Bài giảng Vai trò của chụp mạch cắt lớp vi tính các mạch máu lớn vùng cổ trong đa chấn thương

VAI TRỊ CỦA CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH
CÁC MẠCH MÁU LỚN VÙNG CỔ

TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG

HOÀNG THỊ NGỌC HÀ (*)
K. Chaumoitre (**), H. Brunel (**), Hoàng Minh Lợi (*)
*Bộ mơn CĐHA_- Trường ĐHYD Huế
** Khoa CĐHA-BV phía Bắc-TT Trường viện Marseille,CH Pháp


ĐẶT VẤN ĐỀ

- Đa chấn thương là bệnh lý tối cấp cứu, thường bao gồm các tổn
thương đe dọa đến tính mạng  khám nhanh và tồn diện là rất khó
- Chấn thương các mạch máu vùng cổ (Blunt carotid and vertebral
artery injury_ BCVI) là một bệnh lý hiếm gặp (1-2% trên mẫu chấn
thương nói chung) nhưng tiên lượng của nó rất nặng * và phụ thuộc
nhiều vào việc xử trí kịp thời.

- BCVI thường gặp trong bối cảnh đa chấn thương hoặc chấn thương
CSC, sọ - mặt nặng.

* Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907


ĐẶT VẤN ĐỀ
- Chuẩn vàng chẩn đoán BCVI là chụp động mạch trực tiếp với độ đặc
hiệu rất cao.
- Tuy nhiên, với tiến bộ của KHKT, kỹ thuật hình ảnh được ưu tiên chỉ
định để chẩn đoán BCVI hiện nay là chụp mạch CLVT (CTA).

- Kỹ thuật HA được chỉ định trong bệnh đa chấn thương là CHỤP CLVT
toàn thân, trong đó chụp CTA các mạch máu vùng cổ để tìm BCVI trong
lần chụp CLVT đầu tiên là CHƯA được áp dụng một cách có hệ thống

* Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907


Đa chấn thương và BCVI
- Việc tìm các yếu tố nguy cơ (Facteur de Risque) của
bệnh qua khám lâm sàng là rất hạn chế do bệnh nhân
nặng kèm nhiều tổn thương đe dọa đến sự sống.
- Nếu chỉ áp dụng chụp CTA các mạch máu vùng cổ cho
các bệnh nhân có FDR (+) như trước đây thì tỷ lệ bỏ
sót tổn thương BCVI sẽ rất cao.
Nguyên tắc cơ bản trong xử trí đa chấn thương

Nhanh nhất có thể nhưng tồn diện nhất có thể
 Cần sự kết hợp hài hịa, cân đối giữa 2 yêu cầu


Mục tiêu nghiên cứu
Trước thực tế đó, nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành nghiên cứu ÁP

DỤNG MỘT CÁCH CÓ HỆ THỚNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CÁC
MẠCH MÁU LỚN VÙNG CỔ VÀO QUY TRÌNH CHỤP CẮT LỚP TỒN
THÂN TRÊN 226 BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG” nhằm hai mục tiêu:

 Phân tích sự cần thiết của việc chẩn đốn sớm các tổn
thương mạch máu lớn vùng cổ ở bệnh đa chấn thương.

 Nghiên cứu chứng minh lợi ích của chụp CLVT mạch
máu vùng cổ kết hợp một cách thường quy trong quy trình
chụp CLVT tồn thân ở bệnh nhân đa chấn thương.


Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu điều tra mơ tả trong hơn 3 năm tại BV
phía Bắc, TP Marseille, CH Pháp




226 bệnh nhân đa chấn thương, loại trừ các bệnh nhân đa gãy
xương hoặc tổn thương phần mềm nhiều nơi
Tất cả các bệnh nhân kể trên đều được chụp CLVT tồn thân
có kèm theo chụp mạch máu vùng cổ bằng máy 64 lát cắt
trong lần chụp CLVT đầu tiên ngay sau chấn thương


Quy trình chụp CLVT tồn thân
 Chụp sọ khơng tiêm thuốc
 Ngực-bụng-chậu thì ĐM
 Bụng-chậu thì TM cửa
 Chụp CS cổ và mạch máu
(Tiêm thêm 50ml thuốc CQ)

 Sọ không tiêm thuốc
 Cổ-Ngực-Bụng-Chậu
thì động mạch
 Bụng-Chậu thì TM

cửa

Trường khảo sát (FOV) ở thì ĐM được mở rộng từ đa
giác Willis đến tận mấu chuyển bé

Liều thuốc cản quang iode tiêm TM là 2ml/kg


Phân loại tổn thương mạch máu theo tiêu chuẩn Denver [6]

ĐM cảnh

ĐM đốt
sống


Hình ảnh tổn thương trên CLVT

Lớp áo p áo
trong

Grade I

Huyết khối<25%t khối<25%i> 25%

Grade II

Huyết khối<25%t khối<25%i<25%

Grade I

Giả phình mạch phình mạchch

Grade III


Tắc hồn tồnc hồn tồn

Thốt mạchch

Grade IV

Grade V


Tổn thương gián tiếp hoặc thứ phát

Nhồi máu não cấp

Khối máu tụ
quanh mạch máu


KẾT QUẢ
Trên tổng 226 bệnh nhân
14 bệnh nhân (6,2%) có tổn thương BCVI và có tất cả 19 tổn thương


14 Vết thương ở ĐM cảnh và 5 ở ĐM đốt sống
Độ I

Độ II

Độ III

Độ IV

Độ V

4

5

1

8

1

• Bảng các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mắc bệnh
Chụp mạch

CLVT

Bình thường

Bệnh lý

Khơng có

85

0

Có FDR

127

FDR

37,6%

0

14
56,2%

6,2%

Có mối liên quan mật thiết giữa FDR và các tổn thương mạch máu lớn vùng
cổ do chấn thương với RR = 9,0 (p= 0,003)


KẾT QUẢ
Yếu tố nguy cơ: 141 (62,39%) bệnh nhân có FDR trong
đó 76% các FDR khơng được các khám nghiệm lâm sàng
ban đầu phát hiện
Điều trị: Liệu pháp chống đông cho tất cả các bệnh nhân
có BCVI cịn sống sót; 1 BN được PT làm cầu nối +
chống đơng (Bóc tách độ II ĐM cảnh chung (P); 1 BN được nút mạch

(Dị ĐM cảnh-xoang hang sau một túi giả phình ở ĐM cảnh trong, tổn thương độ III)

Theo dõi: Tử vong 6/14 BN chiếm 43% (5 bệnh tử vong do chấn
thương nặng vùng sọ và cổ, 1 tử vong do biến chứng hô hấp 1 tháng sau trong khi lâm
sàng thần kinh đã cải thiện);

Tàn tật nặng 5 bệnh, vừa 2 bệnh, chỉ

duy nhất 1 BN hồi phục hoàn toàn khơng có di chứng


BÀN LUẬN
Các phương tiện chẩn đoán đối với BCVI* **
Chụp CTA được xem là lựa chọn hàng đầu nhờ rất nhiều ưu

điểm: tiếp cận nhanh trong cấp cứu, dễ thực hiện, khơng xâm
nhập và có Se, Sp tương đương chụp mạch máu trực tiếp.

Chụp mạch Cộng hưởng từ, siêu âm Doppler và chụp mạch
máu trực tiếp thường ít được chỉ định trong trường hợp cấp
cứu đa chấn thương
* Sliker CW, Radiographics 2008; 28:1689-1710
** Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907 **


BÀN LUẬN
Tại sao nên chụp mạch vùng cổ ngay sau chấn thương ?
Đa số tổn thương BCVI khơng có triệu chứng ở giai đoạn
sớm (10% biểu hiện ngay sau CT, 35% trong 24h đầu)*,
« khoảng im lặng » của bệnh là 10-72h trong khi « khoảng

thời gian vàng » để điều trị hiệu quả là 8 giờ đầu
Theo kết quả NC, 3/4 FDR không được phát hiện qua khám
lâm sàng cấp cứu, tỷ lệ này theo y văn là 20%

Chẩn đoán càng sớm càng tốt !!!
*Fuse T, Neurol Med Chir 2008;48:22-25


BÀN LUẬN
Nên hay khơng nên chụp một cách có hệ thống ?
Tỷ lệ mắc di chứng thần kinh(>80%) và tỷ lệ tử vong
(43%) là rất cao so với các NC khác trên mẫu chấn
thương nói chung.
Việc chụp mạch CLVT một cách hệ thống ngay sau chấn
thương giúp chẩn đoán sớm tồn bộ BCVI có hay chưa có
biểu hiện lâm sàng.

Khơng bỏ sót tổn thương !!!


KẾT LUẬN
Tần suất BCVI tăng rất cao ở nhóm bệnh nhân đa chấn
thương (>6%) cùng với tỷ lệ mắc di chứng thần kinh và tỷ lệ
tử vong tăng cao.

Phần lớn các thương tổn là « Im lặng » trong « khoảng thời
gian vàng » dành cho điều trị.

Máy CLVT 64 lát cắt cho phép chụp CTA cùng lúc các mạch
máu lớn vùng cổ-ngực-bụng-chậu.

Ứng dụng chụp CTA các mạch máu lớn vùng cổ một
cách thường quy trong quy trình chụp CLVT tồn thân
ở bênh đa chấn thương được chứng minh là

CẦN THIẾT VÀ HIỆU QUẢ !!!


Vai trò của chụp CTA các mạch máu lớn vùng cổ trong
bệnh đa chấn thương được KHẲNG ĐỊNH là

CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ KHƠNG BỎ SĨT BCVI !!!


MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA