Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện hữu nghị việt đức
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.71 MB, 94 trang )
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là một trong những hình thái gẫy
xương thuộc vùng đầu dưới xương đùi, đây là vùng được giới hạn 9cm phía dưới
của xương đùi tính từ bình diện khớp của hai lồi cầu lên trên [7].
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là loại gẫy xương thường gặp
trong các tai nạn hàng ngày, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các loại gẫy xương ở đầu
dưới xương đùi và có xu hướng tăng cao theo sự gia tăng các vụ tai nạn giao thông,
tai nạn lao động ở những nước đang phát triển. Theo Mize R.D, tại Mỹ gẫy đầu
dưới xương đùi chiếm 7% các loại gẫy xương đùi [58]. Tại bệnh viện Việt Đức,
trong 2 năm 1995 – 1996 số bệnh nhân gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi
chiếm 50% tổng số ca gẫy đầu dưới xương đùi [22].
Trước năm 1970, điều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi chủ yếu
là điều trị bảo tồn. Bệnh nhân được kéo xương liên tục, sau đó được cố định bằng
bó bột [30], [62]. Phương pháp này có nhiều hạn chế như: các biến chứng do thời
gian bất động kéo dài (hội chứng loét ép; bội nhiễm phổi…), cứng duỗi gối, biến
dạng khớp gối (vẹo vào trong, vẹo ra ngoài …).
Từ năm 1970 tới nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện kết hợp xương
và kĩ thuật mổ, cho phép cố định vững chắc ổ gẫy và bệnh nhân được tập vận động
sớm đã cho kết quả khả quan đối với điều trị phẫu thuật gẫy trên lồi cầu và liên lồi
cầu xương đùi. Theo Mize R.D, tại Mỹ kết quả tốt của phẫu thuật kết hợp xương
gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là 60 – 80% [59]. Tại Việt Nam, theo
Đoàn Lê Dân, Đoàn Việt Quân trong tổng số 48 ca bị gẫy đầu dưới xương đùi được
điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại bệnh viện Việt Đức (trong 6 tháng đầu năm
1998) tỉ lệ đạt kết quả tốt là 47,9% (23 trường hợp) [5].
Mặc dù vậy, phẫu thuật kết hợp xương đối với gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu
xương đùi là phức tạp, đặc biệt là ở người cao tuổi thường gặp khó khăn và đạt kết
quả không thật cao. Dụng cụ để kết hợp xương cho loại hình gãy này là vít xốp, kim
Kirschner, nẹp AO, nẹp ốp lồi cầu đùi… Do vậy việc lựa chọn phương pháp phẫu
2
thuật phù hợp với điều kiện ở Việt Nam để mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh
là một trăn trở với nhiều phẫu thuật viên.
Gần đây với sự ra đời của nẹp khóa dùng trong các loại gẫy đầu các thân
xương trong đó có gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi. Qua một số nghiên cứu về
nẹp khóa của các tác giả có các ưu điểm mà các loại nẹp khác không có đồng thời
cũng bộc lộ nhiều nhược điểm mà ở các loại nẹp khác không có.
Trên cơ sở đó để có thêm một phương tiện KHX cũng như có một cái nhìn
hợp lý về nẹp vít khóa chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi bằng nẹp vít
khóa tại bệnh viện hữu nghị Việt - Đức" nhằm hai mục đích :
1. Nhận xét về thương tổn giải phẫu của gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi
cầu xương đùi tại Bệnh viện hữu nghị Việt – Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu
xương đùi bằng nẹp vít khóa tại Bệnh viện hữu nghị Việt – Đức.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI, VÙNG GỐI
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương đùi
Đầu dưới xương đùi hơi vuông, và cong ra sau, đầu dưới xương đùi tiếp
khớp với xương chầy bởi hai lồi cầu trong và ngoài.
3
Hình 1.1: Đầu dưới xương đùi [2]
A – Nhìn trước
B – Nhìn sau
1 – Thân xương đùi
6 – Hố gian lồi cầu
2 – Lỗ nuôi xương.
7 – Lồi cầu trong
3 – Củ cơ khép
8 – Mỏm trên lồi cầu trong
4 – Mỏm trên lồi cầu ngoài
9 – Đường lật lại của bao khớp
5 – Lồi cầu ngoài
10 – Diện bánh chè
Nhìn phía trước: Đầu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc, tiếp
khớp với xương bánh chè (diện bánh chè facies patellais), có một rãnh ở
giữa chia diện này thành hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong.
Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu (Condylus) trong và ngoài. Ở giữa có một
hố rộng (hố liên lồi cầu fossa intercondylaris).
Lồi cầu ngoài (condylus lateralis) tiếp khớp với diện khớp trên ngoài của
xương chầy, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài (epicondylus lateralis)
4
Lồi cầu trong(condylus medialis) tiếp khớp với diện khớp trên trong của
xương chầy, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong (epicondylus medialis)
và phía trên có củ cơ khép (tuberculum adductorium)
1.1.2. Giải phẫu và chức năng khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm hai khớp:
-
Khớp xương đùi và xương chầy (khớp bản lề).
-
Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng) [9], [11].
1.1.2.1. Diện khớp
-
Đầu dưới xương đùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong, lồi cầu
ngoài và diện bánh chè hay ròng rọc.
-
Đầu trên xương chầy: là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm
chầy ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
-
Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương
đùi.
-
Sụn chêm: có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xương đùi và xương
chầy là: sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O. Hai sụn
này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chầy – đùi, làm hạn
chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng
ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chầy. Khi gấp
khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm
trượt từ trước ra sau.
5
1.1.2.2. Phương tiện nối khớp
Hình 1.2: Khớp gối phải [9]
Hình A – Nhìn từ trước
Hình B – Nhìn từ sau
1 – Lồi củ chầy
6 – Dây chằng chéo sau
2 – Dây chằng bên chầy
7 – Lồi cầu ngoài
3 – Dây chằng ngang gối
8 – Dây chằng bên mác
4 – Sụn trên trong
9 – Dây chằng chêm đùi
5 – Dây chằng chéo trước
Bao khớp
-
Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chầy, ở đầu dưới xương
đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng
rọc.
-
Ở đầu trên xương chầy bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
-
Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
-
Các dây chằng bên:
Dây chằng bên chầy đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt
6
trong đầu trên xương chầy
-
Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm
xương mác
Các dây chằng trước gồm:
-
Dây chằng bánh chè
-
Mạc hãm bánh chè trong
-
Mạc hãm bánh chè ngoài
-
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
Các dây chằng sau:
-
Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ
trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
-
Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào
xương chầy và xương đùi.
Các dây chằng bắt chéo
-
Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu
sau.
-
Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện gian lồi
cầu trước.
Bao hoạt dịch
-
Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây
chằng bắt chéo.
-
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh
chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
-
Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau
cơ tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao,
độ 8 – 10 cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối
sưng to chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối).
-
Trong phẫu thuật gãy trên và liên lồi cầu xương đùi thì việc hạn chế làm
tổn thương các cấu trúc giải phẫu của khớp gối sẽ tạo điều kiện tốt cho
7
bệnh nhân tập phục hồi sau mổ.
1.1.2.3. Tầm vận động của khớp gối
Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưng động tác xoay chỉ
là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
Độ gấp - duỗi
Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm – chầy) và động tác lăn
ở trong khớp trên (khớp đùi – chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm
chầy từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi duỗi quá mạnh
(trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, vì sụn này không trượt
kịp ra sau.
Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25 0 thì có thể xoay ngoài được
400, xoay trong được 30O.
Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 25O và dây chằng bắt chéo ít căng.
Chức năng vận động khớp gối
Tầm vận động chủ yếu là gấp – duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp – duỗi, động
tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:
0O duỗi và 65O gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.
75O gấp để đi lên thang gác.
90O gấp để đi xuống thang gác.
110O gấp để đi xe đạp, xe máy.
Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0O – gấp 140O
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối
Vùng gối được giới hạn:
-
Ở trên: bởi đường vòng trên xương bánh chè hai khoát ngón tay
-
Ở dưới: bởi đường vòng qua dưới lồi củ chầy
Gối được chia làm hai vùng: vùng gối trước và vùng gối sau
8
1.1.3.1 Vùng gối trước
-
Lớp nông: gồm có da, tổ chức dưới da tĩnh mạch nông và thần kinh nông.
-
Mạc: liên tiếp với mạc đùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối, dính
và hòa lẫn với các mạc hãm bánh chè. Phía ngoài có phần dầy lên thuộc
dải chậu chầy, bám vào lồi cầu ngoài xương chầy và chỏm xương mác.
-
Lớp gân cơ: gồm các gân cơ tứ đầu đùi bám vào và trùm lên xương bánh
chè ở hai bên và liên tiếp ở giữa với dây chằng bánh chè.
1.1.3.2. Vùng gối sau
Vùng gối sau còn được gọi là vùng khoeo hay hố khoeo. Khi gấp cẳng chân
thì lõm thành hố, nhưng khi duỗi trở thành đầy.
Hố khoeo có hình trám, được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và một
thành trước.
Bốn cạnh giới hạn trám khoeo
-
Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi.
-
Cạnh trên trong là cơ bán gân ở nông, cơ bán mạc ở sâu.
-
Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân.
-
Cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân.
Thành sau: Từ ngoài vào trong gồm có
-
Da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch hiển phụ nối với tĩnh mạch hiển to và
tĩnh mạch hiển bé, các nhánh của thần kinh đùi – bì sau.
-
Mạc khoeo: liên tiếp với mạc cẳng chân, tách ra thành hai lá căng giữa
các cơ của trám khoeo. Giữa hai lá có: tĩnh mạch hiển bé, thần kinh bì
bắp chân ngoài, thần kinh bì bắp chân trong.
Thành trước: là mặt sau của khớp gối, gồm có
-
Mặt sau đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy.
-
Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung.
-
Cơ khoeo
Các thành phần trong hõm khoeo
Hõm khoeo chứa đầy tổ chức mỡ, trong đó có: động mạch, tĩnh mạch, thần
9
kinh và bạch mạch.
-
Động mạch khoeo: tiếp theo của động mạch đùi
từ lỗ gân cơ khép đi chếch xuống dưới và ra ngoài, tới giữa khoeo thì
chạy thẳng xuống theo trục của trám khoeo. Trong trám khoeo động mạch
khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chầy xếp thành ba lớp hình bậc
thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong
nhất. Động mạch khoeo cho 7 nhánh bên:
-
Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong
-
Động mạch gối giữa
-
Các động mạch cơ bụng chân (thường có hai động mạch)
-
Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong.
-
Tĩnh mạch khoeo: do các tĩnh mạch chầy trước
và các tĩnh mạch chầy sau hợp thành. Tĩnh mạch khoeo đi theo động
mạch khoeo nhưng ở nông hơn.
-
Thần kinh ngồi: thần kinh ngồi đến đỉnh hõm
khoeo thì phân thành hai nhánh thần kinh mác chung và thần kinh chầy:
-
Thần kinh mác chung: đi dọc theo đầu trong của gân cơ nhị đầu đùi, vòng
qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: thần kinh mác nông và thần kinh
mác sâu.
-
Trong hõm khoeo, thần kinh mác chung tách ra thành các nhánh bên:
nhánh cảm giác khớp gối, nhánh thần kinh bì bắp chân ngoài, các nhánh
bì mác cảm giác cho phía trên ngoài cẳng chân.
-
Thần kinh chầy: tiếp theo hướng đi của thần kinh ngồi, nằm nông nhất và
ngoài nhất so với động tĩnh mạch khoeo. Ở vùng khoeo, thần kinh chầy
tách ra các nhánh: các nhánh khớp, thần kinh bì bắp chân trong, các
nhánh vận động cơ gan chân, hai đầu cơ bụng chân và cơ khoeo.
-
Những đặc điểm giải phẫu này nhắc các phẫu thuật viên cần đánh giá các
thương tổn kèm theo vùng gối và cẩn thận hơn khi thao tác kỹ thuật ở
vùng này.
10
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH GẪY TLC – LLC XƯƠNG ĐÙI
1.2.1. Phân loại gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi
Có nhiều cách phân loại gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi
1.2.1.1. Phân loại của Neer
Hình 1.3: Phân loại gẫy xương theo Neer [65]
Năm 1967, Neer dựa vào sự di lệch của ổ gẫy chia ra làm 4 loại [65].
-
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ít di lệch
-
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch vào trong
-
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch ra ngoài
-
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh
1.2.1.2. Phân loại của Seinsheimer
Năm 1980, Seinsheimer chia gẫy đầu dưới xương đùi ra làm 4 loại [73].
Loại I: gẫy đầu dưới xương đùi không di lệch
Loại II: gẫy trên lồi cầu
-
Loại IIA: gẫy trên lồi cầu đơn giản
-
Loại IIB: gẫy trên lồi cầu nhiều mảnh.
Loại III: đường gẫy liên quan tới hố liên lồi cầu
-
Loại IIIA: gẫy lồi cầu trong
-
Loại IIIB: gẫy lồi cầu ngoài
-
Loại IIIC: gẫy lồi cầu di lệch và gẫy trên lồi cầu.
11
Loại IV: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu xương đùi
-
Loại IVA: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu trong
-
Loại IVB: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu ngoài
-
Loại IVC: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp.
Hình 1.4: Phân loại gẫy theo Seinsheimer [73]
1.2.1.3. Phân loại của Müller
Müller phân làm 3 nhóm chính [62]
Nhóm A: gẫy trên lồi cầu mà lồi cầu còn nguyên vẹn
-
A1: sứt chỗ nguyên ủy của dây chằng bên trong
-
A2: gẫy ngang trên lồi cầu.
-
A3: gẫy vụn trên lồi cầu
Nhóm B: gẫy một lồi cầu
-
B1: gẫy một phần lồi cầu ngoài
-
B2: gẫy một phần lồi cầu ngoài, nhưng đường gẫy chéo dọc vào trong,
mảnh rời to.
-
B3: trên phim XQ nghiêng có hình ảnh gẫy một phần sau của đầu dưới
xương đùi.
12
Hình 1.5: Phân loại gẫy theo Muller [62]
Nhóm C: gẫy phức tạp trên lồi cầu và liên lồi cầu.
-
C1: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu đơn giản, đường gẫy có hình nhữ Y
hoặc hình hình chữ T
-
C2: gẫy vụn trên lồi cầu và gẫy liên lồi cầu
-
C3: gẫy vụn cả trên lồi cầu và liên lồi cầu
1.2.1.4. Phân loại của nhóm AO/ASIF
Hiện nay phân loại của nhóm AO/ASIF [63] được sử dụng rộng rãi nhất, chia
làm ba nhóm:
Nhóm A: gẫy trên lồi cầu xương đùi ngoài khớp
-
A1: gẫy trên lồi cầu đơn giản
-
A2: gẫy trên lồi cầu với một mảnh vỡ
-
A3: gẫy trên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh
Nhóm B: gẫy đầu dưới xương đùi, một phần gẫy nội khớp
-
B1: gẫy lồi cầu ngoài
-
B2: gẫy lồi cầu trong
-
B3: gẫy thẳng trước kiểu Hoffa
Nhóm C: gồm gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi có gẫy nội khớp
-
C1: gẫy trên và liên lồi cầu đơn giản
13
-
C2: gẫy trên và liên lồi cầu nội khớp đơn giản đầu dưới có nhiều
mảnh vỡ
-
C3: gẫy trên và liên lồi cầu phức tạp có nhiều mảnh vỡ
Hình 1.6: Phân loại gẫy xương theo AO/ASIF [63]
1.2.2. Sinh lý liền xương
Khi gẫy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gẫy hình thành
cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực bào tập
trung tới ổ gẫy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại đây hình thành một khối mô
hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương quanh ổ gẫy phản ứng
tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ gẫy xen giữa hai đầu
xương biến thành can xơ – sụn. Khối can xơ – sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả
hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô sụn. Kết quả là những bè xương
nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt
đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết
thúc thời kì sửa sang, xương gẫy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá
trình liền xương diễn ra qua 4 giai đoạn: [49]
1.2.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gẫy xương,
14
máu từ các đầu gẫy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những
cục máu đông tại ổ gẫy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuất
hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn.
Ở cuối giai đoạn này ổ gẫy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết
và mao mạch tân tạo.
Hình 1.7: Can xương - giai đoạn viêm
Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: vai trò của khối máu tụ
trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của Kosaki
Miheno và cộng sự cho thấy: khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ
thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những kháng nguyên kích
hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham gia quá trình miễn
dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra,
các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương,
các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương. Đến
lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa
học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung
gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào
nội mạch và tế bào sợi non.[49]
1.2.2.2. Giai đoạn tạo can xương.
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố
ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ 2,
thứ 3 sau gẫy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai đoạn:
Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
15
sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào
sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh
được thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương
rất mềm và dễ gẫy.
Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo
xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao
mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gẫy cho đến khi hai đầu
gẫy được nối liền với nhau.
Hình 1.8: Can xương - giai đoạn tạo can
1.2.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá
trình được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan trọng
là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu tố thuận lợi để
hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyền của các
chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.[49]
16
Hình 1.9: Can xương - giai đoạn sửa chữa can
1.2.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đó
chậm dần và diễn ra suốt đời [16]. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù hợp
với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập,
những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa.
Hình 1.10: Can xương - giai đoạn sửa chữa xương
1.2.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
Yếu tố toàn thân:
-
Tuổi: là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình liền
xương. Ở người trẻ tuổi quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn người
già.
-
Bệnh nhân đang mắc các bệnh gây ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân
(lao, xơ gan, đái tháo đường, loét dạ dày - tá tràng) hoặc đang điều trị tia
xạ sẽ làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xương.
-
Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong
thời kỳ mang thai hoặc cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương.
17
-
Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: bất thường về gen khiến hệ thống
tạo xương không hoàn chỉnh, vai trò của các hóc môn (calcitonin, hóc
môn cận giáp), các cytokine… cũng ảnh hưởng đến quá trình liền xương
Yếu tố tại chỗ:
-
Heipler và Herdon (1965) cho rằng ngoài những yếu tố toàn thân có thể
gây chậm liền xương, khớp giả thì những yếu tố như bất động ổ gãy
không vững chắc, việc cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chèn ép phần
mềm, kéo dãn, gãy nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính
cản trở quá trình liền xương, khớp giả
-
Kéo dãn: là một trong những nguyên nhân
hay gặp của chậm liền xương và khớp giả.Trên lâm sàng cũng như trong
thực nghiệm kéo dãn cùng với sự gián đoạn của màng xương sẽ tạo điều
kiện cho sự phát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy.
-
Nén ép: ngược lại với kéo dãn, nén ép có
tác dụng kích thích tạo xương nhưng nếu nén ép quá mạnh thì gây nên
gãy vi thể các bè xương và tạo nên những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử
xương. Nếu nén ép thích hợp sẽ làm giảm khoảng dãn cách tối thiểu, tạo
ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động ổ gãy giúp cho liền xương nhanh
hơn.
-
Bất động: bất động không tốt sẽ gây ra các
cử động tại ổ gãy làm tổn thương các mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử
ảnh hưởng đến quá trình liền xương. Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn
trong can. Sụn sẽ ngăn chặn liền xương làm cho quá trình liền xương lâu
hơn. Sụn có thể là do sự phản ứng đối với áp lực O 2 thấp tới tổ chức liên
quan thứ phát, tới tổn thương mạch máu nuôi dưỡng. Cử động tạo ra yếu
tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo sợi như là khi bị kéo giãn.
-
Nhiễm trùng: nhiễm trùng gây ra nghẽn
mạch thông qua việc giải phóng các sản phẩm phân giải protein gây sưng
nề, phá huỷ và chít hẹp các mạch máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử xương
18
và chết xương.
-
Vận động tập luyện: vận động tập luyện
làm lưu thông mạch máu ổ gẫy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp
máu cho ổ gẫy đẩy nhanh quá trình liền xương.
-
Trong một thống kê được báo cáo tại hội
nghị ngoại khoa chấn thương chỉnh hình Bordeaux, Ficat và Gay R
(1957) thấy trong 34 trường hợp khớp giả thì không rõ nguyên nhân có 5
trường hợp, nắn chỉnh hình không vững có 3 trường hợp, sai sót do kết
hợp xương có 26 trường hợp (trong đó có 7 trường hợp do kết hợp xương
không vững, 4 trường hợp tiêu xương do sinh điện, 4 trường hợp nhiễm
trùng sau mổ, 3 trường hợp do buộc vòng chỉ thép, 2 trường hợp do giãn
cách ổ gãy, 2 trường hợp do phẫu thuật nhiều lần và 4 trường hợp do gãy
có nhiều mảnh vụn).
-
Do phương tiện kết hợp xương (KHX):
khi khoan xương và bắt vít, tuỷ xương bị phá huỷ nhưng chức năng tạo
huyết không bị ảnh hưởng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ cũng không xẩy
ra. Các mao mạch của tuỷ xương bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật KHX
nhất là khi đóng đinh nội tuỷ nhưng thích nghi nhanh chóng, can xương ít
bị ảnh hưởng. Qua thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer cho thấy hệ
thống mao mạch màng xương phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch tuỷ
xương nên bù đắp nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tuỷ xương. Các
tác giả đều thấy can màng xương phát triển mạnh và quan trọng. Khi bắt
nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho can trong (Cal endostal) phát
triển mạnh, nhiều khi còn nhanh hơn cả can vỏ xương.
1.2.3. Chẩn đoán gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi
1.2.3.1. Lâm sàng
Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi là một gẫy xương lớn, thường do tai nạn
giao thông với lực va chạm mạnh nên có thể kèm theo các tổn thương phối hợp:
chấn thương sọ não; chấn thương ngực – bụng; gẫy nhiều xương…(chú ý cần phát
19
hiện sớm những thương tổn có thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhân).
Toàn thân: ngay sau tai nạn nếu bệnh nhân không được sơ cứu, bất động
tốt bệnh nhân có thể có sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, đầu chi lạnh…
Tại chỗ:
-
Đau vùng dưới đùi và gối sau chấn thương
-
Sưng lề bầm tím nhanh ở vùng gối
-
Mất cơ năng chi dưới
-
Có cử động bất thường ở ổ gẫy
-
Chân biến dạng, bàn chân đổ
-
Đối với gẫy hở: có thể thấy đầu xương chọc ra
ngoài da, dịch tủy xương chảy qua ổ gãy ra ngoài, nặng hơn thấy lộ khớp
gối (đánh giá theo phân loại gẫy xương hở của Gustilo)
-
Tìm mạch khoeo, mu chân, vận động các ngón
chân… để kiểm tra thương tổn mạch và thần kinh
1.2.3.2. Cận lâm sang
-
Chụp XQ một cách hệ thống để phát hiện các tổn thương phối hợp
-
Chụp XQ toàn bộ chi gẫy và khớp háng để phát hiện tổn thương cổ
xương đùi, xương bánh chè, mâm chầy, xương mác và dây chằng…
-
Chụp mạch, Doppler mạch để phát hiện các tổn thương mạch máu.
1.2.3.3. Các biến chứng
-
Viêm khớp gối, nhiễm trùng ổ gẫy
-
Xương can lệch, chậm liền xương, không liền xương…
-
Hạn chế vận động khớp gối, cứng khớp gối…
1.3. ĐIỀU TRỊ GẪY TRÊN LỒI CẦU VÀ LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
Tùy thuộc vào hình thái tổn thương tại chỗ và tổn thương phối hợp mà có chỉ
định điều trị phẫu thuật hay điều trị bảo tồn. Nguyên tắc điều trị chung của gẫy trên
lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi là:
-
Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy.
20
-
Đối với gẫy hở trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi thì quan trọng nhất là điều
trị sao cho khỏi bị nhiễm trùng và sau đó mới đến phục hồi lại giải phẫu
và cơ năng khớp gối.
-
Cố định bên trong vững.
-
Tôn trọng và bảo vệ tối đa nguồn máu nuôi dưỡng xương và mô mềm.
-
Vận động sớm và phục hồi tốt chức năng chi thể.
1.3.2. Phương pháp điều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi
1.3.2.1.
Phương pháp điều trị bảo tồn
Những năm đầu thế kỷ XX phương pháp được lựa chọn cho điều trị gãy đầu
dưới xương đùi là kéo liên tục hoặc bó bột [31], [33]. Trong giai đoạn này phần lớn
các nhà nghiên cứu chưa có phân loại cho các loại gãy đầu dưới xương đùi nên kết
quả điều trị còn hạn chế.
Có rất nhiều kỹ thuật kéo liên tục khác nhau đã được các tác giả mô tả [67].
Steinmann F.R (1907) đã mô tả phương pháp dùng kim xuyên qua hai cầu lồi xương
đùi để kéo nắn những trường hợp gãy xương đùi. Sau đó Martin Kirschner đã dùng
hệ thống dây kéo và thanh kéo. Việc kéo liên tục dần dần trở nên phổ biến trong
việc điều trị gãy xương đùi và đã mang lại kết quả khả quan hơn.
Mahorve và Bradburn (1939) đã ghi nhận 308 trường hợp gẫy xương đùi.
Kết quả điều trị cho thấy những trường hợp kéo nắn liên tục theo phương pháp của
Steinmann đem lại kết quả tốt hơn những trường hợp điều trị theo phương pháp của
Russell. Trong số đó thì 31 trường hợp gãy đầu dưới xương đùi có tỷ lệ đạt kết quả
cao nhất.
Bohler L. (1935) đã mô tả kỹ thuật kéo liên tục qua đầu trên xương chầy kết
hợp với cố định chi bằng nẹp Braun và lưu ý rằng đặt cố định ổ gãy vào ngay góc
gấp của nẹp thì tốt hơn là đặt khoeo vào góc gấp của nẹp [1].
John Modlin (1945) đã mô tả kỹ thuật kéo liên tục bằng hai đinh, sử dụng
một đinh xuyên ở đầu trên xương chày và thêm một đinh ở đoạn dưới ổ gãy xương
đùi nhằm nắn chỉnh vị trí gập góc. Kết quả đạt được ở 23 trường hợp cho thấy áp
dụng phương pháp này kéo nắn chính xác hơn, bệnh nhân phục hồi và vận động
21
khớp gối tốt hơn.
Watson - Jones R. (1955) cho rằng hầu hết các trường hợp gãy đầu dưới
xương đùi được điều trị theo phương pháp kéo đầu trên xương chày, đặt khớp gối ở
tư thế gấp và điều chỉnh đoạn gãy dưới [80]. Tác giả đề cập đến kỹ thuật kéo bằng
hai đinh và ghi nhận kết quả điều trị tốt. Theo ông những trường hợp gãy đầu dưới
xương đùi gây tổn thương bó mạch thì nên mổ kết hợp xương bên trong cùng lúc xử
trí thương tổn mạch máu.
Stewart M.J, Sisk T.D và Wallace S.L, (1967) đã báo cáo 213 trường hợp gãy
TLC - LLC xương đùi trong 20 năm, được theo dõi trên 1 năm, thấy rằng điều trị
không mổ bằng kéo liên tục tốt hơn nhiều so với phẫu thuật. Các tác giả nhấn mạnh
điều quan trọng của cử động sớm như là một phần của điều trị để ngăn ngừa sẹo
dính của cơ tứ đầu đùi [77]
Neer C.S và cộng sự cũng báo cáo 110 trường hợp gãy trên lồi cầu xương đùi
và cũng kết luận rằng việc điều trị không mổ cho kết quả tốt hơn. Kết quả tốt sau
điều trị không mổ là 90% so với 52% được điều trị bằng phẫu thuật và đã kết luận
rằng cho đến năm 1967 thì không một phương pháp cố định bên trong nào có thể
đảm bảo cố định vững chắc mảnh vỡ để cho phép vận động sớm [64].
Trong suốt quá trình những năm 60 và đầu những năm 70 của thế kỷ XX.
Hội chấn thương - chỉnh hình Bắc Mỹ đã phản đối KHX bên trong. Cononly J.F và
Mooney V. [28], [50] đã đề nghị: kéo liên tục một thời gian ngắn sau đó cho bó bột
hoặc sử dụng nẹp chức năng sớm, cho phép rút ngắn thời gian nằm viện và tập vận
động khớp sớm hơn.
Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn cũng còn rất nhiều hạn chế. Những biến
chứng của phương pháp điều trị này như biến dạng vẹo gối vào trong, vẹo gối ra
ngoài, viêm khớp gối sau chấn thương cùng với những vấn đề toàn thân khi bênh
nhân phải nằm lâu trên giường bệnh mà phương pháp này không thể giải quyết
được.
1.3.2.2.
Phương pháp điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương đùi được biết đến lần đầu tiên bởi
22
Little (1940). Trong giai đoạn này, phẫu thuật KHX được thực hiện chủ yếu bằng
đóng đinh nội tủy.
Kết hợp xương bằng đinh nội tủy
Phương pháp đóng đinh nội tủy điều trị gãy đầu dưới xương đùi đã được
nhiều tác giả mô tả như: Kuntscher G., Donald A.W, Davít S.M., Zickel R.E
[32], [33], [34] và có nhiều loại đinh nội tủy đã được nghiên cứu sử dụng cho
loại gãy này như: đinh Kuntscher, đinh Zickel, đinh Ender, đinh Rush và đinh
nội tủy có chốt.
Năm 1996, Stewart M.J đã sử dụng đinh Rush cho 69 bệnh nhân gãy
TLC-LLC, kết quả tốt và rất tốt là 54%, nhiễm trùng là 6%, không liền x ương
là 14% [77].
Năm 1982, Shelbourne K.D báo cáo 82 trường hợp bị gãy TLC-LLC được
điều trị bằng đinh Rush, kết quả tốt là 84%. Các tác giả này cũng cho rằng chỉ nên
sử dụng loại đinh này cho các trường hợp gãy TLC-LLC đơn giản [74].
Năm 1983, Kolmert L., Persson B.M. (Thụy Sỹ) [45], [46], [47] đã cải tiến
đinh Ender để điều trị cho những bệnh nhân bị gãy phức tạp TLC-LLC xương đùi. Các
tác giả đã sử dụng loại đinh này điều trị cho 34 bệnh nhân, tuổi trung bình là 65 (1590). Kết quả tốt là 24/34, trung bình là 6/34, kém là 4/34.
Năm 1986, Zickel R.E., Hobeika P., Robbins D.S. [82] báo cáo sử dụng đinh
Zickel điều trị cho 82 trường hợp gãy đầu dưới xương đùi. Liền xương là 98%, gấp
gối 90 độ là 70%. Nhưng những trường hợp gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu đạt kết
quả phục hồi chức năng kém, chỉ có 45% đạt gấp gối tối đa 90 độ. Zickel và cộng
sự kết luận phương tiện này chỉ phù hợp cho những trường hợp gẫy ngang trên lồi
cầu, đặc biệt là gãy ở người già.
Kết hợp xương bằng cố định ngoài.
Khung cố định ngoài dùng trong điều trị gãy TLC-LLC xương đùi phức tạp
cũng được xem là một giải pháp hữu hiệu. Phương tiện này được dùng cho các
trường hợp gãy hở, gãy quá phức tạp mặt khớp tổn thương nghiêm trọng hoặc ở
những trường hợp loãng xương không thể KHX bên trong được.
Gần đây một số tác giả đã dùng khung cố định ngoài kiểu Ilizarov để điều trị
23
cho các trường hợp gãy nát TLC – LLC đùi. Theo Arazi M., Memik R., Ogun T.C.,
Yel M., (2001) trong số 14 ca bị gãy phức tạp đầu dưới đùi, bao gồm 3 ca loại A3, 2
ca loại C2, 9 ca loại C3 theo phân loại của AO/ASIF, được theo dõi trung bình trong
14 tháng thấy kết quả như sau: 13 ca liền xương thì đầu với thời gian liền xương
trung bình là 16 tuần, 1 ca gãy hở độ IIIA bị nhiễm trùng và không liền được xương.
Biên độ gấp trung bình của khớp gối là 105 độ (từ 35 – 130 độ) [24].
Kết hợp xương bằng nẹp vít
Năm 1974, Chiron P.H. và cộng sự đã kiểm tra 137 BN gãy TLC-LLC được
KHX bằng nẹp 950, kết quả tốt và rất tốt là 72% [27], [46], [64].
Năm 1979, Schatzker J. và Lambert D.C. đã báo cáo 75% kết quả tốt cùng
với điều trị bằng nẹp Vít AO so với 32% kết quả tốt của nhóm không phẫu thuật.
Tuy nhiên, nếu cố định không vững chắc thì chỉ cho 21% có kết quả tốt [72].
Müller M.E cũng báo cáo 72 trường hợp bị gãy đầu dưới xương đùi được
điều trị bằng nẹp Vít AO và kết quả tốt là 75% [29]
Mize R.D.(1989) đã báo cáo kết quả điều trị 68 BN gãy phức tạp TLC-LLC
xương đùi, trong đó có 53 BN được dùng nẹp 95 độ, 8 BN được dùng nẹp buttress, 7
BN còn lại được sử dụng nẹp DCP. Kết quả tốt và rất tốt là 76%, có 5 can lệch, 4,4%
nhiễm khuẩn [57].
Shewring D.J, Meggitt D.F., (1992) nhận xét kết quả điều trị 21 BN gãy
TLC-LLC xương đùi được KHX bằng nẹp DCS, kết quả có 2 BN không liền phải
ghép xương bổ sung, gấp gối trung bình 112 độ( từ 80- 130 độ).
Năm 1997, Krettek C. [48] và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị cho 14 BN
bằng nẹp DCS. Kết quả 13 BN liền xương tốt, 1 BN bị gãy nẹp phải mổ lại.
1.3.3. Tổng quan về nẹp khóa
Đây là một bước đột phá trong điều trị gãy trên và liên lồi cầu xương đùi và
cũng đang được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam.
Cấu tạo của nẹp khóa
- Mũ vít có ren phù hợp với ren trên lỗ nẹp
- Góc nẹp – vít cố định, hướng bắt vít cố định
- Hình dạng nẹp phù hợp với hình thể giải phẫu của xương. Có dụng cụ
khoan dẫn đường và bắt vít.
24
Hình 1.11 : A: nẹp vít thường , B: Nẹp khóa
Hình 1.12: Dụng cụ khoan dẫn đường
25
Hình 1.13: Bộ nẹp khóa dùng để kết hợp xương
Ưu điểm: Cố định vững chắc ổ gãy vào nẹp kể cả trong trường hợp mật độ
xương của bệnh nhân kém.
Do nẹp khóa không áp sát hoàn toàn vào thành xương nên không làm tổn
thương đến màng nuôi xương, giúp cho quá trình liền xương tốt hơn
Cấu tạo của nẹp khóa cũng vững chắc hơn vì vậy hạn chế được tối đa biến
chứng gẫy nẹp. Cấu tạo của nẹp cũng phù hợp với giải phẫu vùng lồi cầu đùi hơn,
góc giữa vít và nẹp cố định nên cố định đầu gãy vững chắc hơn.
Bệnh nhân tập vận động sớm hơn tránh những biến chứng hạn chế vận động
sau phẫu thuật.
Nhược điểm: Do nguyên liệu và sản phẩm phải nhập khẩu hoàn toàn nên giả
thành nẹp còn cao vì vậy nhiều phẫu thuật viên cần phải cân nhắc trước khi dùng
cho bệnh nhân.
1.3.3.1. Đặc điểm sinh học kết xương bằng nẹp khóa
Nguyên lý AO khi sử dụng nẹp thông thường khuyến khích phục hồi giải
phẫu và kết xương vững chắc. Điều này đòi hỏi phải bóc tách phần mềm rộng rãi
