vít xốp, đinh nội tủy
ngƣợc dịng, nẹp vít... kết hợp xƣơng bằng khung cố định ngoài khi gãy hở.
Mỗi phƣơng pháp đều có ƣu và khuyết điểm khác nhau, trong đó, kết hợp


2

xƣơng bằng nẹp vít là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn nhiều nhất vì tính chất
thích hợp với hình dạng của vùng đầu dƣới xƣơng đùi và đạt đƣợc các mục
tiêu: kết hợp xƣơng vững chắc, phục hồi giải phẫu mặt khớp chính xác, nắn
chỉnh trục xƣơng, khơng ngắn chi, khơng di lệch xoay, khơng gấp góc, có thể
cho tập vận động sớm nhằm tránh các biến chứng nhƣ teo cơ tứ đầu đùi, gấp
góc, kênh mặt khớp, cứng gối dẫn đến hƣ khớp gối [24], [6].
Có nhiều loại nẹp vít cho vùng đầu dƣới xƣơng đùi, nhƣ nẹp vít DCP, nẹp
DCS, nẹp Buttress, nẹp vít Angled Blade 95o… Các dạng nẹp vít này phù hợp
với mục tiêu đặt ra nhƣ trên, tuy nhiên việc sử dụng các loại nẹp này có
những khuyết điểm nhƣ phẫu thuật phải bóc tách mơ mềm và màng xƣơng
rộng, nẹp dễ bị bung vít sau thời gian dài đi lại chịu lực của chi dƣới, khó đặt
nẹp trong những trƣờng hợp gãy phức tạp, lỗng xƣơng. Nẹp vít khóa là loại
nẹp có thể khắc phục đƣợc các khuyết điểm của các dạng nẹp kể trên. Đã có
nhiều cơng trình ngồi nƣớc nghiên cứu về tính ƣu việt của nẹp vít khóa, tuy
nhiên trong nƣớc cịn rất hạn chế và mới mẻ, đặc biệt là vùng đồng bằng sơng
Cửu Long nói chung và Cần Thơ nói riêng. Trƣớc tình hình này, để xây dựng
một phác đồ hiệu quả và an toàn hơn cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành triển
khai đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng và đánh giá kết
quả phẫu thuật gãy kín đầu dƣới xƣơng đùi bằng nẹp vít khóa tại bệnh
viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2016-2018” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gãy kín đầu
dưới xương đùi tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ năm 2016 đến
năm 2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp
vít khóa tại bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ từ năm 2016 đến năm
2018.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh cơ học vùng đầu dƣới xƣơng đùi
1.1.1. Giải phẫu vùng đầu dƣới xƣơng đùi
1.1.1.1. Giải phẫu xƣơng đầu dƣới xƣơng đùi

Hình 1.1. Giới hạn đầu dƣới xƣơng đùi
(Nguồn: Handbook of Fracture edition 5th 2015, [33])
Đầu dƣới xƣơng đùi đƣợc qui định là vùng giữa lồi cầu đùi và vùng nối
giữa hành xƣơng và thân xƣơng đùi. Vùng này bao gồm 9-15cm đoạn xa của
xƣơng đùi, hay nằm trong hình vng mà cạnh của nó bằng cao rộng nhất của
hai lồi cầu xƣơng đùi. Gãy trong vòng 9-15cm đoạn xa của xƣơng đùi bao
gồm gãy vùng hành xƣơng đùi đoạn xa (hay vùng trên lồi cầu) và gãy vùng
mặt khớp đầu dƣới xƣơng đùi (vùng lồi cầu) [24], [33], [38].
Đầu dƣới xƣơng đùi tiếp khớp với xƣơng chày bởi lồi cầu trong và lồi cầu
ngồi. Hai lồi cầu nối nhau ở phía trƣớc bởi diện bánh chè tiếp khớp với


4

xƣơng bánh chè, diện bánh chè có một rãnh giữa chia diện này làm hai phần,
phần ngoài rộng hơn phần trong. Phía sau, giữa hai lồi cầu có hố gian lồi cầu,
ngăn cách với diện kheo phía trên bởi đƣờng gian lồi cầu. Mặt ngồi của lồi
cầu ngồi có mỏm trên lồi cầu ngồi, mặt trong lồi cầu trong có mỏm trên lồi
cầu trong và củ cơ khép [1], [12], [16].

Hình 1.2. Giải phẫu đầu dƣới xƣơng đùi
(Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời 2013 [17])
1.1.1.2. Giải phẫu phần mềm xung quanh vùng đầu dƣới đùi
Nhóm cơ mặt trƣớc đùi: gồm cơ tứ đầu có 4 cơ là thẳng đùi, rộng ngồi,
rộng giữa và rộng trong có nguyên ủy khác nhau nhƣng tạo thành một gân
chung là gân bánh chè bám vào lồi củ chày. Cơ may bám tận mặt trong đầu
trên xƣơng chày. Khu cơ trƣớc thực hiện động tác gấp đùi và duỗi cẳng chân
[1], [16].
Nhóm cơ mặt trong đùi gồm: cơ thon bám tận lồi cầu trong xƣơng chày, cơ
lƣợc bám tận đƣờng lƣợc xƣơng đùi, cơ khép dài cơ khép ngắn bám tận
đƣờng ráp, cơ khép lớn bám tận đƣờng ráp và củ cơ khép. Các cơ này thực
hiện động tác khép đùi [1], [16].
Nhóm cơ mặt sau đùi gồm: cơ nhị đầu đùi bám tận chỏm mác và lồi cầu
ngoài xƣơng chày, cơ bán gân bám tận vào mặt trong đầu trên xƣơng chày, cơ


5

bán màng bám tận mặt trong đầu trên xƣơng chày. Các cơ này thực hiện động
tác duỗi đùi, gấp gối [1], [16].
Ống cơ khép giới hạn mặt trƣớc trong là cơ may, mặt trƣớc ngoài là cơ
rộng trong, mặt sau là cơ khép dài và cơ khép lớn, chứa động mạch đùi, tĩnh
mạch đùi. Là ống lăng trụ cho bó mạch đùi từ khi đùi trƣớc chạy ra vùng kheo
ở sau đùi, tại đây động mạch nằm trên diện kheo của xƣơng đùi, sau khớp gối

và sau cơ kheo, đi cùng với động mạch là tĩnh mạch kheo và thần kinh chày
[16].
Thần kinh ngồi ở vùng đầu dƣới xƣơng đùi nằm sau cơ khép lớn và trƣớc
cơ nhị đầu đùi chia làm 2 nhánh thần kinh chày và thần kinh mác chung [17].

Hình 1.3. Cơ vùng đùi trƣớc, trong và sau
(Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời 2013 [16])


6

1.1.1.3. Giải phẫu ứng dụng đầu dƣới xƣơng đùi
Thân xƣơng đùi có hình trụ, đầu dƣới xƣơng đùi có hình giọt nƣớc rơi,
phần cuối rộng về phía hai lồi cầu. Nhìn từ dƣới lên đầu dƣới xƣơng đùi có
hình thang, với phần sau của lồi cầu rộng hơn so với phần trƣớc lồi cầu, góc
mở này lồi cầu trong là 250 và lồi cầu ngoài là 150 [17], [22]. Điều này quan
trọng trong kết hợp xƣơng lồi cầu đùi xuyên vít từ ngồi vào trong tránh vít
q dài gây đau sau mổ [37]. Mặt trƣớc hai lồi cầu có diện khớp với mặt khớp
xƣơng bánh chè. Mặt sau hai lồi cầu là hố gian lồi cầu nơi bám của dây chằng
chéo khớp gối. Mỏm lồi cầu trên ngoài là nguyên ủy của dây chằng bên mác
và gân cơ kheo. Mỏm lồi cầu trên trong là nguyên ủy của dây chằng bên chày
đồng thời là nơi bám của nhóm cơ khép lớn tại củ cơ khép [24]. Gân cơ tứ
đầu và gân cơ chân ngỗng gây ngắn chi, cơ bụng chân phía sau lồi cầu đùi và
nhóm cơ khép khiến đầu xa của xƣơng gãy biến dạng vẹo trong và gấp góc ra
phía sau [19], điều này đơi khi gây tổn thƣơng bó mạch kheo, là bó mạch
cung cấp máu chính cho cẳng bàn chân [4], [10], [13].

Hình 1.4. Giải phẫu đầu dƣới xƣơng đùi
(Nguồn: Rockwood and Green’s Fracture in Adults, 2015 [24])

7

Theo nghiên cứu của Ioannis Terzidis [45] năm 2012 trên 360 vùng đầu
dƣới xƣơng đùi khô (180 bên trái và 180 bên phải) ghi nhận đƣợc các kích
thƣớc nhƣ sau:


Chiều rộng giữa 2 lồi cầu đùi ở nam là 8,86 cm ± 0,42 cm, ở nữ

là 7,85 cm ± 0,3 cm.


Chiều rộng rãnh gian lồi cầu đùi ở nam là 2,20 cm ± 0,18 cm và

ở nữ là 1,87 cm ± 0,10 cm.


Chiều cao lồi cầu ngoài ở nam là 6,11 cm ± 0,33cm, ở nữ là

5,54cm ± 0,21 cm.


Chiều cao lồi cầu trong ở nam là 6,11 cm ± 0,34 cm và ở nữ là

5,59 cm ± 0,29 cm.


Chiều cao rãnh gian lồi cầu ở nam là 2,78 cm ± 0,16 cm và ở nữ

là 2,37 cm ± 0,12 cm.

Hình 1.5. Cách đo kích thƣớc đầu dƣới xƣơng đùi
(Nguồn: Ioannis Terzidis 2012 [45])
Điều này có ý nghĩa trong việc bắt vít khi ƣớc lƣợng chiều dài vít và tránh
bắt vít phạm vào khớp hay rãnh gian lồi cầu.


8

1.1.2. Sinh cơ học vùng đầu dƣới xƣơng đùi
1.1.2.1. Trục chi dƣới
Trục chi dƣới bình thƣờng quy định từ trục thân xƣơng đùi hợp với trục
thân xƣơng chày từ 60-70 mở ra ngồi, khi đứng chịu lực bình thƣờng, hai lồi
cầu xƣơng đùi sẽ nằm trên diện tiếp xúc của hai lồi cầu mâm chày [24].
Trục cơ học là đƣờng nối từ tâm chỏm đến tâm gối và tâm cổ chân. Bình
thƣờng trục cơ học là một đƣờng thẳng và làm một góc 30 với trục đứng.
Trục giải phẫu của chi dƣới AD: trục xƣơng đùi và chày bình thƣờng hợp
nhau một góc mở ra ngồi 50-80.
Trục cơ học của chi dƣới AM: là đƣờng nối 3 điểm: tâm chỏm đùi, tâm gối
và tâm cổ chân.
Tƣơng quan giữa trục cơ học, trục đứng và trục giải phẫu: trong tƣ thế đứng
thẳng, nghĩa là trục ngang gối và trục ngang cổ chân song song mặt đất thì:
Trục cơ học tạo hợp góc 30 với trục đứng.
Trục giải phẫu đùi tạo hợp góc 60 với trục cơ học [15], [25], [48].

Hình 1.6. Trục chi dƣới
(Nguồn: Netter’s Concise Orthopedic Anatomy (2),2010 [49])

9

1.1.2.2. Trục ngang gối trong quá trình gấp-duỗi
Khớp gối thƣờng đƣợc hiểu là khớp phẳng, một dạng khớp bản lề với
chuyển động khá tự do, chủ yếu là gấp duỗi. Thực tế cử động khớp gối cực kỳ
phức tạp.
Trục ngang khớp gối là một đƣờng ngang song song với mặt đất qua đó
mâm chày trƣợt lên lồi cầu đứng, trong q trình gấp duỗi gối, trục này khơng
duy nhất, mà tại mỗi vị trí cẳng chân so với đùi, có một trục ngang gối khác
nhau. Khi gối gấp từ 00 đến 1200, các trục này hợp thành chữ “J “[25], [48].

Hình 1.7. Sự chuyển động quanh gối của xƣơng đùi
(Nguồn: Campbell’s Operative Orthopedics edition 12th, 2013 [36])
Nhƣ vậy mâm chày phải vừa trƣợt vừa lăn trên lồi cầu suốt quá trình gấp
duỗi gối.
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy đầu dƣới xƣơng đùi
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thƣơng
Cơ chế chấn thƣơng thƣờng gặp là lực tác động trực tiếp dọc trục chi kèm
theo dạng-khép kết hợp với xoay. Ở bệnh nhân trẻ tuổi (<50 tuổi) thƣờng gặp
do chấn thƣơng mạnh nhƣ tai nạn giao thông va chạm xe cơ giới. Ở bệnh


10

nhân lớn tuổi thì ít khi gặp do chấn thƣơng mạnh mà chỉ cần lực chấn thƣơng
nhẹ nhƣ trƣợt chân hay té cao gối gấp thì gãy xƣơng, đơi khi kèm theo một số
tổn thƣơng khác, nguyên nhân do ở ngƣời lớn tuổi tình trạng lỗng xƣơng dẫn
đến xƣơng giịn, mật độ xƣơng thấp, dễ gãy [3], [17].
Biến dạng sau gãy xƣơng thƣờng là ngắn chi, gấp góc mở ra trƣớc, đoạn xa
di lệch ra sau. Các biến dạng này do tác động của các cơ tứ đầu, gân cơ chân

ngỗng và cơ bụng chân. Biến dạng khép do tác động của cơ khép lớn.
Nếu gãy phạm khớp (gãy liên lồi cầu), thƣờng có biến dạng xoay của từng lồi
cầu làm kênh mặt khớp do tác động riêng lẽ của từng cơ bụng chân [18], [42].

Hình 1.8. Biến dạng xƣơng gãy điển hình
(Nguồn: Rockwood and Green’s Fracture in Adults, 2015 [24])
1.2.2. Lâm sàng
Đầu tiên cần thăm khám tổng trạng và toàn thân của bệnh nhân để sớm
phát hiện dấu hiệu shock mất máu: quan sát da niêm, nhịp thở, huyết áp và
tìm các tổn thƣơng khác đi kèm.
Chi gãy biến dạng ngắn chi và thƣờng xoay ngoài.
Đau sƣng nề khớp gối.
Tụ máu khớp gối lan rộng.
Giới hạn nhiều vận động chức năng khớp gối, đôi khi sờ đƣợc mảnh gãy
hay tiếng lép bép dƣới da.


11

Nếu vùng da ở gối có rách, chảy máu, thì cần phải thăm khám kỹ để phát
hiện gãy hở xƣơng, đặc biệt là các trƣờng hợp gãy hở độ I, để sớm có các biện
pháp xử lý sớm cho bệnh nhân [24].
Lƣu ý cần thăm khám cẩn thận mạch máu và thần kinh chi dƣới nhƣ bắt
mạch khoeo hay mạch mu chân hay mạch chày sau, khám cảm giác, vận động
cổ chân và các ngón chân để sớm phát hiện dấu hiệu tổn thƣơng bó mạch thần
kinh chi dƣới [3], [17].
1.2.3. Cận lâm sàng
Thƣờng chỉ cần X-quang 2 bình diện thẳng-bên khớp gối là đủ đánh giá,
tuy nhiên cần chụp thêm X-quang lấy toàn bộ xƣơng đùi, khung chậu để tìm
các tổn thƣơng kèm theo, tránh bỏ sót. Đối với trƣờng hợp gãy phức tạp đầu

dƣới xƣơng đùi cần chụp CT-scans dựng hình để có kế hoạch trƣớc mổ thật
tốt [17], [24].
1.3. Biến chứng và các tổn thƣơng đi kèm
Đối với ngƣời trẻ, chấn thƣơng thƣờng tác động bởi lực mạnh nên thƣờng
có các gãy xƣơng hay tổn thƣơng khác đi kèm nhƣ gãy thân xƣơng đùi, xƣơng
cẳng chân, các xƣơng bàn chân. Đối với ngƣời cao tuổi, gãy xƣơng đã có thể
xảy ra khi lực chấn thƣơng yếu do xƣơng lỗng nên có thể kèm theo gãy cổ
xƣơng đùi...
Gãy hở chiếm từ 5-10% với nhiều biến chứng nhƣ nhiễm trùng, chậm hay
không liền xƣơng…
Tổn thƣơng mạch khoeo không thƣờng gặp nhƣ trật khớp gối hay gãy mâm
chày.
Tổn thƣơng dây chằng không thƣờng gặp, thƣờng tổn thƣơng dây chằng
chéo trƣớc, rất dễ bỏ sót khi thăm khám bệnh nhân.
Các biến chứng muộn hay gặp: cứng khớp gối, lệch trục chi dẫn đến thối
hóa khớp gối, khớp giả, teo cơ tứ đầu đùi… [24].


12

1.4. Phân loại gãy đầu dƣới xƣơng đùi
Neer và cộng sự phân chia gãy đầu dƣới xƣơng đùi thành 3 nhóm: [18]
+ nhóm I: di lệch ít.
+ nhóm II: gãy di lệch liên lồi cầu đùi với thân xƣơng đùi.
+ nhóm III: gãy phức tạp lồi cầu và thân xƣơng đùi.
Seinsheimer (1980) chia gãy đầu dƣới đùi thành 4 nhóm [42].
Gãy đầu dƣới xƣơng đùi ngày nay đƣợc phân loại dựa theo phân loại của
Muller 1990 và nhóm AO. Chia làm 3 nhóm nhƣ sau: [17], [24]
Loại A: gãy ngồi khớp, hay gãy trên lồi cầu.
A1: gãy đơn giản.

A2: gãy có mảnh rời nhỏ dạng cánh bƣớm.
A3: gãy phức tạp.
Loại B: gãy lồi cầu hay một phần mặt khớp.
B1: gãy lồi cầu ngoài.
B2: gãy lồi cầu trong.
B3: gãy 1 trong 2 lồi cầu sau (hay gãy Hoffa).
Loại C: gãy hai lồi cầu theo hình chữ Y hoặc chữ T hay gãy hoàn toàn
mặt khớp.
C1: gãy mặt khớp đơn giản.
C2: gãy phức tạp nhiều mảnh thân xƣơng và gãy 2 mảnh mặt khớp.
C3: gãy mặt khớp phức tạp hay nhiều mảnh.


13

Hình 1.9. Phân loại gãy đầu dƣới xƣơng đùi theo Muller 1990
(Nguồn: Campbell’s Operative Orthopedics edition 12th, 2013 [36])


14

1.5. Lịch sử điều trị gãy đầu dƣới xƣơng đùi
1.5.1. Điều trị bảo tồn
Năm 1960, điều trị bảo tồn đã đƣợc thực hiện nhƣ kéo liên tục hay bó bột,
cho kết quả điều trị tốt hơn phẫu thuật vì dụng cụ kết hợp xƣơng lúc bấy giờ
còn rất hạn chế [36].
Năm 1967, Neer điều trị bảo tồn bằng phƣơng pháp kéo liên tục tỉ lệ liền
xƣơng 84% nhƣng cũng gặp nhiều biến chứng nhƣ chi biến dạng, cứng khớp
gối và một số biến chứng do nằm lâu [24].
Năm 1970, Mooney và cộng sự giới thiệu bó bột hay nẹp bột đùi cẳng bàn

chân [42].
Năm 1974, Mays và Neufeld giới thiệu phƣơng pháp kéo liên tục qua ròng
rọc [42].
Cách thực hiện bằng phƣơng pháp xuyên đinh qua đầu gần xƣơng chày
hoặc đầu dƣới đùi tùy vào kiểu gãy. Đặt chi gãy lên khung kéo liên tục với tạ
từ 9,07 kg đến 13,6 kg kiểm tra dƣới màn tăng sáng, giữ lực kéo liên tục từ 23 tuần. Chụp X-quang kiểm tra theo dõi dấu hiệu liền xƣơng, sau đó chuyển
sang bó bột đùi cẳng bàn chân giữ trong 6 tuần kế tiếp, liền xƣơng hẳn cho tập
vận động gối để tránh giới hạn tầm vận động gối [24]. Kết quả thƣờng khơng
chất lƣợng, xƣơng dễ lệch trục, gấp góc, ngắn chi, giới hạn hay cứng khớp
gối, chậm hay không liền xƣơng, dị ứng bột, bệnh lý khi nằm lâu…[24], [36].
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
Vùng đầu dƣới xƣơng đùi là vùng chịu lực, mặt khớp tiếp giáp với xƣơng
chày nên cần nắn chỉnh chính xác và cứng chắc giải phẫu, tránh ngắn chi, gấp
góc, tập vận động sớm sau mổ để đạt kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Vì vậy
dụng cụ kết hợp đầu dƣới xƣơng đùi ngày càng đƣợc cải thiện để đáp ứng nhu
cầu này [4], [24].