XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ

XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ
(Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản
2013 Bộ y tế, Hà Nội, p.10-12)

TỔNG QUAN
Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ đẻ
tác động giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ ra ngồi nhanh hơn, nhằm
phịng ngừa chảy máu sau đẻ.
Tử cung khơng có đủ khả năng co chặt lại sau đẻ để cầm máu (đờ tử cung) là
nguyên nhân hàng đầu gây băng huyết sau đẻ. Băng huyết sau đẻ là chảy máu âm
đạo sau khi sổ thai vượt quá 500ml và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong
mẹ. Băng huyết sau đẻ xảy ra khoảng hơn 10% số trường hợp đẻ, 1% là các trường
hợp nguy kịch. 25% số trường hợp tử vong mẹ là do băng huyết nặng gây ra.
Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ cho phép dự phòng được trên 60% số trường
hợp băng huyết sau đẻ (RR: 0,38; 95% CI: 0,32 - 0,46). Do vậy, xử trí tích cực giai
đoạn 3 chuyển dạ phải được thực hiện thường quy trên mọi trường hợp đẻ có cán
bộ y tế hỗ trợ.
Oxytocin là thuốc có nhiều ưu điểm và được lựa chọn bởi có tác dụng nhanh trong
khoảng 2 - 3 phút sau khi tiêm, ít có tác dụng khơng mong muốn, có thể sử dụng
cho tất cả mọi sản phụ.

CHỈ ĐỊNH
Cho mọi trường hợp đẻ đường dưới, khi thai vừa mới sổ ra ngồi và chắc chắn
khơng cịn thai nào trong tử cung.

CHUẨN BỊ
Người bệnh
Giải thích cơng việc sẽ tiến hành để lấy rau sau khi thai ra ngoài cho sản phụ yên
tâm và hợp tác với nhân viên y tế.
Phương tiện, dụng cụ
Dụng cụ, thuốc men, đồ vải và các vật liệu vô khuẩn cần thiết cho đỡ đẻ và kiểm

tra rau.


CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thì 1. Sử dụng ngay Oxytocin:
 Oxytocin 10 UI, chuẩn bị trong bơm tiêm để sẵn trên bàn dụng cụ đỡ đẻ.
 Sau khi sổ thai, trẻ khóc tốt đặt trẻ lên bụng người mẹ đã được trải sẵn săng
và hai tay người mẹ ôm lấy trẻ.
 Người phụ đỡ đẻ sờ nắn bụng sản phụ để chắc chắn khơng cịn thai trong tử
cung. Người phụ đỡ đẻ tiến hành tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin vào mặt trước
đùi sản phụ.
 Chỉ sau khi đã tiêm Oxytocin, người đỡ đẻ tiến hành cặp dây rốn và cắt rốn
cho trẻ. Khi cặp dây rốn chú ý cặp sát vào âm hộ sản phụ.
 Người phụ đỡ đẻ đưa trẻ ra bàn làm rốn và chăm sóc trẻ, nhanh chóng lau
khơ, hút nhớt, làm rốn, quấn tã lót và đưa trẻ cho sản phụ để cho bú sớm nếu
thích hợp.
Thì 2. Kéo dây rốn có kiểm sốt để gây sổ rau:
Người đỡ đẻ đứng bên cạnh hoặc ở giữa hai chân sản phụ thực hiện các công việc
sau:
 Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ đánh giá co hồi tử cung. Chỉ khi tử cung
đã co lại tốt (chắc như trái bưởi) mới thực hiện các bước tiếp theo.
 Một tay cầm panh và dây rốn. Giữ căng dây rốn. Bàn tay còn lại đặt lên
bụng sản phụ ngay vùng trên xương vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược
lên về phía xương ức trong khi tay cầm panh kẹp dây rốn kéo với lực vừa
phải và kéo theo hướng của cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo


ngang và cuối cùng kéo lên). Động tác này nhằm đề phòng lộn tử cung và để
rau sổ theo hướng độ cong của khung chậu.
 Khi bánh rau đã ra đến lỗ ngồi âm đạo thì tay giữ dây rốn hạ thấp xuống

cho trọng lượng bánh ra kéo màng ra theo. Nếu màng khơng ra thì hai tay
người đỡ giữ bánh rau xoắn theo 1 chiều để màng rau thoát ra ngoài.
 Nếu kéo dây rốn trong 30 - 40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp (nghĩa
là không có dấu hiệu bong rau) thì dừng lại khơng tiếp tục kéo dây rốn nữa.
Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến lúc tử cung co bóp trở lại.
 Tiếp tục lặp lại động tác kéo dây rốn vừa phải cùng với ấn ngược tử cung
khi có cơn co.
 Khi kéo, nếu thấy dây rốn dài ra, khó thao tác có thể cuộn dây rốn vào panh
(kẹp dây rốn) cho ngắn lại, nếu cần thiết thì dùng panh cặp lại dây rốn sát
vào âm hộ.
Chú ý:
 Động tác kéo dây rốn, không được làm quá thô bạo.
 Không được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ hai đẩy tử cung theo
chiều ngược lên về phía xương ức
Thì 3. Xoa đáy tử cung
 Ngay lập tức sau khi rau sổ phải xoa tử cung cho đến khi tử cung co chặt.
 Cứ 15 phút xoa tử cung một lần trong vòng 2 giờ đầu.
 Bảo đảm tử cung vẫn co tốt sau khi kết thúc xoa tử cung.

THEO DÕI
 Các bước tiếp theo thực hiện như trước, tức là phải kiểm tra bánh rau, màng
rau để đảm bảo khơng sót rau hay sót màng. Nếu tiếp tục chảy máu, phải tìm
các nguyên nhân khác gây băng huyết sau đẻ (rách đường sinh dục, sót rau)
và thực hiện xử trí phù hợp với từng ngun nhân.
 Nếu chỉ có 1 bác sỹ/nữ hộ sinh tham gia đỡ đẻ thì các bước thực hiện đến
khi thai sổ, người đỡ đẻ giao bé cho mẹ ôm trong khi chuẩn bị tiến hành lấy
rau.
 Các bước lấy rau tiếp tục tiến hành như hướng dẫn cho đến khi rau và màng
rau đã ra. Lúc này, người đỡ đẻ hướng dẫn và giám sát sản phụ tự xoa tử
cung 15 phút/lần qua thành bụng cho đến khi tử cung co tốt. Người đỡ đẻ

tiến hành làm rốn và mặc áo cho trẻ sơ sinh và đặt trẻ lên bụng mẹ để mẹ
cho bú sớm.


BẢNG KIỂM XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CỦA
CHUYỂN DẠ
TT

Các bước

Ý nghĩa

Yêu cầu cần đạt

CHUẨN BỊ
1

NVYT trang phục đầy đủ, rửa tay;
Cần thêm một người phụ để tiêm.

Đảm bảo vô khuẩn
cho bà mẹ.

Trang phục gọn gàng
sạch sẽ.

2

Dụng cụ:
Các dụng cụ của cuộc đỡ đẻ thường

và kiểm tra rau: khay đỡ rau, găng
tay; bơm kim tiêm đã nạp 10 đơn vị
oxytocin.

Dụng cụ sẵn sàng
khi làm thủ thuật.

Dụng cụ đầy đủ, đúng
quy cách, sắp xếp tiện sử
dụng;
Oxytoxin sẵn sàng.

3

Giải thích cho bà mẹ và người nhà
về việc sắp làm, động viên và hướng
dẫn để họ hợp tác.

Giúp bà mẹ và
người nhà an tâm,
hợp tác.

Giải thích cụ thể, rõ
ràng.

THỰC HIỆN
4

Nắn TC ngồi thành bụng ngay sau
khi thai sổ.

Đảm bảo khơng
cịn thai thứ 2 trong
TC.

Sờ được đáy TC và kiểm
tra được khơng cịn thai
khác.

5

Tiêm bắp 1/3 dưới mặt trước ngoài
đùi 10 đơn vị oxytocin.

Giúp rau bong, hạn
chế chảy máu sau
đẻ.

Đúng quy trình tiêm bắp
(bảng kiểm riêng).

6

Kéo dây rốn có kiểm sốt:
Dùng tay thuận giữ kẹp dây rốn, chờ
cơn co;
Đặt tay kia trên mu, lòng bàn tay
hướng về rốn, ấn nhẹ hướng lên trên
về phía mũi ức;
Tay thuận kéo chắc dây rốn theo

hướng xuống dưới, duy trì lực kéo,
tránh giật mạnh;
Nếu rau khơng xuống, ngừng kéo,
chờ 1 - 2 phút và làm lại khi có cơn
co khác.

Giúp bong và sổ
rau, tránh lộn TC.

Kéo nhẹ nhàng trong cơn
co TC, phối hợp 2 tay:
tay trên đẩy TC về phía
mũi ức, tay dưới kéo dây
rốn.

7

Khi nhìn thấy bánh rau ở âm hộ,

Tránh sót màng

Để bánh rau sổ nhờ trọng


dùng hai tay đỡ bánh rau xuống
thấp, nhẹ nhàng quay bánh rau đến
khi màng rau xoắn lại và từ từ để
cho rau sổ hồn tồn.

rau.

lượng bánh rau (khơng
kéo bánh rau).

8

Đặt bánh rau vào một khay đã chuẩn
bị sẵn.

Để kiểm tra rau và
màng.

9

Xoa đáy TC qua thành bụng đảm
bảo TC co hồi tốt.

Đề phòng chảy
máu sau đẻ.

Xoa đáy TC một lần và
hướng dẫn sản phụ xoa
những lần tiếp theo.

KIỂM TRA ĐƯỜNG ĐẺ
10

Yêu cầu người phụ chiếu đèn vào
vùng đáy chậu.

Đủ ánh sáng để
quan sát chính xác.

Đèn rọi tập trung vào
đáy chậu.

11

Nhẹ nhàng tách môi âm hộ và quan
sát âm đạo xem có tổn thương
khơng.

Quan sát tổn
thương.

Quan sát hết được âm
hộ, thành âm đạo, cùng
đồ.

12

Kiểm tra vùng đáy chậu xem có tổn
thương khơng và xử trí phù hợp.

An tồn cho sản
phụ.

Phát hiện tồn bộ các tổn
thương và xử trí đúng kỹ
thuật với từng loại tổn

thương.

13

Rửa âm hộ bằng nước chín, ấm và
lau khô bằng khăn sạch mềm.

Vệ sinh và tạo thoải Nhẹ nhàng, sạch sẽ.
mái cho bà mẹ.

14

Đặt băng vệ sinh hay vải mềm vào
đáy chậu cho bà mẹ thoải mái.

Tạo thoải mái cho
bà mẹ.

15

Dặn dò bà mẹ và người nhà những
điều cần thiết và ghi hồ sơ

Chăm sóc tinh thần, Theo đúng quy định.
đề phòng những bất
thường.

Sạch sẽ.

QUAN ĐIỂM CỦA WHO 2012 VỀ XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ
III CHUYỂN DẠ

 Việc sử dụng thuốc co hồi tử cung để ngăn ngừa băng huyết sau sinh
(BHSS) trong giai đoạn thứ ba của chuyển dạ được khuyến cáo cho tất cả
các ca sinh.
 Oxytocin (10 IU, IV / IM) là thuốc co hồi tử cung được khuyến cáo để
phòng ngừa BHSS.
 Ở những cơ sở có sẵn những người đỡ đẻ có tay nghề cao, kéo dây rốn có
kiểm soát (CCT) được khuyến nghị cho các ca sinh ngả âm đạo nếu nhà
cung cấp dịch vụ chăm sóc và sản phụ coi việc giảm thiểu mất máu và giảm
nhỏ thời gian của giai đoạn thứ ba chuyển dạ là quan trọng. .
 Ở những cơ sở khơng có sẵn những người đỡ đẻ lành nghề, CCT khơng
được khuyến khích.
 CCT là phương pháp được khuyến khích để loại bỏ nhau thai trong sinh mổ.
 Xoa bóp tử cung liên tục không được khuyến cáo như một biện pháp can
thiệp để ngăn ngừa BHSS ở những phụ nữ đã được tiêm oxytocin dự phòng.
 Đánh giá âm đạo tử cung sau sinh để xác định sớm tình trạng đờ tử cung
được khuyến cáo cho tất cả phụ nữ.