2574 Khảo Sát Tình Hình Kê Đơn Thuốc Và Chăm Sóc Dược Trong Điều Trị Ngoại Trú Bảo Hiểm Y Tế Và Không Bảo Hiểm Y Tế Tại Trung Tâm Y Tế Huyện Châu Thành Tỉn.pdf
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.22 MB, 103 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
PHAN THU HIỀN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC VÀ
CHĂM SÓC DƯỢC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
BẢO HIỂM Y TẾ VÀ KHÔNG BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CHÂU THÀNH
TỈNH HẬU GIANG NĂM 2017 - 2018
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I
CẦN THƠ - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
PHAN THU HIỀN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC VÀ
CHĂM SÓC DƯỢC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
BẢO HIỂM Y TẾ VÀ KHÔNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CHÂU THÀNH
TỈNH HẬU GIANG NĂM 2017 - 2018
Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Mã số: 60.72.04.12.CK
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS PHẠM THÀNH SUÔL
CẦN THƠ – 2018
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp dược sỹ chuyên khoa cấp I, tôi đã
được Ban Giám hiệu nhà trường, các Thầy, Cô giáo trường Đại học Y Dược
Cần Thơ tận tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt q trình học tập và nghiên
cứu.
Trước hết, với lịng kính trọng nhiệt thành, em xin bày tỏ sự biết ơn sâu
sắc đến PGS. TS. Phạm Thành Suôl, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và
truyền đạt kinh nghiệm cho em trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn, Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, q Thầy
Cơ của trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã giảng dạy tận tình và tạo điều
kiện cho em được học tập, nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Dược, quầy thuốc
bệnh viện, khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Châu Thành – Hậu
Giang đã tạo điều kiện cho tơi tham gia khóa học, cung cấp số liệu và đóng
góp các ý kiến quý báu cho tơi trong suốt q trình thực hiện và hồn thành
luận văn.
Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp và những người thân đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ
tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập!
Cần Thơ, ngày 24 tháng 09 năm 2018
Học viên
Phan Thu Hiền
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả được ghi nhận trong quyển luận văn này là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nào.
Cần Thơ, ngày 24 tháng 09 năm 2018
Học viên
Phan Thu Hiền
MỤC LỤC
Trang
Trang bìa
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN ......................................................................... 3
1.1. Các khái niệm ..................................................................................... 3
1.2. Các chỉ số sử dụng thuốc ................................................................... 6
1.3. Những vấn đề trong công tác kê đơn thuốc ........................................ 8
1.4. Cơng tác chăm sóc dược ..................................................................... 12
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước .............................. 18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 22
2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 23
2.4. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu .......................................... 28
2.5. Xử lý số liệu........................................................................................ 30
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 31
3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ................................................................. 31
3.2. Xác định các chỉ số kê đơn ................................................................. 33
3.3. Xác định các chỉ số chăm sóc dược ................................................... 37
3.4. So sánh các chỉ số kê đơn và các chỉ số chăm sóc dược trên bệnh nhân
ngoại trú BHYT và không BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành –
tỉnh Hậu Giang ............................................................................................. 42
Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 50
4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ................................................................. 50
4.2. Xác định các chỉ số kê đơn ................................................................. 52
4.3. Xác định các chỉ số chăm sóc dược.................................................... 56
4.4. So sánh các chỉ số kê đơn và các chỉ số chăm sóc dược trên bệnh nhân
ngoại trú BHYT và khơng BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành,
tỉnh Hậu Giang ............................................................................................. 62
KẾT LUẬN ................................................................................................. 69
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADR
Adverse Drug Reactions
(phản ứng bất lợi của thuốc)
BHYT
Bảo hiểm y tế
KBHYT
Không bảo hiểm y tế
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
BYT
Bộ Y tế
GC
Glucocortioid
H/A
Hiệu quả/ An toàn
H/K
Hiệu quả/ Kinh tế
WHO
Word Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)
TTYT
Trung tâm Y tế
INRUD
International Network for the Rational use of Drugs
(Mạng lưới quản lý về sử dụng thuốc hợp lý)
KS
Kháng sinh
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ....................................... 31
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ........................................... 32
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ..................................... 32
Bảng 3.4 Số thuốc trung bình trong mỗi đơn.......................................... 33
Bảng 3.5: Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh ......................... 34
Bảng 3.6: Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn có kê kháng sinh ........ 34
Bảng 3.7: Tỷ lệ phần trăm kháng sinh được kê theo họ kháng sinh....... 35
Bảng 3.8: Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê corticoid............................. 36
Bảng 3.9: Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê đơn với Vitamin ..................... 36
Bảng 3.10: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được bác sĩ tư vấn về tình trạng
bệnh hiện tại ............................................................................................ 37
Bảng 3.11: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được dược sỹ hướng dẫn cách
sử dụng thuốc .......................................................................................... 39
Bảng 3.12: Thời gian cấp phát thuốc trung bình .................................... 41
Bảng 3.13: So sánh các chỉ số kê đơn ..................................................... 43
Bảng 3.14: So sánh các chỉ số chăm sóc dược ....................................... 46
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 3.1: Tỷ lệ % bệnh nhân được tư vấn về những thay đổi lối sống
(chế độ ăn uống, thể dục, nghĩ ngơi…) trong điều trị ............................ 37
Hình 3.2: Tỷ lệ % bệnh nhân được tư vấn về tự theo dõi bệnh sau khi
dùng thuốc, chăm sóc bệnh tại nhà, lịch tái khám .................................. 38
Hình 3.3: Tỷ lệ % bệnh nhân có hài lịng về thời gian khám bệnh của
bác sĩ....................................................................................................... 39
Hình 3.4: Tỷ lệ %bệnh nhân có được người cấp phát thuốc thông tin
về tác dụng không mong muốn của thuốc trong đơn .............................. 40
Hình 3.5: Tỷ lệ % các thuốc được dán nhãn đầy đủ ............................... 41
Hình 3.6: Tỷ lệ % bệnh nhân hài lịng về thời gian cấp phát thuốc........ 42
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm qua, ngành y tế đã có nhiều nỗ lực trong phục vụ
chăm sóc sức khỏe nhân dân. Q trình chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh
gồm kê đơn thuốc, cấp phát thuốc và theo dõi dùng thuốc [3]. Sử dụng thuốc
hợp lý, an toàn là biện pháp quan trọng nhất để tiết kiệm cho người bệnh,
tránh được lãng phí thuốc, tránh tình trạng lạm dụng kê đơn kháng sinh,
corticoid, vitamin…. [78]. Muốn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn phải thiết lập
mối quan hệ chặt chẽ giữa bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và bệnh nhân trong
việc sử dụng thuốc [3][4]
Tuy nhiên kết quả thực hiện không thành công như mong đợi. Theo
một số điều tra thì việc kê đơn khơng đúng qui chế, kê q nhiều thuốc trong
một đơn đang khó kiểm sốt tại nhiều cơ sở điều trị... Để chấn chỉnh việc
cung ứng thuốc nhằm bảo dảm chất lượng khám chữa bệnh và sử dụng thuốc
hợp lý, an toàn. Bộ trưởng Bộ Y tế đã chỉ thị phải đảm bảo đủ thuốc chữa
bệnh theo Danh mục thuốc thiết yếu sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh không
để người bệnh nội trú phải tự mua thuốc trong danh mục, đồng thời chỉ đạo
Hội đồng thuốc và điều trị trong việc lụa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn [2]. Trong một nghiên cứu hình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú
tại một bệnh viện huyện số thuốc trung bình trong một đơn là 4,14, số đơn
thuốc kê chưa hợp lý an tồn theo nhóm bệnh là 78,75%, số đơn thuốc kê
chưa đúng liều là 10% [26].
Để hỗ trợ cho quá trình chăm sóc cho bệnh nhân, sử dụng thuốc hợp lý,
an tồn, hiệu quả, cơng tác “chăm sóc dược” ra đời. Theo đó dược sĩ là
chuyên gia về thuốc, giữ vai trị chính trong chăm sóc dược, cụ thể đây là
nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng. Để có thể hồn thành tốt cơng tác chăm sóc
dược, dược sĩ cần trang bị kiến thức về thuốc và điều trị, kỹ năng giao tiếp
2
(với bệnh nhân, với nhân viên y tế), khả năng phối hợp với đội ngũ nhân viên
y tế thật tốt. Tuy nhiên khái niệm chăm sóc dược cịn khá mới với ngành dược
nước ta. Bên cạnh đó là tình trạng thiếu cán bộ chuyên trách dược lâm sàng,
nhất là dược sĩ đại học làm cho công tác dược lâm sàng nói chung và chăm
sóc dược nói riêng chưa được thực hiện tốt.
Với việc nghiên cứu các chỉ số kê đơn và chỉ số chăm sóc dược sẽ giúp
người dược sĩ lâm sàng và cán bộ y tế có cái nhìn tổng quát về tình hình hoạt
động kê đơn thuốc và chăm sóc dược trong bệnh viện. Do hạn chế về thời
gian và điều kiện nghiên cứu, chúng tôi chỉ tập trung vào nhóm các bệnh nhân
ngoại trú. Vì đây là những đối tượng có mức bệnh tật từ nhẹ đến trung bình
nên thường khơng được chú ý nhiều. Đặc biệt, ở các bệnh viện lớn ln xảy
ra tình trạng số bệnh nhân quá tải so với số lượng cán bộ nhân viên y tế, vấn
đề chăm sóc các bệnh nhân ngoại trú càng bị xem nhẹ.
Chính vì những ngun nhân trên mà chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Khảo sát tình hình kê đơn thuốc và chăm sóc dược trong điều trị ngoại trú
bảo hiểm y tế và không bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế huyện Châu
Thành – tỉnh Hậu Giang năm 2017 - 2018” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Xác định các chỉ số kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú BHYT
và không BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành – tỉnh Hậu Giang.
2. Xác định các chỉ số chăm sóc dược trên bệnh nhân ngoại trú BHYT
và không BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành – tỉnh Hậu Giang.
3. So sánh các chỉ số kê đơn và các chỉ số chăm sóc dược trên bệnh
nhân ngoại trú BHYT và không BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành
– tỉnh Hậu Giang.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Các khái niệm
1.1.1 Thuốc
Thuốc là một chất hay một hỗn hợp chất được sản xuất lưu thông hay
giới thiệu sử dụng nhằm:
- Điều trị, làm giảm, phịng hay chẩn đốn bệnh tật, tình trạng cơ thể
bất thường hay các triệu chứng của người hay động vật.
- Hồi phục, hiệu chỉnh, thay đổi chức năng hữu cơ của người hay
động vật [81].
Khái niệm chung về thuốc theo luật dược ban hành năm 2016: Thuốc là
chế phẩm có chứa dược chất hoặc dược liệu dùng cho người nhằm: Mục đích
phịng bệnh, chẩn đốn bệnh, chữa bệnh, Điều trị bệnh, giảm nhẹ bệnh, Điều
chỉnh chức năng sinh lý cơ thể người bao gồm thuốc hóa dược, thuốc dược
liệu, thuốc cổ truyền, vắc xin và sinh phẩm [49].
Thuốc là một loại hàng hoá đặc biệt, sử dụng loại thuốc nào số lượng
bao nhiêu, cách thức ra sao thì lại không phải do người bệnh tự quyết định mà
lại được quyết định bởi thầy thuốc và người dùng phải tuân thủ nghiêm ngặt
[41]. Số lượng và cơ cấu thuốc thông thường được sử dụng dựa vào mơ hình
bệnh tật và định hướng dùng thuốc của từng quốc gia. Bác sĩ có vai trị quan
trọng trong việc định hướng sử dụng thuốc cho cộng đồng [79].
1.1.2. Đơn thuốc và kê đơn thuốc
1.1.2.1. Đơn thuốc
Khái niệm “Đơn thuốc” (prescription) bắt nguồn từ tiếng Latinh
"praescriptus" có nghĩa là "viết trước". Trước đây “Đơn thuốc” được hiểu đơn
4
giản là sự ghi chép của thầy thuốc để phối hợp các loại thuốc lại với nhau
nhằm chữa trị một bệnh nào đó.
Đơn thuốc là chỉ định điều trị của bác sỹ đối với bệnh nhân, nhằm giúp
bệnh nhân có được những loại thuốc theo đúng phác đồ điều trị [6]. Từ thế kỉ
XX trở lại đây, công nghiệp dược phát triển mạnh mẽ, thuốc mới liên tục ra
đời và ngày càng tiện dụng , có nhiều ưu điểm hơn so với việc pha chế thuốc
truyền thống. Vì vậy, ngày nay đơn thuốc không chỉ là chỉ dẫn sử dụng thuốc
của thầy thuốc dành cho bệnh nhân. Đây còn là văn bản mang tính pháp lý để
giải quyết các khía cạnh pháp luật của các hoạt động khám chữa bệnh và hành
nghề dược.
Có thể nói với một căn bệnh nào đó sẽ có những điểm chung về triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng nguyên tắc điều trị và các loại thuốc đặc hiệu.
Tuy nhiên, do những khác biệt về tuổi tác, giới tính, tình trạng cơ thể (phụ nữ
mang thai, đang cho con bú, bệnh nhân bị suy gan, suy thận,..., đặc biệt là
người có tiền sử dị ứng với một dược chất nào đó). Dựa trên đặc điểm đặc
trưng cá thể, bác sĩ có thể suy nghĩ và lựa chọn thuốc cụ thể cho phù hợp với
từng bệnh nhân. Và quan trọng là tùy theo kinh nghiệm cá nhân của mỗi bác
sĩ và kinh nghiệm điều trị ở tại các bệnh viện, có thể có những cách điều trị
khác nhau cho cùng một bệnh.
1.1.2.2. Kê đơn thuốc
Thuốc chỉ được kê đơn khi cần thiết. Khi kê đơn thuốc, thầy thuốc cần
phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với người bệnh. Ðiều này đặc biệt
quan trọng khi kê đơn cho người mang thai, người cho con bú, người cao tuổi,
người có bệnh thận, bệnh gan hoặc có cơ địa dị ứng...
- Việc chỉ định điều trị, kê đơn thuốc:
+ Chỉ được tiến hành sau khi trực tiếp khám bệnh [6]
+ Ghi bằng tiếng Việt [47]
5
+ Bảo đảm các yêu cầu sau:
a) Phù hợp với chẩn đốn và diễn biến bệnh;
b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;
d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
đ) Khơng lạm dụng thuốc [7].
- Muốn kê đơn thuốc tốt phải tuân theo quy trình sau đây:
+ Chẩn đoán, xác định đúng bệnh
+ Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh
+ Kê đơn thuốc khi đã có chỉ định rõ ràng
+ Hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh
+ Theo dõi phản ứng không mong muốn của thuốc
+ Theo dõi hiệu quả điều trị [16] [73]
1.1.3. Chăm sóc dược
Chăm sóc dược được đề cập đến lần đầu tiên và năm 1975 bởi Mikael
và cộng sự tại Mỹ, coi đây là sự chăm sóc mà một bệnh nhân cụ thể đòi hỏi và
được hưởng, giúp đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý. Các quan
điểm về chăm sóc dược được hồn thiện dần theo thời gian và trong giai đoạn
gần đây nêu rõ rằng cần có sự chia sẻ trách nhiệm xung quanh vấn đề sử dụng
thuốc. Trách nhiệm chủ yếu thuộc về dược sĩ vì đó là chuyên gia về thuốc
[29].
Trong cuốn “ Thực hành chăm sóc dược” xuất bản lần thứ 2 vào năm 2007 ,
nhóm tác giả Mỹ Strand L.M., Cipolle R.J. và Morley P.C. hồn thiện định
nghĩa chăm sóc dược một cách đầy đủ và khái quát hơn, theo đó:
Chăm sóc dược là một lĩnh vực thực hành lấy bệnh nhân làm trung tâm, trong
đó chuyên gia y tế nhận trách nhiệm về các nhu cầu liên quan đến thuốc của
bệnh nhân và ln ln phải đảm bảo hồn thành trách nhiệm đó [28] [29].
6
Nhìn chung mọi định nghĩa đều thống nhất ở một điểm: “Chăm sóc Dược là
nhiệm vụ tập trung vào việc điều trị bằng thuốc với mục đích cải thiện về chất
lượng cuộc sống cho bệnh nhân” [29].
Để đạt được mục tiêu này, bệnh nhân không chỉ được cung cấp thuốc
với chất lượng tốt, giá cả phù hợp mà còn được hưởng quyền lợi được nhận
các loại thuốc có cách sử dụng thuận tiện, ít gây khó chịu và phiền tối nhất.
Mặc khác, thuốc được sử dụng phải chữa khỏi bệnh nhưng cũng phải ít để lại
hậu quả nhất sau điều trị, nghĩa là phải hạn chế tối đa phản ứng có hại và các
vấn đề phát sinh khi sử dụng thuốc. Theo các quan niệm này, vai trị chính
trong chăm sóc dược rõ ràng đã đặt vào trong tay dược sĩ [28].
Sử dụng thuốc hợp lý, an tồn ln là mục tiêu hàng đầu trong công
tác điều trị. Muốn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn phải thiết lập mối quan
hệ giữa dược sỹ, bác sỹ, y tá và bệnh nhân trong việc sử dụng thuốc.
Mối quan hệ giữa dược sỹ, bác sĩ, y tá điều dưỡng và bệnh nhân trong
sử dụng thuốc biểu diễn qua sơ đồ sau:
Y văn về thuốc
Bác sĩ
Dược sĩ
Điều dưỡng
Kinh nghiệm lâm sàng
Bệnh nhân
(Nguồn Bộ Y tế (2005), Sử dụng thuốc hợp lý [3][4])
1.2. Các chỉ số sử dụng thuốc
Thực hiện Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 của Bộ Y tế
Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh
7
viện, hướng dẫn về phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện gồm các chỉ số
WHO/INRUD [12][37]:
1.2.1. Các chỉ số kê đơn:
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ thuốc được kê tên Genergic
- Tỷ lệ thuốc được kê tên biệt dược
- Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh
- Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm
- Tỷ lệ kê đơn có Vitamin
- Tỷ lệ thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do BYT
ban hành (TT45/BYT) [13]
1.2.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:
- Số lượng bệnh nhân điều trị không dùng thuốc (khơng tính đến bệnh
nhân chuyển viện).
- Chi phí trung bình cho thuốc mỗi đơn.
- Tỷ lệ (%) chi phí thuốc dành cho kháng sinh.
- Tỷ lệ (%) chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm.
- Tỷ lệ (%) chi phí thuốc dành cho Vitamin.
1.2.3. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện:
- Số ngày nằm viện trung bình.
- Số thuốc trung bình cho một bệnh nhân.
- Số thuốc kháng sinh trung bình cho 1 bệnh nhân.
- Số thuốc tiêm trung bình cho một bệnh nhân.
- Giá trị thuốc trung bình cho một bệnh nhân.
Các chỉ số sử dụng thuốc của WHO/INRUD được sử dụng để đánh giá
khuynh hướng hành vi của các nhà cung cấp dịch vụ y tế tại cơ sở chăm sóc
sức khỏe ban đầu một cách đáng tin cậy, cho dù ai là người thu thập số liệu.
8
Các chỉ số này cung cấp cho các nhà quản lý Y tế thơng tin về sử dụng thuốc,
thói quen kê đơn và các khía cạnh quan trọng khác của việc chăm sóc người
bệnh. Tất cả các chỉ số này đã được thử nghiệm trên thực địa một cách rộng
rãi tại nhiều quốc gia và cho thấy rằng phù hợp, dễ tạo dựng và có thể xác
định được, có giá trị, nhất quán, đáng tin cậy, mang tính đại diện, nhạy cảm
với những thay đổi, dễ hiểu và định hướng theo hoạt động [55][81].
Các chỉ số sử dụng thuốc được xây dựng để sử dụng như là các phương pháp
đo lường việc thực hiện ở cả ba lĩnh vực nói chung liên quan tới vấn đề sử
dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc sức khỏe [61]:
- Thực hành kê đơn thuốc của người cung cấp dịch vụ y tế.
- Những yếu tố của vấn đề chăm sóc bệnh nhân, bao gồm cả việc khám
lâm sàng và phân phối thuốc.
- Có các yếu tố đặc trưng của cơ sở để hỗ trợ cho việc sử dụng thuốc
hợp lý như các thuốc thiết yếu và các thông tin tối thiểu về thuốc.
Do giới hạn của đề tài nên chỉ thực hiện một số chỉ số tiêu biểu trong các chỉ
số nêu trên.
1.3. Những vấn đề trong công tác kê đơn thuốc
1.3.1. Lạm dụng thuốc
Trong những năm gần đây do số lượng, chủng loại thuốc ngày càng đa
dạng và phong phú, người thầy thuốc có nhiều cơ hội để lựa chọn thuốc,
người dân cũng có thể tự mua thuốc để tự điều trị cho mình. Trên thị trường
thuốc hiện nay, người dân có thể dễ dàng mua thuốc ở mọi nơi. Thế nhưng sử
dụng loại thuốc gì, dùng như thế nào và thời gian bao nhiêu…lại không thuộc
quyền của người sử dụng mà do người kê đơn là thầy thuốc quyết định [39].
Hiện nay việc sử dụng thuốc an tồn hợp lý cịn nhiều bất cập. Điển
hình là việc lạm dụng kháng sinh, corticoid, vitamin, thuốc an thần, gây
ngủ...đang có chiều hướng ngày càng gia tăng ở các nước phát triển trong đó
9
có Việt Nam và đang xảy ra ở tất cả các tuyến, các cơ sở điều trị từ xã đến
huyện đến tỉnh đến trung ương, cả cộng đồng và bệnh viện, cả y tế nhà nước
và tư nhân [1].
Sử dụng thuốc bất hợp lý bao gồm nhiều khía cạnh: lạm dụng thuốc
trong phong ngừa bệnh, kê đơn quá nhiều loại thuốc không cần thiết,
uống thuốc quá liều lượng quy định [78].
Để tăng cường sử dụng thuốc hợp lý trong bệnh viện cần nhiều hoạt
động đồng bộ, trong đó điều trước tiên là Hội đồng thuốc và điều trị cần
giám sát kê đơn thường xun thơng qua bình đơn thuốc, bình bệnh án.
Nhưng thực tế nhiều bệnh viện chưa thường xuyên bình đơn thuốc, bình bệnh
án, chỉ tập trung khi có kiểm tra của cấp trên hay làm hình thức, mới chỉ là
kiểm tra các thủ tục hành chính của đơn thuốc và bệnh án, chưa thực sự đi sâu
vào nhận xét về chẩn đốn và điều trị. Do đó, hội đồng cần giám sát các chỉ số
sử dụng thuốc, xác định các vấn đề, nguyên nhân liên quan đến sử dụng thuốc
và lựa chọn các giải pháp can thiệp phù hợp [12].
1.3.2. Kháng sinh và đề kháng kháng sinh
Từ sự khám phá ra penicillin và đưa penicillin vào điều trị, thời đại
kháng sinh chính thức bắt đầu. Tuy nhiên ngay từ năm 1945, A.Fleming- vị
cha đẻ của kháng sinh- đã tiên đoán trên tờ New- York time về “sự đề kháng”.
Chỉ sau một thời gian ngắn khi con người đưa kháng sinh vào điều trị, sự đề
kháng xuất hiện. Cuộc chạy đua giữa con người với vi khuẩn diễn ra ngày
càng căng thẳng khi tỷ lệ đề kháng gia tăng rất nhanh, những chủng siêu
khuẩn kháng thuốc (superbug) ra đời. Trong khi đó tốc độ phát minh các
kháng sinh mới ngày càng chậm lại.
Theo báo cáo điều tra của trường cán bộ quản lý y tế, tại một bệnh viện
trung ương, bệnh nhân thường được dùng 2 loại kháng sinh trở lên, cá biệt có
trường hợp phải dùng đến 6-7 loại kháng sinh khác nhau, chưa kể các loại
10
thuốc khác. Việc lạm dụng thuốc đang là một vấn đề đáng lo ngại bởi lẽ nó
khơng chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, tiền của người bệnh mà còn gây nhiều
hậu quả đáng tiếc về sau [39].
Kháng sinh là thuốc rất hiệu quả trong điều trị các bệnh nhiễm trùng,
nhưng vấn đề phát triển các chủng vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh cũng đặt
ra nhiều thách thức đối với công tác điều trị [81]. Tại các bệnh viện, nhiều
bệnh nhân đang có nguy cơ tử vong do các bệnh nhiễm trùng kháng trị mặc
dù vẫn được chăm sóc chu đáo bởi đội ngũ nhân viên y tế đầy năng lực.
Nguyên nhân chủ yếu gây nên sự đề kháng là do: sử dụng kháng sinh
bừa bãi cho những trường hợp khơng đúng chỉ định; sử dụng kháng sinh
phịng ngừa; sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều trị bao vây; sự không tuân
thủ điều trị của bệnh nhân do thiếu hiểu biết hoặc do khơng đủ kinh phí điều
trị. Điều đó dẫn đến dùng thuốc khơng đủ số lượng, liều, khoảng cách liều và
thời gian điều trị [80].
Vì vậy việc kê đơn kháng sinh cần được cân nhắc và xem xét kĩ.
Nguyên tắc chung trong việc kê đơn kháng sinh cần căn cứ vào các tiêu
chí sau [80]:
- Phổ tác dụng của kháng sinh
- Dược lực học và dược động học của kháng sinh
- Chọn đường dùng thuốc hợp lý
- Tính tiện lợi và khả năng tuân thủ điều trị
- Ảnh hưởng tới vi hệ bình thường của cơ thể
- Chi phí điều trị
- Phối hợp kháng sinh
- Tác động của quảng cáo thương mại
- Danh mục thuốc
11
Cần có sự hướng dẫn và giám sát việc sử dụng thuốc trong bệnh viện,
chú trọng thông tin thuốc cho người bệnh và cán bộ y tế [11].
1.3.3. Sử dụng corticoid
Glucocorticoid là một trong những hormon có vai trị quan trọng trong
điều hịa chuyển hóa các chất. Ngồi ra hormon này cịn có nhiều tác dụng
khác như tác dụng chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch,... Công nghệ
tổng hợp hóa dược đã ta những dẫn chất loại này với phạm vi áp dụng rất
rộng rãi. Và điều đáng lưu ý hoạt chất này có rất nhiều tác dụng phụ khơng
mong muốn [28].
Vì vậy, cần tn thủ và giám sát chặt chẽ các nguyên tắc chung để sử
dụng corticoid sau đây:
- Mục đích của điều trị bằng GC chỉ để đạt được sự giảm bệnh có thể
chấp nhận được, khơng nên địi hỏi một sự khỏi bệnh hồn tồn.
- Liều dùng phụ thuộc chỉ định, đường dùng thuốc, mức độ nặng nhẹ
của bệnh. Một cách tổng quát, liều dùng càng lớn, thời gian sử dụng càng dài
thì độc tính càng nặng.
- Thời gian dùng thuốc
- Sử dụng thuốc lâu dài hơn thì phải giảm liều từ từ trước khi ngừng
hẳn. Sự giảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh
nhân và các tác dụng có hại của thuốc.
- Cần cân nhắc khi dùng thuốc trong thời kỳ mang thai. Trẻ sơ sinh có
tiếp xúc với corticosteroid fluor hóa cần được đánh giá về khả năng suy vỏ
thượng thận.
- Trong thời gian sử dụng GC cần có chế độ ăn thích hợp như ăn ít
đường, mỡ, muối, nhiều ion kali và protid.
- Tuổi tác, liều dùng, thời gian sử dụng, sự đáp ứng của bệnh nhân là
yếu tố cần thiết để xác định các tác dụng có hại.
12
- Bất cứ khi nào kê đơn GC cho người bệnh, bác sĩ phải cân nhắc giữa
các tác dụng có lợi và các độc tính có thể xảy ra [24].
1.3.4. Sử dụng vitamin
Vitamin và chất khoáng là một trong những yếu tố cần thiết cho sức
khỏe con người. Hiện nay các vitamin thường được bán như những thuốc
không kê đơn dưới nhiều dạng đơn lẻ hoặc phối hợp, với các hàm lượng
khác nhau.
Vitamin là nhóm thuốc chiếm một vị trí khá lớn trong danh mục thuốc
cũng như trên thị trường dược phẩm Việt Nam. Có nhiều chuyên gia đã cảnh
báo về việc lạm dụng vitamin trong điều trị của thầy thuốc và về việc lạm
dụng vitamin do quan điểm sai trong cộng đồng.
1.4. Cơng tác chăm sóc dược
1.4.1. Nội dung cơ bản trong chăm sóc dược [29]
Nội dung chăm sóc dược không chỉ bắt đầu từ khâu phát thuốc mà phải
ngay từ khâu lựa chọn thuốc cho kê đơn; tiếp theo là hướng dẫn sử dụng
thuốc, theo dõi hiệu quả, độ an toàn, phát hiện nguyên nhân thất bại điều trị
liên quan đến sử dụng thuốc nếu xảy ra (không tuân thủ điều trị, tương tác
thuốc, lựa chọn sai thuốc, sai liều,...) và đề xuất biện pháp xử trí.
Các nội dung cần làm trong chăm sóc dược:
- Các mục tiêu ưu tiên hàng đầu trong điều trị.
- Lựa chon thuốc có chỉ số hiệu quả/ an tồn và hiệu quả/ kinh tế
cao nhất.
- Xây dựng một kế hoạch điều trị hệ thống và liên tục về thuốc
cho bệnh nhân.
- Xác định được các vấn đề hiện tại và lâu dài liên quan đến
sức khỏe.
- Đảm bảo sự phối hợp đồng bộ giữa các bộ phận điều trị.
13
- Xác định những việc cần làm khi chăm sóc bệnh nhân ngoại trú.
Tóm tắt q trình chăm sóc dược cho bệnh nhân [28][61]
XÁC ĐỊNH MỐI QUAN HỆ ĐIỀU TRỊ
DỰ KIẾN
- Bảo đảm: H/A
và H/K tốt
- Dự đoán: Các
vấn đề có thể xảy
ra liên quan đến
LẬP KẾ HOẠCH
CHĂM SĨC DƯỢC
- Giải quyết các vấn
đề có thể xảy ra liên
quan đến thuốc
ĐÁNH GIÁ
Kết quả điều trị
qua bệnh án
Tiến
triển
của
bệnh so với đích
- Chọn đích điều trị
đặt ra
- Phịng ngừa các
Đánh giá lại (nếu
vấn đề có thể xảy ra
cần)
thuốc
liên quan đến thuốc
TIẾP TỤC THEO DÕI
Chăm sóc dược là cơng việc trọng tâm trong điều trị với sự tham gia
của tất cả đội ngũ y tế trong bệnh viện, nhưng người giữ vai trò trung tâm
chính là dược sĩ lâm sàng. Những mong muốn của bệnh nhân trong nhu cầu
về thuốc là vấn đề chủ yếu khi triển khai kế hoạch chăm sóc dược nhằm giải
quyết các vấn đề liên quan đến thuốc và phòng ngừa được các nguy cơ do
thuốc gây ra. Việc phối hợp kiến thức về thuốc, kỹ năng giao tiếp với bệnh
14
nhân và sự hợp tác chặt chẽ giữa dược sĩ lâm sàng với các thành viên trong
bệnh phòng là mấu chốt để dược sĩ lâm sàng hoàn thành nhiệm vụ chăm sóc
dược, góp phần vào thành cơng trong điều trị [28][29].
1.4.2. Xác định những việc cần làm khi chăm sóc bệnh nhân
ngoại trú [11]
Hoạt động của dược sĩ lâm sàng bao gồm sử dụng thuốc trong điều trị
cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú đã được chẩn đoán bệnh và có phương
án điều trị, hướng dẫn bệnh nhân những vấn đề liên quan đến thuốc trước khi
bệnh nhân xuất viện bao gồm:
- Sử dụng thuốc thế nào cho đúng.
- Thời gian tái khám.
- Các biện pháp theo dõi hiệu quả của thuốc.
- Phát hiện, ghi nhận và báo cáo về tác dụng phụ do thuốc gây ra.
- Có thể mua hoặc lĩnh thuốc ở đâu.
- Biệt dược cùng loại có thể thay thế.
Nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng trong mơ hình chăm sóc dược:
- Thu thập thơng tin liên quan đến bệnh nhân
- Chuẩn bị các thông tin liên quan đến thuốc
- Thông báo về tác dụng không mong muốn đã biết của thuốc
cho bệnh nhân.
- Tư vấn về cách dùng thuốc.
- Phát hiện những nguyên nhân thất bại điều trị liên quan
đến thuốc.
- Kiểm tra lại vấn đề dùng thuốc nhằm chấn chỉnh cơng tác chăm
sóc dược cho phù hợp.
- Tìm giải pháp khắc phục để đạt hiệu quả sử dụng thuốc tốt nhất.
15
1.4.3. Cơng tác tư vấn về chăm sóc sức khỏe
Hiện nay cơng tác tư vấn về chăm sóc sức khỏe đang được chú trọng và
đề cao. Có hai hình thức chính cho hoạt động này là tư vấn trực tiếp hoặc gián
tiếp về khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe cho người dân
và cộng đồng. Tham gia truyền thơng, giáo dục sức khỏe để góp phần nâng
cao nhận thức của người dân về phịng bệnh tích cực và chủ động, phòng
ngừa các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe và bệnh tật [10].
Bệnh nhân phải được biết đầy đủ về các khả năng để phòng ngừa tái
phát hoặc để phục hồi chức năng. Những thông tin cần thiết chủ yếu đến từ hệ
thống y tế, nhưng các nguồn “khơng chính thức” khác như sách, báo, tạp chí
và đặc biệt là Internet có một vai trị ngày càng quan trọng [27].
Tư vấn cho người bệnh mang tính đặc thù cao. Vì vậy vai trị của bác sĩ
khám chữa bệnh trực tiếp là quan trọng, cần thiết và hiệu quả nhất. Tại điều
26, chương IV Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 hướng dẫn công
tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, quy định về trách
nhiệm của bác sĩ điều trị: Giải thích, hướng dẫn chế độ sinh hoạt, chế độ dinh
dưỡng, động viên, an ủi người bệnh và gia đình người bệnh an tâm điều trị
[9].
1.4.4. Thông tin thuốc và tư vấn sử dụng thuốc
Bệnh nhân là khâu cuối cùng thực hiện các ý đồ sử dụng thuốc để đạt
hiệu quả cao và an toàn. Nếu bệnh nhân khơng thực hiện đúng y lệnh thì mọi
điều cố gắng của y bác sỹ, dược sỹ, y tá…đều khơng có hiệu quả và trở thành
vơ ích. Muốn thực hiện đúng và tham gia đóng góp tích cực vào quá trình
điều trị, bệnh nhân phải được hiểu rõ lợi ích, tác hại của thuốc để tránh các
biểu hiện sai lệch, khơng chính xác hay có hại. Việc thơng tin - giáo dục truyền thông về thuốc đến người bệnh là rất quan trọng [28].
16
Tại điều 19 – chương III trong Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày
10/6/2011 của Bộ Y tế Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh
viện có nêu rõ trách nhiệm của khoa dược nói chung và dược sĩ nói riêng về
công tác thông tin thuốc và tư vấn và sử dụng thuốc như sau [8]:
- Tổ chức đơn vị thông tin thuốc để phổ biến, theo dõi, tuyên truyền sử
dụng thuốc an tồn, hợp lý và hiệu quả.
- Thơng tin về thuốc: tên thuốc, hoạt chất, liều dùng, liều độc, quá liều;
hiệu chỉnh liều cho các đối tượng người bệnh đặc biệt; chỉ định, chống chỉ
định, tác dụng không mong muốn của thuốc, tương tác thuốc, tương hợp,
tương kỵ của thuốc; lựa chọn thuốc trong điều trị; sử dụng thuốc cho phụ nữ
có thai/cho con bú, các lưu ý khi sử dụng thuốc.
- Thông báo kịp thời những thông tin về thuốc mới: tên thuốc, thành
phần; tác dụng dược lý, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định,
liều dùng đến các khoa lâm sàng.
- Đánh giá sử dụng thuốc về chỉ định (sự phù hợp với hướng dẫn điều
trị, với danh mục thuốc bệnh viện), chống chỉ định, liều dùng, tương tác thuốc
thông qua việc duyệt thuốc cho các khoa lâm sàng và tham gia phân tích sử
dụng thuốc trong các trường hợp lâm sàng và đánh giá quá trình
sử dụng thuốc.
Giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân là một phần quan trọng trong công
tác chăm sóc dược. Làm tốt cơng tác này sẽ góp phần nâng cao chất lượng
chăm sóc sức khỏe và đưa lại kết quả điều trị tốt [29].
Giáo dục bệnh nhân trong khn khổ cơng tác chăm sóc dược là cung
cấp kiến thức về bệnh, về thuốc (cơ chế tác dụng, tác dụng khơng mong
muốn...) liên quan đến q trình điều trị của bệnh nhân [29].
Thực tế cho thấy bệnh nhân nào hiểu rõ lý do phải dùng thuốc, tác dụng
của từng thuốc mà mình được kê đơn và cách sử dụng, những tác dụng không
