Mối liên quan giữa tỉ số bạch cầu trung tính và lympho với kết cục xấu trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------

LÝ PHÚC ĐỨC

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỈ SỐ BẠCH CẦU TRUNG TÍNH
VÀ LYMPHO VỚI KẾT CỤC XẤU TRONG ĐỢT CẤP BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------

LÝ PHÚC ĐỨC

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỈ SỐ BẠCH CẦU TRUNG TÍNH
VÀ LYMPHO VỚI KẾT CỤC XẤU TRONG ĐỢT CẤP BỆNH

PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN

NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS VŨ HOÀI NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CÁM ƠN
Với tấm lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi đến tất cả quý thầy
cô, anh chị đồng nghiệp và những người đã giúp đỡ tạo điều kiện cho phép tôi học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Trân trọng cám ơn.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 18 tháng 10 năm 2022

Lý Phúc Đức

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được cơng bố trong bất kì cơng
trình nào khác.
Tác giả luận văn

Lý Phúc Đức

.


.

i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Danh mục viết tắt tiếng Anh
Viết đầy đủ

Nghĩa tiếng Việt

Area Under the ROC Curve

Diện tích dưới đường cong

Bilevel Positive Airway Pressure

Áp lực dương hai thì

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CAT

COPD Assessment Test

Đánh giá mức độ khó thở ở bệnh

Viết tắt
AUC
BiPAP

nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
COPD

Chronic Obstructive Pulmonary

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Disease
CPAP

Continuous Positive Airway

Áp lực dương liên tục

Pressure
CRP

C-Reactive Protein

Protein phản ứng-C

FVC

Forced Vital Capacity

Dung tích sống gắng sức

FEV1

Forced Expiratory Volume in one Thể tích thở ra gắng sức trong giây

GERD

second

đầu

GastroEsophageal Reflux

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Disease
The Global Initiative for Chronic

Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc

Obstructive Lung Disease

nghẽn mạn tính

High Flow Nasal Therapy

Liệu pháp thở oxy lưu lượng cao

ICU

Intensive Care Unit

Khoa chăm sóc đặc biệt

ICS

Inhaled CorticoSteroids

Corticosteroid dạng hít

MDI

Metered Dose Inhalers

Bình hít định liều

modified Medical Research

Chỉ số khó thở phân loại theo Hội

Council

đồng nghiên cứu y khoa Anh

GOLD

HFNT

mMRC

.


.

ii

LABA

Long-Acting Beta 2 Agonists

Dãn phế quản cường beta 2 tác dụng
kéo dài

LAMA

NLR

Long-Acting Muscarinic

Dãn phế quản kháng Muscarinic tác

Antagonists

dụng kéo dài

Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio

Tỉ số giữa bạch cầu trung tính và
lympho

OR
PaCO2

Odds Ratio

Tỉ số số chênh

Partial pressure of Carbon

Phân áp CO2 trong máu động mạch

dioxide in arterial blood
PaO2

Partial pressure of Oxygen in

Phân áp oxy trong máu động mạch

arterial blood
ROC

SpO2

Receiver Operating

Đồ thị đường cong đánh giá độ nhạy

Characteristic

và độ chuyên

Saturation of peripheral Oxygen

Độ bão hòa oxy trong máu mao
mạch

Danh mục viết tắt tiếng Việt
Viết tắt

Viết đầy đủ

BCAT

Bạch cầu ái toan

BCTT

Bạch cầu trung tính

BPTNMT
KTC
PHCN

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Khoảng tin cậy
Phục hồi chức năng

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG

Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng

Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng

1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở ................................................................... 5
1.2 Các xét nghiệm thăm dò đợt cấp BPTNMT ........................................... 15
1.3 Chẩn đoán phân biệt đợt cấp BPTNMT và các nguyên nhân khác ......... 16
1.4 Khuyến cáo điều trị đợt cấp BPTNMT .................................................. 17
1.5 Giá trị NLR trong tiên đoán kết cục lâm sàng BPTNMT ....................... 34
2.1 Định nghĩa và phân loại biến số ............................................................. 40
3.1 Đặc điểm về tuổi và giới ........................................................................ 48
3.2 Đặc điểm chỉ số khối lượng cơ thể trong nghiên cứu ............................. 49
3.3 Bệnh đồng mắc thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT............................... 51
3.4 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện .......................................................... 52
3.5 Tình trạng sinh hiệu lúc nhập viện ......................................................... 52
3.6 Kết cục xấu ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT........................................... 53
3.7 Thời điểm đặt nội khí quản ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ................... 54
3.8 Kết quả phân tích mối liên quan giữa các biến số và kết cục lâm sàng ... 56
3.9 Đặc điểm cận lâm sàng và mối liên quan với kết cục xấu ...................... 57
3.10 So sánh NLR và thời điểm thở máy xâm lấn ........................................ 60
4.1 So sánh tuổi, giới giữa các nghiên cứu ................................................... 62
4.2 So sánh tỉ lệ tử vong nội viện trong đợt cấp BPTNMT .......................... 67

4.3 NLR trong đợt cấp BPTNMT ................................................................ 72
4.4 So sánh giá trị NLR với kết cục lâm sàng trong đợt cấp BPTNMT ........ 76
4.5 Giá trị tiên đoán của NLR với kết cục xấu trong đợt cấp BPTNMT ....... 76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi trong dân số nghiên cứu ..................................... 48
Biểu đồ 3.2 Tình trạng dinh dưỡng trong dân số nghiên cứu .................................. 49
Biểu đồ 3.3 Tình trạng hút thuốc lá........................................................................ 50
Biểu đồ 3.4 Kết cục lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện ............... 53
Biểu đồ 3.5 Kết cục xâm sàng ở bệnh nhân cần thở máy xâm lấn .......................... 55
Biểu đồ 3.6 So sánh NLR giữa các nhóm kết cục lâm sàng.................................... 59
Biểu đồ 3.7 Khảo sát giá trị NLR trong tiên đoán kết cục xấu ................................ 60
Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ các bệnh đồng mắc thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT .............. 65
Biểu đồ 4.2 So sánh tỉ lệ thở máy và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân thở máy xâm lấn ... 68
Biểu đồ 4.4 So sánh bạch cầu trung tính và lympho với kết cục xấu ...................... 71

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đánh giá BPTNMT thành nhóm ABCD theo GOLD ................................ 6
Hình 1.2 Lựa chọn điều trị ban đầu BPTNMT theo nhóm ABCD .......................... 10
Hình 1.3 NLR với các ngưỡng giá trị trong BPTNMT ........................................... 32
DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán BPTNMT ............................................................................... 5
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu ............................................................................. 43
Sơ đồ 3.1 Kết quả nghiên cứu ................................................................................ 46

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................ i
DANH MỤC BẢNG ..............................................................................................iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .........................................................................................iii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ.............................................................................................. iv
MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN...................................................................................... 4
1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................................................ 4
1.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................................. 11
1.3 Tổng quan về bạch cầu trung tính và lympho ................................................... 27
1.4 Tỉ số bạch cầu trung tính và lympho ................................................................ 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 35
2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 35
2.2 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 35
2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................................... 36
2.4 Định nghĩa biến số ........................................................................................... 36
2.5 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ......................................... 42
2.6 Quy trình nghiên cứu ....................................................................................... 43
2.7 Phương pháp phân tích dữ liệu......................................................................... 44

2.8 Đạo đức trong phân tích nghiên cứu ................................................................ 44
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 46
3.1 Đặc điểm chung ............................................................................................... 48
3.2 Kết cục lâm sàng và yếu tố nguy cơ kết cục xấu .............................................. 53
3.3 Liên quan giữa tỉ số bạch cầu trung tính và lympho với kết cục xấu................. 59
Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 62
4.1 Đặc điểm chung ............................................................................................... 62
4.2 Kết cục lâm sàng và yếu tố nguy cơ kết cục xấu .............................................. 67
4.3 Liên quan giữa tỉ số bạch cầu trung tính và lympho với kết cục xấu................. 70
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...................................................................................... 78
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 79

.


.

KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

1

MỞ ĐẦU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia
tăng, ước tính khoảng 3 triệu người chết và là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ ba
năm 20121,2,3. Với sự gia tăng tỉ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già
hóa dân số ở những quốc gia phát triển, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được dự đốn
sẽ tăng cao trong những năm tới, ảnh hưởng 175 triệu người và trở thành nguyên nhân
tử vong phổ biến thứ tư vào năm 20404,5. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặc trưng bởi
các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, hậu quả của những bất thường
đường thở thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại6. Đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính được định nghĩa là tình trạng diễn tiến cấp tính xấu đi của
triệu chứng hô hấp cần thêm điều trị hỗ trợ và gây suy giảm nhanh chức năng hô hấp,
làm cho suy giảm nhanh chất lượng cuộc sống, làm xấu đi tình trạng của bệnh7,8.
Trong trường hợp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, tình trạng viêm và ứ
khí nghiêm trọng có thể dẫn đến suy hơ hấp cấp tính và thậm chí có nguy cơ tử vong.
Bạch cầu trung tính là loại bạch cầu có nhiều nhất trong hệ tuần hồn, tham
gia vào nhiều q trình viêm và miễn dịch thơng qua việc thực bào, giải phóng
cytokine v.v9 Bạch cầu lympho có vai trị quan trọng là tác nhân điều phối viêm và
miễn dịch trong các cơ chế sinh lí bệnh đa dạng10. Tỉ số bạch cầu trung tính và bạch
cầu lympho là giá trị khi lấy số lượng bạch cầu trung tính chia cho số lượng bạch cầu
lympho ở máu ngoại vi, phản ánh tình trạng tăng bạch cầu trung tính và giảm thứ phát
số lượng tế bào lympho trong việc đáp ứng viêm11. Tỉ số bạch cầu trung tính và bạch
cầu lympho được coi như một dấu ấn sinh học phản ánh tình trạng viêm và ngày càng
được chú ý trong nhiều bệnh lý viêm nhiễm như viêm phổi, viêm tụy, ung thư, u
bướu, bệnh mạch vành, bệnh lý huyết học v.v11,12,13,14
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng thường đi kèm với tình trạng đáp
ứng viêm quá mức, tình trạng viêm bất thường này bao gồm các tương tác phức tạp

.

.

2

của nhiều loại tế bào miễn dịch khác nhau, trong đó có sự tham gia của các tế bào
bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho. Tác giả Gunay và cộng sự15 lần đầu tiên sử
dụng tỉ số bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho như một dấu ấn sinh học để đánh
giá mức độ nặng của đáp ứng viêm trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Sau
đó một số nghiên cứu cho thấy tỉ số bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho là một
yếu tố dự đoán độc lập cho đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 16,17 và liên quan tử
vong16,18,19. Vì thế tỉ số bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho được coi là một dấu
ấn sinh học phản ánh mức độ trầm trọng và hiệu quả điều trị ở bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính. Tuy nhiên giá trị tiên đốn của tỉ số bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho
trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vẫn chưa thật sự rõ ràng và còn nhiều tranh cãi.
Tác giả Lee Heock17 cho rằng tỉ số bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho là một
yếu tố tiên đoán nhập viện, còn kết quả nghiên cứu của tác giả Lee Seung Jun20 lại
cho thấy tỉ số bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho không liên quan đến đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ngồi ra một số nghiên cứu khác lại chứng minh tỉ số
bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho tăng cao có liên quan đến việc tăng tỉ lệ tử
vong ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính21, trong khi tác giả Sorensen22 chỉ ra
tỉ số bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho khơng phải là một yếu tố tiên lượng tử
vong ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã điều trị corticosteroid tồn thân.
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xuất hiện trong diễn tiến tự nhiên của
bệnh có thể gây suy hơ hấp đe dọa tính mạng của người bệnh, vì vậy việc tìm kiếm
một cơng cụ đơn giản, tiện lợi và nhanh chóng để đánh giá mức độ nặng cũng như có
thể tiên đốn được kết cục lâm sàng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là
thật sự cần thiết. Từ các kết quả được báo cáo bởi những nghiên cứu gần đây, liệu tỉ
số bạch cầu trung tính và lympho có phản ánh được mức độ nặng hay tiên đoán được
kết cục lâm sàng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay khơng? Để trả lời
câu hỏi đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này với mục đích tìm hiểu mối liên quan

và giá trị tiên đoán của tỉ số bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho với kết cục xấu
trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát mối liên quan giữa tỉ số bạch cầu trung tính và lympho với kết cục
xấu trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
nhập viện.
2. Xác định tỉ lệ kết cục xấu và các yếu tố nguy cơ trong đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính nhập viện.
3. Khảo sát mối liên quan của tỉ số bạch cầu trung tính và lympho với kết cục
xấu trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.

.


.

4

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1 Định nghĩa
BPTNMT là một bệnh thường gặp, có thể phịng ngừa và điều trị được, được
đặc trưng bởi những triệu chứng hơ hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí hậu quả của
bất thường đường dẫn khí và hoặc phế nang gây ra bởi sự tiếp xúc các phân tử hay
chất khí độc hại23.
1.1.2 Dịch tễ học
BPTNMT là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn thế giới, gây ra
gánh nặng kinh tế và xã hội đáng kể. Năm 2012, trên thế giới ước tính có khoảng 3
triệu người tử vong vì BPTNMT chiếm tới 6,0%1,2,3. Nghiên cứu tại Việt Nam năm
2010 báo cáo tỉ lệ mắc chung cho toàn quốc ở tất cả lứa tuổi là 2,2%, tỉ lệ hiện mắc ở
người trên 40 tuổi là 4,2%24. Ước tính đến năm 2030, trên tồn thế giới khoảng 5,8
triệu người tử vong vì BPTNMT hàng năm.
Ở Châu Âu, tổng chi phí khám chữa bệnh cho các bệnh hơ hấp chiếm khoảng
6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe hàng năm, trong đó BPTNMT chiếm 56%
(38,6 tỷ Euro)25. Tại Mỹ, ước tính chi phí trực tiếp chi cho BPTNMT là 32 tỷ đơ và
chi phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô26.
1.1.3 Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng phổ biến27. BPTNMT là hậu
quả của tác động phức tạp lâu dài với các phân tử và chất khí độc hại, kết hợp với các
yếu tố cơ địa bao gồm di truyền, đáp ứng quá mức của đường thở và sự kém phát
triển phổi lúc cịn nhỏ. Ngồi ra tuổi, giới, tình trạng kinh tế xã hội, hen và sự quá
mẫn của đường thở, viêm phế quản mạn, nhiễm trùng là một trong những yếu tố nguy
cơ đến BPTNMT.

.


.

5

1.1.4 Chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
BPTNMT nên được xem xét ở những bệnh nhân có khó thở, ho hoặc khạc đàm
mạn và hoặc tiền sử tiếp xúc các yếu tố nguy cơ của bệnh. Chẩn đoán xác định với
kết quả đo chức năng hơ hấp, có FEV1/FVC <0.70 sau dùng thuốc dãn phế quản cho
thấy sự tắc nghẽn đường thở khơng hồi phục. Tiếp cận chẩn đốn BPTNMT theo
GOLD23 được trình bày trong Sơ đồ 1.1.

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán BPTNMT
1.1.4.2 Đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở
Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở trong BPTNMT theo GOLD23 được
trình bày trong Bảng 1.1.
Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở
“Nguồn: GOLD 2022”23
Bệnh nhân có FEV1/FVC <0.70
GOLD 1
GOLD 2

Nhẹ

Trung bình 50%≤ FEV1 < 80% giá trị dự đoán

GOLD 3

Nặng

GOLD 4

Rất nặng

.

FEV1≥ 80% giá trị dự đoán

30%≤ FEV1 < 50% giá trị dự đoán
FEV1< 30% giá trị dự đoán


.

6

1.1.4.3 Đánh giá triệu chứng
Sử dụng các bảng câu hỏi đánh giá triệu chứng BPTNMT bao gồm bảng câu
hỏi CAT hoặc bảng điểm khó thở mMRC
Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh mMRC (modified
Medical Research Council) gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì
mức độ khó thở càng nhiều. mMRC được coi là phù hợp để đánh giá các triệu chứng,
vì nó có liên quan tốt với các chỉ số sức khỏe khác và dự đoán nguy cơ tử vong trong
tương lai. Bảng điểm đánh giá khó thở theo mMRC được trình bày trong phụ lục 2.
Bộ câu hỏi CAT (COPD assessment Test) gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm
càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn.
CAT < 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định nghĩa
nhiều triệu chứng, ảnh hưởng nhiều. Phiếu đánh giá triệu chứng của bệnh nhân
BPTNMT theo CAT được trình bày trong phụ lục 3.
1.1.4.4 Đánh giá kết hợp bệnh
Dựa vào triệu chứng, mức độ khó thở, chức năng hô hấp và nguy cơ đợt cấp
chia BPTNMT thành các nhóm ABCD theo GOLD23 như Hình 1.1.

Hình 1.1 Đánh giá BPTNMT thành nhóm ABCD theo GOLD
“Nguồn: GOLD 2022”23

.


.

7

- BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong 12
tháng qua (đợt cấp không phải nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh,
corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10.
- BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong
12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh,
corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.
- BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong 12
tháng qua hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện và mMRC 0-1 hoặc điểm CAT < 10.
- BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong 12
tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10
1.1.4.5 Đánh giá bệnh đồng mắc
BPTNMT thường xuất hiện ở bệnh nhân hút thuốc lá nhiều năm và lớn tuổi,
do đó các bệnh đồng mắc khác liên quan đến các yếu tố này cũng xuất hiện. Các bệnh
đồng mắc phổ biến bao gồm bệnh tim mạch, rối loạn chức năng cơ xương, hội chứng
chuyển hóa, lỗng xương, trầm cảm, lo âu và ung thư phổi. BPTNMT có thể làm tăng
nguy cơ bị những bệnh khác, đặc biệt đáng chú ý giữa BPTNMT và ung thư phổi.
Theo GOLD23 các bệnh đồng mắc bao gồm: Bệnh lý tim mạch (suy tim,
BTTMCB, rung nhĩ, tăng huyết áp, bệnh động mạch ngoại biên), loãng xương, rối
loạn lo âu và trầm cảm, ung thư phổi, hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường, trào

ngược dạ dày thực quản (GERD), dãn phế quản, ngưng thở khi ngủ.
1.1.5 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
1.1.5.1 Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục sức khỏe cộng đồng, chủng ngừa, ngừng tiếp xúc với khói thuốc lá,
thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc... là những biện pháp điều trị bổ trợ
không thể thiếu.
 Cai thuốc lá
Cai thuốc là biện pháp rất quan trọng ngăn chặn BPTNMT tiến triển nặng lên.
Trong cai thuốc, việc tư vấn cho bệnh nhân đóng vai trị then chốt, các thuốc hỗ trợ
cai giúp bệnh nhân cai thuốc dễ dàng hơn. Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy

.


.

8

25% trường hợp bệnh nhân cai thuốc lá lâu dài nếu nguồn lực và thời gian được sử
dụng một cách hiệu quả28.
 Chủng ngừa
Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu tố nguy
cơ gây đợt cấp BPTNMT. Việc tiêm phịng vắc xin cúm có thể làm giảm các đợt cấp
nặng nhập viện và giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Tiêm phòng vắc xin
cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT.
Tiêm phòng vắc xin phế cầu được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn
ổn định29. Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) khuyến cáo bệnh nhân
BPTNMT tiêm phòng vắc xin Tdap (hoặc dTaP/dTPa) để phòng ngừa bệnh bạch hầu,
ho gà, uốn ván nếu chưa được tiêm phòng ở tuổi vị thành niên30.
 Liệu pháp oxy dài hạn tại nhà

Làm giảm khó thở và cơng hơ hấp do giảm kháng lực đường thở và giảm thơng
khí phút. Giảm tình trạng tăng áp động mạch phổi và tỉ lệ tâm phế mạn do cải thiện
tình trạng thiếu oxy máu mạn tính, giảm hematocrit, cải thiện huyết động học phổi.
 Thở máy không xâm lấn
Chỉ định thở máy không xâm nhập (BiPAP) đối với bệnh nhân BPTNMT giai
đoạn ổn định có tăng CO2 máu nặng mạn tính (PaCO2 ≥ 52 mmHg) và tiền sử nhập
viện gần đây.
Bệnh nhân BPTNMT có ngưng thở khi ngủ (chồng lấp BPTNMT và ngưng
thở khi ngủ) chỉ định thở máy áp lực dương liên tục (CPAP) giúp cải thiện thời gian
sống thêm và giảm tần suất nhập viện31.
 Phục hồi chức năng hô hấp (PHCN hô hấp)
Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp Hội Hô hấp châu Âu 201332 “PHCN hơ
hấp là một can thiệp tồn diện dựa trên sự lượng giá cẩn thận bệnh nhân tiếp theo sau
là chương trình điều trị phù hợp với từng bệnh nhân bao gồm tập vận động, giáo dục
sức khỏe và thay đổi thái độ hành vi, được thiết kế nhằm cải thiện tình trạng thể chất

.


.

9

và tâm lý của bệnh nhân hơ hấp mạn tính và khuyến khích tuân thủ điều trị lâu dài”.
Mục tiêu: giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và gia tăng các hoạt động
thể chất và xã hội trong đời sống hàng ngày. Chương trình PHCN hơ hấp đã được
chứng minh mang lại nhiều lợi ích.
1.1.5.2 Điều trị dùng thuốc
 Thuốc dãn phế quản
Thuốc dãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị BPTNMT. Ưu tiên các

loại thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung. Thuốc
dãn phế quản làm tăng FEV1 và/hoặc các giá trị khác của hô hấp ký. Thuốc dãn phế
quản làm giảm khó thở khi nghỉ ngơi và vận động cũng như làm tăng khả năng gắng
sức ở bệnh nhân BPTNMT. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc
vào mức độ và giai đoạn bệnh.
 Lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Khởi đầu điều trị BPTNMT theo nhóm ABCD theo GOLD 202223 có một số
thay đổi và cá thể hóa dựa trên số lượng tế bào bạch cầu ái toan trong máu để xem
xét thêm thuốc corticosteroid hít và đáp ứng của bệnh nhân. Hình 1.2.
Bệnh nhân nhóm A: Thuốc dãn phế quản được sử dụng khi cần thiết, thuốc
giúp cải thiện triệu chứng khó thở. Có thể lựa chọn nhóm thuốc dãn phế quản tác
dụng ngắn hoặc tác dụng dài.
Bệnh nhân nhóm B: Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc dãn phế quản tác dụng
kéo dài. Có thể lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA, hoặc cân nhắc
điều trị khởi đầu ngay bằng hai thuốc dãn phế quản LABA/LAMA. Bệnh nhân nhóm
B thường có bệnh đồng mắc kèm theo, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng cần được
đánh giá và điều trị toàn diện bệnh đồng mắc.
Bệnh nhân nhóm C: Khởi đầu điều trị bằng một loại thuốc dãn phế quản tác
dụng kéo dài. Kết quả hai nghiên cứu so sánh đối đầu cho thấy LAMA có hiệu quả
hơn LABA trong phịng ngừa đợt cấp, do đó khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với
LAMA.

.


.

10

Bệnh nhân nhóm D: Khởi đầu điều trị bằng một loại LAMA bởi nó cho thấy

có hiệu quả trong việc giảm khó thở và phịng ngừa đợt cấp. Có thể khởi đầu điều trị
bằng LABA/ICS ở bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ≥300 tế bào/μl và bệnh
nhân có tiền sử gợi ý chẩn đốn hen. Bệnh nhân nhóm D có nguy cơ cao mắc viêm
phổi khi được điều trị bằng ICS, nên cân nhắc lợi ích và nguy cơ trước khi lựa chọn
điều trị khởi đầu.

Hình 1.2 Lựa chọn điều trị ban đầu BPTNMT theo nhóm ABCD
“Nguồn: GOLD 2022”23
 Theo dõi đáp ứng điều trị:
Dựa trên đáp ứng, dung nạp của bệnh nhân. Tiếp tục phát đồ điều trị khởi đầu
nếu bệnh nhân dung nạp. Nếu không:
 Xem xét mục tiêu ưu tiên (khó thở hoặc ngừa đợt cấp) dùng “sơ đồ ngừa đợt cấp”
nếu mục tiêu là cả việc kiểm sốt khó thở và phịng ngừa đợt cấp.
 Chọn phát đồ cho bệnh nhân tương ứng với điều trị hiện tại và tuân theo các chỉ
định.
 Đánh giá đáp ứng, điều chỉnh và kiểm tra lại.
 Khuyến cáo này không phụ thuộc vào việc đánh giá ABCD lúc chẩn đoán.

.


.

11

1.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1 Định nghĩa
Đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp tính đặc trưng bằng sự nặng lên của các
triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày và đòi hỏi phải thay đổi thuốc.
1.2.2 Ảnh hưởng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đợt cấp BPTNMT là những biến cố quan trọng trong tiến triển của bệnh vì:
 Ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống
 Ảnh hưởng lên triệu chứng và chức năng phổi mà phải mất vài tuần để phục hồi
 Đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi
 Liên quan đáng kể đến tỉ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân phải nhập viện.
 Có mức chi phí kinh tế xã hội cao
Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp tăng
CO2 máu có toan máu khoảng 10%. Tỉ lệ tử vong ở thời điểm một năm sau khi xuất
viện ở những bệnh nhân cần hỗ trợ máy thở khoảng 40%, và tỉ lệ tử vong do các
nguyên nhân 3 năm sau nhập viện chiếm 49%. Phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị
kịp thời đợt cấp là rất quan trọng để giảm gánh nặng của BPTNMT.
1.2.3 Yếu tố thúc đẩy đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Các đợt cấp của BPTNMT có thể bị thúc đẩy bởi nhiều yếu tố. Các nguyên
nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus và nhiễm trùng phế
quản phổi. Nhiều nghiên cứu nội soi phế quản cho thấy ít nhất 50% bệnh nhân có vi
khuẩn ở đường hơ hấp dưới trong đợt cấp BPTNMT, nhưng cũng có một tỉ lệ đáng
kể những bệnh nhân này có vi khuẩn ở đường hơ hấp dưới trong giai đoạn ổn định
của bệnh. Mặc khác một vài nghiên cứu chỉ ra sự gia tăng vi khuẩn trong đợt cấp
BPTNMT, và các chủng vi khuẩn mới có liên quan tới đợt cấp. Tuy nhiên, khoảng
1/3 số đợt cấp BPTNMT nặng không xác định được nguyên nhân. Một vài bệnh nhân
đặc biệt dễ mắc đợt cấp BPTNMT hơn những người khác. Nếu bệnh nhân có từ hai
đợt cấp trở lên mỗi năm được gọi là “các đợt cấp thường xuyên”.

.


.

12

Ngồi nhiễm trùng và phơi nhiễm với các chất ơ nhiễm, triệu chứng hơ hấp
cấp tính (đặc biệt là khó thở) ở những bệnh nhân BPTNMT có thể do nhiều cơ chế
khác nhau chồng lấp trên cùng một bệnh nhân. Bệnh lý có thể gây ra và/hoặc làm
trầm trọng thêm đợt cấp bao gồm viêm phổi, tắc mạch phổi, suy tim xung huyết, rối
loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi và tràn dịch màng phổi, cần phải được xem xét
chẩn đốn phân biệt và điều trị nếu có. Bỏ thuốc điều trị duy trì BPTNMT cũng dẫn
đến đợt cấp.
1.2.4 Yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
 Rối loạn ý thức.
 Đợt cấp đã thất bại với điều trị ban đầu.
 Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.
 Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.
 Đã từng phải đặt ống nội khí quản vì đợt cấp.
 Đã có chỉ định thở oxy dài hạn, thở máy khơng xâm nhập tại nhà.
 Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết,
đái tháo đường, suy thận, suy gan).
 Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20 kg/m2.
 Khơng có trợ giúp của gia đình và xã hội.
1.2.5 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng hơ hấp: ho tăng, khó thở tăng, khạc đàm tăng và/hoặc thay đổi
màu sắc của đàm: đàm chuyển thành đàm mủ. Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm,
có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ.
Các biểu hiện khác có thể có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:
 Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế
mạn (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to…).
 Triệu chứng tồn thân có thể có: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ,
giảm khả năng gắng sức…

.

.

13

 Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hơ hấp cấp: thở nhanh nơng hoặc thở
chậm, tím mơi đầu chi, nói ngắt qng, co kéo cơ hơ hấp phụ, vã mồ hơi…
1.2.6 Chẩn đốn và phân loại
1.2.6.1 Chẩn đốn
Bệnh nhân đã được chẩn đốn BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu
chuẩn Anthonisen33:
 Khó thở tăng
 Khạc đàm tăng
 Thay đổi màu sắc đàm, đàm chuyển thành đàm mủ
1.2.6.2 Phân loại mức độ nặng
Phân loại mức độ nặng theo Anthonisen33


Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đàm tăng và đàm chuyển thành đàm mủ.



Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.



Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu
chứng khác: ho, tiếng rít, sốt khơng vì một ngun nhân nào khác, có nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so
với ban đầu.

Đánh giá mức độ nặng theo GOLD23



Mức độ nhẹ: chỉ cần dùng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn.



Mức độ trung bình: dùng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn kèm kháng sinh
hoặc corticosteroid uống hoặc cả hai.



Mức độ nặng: bệnh nhân cần đến khám cấp cứu hoặc nhập viện và thậm chí
trong đơn vị chăm sóc tích cực.

.


.

14

Phân loại mức độ nặng theo ATS/ERS34
Yếu tố đánh giá nặng

Mức độ Ⅰ

Mức độ Ⅱ

Mức độ Ⅲ

Tiền sử lâm sàng:
Bệnh đồng phát kết hợp*

+

++

+++

Tiền sử có nhiều đợt cấp

+

++

+++

Mức độ nặng BPTNMT

Nhẹ/

Trung

Nặng

trung

bình/

bình

nặng

ổn định

ổn định

Khám thực thể:
Huyết động

ổn định/
khơng ổn
định

Thở nhanh, co kéo cơ hơ

-

++

++

-

++

++

hấp phụ
Triệu chứng vẫn cịn duy trì
sau xử trí ban đầu
*Suy tim, bệnh mạch vành, đái tháo đường, suy thận, suy gan

1.2.6.3 Đánh giá tình trạng suy hô hấp
 Không suy hô hấp: Nhịp thở 20 - 30 lần/phút; không co kéo cơ hô hấp phụ; không
rối loạn ý thức; tình trạng oxy hố máu được cải thiện khi được thở oxy với FiO2:
28% - 35%; không tăng PaCO2.
 Suy hô hấp cấp- không dấu hiệu đe dọa tính mạng: Nhịp thở > 30 lần/phút; co
kéo cơ hơ hấp; khơng rối loạn ý thức; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi thở
oxy với FiO2: 35% - 40%; PaCO2: 50 – 60 mmHg.
 Suy hô hấp cấp- có dấu hiệu đe dọa tính mạng: Nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ
hô hấp phụ; rối loạn ý thức cấp tính; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi được
thở oxy với FiO2 > 40%; PaCO2 > 60 mmHg, hoặc có toan hố máu (pH < 7,25).

.


.

15

1.2.6.4 Xét nghiệm đánh giá trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Với các dấu hiệu lâm sàng của đợt cấp, bệnh nhân sẽ được làm một số xét
nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị được trình bày trong Bảng 1.2.
Bảng 1.2 Các xét nghiệm thăm dò đợt cấp BPTNMT
Các thăm dò

Giá trị của các xét nghiệm thăm dị

Đo SpO2

Đánh giá giảm oxy máu

Khí máu động mạch

Theo dõi và điều chỉnh liệu pháp hỗ trợ oxy
Phát hiện suy hô hấp tăng CO2, giảm oxy máu
Đánh giá toan máu, kiềm máu

X quang phổi

Giúp phân biệt viêm phổi, phát hiện biến chứng

Công thức máu

Đánh giá thiếu máu, đa hồng cầu
Tăng bạch cầu

Xét nghiệm đàm

Nhuộm gram, cấy đàm làm kháng sinh đồ giúp cho việc
chẩn đoán và hướng dẫn điều trị

Điện tim đồ

Phát hiện rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh, rung nhĩ…
Thiếu máu cơ tim
Dấu hiệu suy tim phải, suy tim trái

Đánh giá rối loạn điện giải

Sinh hóa máu

Rối loạn chức năng gan, thận; rối loạn đường huyết, các rối
loạn chuyển hóa
Tăng các dấu ấn viêm: CRP, procalcitonin
Tăng D-dimer: nghi ngờ huyết khối, tắc mạch phổi
BNP, Pro-BNP: suy tim
Chức năng hô hấp

Không khuyến cáo thực hiện trong đợt cấp vì khó thực hiện
và đo lường khơng chính xác
Đo chức năng thơng khí sau đợt cấp ổn định

.