Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở bảo hiểm y tế hà nộ

LỜI MỞ ĐẦU

Đất nước ta sau hơn mười năm đổi mới, thực hiện đường lối chủ trương do
Đảng khởi xướng và lãnh đạo, nền kinh tế xã hội đã đạt được một số thành tựu
bước đầu khá quan trọng. Nền kinh tế nước ta tăng trưởng liên tục với tốc độ
cao, đời sống nhân dân từng bước được cải thiện, cơ sở vật chất kỹ thuật của nền
kinh tế được tăng cường, trình độ dân trí được tăng lên, tình hình chính trị - xã
hội được ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng được mở rộng. Những điều kiện
này đã tạo tiền đề cho nước ta bước vào một thời kỳ mới: thời kỳ công nghiệp
hoá - hiện đại hoá đất nước. Một trong những nhân tố quan trọng, có ý nghĩa
quyết định đến sự nghiệp công nghiệp hoá - hiện đại hoá đó là nhân tố con
người. Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu thế chung đòi hỏi mỗi chúng
ta phải rèn luyện về mọi mặt như tri thức, nhân cách và đặc biệt là phải có một
sức khoẻ tốt.
Mặt khác, mức sống ngày một nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức
khoẻ ngày một tăng lên. Mọi người trong xã hội ai cũng muốn được sống no ấm,
hạnh phúc và mạnh khoẻ. Tuy nhiên trong cuộc sống thì chuyện ốm đau, bệnh
tật có thể xảy ra bất ngờ và hậu quả thì khó lường trước được. Nhà nước cũng đã
có nhiều chính sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song do
đất nưóc ta còn nghèo, ngân sách quốc gia còn hạn chế do đó khó có thể đáp ứng
đầy đủ mọi nhu cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ. Vì vậy, điều tất yếu là
phải huy động sự đóng góp của cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y
tế là một chính sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực sự đã, đang và sẽ
mang lại sự bình yên cho nhiều người bệnh, thể hiện truyền thống đạo lý của dân
tộc Việt Nam ta đó là truyền thống :"Lá lành đùm lá rách"; "Thương người như
thể thương thân". Thực hiện công tác bảo hiểm y tế là trách nhiệm của mọi cấp,

1


mọi ngành, mọi tầng lớp nhân dân. Để hoạt động bảo hiểm y tế thực sự mang lại

hiệu quả thì vấn đề nhận thức trong giai đoạn này là vô cùng quan trọng. Trong
bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ người bệnh
cũng hết sức quan trọng, nó góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực và
tin cậy đối với nhân dân. Do đó, dưới sự hướng dẫn của thầy cô giáo và qua đợt
thực tập tại phòng Giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội, em đã mạnh dạn chọn đề
tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ
quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội". Ngoài lời mở
đầu và kết luận, bài viết của em bao gồm những nội dung chính sau:
Phần I : Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế
Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nước ta
Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế ở
Bảo hiểm y tế Hà Nội.

2


PHẦN I: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN
VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
I. SỰ CẦN THIẾT KHÁCH QUAN VÀ TÁC DỤNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT)

1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế
Con người trong cuộc sống và lao động luôn luôn chịu ảnh hưởngvà chịu
sự tác động của môi trường xung quanh. Sự tác động này bao gồm khí hậu, gió
mùa... và trong thời đại công nghiệp hoá loài người lại chịu ảnh hưởng của cái
do chính mình gây ra, đó là sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái
do các chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó sự lao động không
còn đơn thuần mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm những việc ở những nơi
nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của
con người nên ốm đau bệnh tật là không thể tránh khỏi.

Từ xa xưa, loài người chỉ biết chữa bệnh bằng các loại lá rừng, bằng các
phương pháp đơn giản và tất nhiên chỉ chữa được các bệnh đơn giản lúc bấy giờ,
con người chưa tìm ra được các loại thuốc chữa bệnh. Đến thời đại phong kiến
loài người đã có tiến bộ hơn được đánh dấu bằng việc xuất hiện các lương y, họ
đã biết chế biến từ các loại cỏ cây, lá rừng ra các loại thuốc để có thể chữa trị
được một số loại bệnh. Song các lương y này không nhiều, vì vậy việc chữa bệnh
hầu như chỉ tập trung ở trong các triều đình và các gia đình quan lại bởi cũng chỉ
trong các triều đình, các gia đình quan lại mới có diều kiện khám chữa bệnh
(KCB), còn trong dân chỉ mới xuất hiện các thầy mo, thầy cúng, có chăng chỉ
biết chút ít về thuốc.
Dần dần, cùng với sự tiến bộ xã hội, khoa học phát triển thì con người đã
sản xuất ra được các loại thuốc như thuốc viên, thuốc tiêm từ các háo chất đặc
biệt và đã chế tạo ra các trang thiết bị để có thể chẩn đoán được bệnh tật, việc
3


khám chữa bệnh đã bắt đầu được phổ biến. Đến thời kỳ tư bản chủ nghĩa thì
mạng lưới y tế đã dần dần được phát triển đến từng địa phương, nhà nước đã bắt
đầu chú ý đến việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Hệ thống y tế được nâng
cấp dần bằng ngân sách của nhà nước, đội ngũ cán bộ ngành y được đào tạo
ngày càng tốt hơn, nhiều hơn. Cùng với sự phát triển kinh tế, của cải vật chất
được tạo ra ngày càng nhiều, đời sống con người ngày càng cao, nhu cầu KCB
và chăm sóc sức khoẻ của các tầng lớp dân cư không ngừng tăng lên, quan hệ
người bệnh và thầy thuốc ngày càng có sự gắn bó cần thiết.
Y học phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài người qua các thời
kỳ của chế độ xã hội. Qua các thời kỳ, y tế có những chuyển biến nhất định. Thời
kỳ phong kiến và tư bản chủ nghĩa, y tế đã phát triển đến mức cần thiết song hệ
thống tổ chức y tế lúc bấy giờ còn kém, vai trò của nhà nước trong phát triển y tế
còn thấp, quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc mới chỉ là quan hệ cá nhân.
Đến thời kỳ nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở vật chất xã hội đã đạt đến

một mức độ nhất định, nhu cầu về KCB tăng lên, đòi hỏi nhà nước phải phát huy
vai trò của mình để tăng khả năng KCB cho nhân dân. Mặt khác, nhu cầu KCB
của nhân dân tăng lên đòi hỏi ngành y phải có những bước chuyển biến thích
hợp như là phải ứng dụng khoa học kỹ thuật vào KCB. Sự đòi hỏi tất yếu đó đã
làm cho khả năng KCB cho dân cư tăng lên và ngày càng tốt hơn. Từ đó đã làm
gia tăng lượt người có nhu cầu KCB, gia tăng các nhà chuyên môn, thúc đẩy y tế
phát triển một cách mạnh mẽ. Khi nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở hạ tầng
được cải tiến, hệ thống dịch vụ y tế được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào
tạo lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và trình độ quản lý hệ thống y tế ngày
càng chặt chẽ hơn. Nhu cầu KCB tăng, kéo theo sự tăng lên của chi phí KCB đã
thúc đẩy BHYT ra đời.

4


BHYT ra đời đầu tiên ở nước Phổ vào năm 1882, đã giúp cho mọi người
dân và gia đình họ giải quyết được những khó khăn lúc ốm đau, nhằm đảm bảo
ổn định đời sống và an toàn xã hội.
Hơn nữa, chúng ta cũng biết rằng trong cuộc sống hàng ngày cũng như
trong hoạt động sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp thường gặp những rủi ro
bất ngờ không ai lường trước được. Khi gặp rủi ro thì thường dẫn đến hậu quả là
bị thiệt hại về mặt tài chính. Mà trong số tất cả những rủi ro mà con người
thường gặp phải thì những rủi ro về bệnh tật, phẫu thuật thường chiếm tỷ lệ rất
cao, đặc biệt là ở những người già. Khi gặp những rủi ro này thì ai cũng muốn
khắc phục hậu quả một cách triệt để, tức là muốn được điều trị nhanh chóng, dứt
điểm, kịp thời... Nhưng để khắc phục hậu quả của những rủi ro này thì cần phải
đến những cơ sở y tế, đến các thầy thuốc KCB, điều trị, phẫu thuật... Vì vậy đã
làm cho ngành y tế nói chung cũng như các cơ sở KCB nói riêng ngày càng phát
triển theo chiều hướng ngày càng hiện đại hoá và chiều hướng này được tất cả
các quốc gia trên thế giới quan tâm. Khi xảy ra ốm đau, sự chi tiêu cho KCB có

thể là rất lớn mà khả năng của người bệnh lại không đảm bảo được khoản chi
tiêu cần thiết đó. Vì vậy chỉ có bảo hiểm y tế mới đáp ứng được việc này với tính
chất huy động sự đóng góp của số đông người khoẻ mạnh để bù cho số ít người
ốm đau. BHYT sẽ có một khối lượng quỹ đủ lớn để thay mặt người bệnh thanh
toán các chi phí KCB cho các cơ sở KCB, giúp họ tháo gỡ được khó khăn lúc
này.
Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì
nhà nước phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn. Tuy vậy, do dân số ngày càng
tăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trường ngày càng bị ô nhiễm,
bệnh tật nhiều nên con người càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã
hội đã được nâng cao. Chính vì vậy nhà nước không thể đảm đương, gánh vác
nổi toàn bộ những chi phí cho ngành y tế. Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày

5


càng phát triển nên tuổi thọ của người dân ngày càng cao, cơ cấu dân số được
chuyển dịch theo chiều hướng số người già ngày càng đông làm cho nhu cầu
KCB không ngừng tăng lên. Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch
vụ y tế ngày càng có chiều hướng đắt tiền hơn, đặc trị hơn. Tất cả những vấn đề
nêu trên đã làm cho chi phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó đã trở
thành một loại dịch vụ đắt giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội. Vì
dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để
đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại ảnh hưởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia
đình. Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời và BHYT trở nên thực sự cần thiết
nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay. Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nước
trên thế giới đã triển khai BHYT. Hiện nay, BHYT ở một số nước được thực
hiện dưới các hình thức khác nhau, có nước BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm
xã hội và có những nước thì BHYT là một hệ thống độc lập.
Ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn

gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng
các phí cho tổn y tế, điều dưỡng. Hình thức bảo hiểm do nhà nước và tư nhân
thực hiện. BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người ta tính có
khoảng 3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT tư nhân. Ngoài hai hệ thống bảo
hiểm nói trên còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT
không chỉ riêng cho nhân viên của mình.
Ở Pháp, BHYT thường gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội. BHYT ở
Pháp được thành lập dưới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người già
cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho người lao động khi ốm
đau, bệnh tật... Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện,
BHYT còn còn thực hiện các nghiệp vụ như: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà,
phát triển các nhà dưỡng bệnh (dưỡng lão)...

6


Ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nước dành cho
ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng được nhu cầu chi phí tối thiểu
trong khám và điều trị. Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị,
thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việc
khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta. Hơn
nữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần
được cải thiện thì nhu cầu cần được chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày
càng tăng cả về số lượng và chất lượng. Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nước
lại có hạn và phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác như giáo dục, quốc phòng, an
ninh, nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ... thì nhà nước không thể đáp
ứng đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân. Như vậy, BHYT
cần phải được triển khai và không thể thiếu được trong sự phát triển của xã hội.
BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho những người tham gia
bảo hiểm mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước. BHYT vừa đáp

ứng những đòi hỏi của người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội.
Ở nước ta, bảo hiển y tế được thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số
299/ HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992. BHYT ở nước ta là
một loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp
của cac nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lượng trong việc
khám và chữa bệnh. Đối với nước ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ. BHYT áp
dụng bắt buộc đối với cán bộ công nhân viên chức (CBCNVC) tại chức, hưu trí,
nghỉ mất sức, lao động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng,
đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các
doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ
10 lao động trở lên, các tổ chức nước ngoài có thuê mướn lao động Việt Nam.
BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho mọi người dân.

7


BHYT ra đời là sự thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà
nước ta, nó giải quyết một số vấn đề sau:
- BHYT góp phần nâng cao chất lượng và công bằng xã hội trong KCB
- Giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục được những khó khăn
về kinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra.
- Góp phần đổi mới hệ thống y tế
-Giảm nhẹ được chi tiêu ngân sách của Nhà nước cho y tế.

2. Đặc điểm và tác dụng của BHYT
a. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Việc triển khai BHYT có đặc trưng rất cơ bản sau:
- Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp
nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít. Quy
luật này đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay

không của bảo hiểm. Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố
quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói
riêng. Nếu không đảm bảo được quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt
động được.
- Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số
tất cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với
chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ
được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện
tính nhân đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có

8


lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với
chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không
đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng
đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho
chính mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng
góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là tinh thần: "mình vì mọi người, mọi người
vì mình". BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh
nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy
ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội.
- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế
kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì
người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan
bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được
bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh
toán chi phí KCB cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với
các cơ sở y tế. Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ
ngành y tế.

- Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác
khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó luôn
được chính phủ các nước quan tâm.
- Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và
điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y
tế không ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế
còn rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của
ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được
khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn
đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư

9


của ngân sách nhà nước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp.
Bên cạnh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh
tế, nguồn viện trợ trực tiếp...chậm được thể chế hoá và chưa hoà chung vào ngân
sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó, khi
thực hiện BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp
phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế,
làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu
cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay.
b. Tác dụng của BHYT
Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra
đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y
tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát
triển của ngành y tế.
b.1. BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB
Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế
(hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo hiểm

y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó
tham gia vào việc chữa trị bệnh cho bất kể người dân nào có tham gia BHYT.
BHYT thực sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân.
Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan BHYT thay mặt thanh toán
các chi phí khám chữa bệnh theo quy định, người nào muốn khám chữa bệnh
theo yêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề
nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định. Ngược lại những người
không tham gia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa
bệnh.

10


Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh được chặt chẽ hơn nhờ có
sự quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám
chữa bệnh, tránh được các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế như làm giả,
làm dối, người được hưởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trương hợp
khác thì nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà được ưu đãi.
Hơn nữa, quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt
chẽ đến hợp đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp
đồng.
b.2. Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải
quyết được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.
Mọi người trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt. Song không
phải lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau. Nhờ có bảo hiểm y tế,
người lao động an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, họ đã có
một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức
khoẻ. Sự an tâm này làm cho người lao động có một tinh thần tốt để lao động sản
xuất, tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó
góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội.

Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con người ngày càng cao. Cuộc
sống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ được mọi thành viên
của xã hội cũng như các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điều
kiện cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện. Khi bảo hiểm y tế càng hoàn
thiện thì nó sẽ bộc lộ được tính ưu việt của nó làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế của
người dân càng cao. Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy
tham gia bảo hiểm y tế sẽ giúp người bệnh giải quyết được một phần khó khăn
đó do chi phí khám chữa bệnh đã được cơ quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh
toán với các cơ sở KCB. Vì vậy sẽ giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả

11


và kịp thời ổn định cuộc sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống.
Bảo hiểm y tế và vấn đề chăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên hệ chặt chẽ với
nhau.
Ở các nước kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao:
- Ở Đức có khoảng 6.5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân (tự
nguyện), gần 5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế nhà nước, hàng năm có
khoảng 15 triệu đến 17 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân đi du lịch
nước ngoài.
- Ở Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, hiện có khoảng 96.2% dân
số tham gia.
b.3. Bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng trong khám chữa bệnh và quản lý y
tế
Sự đóng góp của số đông sẽ làm tăng quỹ về y tế dẫn đến:
- Trang thiết bị về y tế có điều kiện trang bị hiện đại hơn, có kinh phí để
sản xuất ra các loại thuốc quý, hiếm và nghiên cứu sản xuất các loại thuốc chữa
trị các bệnh hiểm nghèo
- Cơ sở khám chữa bệnh sẽ được xây dựng thêm, xây dựng lại một cách có

hệ thốngvà hoàn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB của người dân.
- Đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y bác sỹ ở các bệnh viện
có thể có điều kiện để nâng cao tay nghề, tri thức, tích luỹ kinh nghiệm, có trách
nhiệm với công việc hơn dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong việc
khám chữa bệnh.
Chất lượng y tế tăng có một tác dụng rất lớn trong nền kinh tế xã hội: đẩy
lùi sự ốm đau, bệnh tật, sức khoẻ con người tăng lên, nguồn nhân lực dồi dào sẽ
tạo ra nhiều của cải cho xã hội. Con người mạnh khoẻ, không ốm đau bệnh tật sẽ
thể hiện một xã hội văn minh hơn.

12


b.4. Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào
y tế.
Xã hội phát triển đòi hỏi sự phát triển của y tế, tất nhiên Nhà nước sẽ phải
đầu tư thêm kinh phí cho ngành y tế. Nhưng ngân sách cấp có hạn, không đáp
ứng được nhu cầu xã hội và nhà nước cũng không thể bỏ ngân sách ra để trang
trải viện phí cho nhân dân được. Bảo hiểm y tế thu hút sự đóng góp của mọi
thành viên trong xã hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có điều kiện xây dựng hệ
thống y tế và tương trợ người bệnh, giảm sự chi tiêu ngân sách Nhà nước.
Trong mấy năm qua, chi ngân sách cho y tế có được sự ưu tiên nhưng
cũng chỉ đạt 30% nhu cầu (trung bình mỗi người chỉ xấp xỉ 1,5 USD/ năm). Hiện
nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ bốn nguồn:
- Từ ngân sách Nhà nước
- Từ quỹ BHYT
- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế
- Bổ sung qua tiếp nhận hay viện trợ
Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tế
không phải là nhỏ. Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đây kinh phí

đầu tư cho ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo hiểm y tế.
Ở các nước công nghiệp phát triển, nguồn đầu tư cho y tế chủ yếu là qua
bảo hiểm y tế. ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nước chỉ cấp 3%.
Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu tư cho sức khoẻ của chính
bản thân mình với năng lực hiện có. Nếu tìm được cơ chế hoạt động đúng đắn
cho bảo hiểm y tế chắc chắn chúng ta sẽ huy động được nguồn đầu tư có tiềm
năng rất lớn này. Việc khai thác đầu vào của bảo hiểm y tế mới chỉ tập trung vào
đối tượng bắt buộc còn đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 80 % dân số thì
mới khai thác được rất ít, không đáng kể. Trong một năm, ngành y tế được ngân

13


sách nhà nước cấp kinh phí là 2500 tỷ đồng, trong khi đó năm 1998 mới có gần
20 % dân số tham gia bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế dành cho khám chữa
bệnh qua thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh đã là 700 tỷ đồng. Vậy nếu
chúng ta có 50 % dân số tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ có một nguồn tài chính
khổng lồ cho y tế, làm thay đổi hẳn tình trạng thiếu kinh phí mãn tính của hoạt
động y tế hiện nay.
Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân cư tạo ra một nguồn quỹ
tương đối lớn, có khả năng chi trả cao. Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít,
bảo hiểm y tế đã cứu sống được nhiều người bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ
đóng góp mà không phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nước. Ngoài ra, hàng
năm các tổ chức bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân
sách Nhà nước theo quy định. Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nước ta phải huy
động ngân sách vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế lại
càng có ý nghĩa thiết thực, nhất là đối với ngành y tế.
b.5. BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm
nghèo theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh".
Nhờ có dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế đã kiểm tra sức khoẻ từ đó

phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị phù
hợp tránh được những hậu quả xấu. Nếu không tham gia bảo hiểm y tế, tâm lý
người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện do đó mà coi thường hoặc bỏ qua
những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
Trên đây là một số tác dụng chính của bảo hiểm y tế, khẳng định sự ra đời
của bảo hiểm y tế là đúng đắn và hết sức cần thiết với sự tiến bộ và phát triển của
xã hội.
II. NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ

14


Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế do nhà nước tổ chức
thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao
đọng, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có
thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau.
Bản chất của bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó
khăn cho người bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo
được yêu cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình họ;
góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư.
Bảo hiểm y tế không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên
quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có
phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm y tế.
1. Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế
Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm y
tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.
a. BHYT bắt buộc áp dụng cho các đối tượng sau:
- Người lao động Việt Nam làm việc trong:
+ Các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ
trang.

+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng,
các tổ chức chính trị - xã hội.
+ Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công
nghiệp tập trung; các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam,
trừ trường hợp các điều ước quốc tế mà nước CHXHCN Việt Nam ký kết hoặc
tham gia có quy định khác.
+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.

15


- Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chinhsự nghiệp;
người làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; cán bộ xã,
phường, thị trấn; người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến cấp
xã, phường.
- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng
tháng do suy giảm khả năng lao động.
- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.
- Các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua bảo
hiểm xã hội.
b. Bảo hiểm y tế tự nguyện:
BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia
bảo hiểm y tế (như học sinh, sinh viên, nông dân...)
2. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế
a. Quyền và trách nhiệm của người có thẻ bảo hiểm
. Người có thẻ BHYT có quyền:
- Chọn một trong các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư
trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để quản lý,
chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh
- Được khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế đã quy định:

+ Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị
+ Xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng
+ Thuốc trong danh mục theo quy định của bộ y tế
+ Máu, dịch truyền
+ Các thủ thuật, phẫu thuật
+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
- Được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý

16


- Được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và
thứ hai.
- Yêu cầu cơ quan BHYT đảm bảo quyền lợi theo quy định của điều lệ bảo
hiểm y tế
- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng
lao động, cơ quan bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo
hiểm y tế.
. Người có thẻ BHYT có trách nhiệm:
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn
- Xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB
- Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT
b. Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động
. Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có quyền:
- Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sở
khám chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ bảo hiểm y tế
- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT
và các cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế. Trong thời gian
khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định
. Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm:

- Đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định của điều lệ BHYT
- Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền công, tiìen
lương, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT
- Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ BHYT của các
cơ quan có thẩm quyền.
c. Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT
. Cơ quan BHYT có quyền:

17


- Yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế
độ bảo hiểm y tế, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế
độ BHYT
- Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT
- Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa
bệnh cho người được BHYT
- Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên
quan đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của điều lệ BHYT
hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa cơ
quan BHYT và cơ sở KCB
- Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan
điều tra xử lý theo quy định của pháp luật.
- Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, các cá nhân
vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế
. Cơ quan BHYT có trách nhiệm:
- Thu tiền đóng BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý,sử dụng thẻ bảo
hiểm y tế
- Cung cấp các thông tin về các cơ sở KCB và hướng dẫn người tham gia

BHYT lựa chọn để đăng ký
- Quảnlý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT
- Tổ chức thông tin tuyên truyền về BHYT
- Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền
d. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB
. Cơ sở khám chữa bệnh có quyền:

18


- Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB
theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã
được ký
- Yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế cung cấp những số liệu về thẻ bảo hiểm y
tế đăng ký tại cơ sở KCB
- Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc
chuyên môn
- Từ chối thực hiện những yêu cầu ngoài quy định của điều lệ bảo hiểm y
tế và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT
- Khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi có cơ quan BHYT vi
phạm hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
. Cơ sở KCB có trách nhiệm:
- Thực hiện đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
- Thực hiện việc ghi chép và cung cấp tài liệu liên quan đến KCB cho
người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo
hiểm y tế
- Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét
nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuật
của bộ y tế

- Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở
nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế, kiểm tra việc
đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho
người có thẻ BHYT
- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho BHYT Việt Nam những trường
hợp vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT
3. Quỹ bảo hiểm y tế và mục đích sử dụng quỹ

19


- Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ tiền đóng bảo hiểm y tế và từ các nguồn
khác
- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ
thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà
nước bảo hộ, sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh và chi quản lý sự
nghiệp BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện
phí, 20 % còn lại người bệnh tự trả cho cơ sở KCB. Riêng đối tượng thuộc diện
ưu đãi xã hội được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá
viện phí. Nếu số tiền mà người bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm vượt quá
6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì các chi phí KCB tiíep theo trong năm sẽ
được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ.
Tiền đóng BHYT của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được phân phối sử
dụng như sau:
- Dành 91.5% cho quỹ khám chữa bệnh, trong đó 5% dành lập quỹ dự
phòng KCB
- Dành 8.5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam
theo dự toán hàng năm được các cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi têu
của Nhà nước quy định.

- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ bảo hiểm y tế được mua tín
phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh
phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn, tăng trưởng quỹ
BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết.
. Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau:
- Chi trả những chi phí khám chữa bệnh và điều trị bao gồm tiền thuốc
men, giường bệnh, các dịch vụ y tế theo quy định...
- Nâng cấp các cơ sở y tế về mọi mặt

20


- Chi phí cho sự nghiệp quản lý BHYT
- Ngoài ra, quỹ BHYT của một số nước còn là một nguồn quỹ tạo ra độ an
toàn cho xã hội khi không may có những đợt dịch bệnh lớn và thậm chí khi
không may có chiến tranh xảy ra.
4. Tổ chức và quản lý BHYT
Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống tập trung,
thống nhất từ trung ương đến địa phương.
Chính phủ giao cho bộ y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo
hiểm y tế. Nội dung của công tác này là:
- Xây dựng các chính sách pháp luật về BHYT trình cấp trên ban hành
hoặc ban hành theo thẩm quyền.
- Phối hợp với Bộ tài chính và chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện
- Hướng dẫn, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật
về BHYT
5. Bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm thương mại
. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức hoạt động
nhằm huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội thành lập quỹ bảo

hiểm y tế để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của điều lệ bảo
hiểm y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi họ ốm đau. Chính vì vậy, bảo hiểm
y tế mang tính xã hội và tính nhân đạo sâu sắc nhất trong các loại hình bảo hiểm.
Bảo hiểm y tế không nhằm mục đích kinh doanh kiếm lời mà chỉ nhằm san sẻ rủi
ro cho người tham gia khi họ gặp rủi ro trong cuộc sống như ốm đau, phẫu
thuật... Nó góp phần ổn định cuộc sống cho người tham gia bảo hiểm y tế khi họ
ốm đau, bệnh tật, đảm bảo cho họ được khám chữa bệnh và điều trị mà không

21


ảnh hưởng lớn đến chi tiêu của gia đình họ. Bảo hiểm y tế do Nhà nước đứng ra
tổ chức thực hiện. Mới đầu, đối tượng của bảo hiểm y tế mới chỉ là cán bộ công
nhân viên chức làm công ăn lương còn tại chức hay nghỉ hưu, mất sức lao động,
một số đối tượng khác được thực hiện dưới hình thức bắt buộc, sau đó mới triển
khai rộng rãi đến tất cả các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Phí bảo hiểm y tế do nhiều bên đóng góp: người lao động, người sử dụng
lao động, nhà nước. Bảo hiểm y tế ra đời góp phần chăm lo sức khoẻ cho mọi
người trong xã hội từ khâu khám chữa bệnh, điều trị đến phẫu thuật. Đồng thời,
bảo hiểm y tế còn nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và nâng cấp các
cơ sở y tế nói chung.
. Bảo hiểm xã hội là tổng thể các mối quan hệ kinh tế xã hội giữa người
lao động, chủ sử dụng lao động và Nhà nước khi người lao động gặp khó khăn
trong cuộc sống.
Đối tượng của Bảo hiểm xã hội là mọi người lao động không phân biệt
nam, nữ, tôn giáo, dân tộc, nghề nghiệp, thành phần kinh tế... Bảo hiểm con
người trong bảo hiểm xã hội khi triển khai nhằm mục đích thành lập một quỹ
tiền tệ tập trung dưới sự đóng góp của các bên tham gia. Quỹ này được tồn tích
theo thời gian để từ đó trợ cấp, bồi thường hay chi trả cho người lao động khi
không may họ bị ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp

Mục đích của bảo hiểm xã hội là để đảm bảo cuộc sống, ổn định cuộc
sống cho bản thân người lao động và gia đình họ kể cả trong và ngoài quá trình
lao động. Đồng thời còn giúp cho cơ quan, doanh nghiệp khắc phục được khó
khăn đột xuất khi người lao động của mình bị rủi ro, bị giảm hay là mất thu
nhập.
Bảo hiểm con người trong bảo hiểm xã hội được thực hiện dưới hình thức
bắt buộc và Nhà nước là người đứng ra tổ chức quản lý và bảo hộ phí.

22


Phí bảo hiểm của bảo hiểm con người trong bảo hiểm xã hội được xác định
không dựa vào tỷ lệ phí với quyền lợi được hưởng mà dựa vào tiền lương (thu
nhập hàng tháng của người lao động). Phí này do nhiều bên đóng góp vì vậy tính
chất xã hội hoá cũng rất cao.
Bảo hiểm y tế là một chế độ trong các chế độ bảo hiểm xã hội của công
ước quốc tế Giơnevơ. Cả hai loại hình bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội như
hiện nay ở Việt Nam đều nhằm hướng tới người lao động. Quỹ góp đều hình
thành từ người sử dụng lao động, người lao động và có sự hỗ trợ của Nhà nước.
Thực chất là giống nhau về bản chất đó là cả hai loại hình bảo hiểm này đều
mang tính xã hội cao, chỉ khác nhau về nội dung.
. Bảo hiểm thương mại là một phương pháp lập quỹ dự trữ bằng tiền do
những người có cùng khả năng gặp một loại rủi ro nào đó đóng góp tạo nên và từ
quỹ đó dùng để bồi thường cho họ khi họ gặp những rủi ro bất ngờ gây hậu quả
thiệt hại.
Thực chất của bảo hiểm thương mại là sự cam kết giữa các bên, giữa
người được bảo hiểm và công ty bảo hiểm trong mối quan hệ vừa mang tính xã
hội, vừa mang tính kinh tế. Bảo hiểm thương mại cũng là một hoạt động dịch vụ
tài chính giống như ngân hàng. Bảo hiểm thương mại cũng vì mục đích ổn định
cuộc sống cho mọi thành viên trong xã hội khi họ gặp những rủi ro bất ngờ

không lường trước được. Đồng thời nó còn đáp ứng được một số mục đích khác
cho người tham gia bảo hiểm, ví dụ như tạo cho người tham gia một tâm lý thoải
mái, yên tâm khi họ nghĩ rằng họ đã tham gia bảo hiểm, luôn luôn có bảo hiểm
bên cạnh, bảo hiểm sẽ là cứu cánh nếu chẳng may rủi ro tổn thất xảy ra.
Quỹ bảo hiểm thương mại được hình thành từ sự đóng góp của những
người tham gia bảo hiểm và từ quỹ này dùng để bồi thường cho họ khi họ gặp rủi
ro gây tổn thất. Vì vậy, muốn có một nguồn quỹ đủ lớn, hoạt động của bảo hiểm
thương mại vẫn phải dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít. Chính vì vậy, bảo

23


hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đối tượng và phạm vi rộng hơn rất
nhiều và do đó mục đích cũng rất đa dạng, phong phú. Hơn nữa, bảo hiểm
thương mại còn nhằm mục đích kinh doanh, vì vậy nó phải hạch toán sao cho có
lợi cho công ty bảo hiểm.
Bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại tập trung vào các vấn đề
sau:
- Nó hỗ trợ đắc lực cho hai loại hình bảo hiểm nói trên mà nhiều người
chưa được tham gia
- Nó góp phần ổn định cuộc sống cho mọi thành viên trong xã hội
- Nó nhằm mục đích phục vụ cho các chương trình an sinh giáo dục, khởi
nghiệp kinh doanh, cưới hỏi...
Phí bảo hiểm ở đây là hoàn toàn do người tham gia bảo hiểm đóng góp.
Phí này hình thành nên một quỹ bảo hiểm rất lớn, đồng thời các công ty bảo
hiểm lại được tự do đầu tư cho nên lãi suất do đầu tư mang lại để bổ sung vào
quỹ cũng ngày một gia tăng. Chính vì vậy, việc triển khai các nghiệp vụ bảo
hiểm con người trong bảo hiểm thương mại cũng rất có hiệu quả nhưng so với
bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế, tính chất nhân đạo và nhân văn của nó còn hạn
chế hơn.

Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thương mại và bảo hiểm y tế là ba mảng hoạt
động lớn của ngành bảo hiểm, chúng đều có mục đích là góp phần ổn định cuộc
sống cho người tham gia bảo hiểm, giảm bớt phần nào những khó khăn cho họ
và gia đình họ khi không may tai nạn, rủi ro xảy ra. Do đó, cần phải có chính
sách hợp lý để tạo điều kiện cho chúng phát triển và ngày càng phát huy được
tính ưu việt của nó. Một xã hội văn minh, tiến bộ không thể thiếu hoạt động bảo
hiểm. Trong nền kinh tế thị trường ngày nay, mọi hoạt động đều liên quan đến
kinh tế và hạch toán kinh doanh với mục tiêu đạt lợi nhuận tối đa có thể thì việc

24


tạo diều kiện cho bảo hiểm y tế phát huy tính nhân đạo của nó sẽ có ý nghĩa hơn
bao giờ hết. Nó góp phần tạo cho người dân trong xã hội tin tưởng vào cuộc
sống, vào xã hội, vào chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nước, làm cho mọi
người lạc quan yêu đời hơn. Như vậy mới là gốc rễ của sự phát triển bởi bất kỳ
một sự phát triển xã hội nào cũng cần tới sự ủng hộ của nhân dân, phù hợp với
lòng dân. Muốn vậy thì phải quan tâm tới nhân dân, tới nguyện vọng của họ,
đảm bảo cho mọi thành viên trong xã hội được sống một cuộc sống ấm no, hạnh
phúc.Vì vậy phát triển bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng là cần thiết
và đúng đắn, thể hiện bản chất của xã hội Việt Nam đó là xã hội xã hội chủ nghĩa
- xã hội tiên tiến nhất trong thời đại ngày nay; thể hiện bản chất Nhà nước ta:
Nhà nước của dân, do dân và vì dân.

25