Faculté de Médecine - part 5 potx

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que le programme est bénéfique pour la population. Tout programme organisé de dépistage
doit comprendre un programme d’assurance qualité. On doit absolument savoir si le taux de
participation est suffisant, contrôler le taux de positivité du test de dépistage, évaluer la
qualité des soins jusqu’au traitement, connaître les effets délétères du dépistage. Les
principaux critères de qualité d’un programme de dépistage par le test Hemoccult

sont
donnés dans le tableau 1.

5.2 Dépistage du cancer colorectal dans la population à risque élevé et très élevé:
5.2.1 Risque élevé :
•
Antécédents familiaux : coloscopie totale à l’âge de 45-50 ans ou 5 ans avant l’âge du
sujet index, répétée tous les 5 ans si elle est normale.
•
Pancolite inflammatoire, coloscopie avec biopsies étagées tous les 2 ans après 15 ans
d'évolution.
5.2.2
Risque très élevé :
•
Porteurs d’une mutation en cas de syndrome HNPCC: coloscopie totale entre 20 et 25
ans ou 5 ans avant l’âge du cancer le plus précoce de la famille, puis coloscopie tous
les 2 ans (et pour les femmes examen gynécologique annuel après 30 ans, avec
échographie endo-vaginale et frottis aspiratif) jusqu'à 75 ans.
•
Porteurs de la mutation APC dans les PAF : sigmoïdoscopie ou coloscopie annuelle à
partir de 11-12 ans.
•

Les sujets non porteurs de la mutation identifiée dans la famille sont à risque moyen et
ne doivent pas être surveillés par endoscopie.
6 ADENOCARCINOMES COLIQUES
6.1 Introduction
La localisation est rectosigmoidienne dans 60% des cas, dans le côlon descendant dans 14 %
des cas et caecale dans 10% des cas. La forme anatomique habituelle est un adénocarcinome
lieberkühnien (95% des cas) développé aux dépens de l’épithélium glandulaire (glandes de
Lieberkühn). Les formes indifférenciées et les cancers colloïdes muqueux ne représentent que
5 % des cas. La forme macroscopique la plus fréquente du cancer colique est une tumeur
ulcéro-végétante. Elle peut être polypoïde, sessile ou limitée à une partie d’un polype
adénomateux. Les formes infiltrantes sont rares. L’extension du cancer se fait en profondeur
atteignant successivement la sous-muqueuse, la musculeuse puis la séreuse. L’extension
déborde ensuite la paroi intestinale pouvant envahir les organes avoisinants, le péritoine (stade
métastatique). L’extension ganglionnaire est fréquente, aux ganglions juxta-coliques et/ou aux
ganglions distaux le long des vaisseaux mésentériques. Le siège des métastases est le plus
fréquemment le foie puis le poumon rarement l’os et le cerveau.




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La classification qui doit être désormais utilisée est la classification TNM

T : tumeur
Tis : tumeur intraepithéliale ou chorion
T1 : Tumeur atteignant la sous-muqueuse
T2 : Tumeur atteignant la musculeuse
T3 : Tumeur atteignant la séreuse

T4 : Tumeur dépassant la séreuse et/ou envahissant les organes avoisinants

N : ganglion
N0 : pas de métastase ganglionnaire
Nx : ganglions non évalués ou moins de 12 ganglions examinés
N1 : 1 à 3 ganglions envahis
N2 : plus de 3 ganglions envahis

M : métastase
M1 : présence de métastase à distance dont carcinose péritonéale et ganglion sus claviculaire
M0 : absence de métastase
Stade I : pT1-T2,N0,M0
Stade II : pT3-T4, N0,M0
Stade III : Tous TN1,N2,M0
Stade IV : Tous T tous N, M1
6.2 Diagnostic
6.2.1 Signes cliniques
Très longtemps asymptomatique, ce cancer peut se révéler par des signes tardifs traduisant
souvent une maladie déjà évoluée.
Les symptômes pouvant évoquer un cancer du côlon sont les suivants :
•
douleurs abdominales d’apparition récente
•
troubles du transit intestinal d’apparition récente, ou la modification récente de
troubles anciens du transit intestinal
•
hémorragies digestives basses
•
méléna (cancer du colon droit) ou des rectorragies
•

anémie par carence en fer (ferritine basse) conséquence d’un saignement occulte et
plus souvent révélatrice d’un cancer du côlon droit
•
altération de l’état général
•
fièvre au long cours
•
tumeur abdominale ou un foie métastatique
•
complication : occlusion intestinale, perforation diastatique en amont d’une tumeur
sténosante, abcès péritumoral.
Ce large éventail illustre l’absence de parallélisme anatomoclinique.

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Toute modification récente du transit et la moindre trace de sang dans les selles, chez un patient
de plus de 45 ans même en présence d’hémorroïdes, doit faire rechercher un cancer colorectal et
nécessite une coloscopie complète.

6.2.2 Examen clinique
La palpation de l’abdomen recherchera une masse abdominale, un foie tumoral, une ascite
(néoplasique, signe tardif). Le toucher rectal peut palper une tumeur prolabée dans le rectum.
La palpation des aires ganglionnaires sera systématique (ganglion de Troisier) à la recherche
de localisations métastatiques.
6.2.3
Examens complémentaires
Le diagnostic du cancer du côlon repose sur la coloscopie qui permet de visualiser la
tumeur et de réaliser des biopsies. La coloscopie se fait avec ou sans anesthésie après
préparation colique (purge et régime sans fibres).

L’aspect endoscopique classique est une
tumeur ulcéro-bourgeonnante fragile, facilement hémorragique et dure sous la pince (à
biopsie).
L’examen précisera le caractère sténosant ou non franchissable, la hauteur totale de
la tumeur et sa localisation précise.
On procédera à des biopsies multiples pour examen
antomo-pathologique.
La coloscopie permet la recherche et les biopsies de tumeurs
synchrones ou de polypes.
Le lavement baryté n’a pas d’indication dans le diagnostic ou le
bilan du cancer du colon. Il peut être pratiqué lorsque la tumeur est infranchissable ou la
coloscopie est incomplète.
En cas de coloscopie incomplète, celle-ci doit être réalisée dans les
3 à 6 mois suivants l’intervention chirurgicale.

6.3 Bilan pré-thérapeutique
Le bilan pré thérapeutique d’un cancer du côlon doit comporter :
• Un examen clinique complet; recherche d’une hépatomégalie, palpation des aires
ganglionnaires (Troisier), toucher rectal à la recherche de granulations péritonéales
•
Un bilan d’imagerie : une échographie hépatique, une radiographie pulmonaire de face
et de profil et éventuellement un examen scannographique abdominal si l'échographie
est difficilement interprétable.
•
Un dosage d’ACE. Le dosage d’ACE n’a aucun intérêt dans le diagnostic et le
dépistage du cancer du côlon+++. Il a une valeur pronostic et sa normalisation 4 à 6
semaines après le geste chirurgical témoigne de l’efficacité de ce traitement.

6.4 Traitement
6.4.1 Chirurgie

6.4.1.1 Cancer du côlon
Le cancer du côlon relève d’un traitement chirurgical. Après préparation colique, le traitement
chirurgical commence par une exploration de la cavité péritonéale, un bilan d’extension local
et métastatique (foie). Le traitement chirurgical des cancers du côlon non compliqués repose
sur l’exérèse de la tumeur primitive avec des marges de côlon saines (minimum 5 cm),
associée à l’exérèse des vaisseaux et du mésocôlon contenant les canaux et les ganglions
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lymphatiques (curage ganglionnaire). La ligature des vaisseaux à l'origine permet une exérèse
large du mésocôlon et des ganglions lymphatiques de drainage.
Le type d’intervention dépend du siège tumoral :
• Cancer du côlon droit : hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse
• Cancer du côlon gauche : colectomie segmentaire ou gauche ou sigmoïdectomie
éventuellement étendue au haut rectum, avec rétablissement en général immédiat de la
continuité.
La chirurgie sous coelioscopie a démontré sa faisabilité, et avec l'amélioration de la technique, le
risque de greffe néoplasique pariétale est réduit. Les résultats semblent similaires à ceux de la
chirurgie ouverte.
6.4.1.2
Métastases hépatiques
L’exérèse chirurgicale des métastases hépatiques découvertes lors du bilan initial (métastases
synchrones) ou développées lors du suivi du malade opéré (métastases métachrones) est
réalisable dans 25% des cas environ en fonction de critères anatomiques, techniques et
carcinologiques. Cette chirurgie lorsqu’elle est réalisable permet d’obtenir un taux de survie à
5 ans de l’ordre de 30 % contre 6 à 7 % chez les malades non opérés.

6.4.2 Chimiothérapie
6.4.2.1 Chimiothérapie adjuvante :
La chimiothérapie adjuvante est délivrée après le traitement chirurgical curatif et vise à

diminuer les récidives +++. Sans chimiothérapie adjuvante, les taux de survie à 5 ans des
malades avec des tumeurs stade III était de 20 à 45%.L'impact de la chimiothérapie sur la
survie sans récidive et la survie globale est aujourd'hui parfaitement démontré pour les
cancers du côlon.
Le protocole FOLFOX , association de 5FU, acide folinique et oxaliplatine,
doit être utilisé (supériorité par rapport au protocole standard de type LV5FU2 démontrée),
pendant 6 mois. Les taux de survie à 3 ans sont de 75% sous Folfox.
Dans les stades II, une
discussion doit être fait au cas par cas en fonction de l’existence de facteur de mauvais
pronostic que sont : moins 12 ganglions examinés, stade T4 de la tumeur et présentation
clinique de la tumeur (tumeur perforée ou en occlusion).


En dehors des contre indications habituelles tout malade atteint d'un cancer du côlon avec
atteinte ganglionnaire (stade III) °doit avoir une chimiothérapie adjuvante pendant une période
de 6 mois.
6.4.2.2 Chimiothérapie palliative :
En cas de métastases hépatiques d’emblée, l’exérèse chirurgicale colique est indiquée si la
tumeur est sténosante ou responsable d’hémorragie digestive. Dans les autres cas, on
envisagera une chimiothérapie première sans réséquer le côlon. Le traitement palliatif des
cancers métastatiques par chimiothérapie entraîne des « réponses » (réduction de la masse
tumorale de plus de 50%) dans environ 50% des cas et allonge la survie. La qualité de la vie
est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative efficace. En cas d'échec d'une première
chimiothérapie, il est habituel de prescrire des traitements de 2
e
voire 3
e
ligne si l'état général
des patients reste satisfaisant. Grâce aux progrès de la chimiothérapie, la
médiane de survie (

50% des malades vivants) des cancers du côlon métastatiques est de l’ordre de
21 mois.
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6.5 Surveillance après traitement curatif
Après une chirurgie à visée curative d’un cancer du côlon, les objectifs sont d’augmenter la
survie et la qualité de vie. On espère le faire par :
–
la découverte de récidives à un stade le plus précoce possible permettant une deuxième
résection curative. Ces récidives peuvent être locales (anastomotiques et surtout péri-
viscérales) ou métastatiques (surtout hépatiques et péritonéales et plus rarement
pulmonaires)
–
la recherche d’adénomes et de cancers colorectaux métachrones curables.

Modalités de surveillance d’un sujet opéré à visée curative d’un cancer colorectal,
(Conférence de Consensus-Paris 1998).
-examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans;
-échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis annuelle pendant 2 ans;
-radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans;
-coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle est normale.
La surveillance par des dosages répétés de l'ACE est optionnelle. Elle peut être proposée par
un dosage de l’ACE à pratiquer tous les 3-4 mois les 3 premières années après le diagnostic
du cancer. Toute augmentation de l’ACE même minime doit être contrôlée par un autre
prélèvement et doit conduire à la réalisation d’examens complémentaires si elle se confirme.
Enfin, le dépistage endoscopique des apparentés au premier degré doit être proposé.
6.6 Pronostic
Le taux de survie à 5 ans, tous stades confondus, est de 45 %.
Les principaux facteurs pronostiques conditionnant le risque de rechute locale ou à distance et

la survie sont :
–
la profondeur de l’envahissement pariétal,
–
l’envahissement ganglionnaire,
–
la présence de métastases lors du bilan initial.
Ces facteurs pronostiques sont utilisés pour établir la classification TNM

Survie à 5 ans

–
Stade I : 80-95%
–
Stade II : 40-60%
–
Stade III : 20-45 %
–
Stade IV : 0-20%

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126

Annexes
Cahier des charges du dépistage du cancer colorectal (pour information)
Il prévoit que le dépistage du cancer colorectal avec le test Hemoccult

soit proposé tous les 2 ans aux
individus âgés de 50 à 74 ans. Sont exclus les sujets présentant des symptômes digestifs, les sujets à

risque élevé relevant d’un dépistage par coloscopie (un parent au 1
er
degré atteint avant 60 ans ou deux
parents atteints, rares cancers à transmission héréditaire, antécédent personnel de cancer colorectal ou
d’adénome, colite inflammatoire étendue évoluant depuis plus de 15 ans). Sont aussi exclus les sujets
ayant eu une coloscopie depuis moins de 5 ans et les sujets atteints d’une maladie grave extra-
intestinale. La campagne de dépistage est précédée d’une formation des professionnels concernés. La
formation d’environ 50 % des médecins généralistes, par groupe d’une cinquantaine au maximum est
un préalable au démarrage de la campagne de dépistage. La campagne de dépistage commence par
l’information préalable de la population par lettre individuelle. Dans un premier temps, le test
Hemoccult

est remis par les médecins traitants et les médecins du travail qui peuvent signaler à la
structure de gestion les sujets ne relevant pas du dépistage. L’envoi postal du test, 4 à 6 mois après
cette phase initiale avec éventuellement une lettre de relance est assuré par la structure de gestion.
Après prélèvement de 2 fragments de selles sur 3 selles consécutives, le test de dépistage est envoyé
par la poste dans une enveloppe T au centre de lecture habilité de la zone géographique concernée. Le
centre de lecture envoie les résultats à chaque individu, au médecin traitant et à la structure de gestion.
La structure de gestion s’assure auprès des médecins traitants que les patients ayant eu un test positif
ont une coloscopie dont les résultats sont fournis par les gastroentérologues. La structure de gestion
doit aussi fournir au comité régional de pilotage les indicateurs nécessaires à l’évaluation du
programme.



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INFORMATIONS MÉDICALES AVANT RÉALISATION D’UNE COLOSCOPIE
Madame, Monsieur,

La coloscopie est une exploration visuelle, qui sert à mettre en évidence des lésions du côlon. Elle est
utile à votre médecin, pour déterminer l’origine de vos symptômes ou pour dépister des lésions pré-
cancéreuses.
Afin que vous soyez clairement informé(e) du déroulement de cet acte médical, nous vous
demandons de lire attentivement ce document d’information. Le médecin est à votre disposition pour
vous exposer en complément, toute autre précision que vous souhaiterez.
POURQUOI CHOISIR LA COLOSCOPIE ?
C’est actuellement l’examen de référence pour mettre en évidence d’éventuelles lésions du côlon.
Elle permet également de les biopsier (prélèvement d’un fragment de tissu pour l’étudier au
microscope) ou parfois de les enlever (polypes ).
Toutefois, dans certains cas, l’examen peut être incomplet. Un examen radiologique de l’intestin
pourra alors compléter la coloscopie.
Par ailleurs, l’ablation de polypes (ou de tumeurs) ne prévient pas une éventuelle récidive. De
nouvelles coloscopies pourront donc s’avérer parfois nécessaires.
COMMENT ENLEVE-T-ON LES POLYPES ?
Les polypes ont un peu la forme de champignons. Certains peuvent se transformer en cancer. Lorsque
leur taille et leur implantation sur la paroi intestinale le permettent, les polypes peuvent être enlevés
lors d’une coloscopie. On utilise le plus souvent le bistouri électrique, qui permet de sectionner ou de
coaguler les polypes. Dans certains cas, on utilise les rayons laser pour les détruire.
Parfois, il sera nécessaire de faire une nouvelle coloscopie pour compléter le traitement ou après avoir
discuté des alternatives thérapeutiques (chirurgie ).
COMMENT SE PRÉPARER POUR LA COLOSCOPIE ?
Il faut être à jeun strict (sans boire, ni manger, ni fumer), sauf avis contraire du médecin qui réalisera
votre examen. Le côlon doit être parfaitement propre, pour permettre un examen précis et réaliser les
gestes thérapeutiques utiles. Pour cela, vous devez ingérer un liquide de lavage intestinal avant
l’examen. Veuillez suivre à la lettre les instructions qui vous seront données pour cette préparation.
Malgré des consignes bien suivies, la préparation peut parfois s’avérer insuffisante et faire renoncer à
la poursuite de l’examen. Celui-ci pourra alors être reprogrammé ou complété par un examen
radiologique.
Si vous devez prendre des médicaments, leurs effets peuvent être modifiés par le lavage intestinal.

Ceci concerne également la pilule contraceptive.
COMMENT VA SE DÉROULER VOTRE COLOSCOPIE ?
L’examen utilise un appareil souple appelé endoscope qui sera introduit par l’anus. Pendant
l’examen, de l’air sera insufflé pour déplisser les parois. D’éventuels prélèvements seront réalisés en
cours d’examen si votre médecin le juge nécessaire.
Entre chaque patient et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté et l’ensemble
des accessoires utilisés (pinces à biopsies ) est stérilisé ou jeté (matériel à usage unique). Ces
procédures font références pour prévenir d’éventuelles transmissions d’infections.
Pour améliorer la tolérance de l’examen une anesthésie générale est souvent proposée et programmée.
Il est de la compétence du médecin anesthésiste-réanimateur de répondre à vos questions relatives à
sa spécialité.
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Il peut vous être demandé(e) de rester hospitalisé dans les suites de l’examen pour surveillance ou en
cas de complication.

QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR PENDANT L’EXAMEN ET LORS DU
TRAITEMENT ?
Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans
des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la
réglementation en vigueur, recèle un risque de complication.
Les complications de la coloscopie sont rares :
- La perforation de la paroi intestinale, peut rendre une opération nécessaire (avec ses propres
risques).
- L’hémorragie peut exceptionnellement nécessiter une intervention chirurgicale. Des transfusions de
sang ou dérivés sanguins peuvent être nécessaires.
- D’autres complications sont possibles mais restent exceptionnelles, telles que les troubles cardio-
vasculaires et respiratoires, les infections.
Ces complications peuvent être favorisées par vos antécédents médico-chirurgicaux ou par la prise de

certains traitements.
Toutes ces complications apparaissent le plus souvent lors de l’endoscopie, mais peuvent également
se révéler quelques jours après l’examen (douleurs abdominales, sang rouge dans les selles, fièvre,
frissons ). Il est alors très important de contacter immédiatement le médecin et/ou l’anesthésiste qui
se sont occupés de vous au numéro de téléphone suivant :
En cas d’impossibilité de prendre contact avec eux, il est très important de prendre contact très
rapidement avec votre médecin traitant.

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Constipation

Raymond Jian
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou

Objectifs (question N° 300 du programme officiel)
• Devant une constipation chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Ponts importants
• La constipation se définit par l’émission de moins de 3 selles par semaine ou de selles
difficiles à évacuer (dyschésie).
• Le plus souvent la constipation est idiopathique, mais il ne faut pas méconnaître une
cause curable, en particulier, une cause iatrogène, une hypothyroïdie et surtout un
cancer colorectal. Une coloscopie est donc requise en cas de constipation récente ou
récemment aggravée, en présence de signes d'alarme associés (rectorragies,
syndrome rectal, amaigrissement), ou systématiquement après 45 ans.
• Au sein des constipations idiopathiques, on oppose les constipations terminales

(trouble de la défécation) aux constipations de progression (trouble de la motricité
colique) mais des tests fonctionnels visant à explorer ces mécanismes (temps de
transit colique, manométrie ano-rectale) ne sont requis qu'en l'absence de réponse à
un traitement symptomatique.
• La première étape du traitement de la constipation consiste à prescrire du son ou des
mucilages. Il convient d’indiquer au malade l'absence de conséquences néfastes de
selles peu fréquentes.
• Les laxatifs « stimulants », souvent consommés en auto-médication et sous formes de
préparations en apparence « naturelles » doivent être évités.

1 DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE

En théorie, la constipation est définie comme des selles de trop faible abondance (<100
g/jour). En pratique clinique, il n'est pas possible de mesurer le
poids des selles.

En pratique, le diagnostic de constipation est donc porté sur une fréquence des selles est
inférieure à 3 émissions par semaine ou sur une difficulté d'émission des selles
(dyschésie).

La constipation ainsi définie affecte près de 30 % de la population générale, de façon
occasionnelle ou permanente. Seule une partie de ces individus (environ 30 %) consulte pour
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ce symptôme en raison sa sévérité ou de facteurs psychologiques ou culturels

La constipation est 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme, et sa prévalence
augmente régulièrement avec l'âge. Dans la grande majorité des cas, la constipation est
idiopathique mais il convient d’écarter soigneusement toutes les causes potentielles. avant

d'envisager un traitement symptomatique. Dans les formes sévères, des explorations
fonctionnelles sont parfois utiles.
2 PHYSIOPATHOLOGIE
Le mécanisme des constipations secondaires est évident, qu'il s'agisse d'obstructions
mécaniques ou d'une atteinte de la commande nerveuse ou du muscle lisse du côlon. La
physiopathologie des
constipations idiopathiques est plus complexe et souvent
multifactorielle. On peut cependant opposer schématiquement deux types de constipations
idiopathiques.
2.1 Constipation terminale
Elle correspond à un trouble de l’exonération et se manifeste typiquement par un syndrome
dyschésique (voir plus bas). L'anisme en est la cause principale. Il s’agit d’une contraction
paradoxale du sphincter externe de l'anus et du muscle pubo-rectal (qui ferme l'angle ano-
rectal) lors de la défécation. Du fait des efforts de défécation répétés qu'il entraîne, l'anisme
peut avoir pour conséquence un affaissement progressif du périnée qui génère des lésions des
nerfs assurant la commande du sphincter anal, et peut ainsi aboutir à une incontinence fécale.
2.2 Constipation de transit
Elle correspond à un ralentissement du transit colique et se manifeste par des selles trop rares
et une diminution de la sensation de besoin. Les formes modérées, de loin les plus fréquentes,
sont corrigées par un régime enrichi en fibres ou une meilleure hydratation du contenu
colique. Certaines formes sévères se caractérisent par l’absence de selles spontanées et une
résistance plus ou moins complète à ces mesures thérapeutiques. Au maximum et
exceptionnellement, il s'agit d'une
inertie colique, véritable paralysie du côlon.
3 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Elle a pour objet de préciser la nature réelle des symptômes et de rechercher des éléments
permettant de suspecter ou d’écarter une constipation secondaire.
3.1 Préciser les symptômes de la constipation
• Chez certains malades, c'est la rareté des selles qui est le motif de consultation. Ces
patients se plaignent alors d'une gène et parfois d'une sensation de ballonnement

abdominal soulagés par l'évacuation de selles. Celles-ci sont souvent anormalement dures.
L'inconfort abdominal attribué à l'absence de selle est cependant vécu de façon très
variable d'un individu à l'autre. Certains sujets ressentent peu de symptômes malgré
l'absence de selles pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines. À l'opposé, évacuer
quotidiennement, si possible à heure fixe, une selle « normale » en volume et consistance
fait partie des préoccupations de nombreux consultants, soucieux d'éventuels effets
délétères de la rétention intracolique des matières. Pour aboutir à cet « idéal », souvent
inculqué dès l'enfance, certains se plient à toutes sortes de régimes alimentaires,
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médications ou pratiques fantaisistes.
•
Chez d'autres malades, c'est la difficulté d'évacuer les selles (dyschésie) qui amène à
consulter, alors que la fréquence des selles est souvent normale et la sensation de besoin
présente. Ces patients se plaignent de devoir faire des efforts prolongés pour évacuer les
selles. La défécation est souvent fractionnée, et laisse persister une sensation d'évacuation
incomplète. Dans certains cas, le malade doit s'aider de manœuvres digitales, de
suppositoires ou de microlavements pour évacuer des selles.
•
Certains patients consultent pour une « diarrhée », mais l'interrogatoire retrouve la
succession d'un épisode de constipation, puis de l'émission d'un bouchon de selles dures,
suivi de plusieurs selles liquides, impérieuses, fonctionnellement plus gênantes que la
constipation causale (
fausse diarrhée du constipé).
•
La constipation peut être la seule plainte digestive ou s'associer à d'autres symptômes
fonctionnels digestifs du
syndrome de l'intestin irritable : douleurs abdominales,
alternance avec des périodes diarrhéiques, flatulences.

3.2 Recherche étiologique
3.2.1 Constipation secondaire
Les causes de constipation et les éléments du diagnostic sont indiqués sur le tableau 1.

L'interrogatoire et l'examen clinique, au besoin aidé de quelques examens biologiques
simples, permettent de porter la plupart de ces diagnostics.
En pratique,
l'essentiel est d'écarter un obstacle organique (cancer colo-rectal surtout) et de
porter l'indication d'une coloscopie. Cet examen doit être préféré au lavement baryté qui est
moins sensible (risque de faux négatifs) et n'est réservé qu'aux échecs de la coloscopie
complète. Schématiquement, la coloscopie est indiquée : (a) après 45 ans, de façon
systématique, en l'absence de coloscopie complète au cours des 5 dernières années ; (b) en cas
de constipation d'apparition récente, ou récemment aggravée ; (c) en cas d'association à
d'autres signes tels des rectorragies, un syndrome rectal ou un amaigrissement. A l’inverse,
cet examen est superflu, en première intention, chez un sujet jeune, dont la constipation est
ancienne, isolée, et soulagée par un traitement symptomatique.
Lorsque la constipation a débuté dans l'enfance, il faut penser à rechercher une
maladie de
Hirschsprung (dont le diagnostic est exceptionnel chez l'adulte). Cette maladie rare est due à
une agénésie des plexus nerveux sur un segment plus ou moins étendu du rectum et parfois du
côlon. Le diagnostic est porté par le lavement baryté (dilatation du côlon au-dessus de la zone
d'agénésie), la manométrie (absence de réflexe recto-anal inhibiteur) et la biopsie rectale
profonde avec colorations spéciales des plexus nerveux (agénésie ganglionnaire). Cette
maladie doit être distingué du
mégarectum idiopathique qui débute aussi le plus souvent dans
l'enfance et se caractérise par une dilatation majeure du rectum, avec une perte de la sensation
de besoin ; le réflexe recto-anal inhibiteur est présent et la biopsie rectale normale.

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132
Tableau 1 – Étiologie des constipations
CAUSES ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC
1. OBSTACLES COLO-RECTAUX
•
Sténoses tumorales
– cancer colo-rectal
– cancer anal
– volumineuses tumeurs bénignes (rare)
– tumeur extrinsèque (ovaire, utérus, prostate)
– carcinose péritonéale
•
Sténoses non tumorales
– sigmoïdite diverticulaire
– sténose ischémique, radique, crohnienne

Examen abdominal (tumeur,
hépatomégalie, ascite)
Toucher rectal
Anuscopie, rectoscopie
Coloscopie et biopsies
Échographie pelvienne et scanner
2. CAUSES MÉDICAMENTEUSES
– anti-dépresseurs, neuroleptiques
– anti-cholinergiques
– opiacés
– gel d'alumine, sucralfate

– cholestyramine

Interrogatoire, ordonnances
3. CAUSES MÉTABOLIQUES
– hypothyroïdie
– hypercalcémie, hypokaliémie
– diabète

Dosage de TSH
calcémie, kaliémie, glycémie
4. CAUSES NEUROLOGIQUES
•
Maladies neurologiques
– accidents vasculaires cérébraux
– paraplégie
– maladie de Parkinson
•
Atteintes exclusive des plexus digestifs
– maladie de Hirschsprung

Examen neurologique
Manométrie ano-rectale, lavement
baryté, biopsie rectale profonde
5. AUTRES CAUSES
– Pathologie ano-rectale : fissure anale, rectite
– Mégarectum idiopathique

Examen proctologique
lavement baryté, manométrie

4 COMPLICATIONS DE LA CONSTIPATION
Les complications de la constipation sont exceptionnelles.
•
Lorsque les selles sont très rares, une véritable « impaction » rectale peut se produire.
Chez l'enfant, ce phénomène est souvent responsable d'
oncoprésie (accidents
d'incontinence dus à des évacuations « par regorgement »). Parfois se constitue un
fécalome caractérisé par la présence de matières dures dans l'ampoule rectale ne pouvant
plus être expulsées. Il est fréquent chez le vieillard et le sujet alité. Le tableau associe des
faux besoins, des douleurs pelviennes et l'émission de petites selles liquides. Parfois, un
véritable tableau occlusif se constitue. Le diagnostic repose sur le toucher rectal (ou
exceptionnellement, la radiographie d'abdomen sans préparation lorsque les matières sont
très haut situées dans l'ampoule rectale. Le traitement repose sur son évacuation par
lavements et/ou extraction manuelle. Une dyschésie peut plus rarement se compliquer d'un
prolapsus rectal ou de rectorragies.
•
La constipation est fréquemment traitée par auto-médication. Les malades utilisent alors
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

133
souvent des médicaments ou des préparations dites « naturelles » (tisanes) qui contiennent
en réalité des laxatifs « stimulants » (
tableau 2). La prise de ces laxatifs qui stimulent la
sécrétion intestinale est à l'origine d'alternance de phases de constipation et de débâcles
diarrhéiques, et peut engendrer une hypokaliémie ou une insuffisance rénale. L'utilisation
chronique de ces laxatifs est aussi rendue responsable de lésions des plexus nerveux
coliques à l'origine d'une véritable inertie colique d'origine iatrogène.
•
La maladie des laxatifs représente une forme extrême, rare, due à l'abus massif de ces
laxatifs, en raison d'une personnalité pathologique. Cette maladie psychiatrique fait courir

un risque vital en raison de la possibilité de survenue de troubles du rythme secondaires à
l'hypokaliémie. Le diagnostic peut en être difficile car ces patients consultent volontiers
pour une diarrhée et la prise de laxatifs est souvent niée. La découverte d'une mélanose
colique en coloscopie (qui signe la prise prolongée d'anthraquinones) et de la recherche
des laxatifs dans les selles et dans les urines sont alors utiles pour le diagnostic.
5 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
Elles ne sont pas demandées en première intention, mais sont dans les formes sévères et/ou
qui résistent à un traitement symptomatique bien conduit.
5.1 Temps de transit colique des pastilles radio-opaques
Cet examen a pour but d’objectiver et de quantifier le ralentissement du transit. Des pastilles
radio-opaques sont ingérées 6 jours consécutifs puis leur présence est comptée sur un cliché
radiologique de l’abdomen (figure 1). Une stase anormale des pastilles dans le côlon droit ou
transverse témoigne d’une constipation de transit, une stase dans le côlon gauche et le
sigmoïde plutôt d’un trouble de l’exonération. Assez souvent le transit des pastilles est
normale ce qui confirme que la constipation ne se résume pas à un ralentissement du transit
colique.

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

134
5.2 Manométrie anorectale
Cet examen mesure la pression et la relaxation des sphincters de l’anus. Elle permet de
vérifier la présence du réflexe recto-anal (relaxation du sphincter interne en réponse à la
distension du rectum), ce qui élimine une maladie de Hirschsprung. et de rechercher un
anisme (absence de relaxation du sphincter externe lors de l’expulsion d’un ballonnet).












6 TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION
Les différents classes de laxatifs et leur mécanismes d’action sont rapportés dans le tableau 2.
Il convient en premier lieu de bien expliquer au patient la grande variabilité du rythme
défécatoire normal et l'absence de conséquence délétère de selles peu fréquentes.
Il faut ensuite conseiller un
enrichissement progressif du régime en fibres. Le traitement le
plus simple et le moins onéreux consiste à prescrire du

son, jusqu'à la dose efficace,
habituellement comprise entre 20 et 30 g par jour. Il est préférable d'utiliser du son brut, ou
certaines préparations diététiques très riches en son, plutôt que des pains ou galettes au son,
qui doivent être ingérées en grandes quantités pour être efficaces et constituent ainsi une
source calorique souvent redoutée par les malades. En cas de mauvaise tolérance
(ballonnements, gaz), on peut aussi utiliser des
mucilages, dont l'efficacité est comparable
pour un volume ingéré plus faible (10 à 20 g/j), mais dont le coût est aussi plus élevé.
Si ce traitement s'avère insuffisant, on prescrit des
laxatifs osmotiques, en conseillant une
utilisation occasionnelle, lors des périodes de forte constipation. S'il existe un syndrome
dyschésique, il faut conseiller l'utilisation de
suppositoires ou micro-lavements qui jouent le
rôle de « starter » de la défécation. Une
rééducation ano-rectale peut également être tentée en
cas d'anisme.
L'utilisation de laxatifs dits « stimulants » ou « irritants » (
tableau 2) doit être évitée en raison
des risques de troubles hydro-électrolytiques et, en cas d'utilisation prolongée, d'aggravation
de la constipation. Il est cependant difficile d'éviter leur usage en auto-médication et dans les
constipations très sévères.




Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

135
Tableau 2 – Classification des médicaments laxatifs
TYPE DE

LAXATIF*
PRINCIPE
D'ACTION
SPECIALITES
(exemples)

INDICATION ET
TOLÉRANCE
Laxatifs « de lest »
– Fibres alimentaires
– Son
– Mucilages
(ispaghule, gomme
sterculia, psyllium…)

Augmentation des
résidus et de l'eau
fécale

Infibran
Kellog’s All bran
Spagulax, Normacol

• Traitement de fond de toute
constipation
• Bonne tolérance sauf parfois
ballonnement, flatulence

Laxatifs osmotiques
– sucres (lactulose,

lactitol, sorbitol)
– ions (sulfates de
soude, de Mg)
– Polyethylène-glycol
(PEG 3350 ou 4000)

Augmentation de
l'eau fécale


Lactulose, Duphalac

Sulfate de magnésium

Transipeg, Movicol,
Forlax

• Traitement occasionnel des
constipations sévères
• Risque de ballonnement,
flatulence avec les sucres, ou
de diarrhée si dose excessive
Laxatifs
« stimulants »
– anthraquinones
(séné, bourdaine,
dantrone, tamarine,
cascara…)
– phénolphtaleine
– bisacodyl

– Docusate de Na

• Sécrétion d'eau et
électrolytes dans le
grêle et le côlon
• Effet stimulant
sur la motricité
colique


Tamarine, Sénokot



Purganol
Contalac
Jamylène

Risque d'effets secondaires
contre-indiquant leur
utilisation :
– hypokaliémie
– déshydratation
– lésions des plexus nerveux
coliques
Laxatifs émollients
– huile de paraffine
– huile de vaseline

Effet « lubrifiant »

• Traitement adjuvant dans les
constipations bénignes
• Risque de suintement anal
gênant
Laxatifs rectaux
- Sorbitol
– glycérine
– CO2

Effet de « starter »
pour la défécation

Micolax
Suppo glycérine
Suppo Eductyl

Utile en cas de dyschésie
* Il existe de nombreuses préparations comportant une association de plusieurs types de
laxatifs.

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136
Colopathie fonctionnelle

Raymond. Jian
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou

Objectifs (question N° 229 du programme officiel)

• Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle.
• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Points importants

• Les troubles fonctionnels digestifs (TFD) sont le motif de consultation le plus
fréquent en gastro-entérologie.
• Ils sont le plus souvent dus à une anomalie motrice ou sensitive du tube digestif.
• Douleurs abdominales, troubles du transit et ballonnements en constituent la
triade symptomatique du syndrome de l'intestin irritable.
• L'ancienneté des symptômes, la conservation de l'état général, et la normalité de
l'examen physique sont les 3 éléments essentiels du diagnostic de TFD.
• Aucune des anomalies objectives identifiées n'est constante ni spécifique. Le
diagnostic de TFD est donc un diagnostic d'exclusion.
• Un piège fréquent consiste à attribuer des symptômes de TFD à des lésions
organiques asymptomatiques (lithiase vésiculaire, diverticulose colique).
• Répéter les examens complémentaires en l'absence de modifications des
symptômes est inutile et coûteux.
• En revanche, un sujet atteint de TFD peut un jour avoir une affection organique,
ce qui impose de prêter une grande attention à la survenue de tout signe
inhabituel dans le suivi de ces malades.
• Les malades atteints de TFD ne sont pas des malades imaginaires.
• Écouter le patient, le rassurer sur la bénignité de ses symptômes, et lui expliquer
leur caractère chronique est l'essentiel du traitement des TFD.

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

137

1 DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE
Les troubles fonctionnels digestifs (TFD) sont définis par l'existence de différents symptômes
digestifs qui ne s'associent à aucune anomalie anatomique décelable, et à aucune pathologie
bien définie. Leur évolution est volontiers chronique mais toujours bénigne. Ils peuvent être
regroupés en 3 principaux syndromes : le syndrome de l'intestin irritable, la constipation
idiopathique isolée, et la dyspepsie chronique idiopathique (
tableau 1). En pratique, il n'est
pas rare de constater la coexistence de ces différents syndromes chez un même patient.
Tableau 1 – Troubles fonctionnels digestifs : principales formes symptomatiques

Symptômes
Syndrome de l'intestin irritable • Douleurs abdominales
• Troubles du transit (constipation, diarrhée
ou alternance des deux)
• Flatulences
Constipation idiopathique isolée • Constipation
± ballonnement
± fausse diarrhée
Dyspepsie chronique idiopathique
• Lourdeur, pesanteur parfois douleur
épigastrique post-prandiale
• Lenteur de « digestion »
• Ballonnement épigastrique

• Satiété précoce
• Nausées, vomissements
Les TFD sont le motif le plus fréquent de consultation en gastro-entérologie (environ 50 %).
Ces troubles peuvent conduire à des explorations répétées, représentent une cause majeure
d'absentéisme et de consommation médicale (plusieurs centaines de spécialités dans le
dictionnaire Vidal concernent cette pathologie). Des études épidémiologiques ont montré que
15 à 30 % des sujets interrogés au sein de la population générale se plaignait, de façon plus ou
moins fréquente de symptômes fonctionnels digestifs, mais que seuls 20 à 30 % d'entre eux
consultait un médecin pour ce motif.
Les TFD constituent donc, en dépit de leur bénignité,
un véritable problème de santé publique.

Les TFD s'observent à tous les âges de la vie, y compris chez le jeune enfant. Leur pic de
fréquence de début se situe vers l'âge de 30 ans. Il est exceptionnel qu'ils débutent après l'âge
de 70 ans : le diagnostic de TFD doit donc être porté avec la plus grande réserve au-delà de
cet âge. Le syndrome de l'intestin irritable est environ deux fois plus fréquent chez la femme
que chez l'homme ; le syndrome dyspeptique a un sex-ratio de 1. Aucun facteur géographique,
socio-économique, familial ou héréditaire n'a été mis en évidence dans cette pathologie.

Des terminologies impropres sont parfois utilisés pour qualifier les TFD. Celui de « colite »
doit être banni car il implique une notion d’inflammation caractérisée absente dans cette
entité, celui de colopathie également car les anomalies ne sont pas limitées au côlon. Le terme
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

138
de troubles fonctionnels intestinaux (TFI) est également souvent utilisé, mais il est plus
restrictif car il n'implique pas l'estomac.

2 PHYSIOPATHOLOGIE

Jusqu'à la dernière décennie, les TFD étaient considérés comme des symptômes d'origine
psychique et n'ayant aucun substratum physiopathologique. En fait, de nombreuses anomalies
objectives ont été récemment mises en évidence au cours des TFD et pourraient être
impliquées dans leur physiopathologie.
Aucune n'est constante ni spécifique, ce qui
explique qu'elles ne puissent être utilisées à des fins diagnostiques.
2.1 Troubles moteurs
Dans les formes où domine la constipation, différents types d'anomalies de la motricité
colique ou ano-rectale ont été incriminées. Dans les
formes diarrhéiques, on peut observer au
niveau du côlon une réponse motrice exagérée lors des repas, une accentuation de l'activité
propulsive, ou au contraire une réduction des contractions stationnaires ayant un rôle de frein ;
des anomalies sont également présentes au niveau de l'intestin grêle dont le temps de transit
est raccourci.
Au cours de la dyspepsie, près de 50 % des malades ont un ralentissement de la
vidange gastrique, du à une hypomotricité antrale ou à un défaut de coordination antro-
pylorique. Des perturbations motrices peuvent aussi expliquer certaines douleurs ressenties
par les malades, liées à des contractions d'intensité ou de fréquence anormale au niveau de
l'intestin grêle ou du côlon.
2.2 Troubles de la sensibilité
Des troubles de la sensibilité viscérale ont été mis en évidence chez les malades se plaignant
de TFD. Ainsi, dans le syndrome de l'intestin irritable, il est possible de reproduire les
symptômes habituels des patients en gonflant un ballonnet dans le côlon ou l'intestin grêle ; de
plus, le seuil douloureux à la distension est abaissé chez ces malades. De la même façon, dans
la dyspepsie chronique idiopathique, une hypersensibilité à la distension de l'estomac est
présente chez près d'un malade sur deux.
2.3 Troubles psychologiques
Les troubles psychiques, dépistés par l'interrogatoire ou par des tests psychométriques, sont
fréquents chez ces patients. Cependant, il est possible que ces troubles représentent d'avantage
un motif qui pousse certains malades à consulter, qu'une cause réelle de leur symptômes. Il est

toutefois fréquent de constater une aggravation des symptômes en période de stress, et une
amélioration lors des périodes de repos.
2.4 Intolérance alimentaire
L'intolérance alimentaire, si souvent évoquée par les malades, n'est réelle que pour une très
faible minorité d'entre eux.
L'intolérance au lactose, liée à une absence d'activité lactasique au
niveau de l'intestin grêle est l'anomalie la mieux caractérisée et peut s'exprimer par des
symptômes voisins de ceux des TFD. On peut estimer qu'en France environ 50 % des adultes
ont une alactasie, mais celle-ci reste le plus souvent totalement asymptomatique pour peu que
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

139
les sujets ne soient pas de gros consommateurs de lait. La mise en évidence d'un déficit de
l'activité lactasique au niveau de biopsies duodénales ou de la malabsorption du lactose par un
test respiratoire ne suffit donc pas au diagnostic d'intolérance au lactose. En pratique, ce
diagnostic ne doit donc être retenu que lorsqu'un régime d'exclusion du lactose, pratiqué sur
une courte période, entraîne une régression complète des symptômes, ce qui, en pratique,
concerne moins de 1 % des sujets consultant pour TFD.
2.5 Autres mécanismes physiopathologiques
• La production de gaz intestinaux semble normale chez la plupart des patients atteints de
TFD mais il est possible que les troubles sensitifs mentionnés plus haut expliquent la
sensation de ballonnement douloureux si fréquente chez ces malades.
• Les malades rattachent fréquemment le début de leurs symptômes à une infection ou à
une parasitose intestinale. On a ainsi parlé de colite post-amibienne ou de colite post-
infectieuse, qui correspondraient à des lésions séquellaires d'une infection guérie. Même si ces
hypothèses ont un substratum physiopathologique, elles n’ont pas de conséquences pratiques
sur la prise en charge.
3 DIAGNOSTIC
Le diagnostic des TFD reste un diagnostic d'exclusion du fait de l'absence d'anomalie
objective

spécifique. Il n'en demeure pas moins qu'un interrogatoire et un examen clinique
attentifs sont essentiels pour limiter au maximum les examens complémentaires.
3.1 Symptomatologie
3.1.1 Douleurs abdominales
Elles sont présentes dans plus de 90 % des cas. Parfois diffuses, plus souvent localisées,
elles affectent alors n'importe quel secteur abdominal, variant parfois d'un jour à l'autre chez
le même patient ; elles irradient volontiers dans le dos, plus rarement au niveau du thorax ou
des creux inguinaux. Elles sont continues ou paroxystiques (coliques). Elles n'ont ni rythme,
ni périodicité, évoluant de façon anarchique dans la journée et d'un jour à l'autre ; elles sont
rarement nocturnes et insomniantes. Différents facteurs peuvent influencer la douleur :
certains aliments (dont la nature varie d'un patient à l'autre), les émotions ou le stress
renforcent habituellement les douleurs ; à l'inverse, les restrictions alimentaires diverses, le
repos, les vacances diminuent la fréquence et l'intensité des épisodes douloureux. La crise
douloureuse est parfois soulagée par l'émission de selles ou de gaz.
3.1.2
Troubles du transit
Ils sont retrouvés chez près de 70 % des malades et se répartissent à part égale, en
constipation isolée, diarrhée, et alternance diarrhée et constipation. La constipation évoque
parfois un véritable ralentissement du transit avec fréquence des selles inférieure à 3
émissions par semaine. Plus souvent, il s'agit de difficultés d'exonération (selles trop dures,
difficiles à émettre, impression d'évacuation incomplète du rectum). La diarrhée est souvent
aqueuse, faite de selles volontiers matinales, parfois glaireuses (mucus) mais ne contenant
jamais de sang. Des
caractères moteurs sont souvent retrouvés : selles impérieuses, post-
prandiales avec présence d'aliments ingérés peu de temps avant leur émission, efficacité des
ralentisseurs du transit (lopéramide). Ailleurs, les selles diarrhéiques contiennent des éléments
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

140
fécaux durs (scyballes) et les épisodes de diarrhée alternent avec des épisodes de

constipation : il s'agit alors d'une
fausse diarrhée de constipation.
3.1.3
Flatulences
Elles sont présentes chez près d'un malade sur trois, sous forme de ballonnements
abdominaux, tantôt purement subjectif, tantôt objectif avec un météorisme abdominal, ou
d'une émission de gaz trop abondants.
3.1.4
Dyspepsie
Le syndrome dyspeptique se caractérise par une sensation de pesanteur épigastrique post-
prandiale, une impression de digestion lente, parfois une satiété précoce au cours du repas.
Des nausées et plus rarement des vomissements peuvent être observés. L'élément essentiel est
le caractère post-prandial de ces symptômes, et leur survenue après un repas d'abondance
normale, sans excès de graisses.
3.1.5
Autres symptômes
D'autres manifestations sont volontiers associées aux TFD et peuvent dans certains cas
constituer la plainte principale des patients : impression de mauvaise haleine, langue
saburrale, éructations, borborygmes, gaz malodorants. L'association de TFD à des symptômes
de reflux gastro-œsophagien est également possible. Par ailleurs, le tableau s'enrichit
volontiers de symptômes extradigestifs : céphalées ou migraines, myalgies, palpitations,
douleurs thoraciques, troubles urinaires, gynécologiques ou généraux (asthénie, anorexie),
troubles du sommeil et de l'humeur.
3.2 Diagnostic positif
Contrastant avec la richesse des plaintes fonctionnelles, les signes objectifs sont
quasiment absents : l'état général est excellent, le poids est stable. L'examen physique est
négatif en dehors de douleurs provoquées au niveau de diverses régions de l'abdomen.
Les éléments du diagnostic positif sont donc : (a) le polymorphisme du tableau
symptomatique contrastant avec l'absence totale de signe objectif ; (b) l'ancienneté des
symptômes, dont le début remonte parfois à l'enfance, et dont les caractères ne se sont guère

modifiés ; (c) la dépendance des ces troubles vis-à-vis du stress ou d'événement socio-
affectifs ; (d) parfois, le contexte psychologique : personnalité hypochondriaque ou
hystérique, caractère obsessionnel, symptomatologie anxieuse ou dépressive.
3.3 Diagnostic différentiel
Cette étape du diagnostic est fondamentale puisqu'elle consiste à éliminer toute autre
cause susceptible d'expliquer les symptômes du patient. Les diagnostics à envisager sont très
nombreux et ne peuvent être énumérés ici. Les examens complémentaires nécessaires à ce
diagnostic différentiel se discutent au cas par cas selon le contexte clinique. Quelques tests
biologiques simples (numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, ionogramme
sanguin) peuvent être utiles pour aider à la décision de réaliser des explorations
morphologiques. Un examen parasitologique des selles est également justifié.
3.3.1
Coloscopie
Cet examen a pour but de dépister une lésion organique iléo-colique. Il doit être préféré
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

141
au lavement baryté qui est moins sensible et n'est réservé qu'aux échecs de la coloscopie
complète. En cas de diarrhée, des biopsies systématiques du côlon doivent être réalisées si
l'aspect macroscopique est normal, pour rechercher une colite microscopique. En présence de
douleurs abdominales ou de troubles du transit, la coloscopie est indiquée dans les
circonstances schématisées dans le tableau 2.
Tableau 2 – Principaux éléments guidant l'indication de la coloscopie au cours des TFD
• Antécédents familial de cancer ou d'adénomes colo-rectaux
• Age > 45 ans (en l'absence de coloscopie complète au cours des 5 dernières années)
• Symptômes récents, ou récemment modifiés
• Présence de signes d'alarme
– rectorragies ou anémie,
– syndrome rectal,
– amaigrissement

En revanche, il n'est pas nécessaire de proposer cet examen en première intention chez un
sujet jeune, dont les symptômes sont anciens, isolés, bien tolérés sur plan général, et soulagés
par un traitement symptomatique. La découverte de diverticules non compliqués ou de
polypes bénins ne peut expliquer les symptômes et doit être interprétée comme une
coïncidence, ces anomalies étant fréquentes dans la population générale. Une mélanose
colique témoigne de la prise de laxatifs anthraquinoniques.
3.3.2
Autres explorations
• Une endoscopie œso-gastro-duodénale est justifiée en présence d'un syndrome
dyspeptique ou d'épigastralgies, essentiellement pour rechercher un ulcère gastro-duodénal ou
un cancer gastrique.
• Si les douleurs surviennent sous forme de crises paroxystiques, une échographie biliaire
ou rénale peut être indiquée.
• Les autres explorations sont inutiles sauf si les caractères des symptômes soulèvent un
doute diagnostique. Enfin, aucune exploration ne doit être répétée, sauf si la symptomatologie
se modifie.
Il est fréquent de voir attribuer les symptômes de TFD à une lithiase vésiculaire
découverte lors d'une échographie, ou à des diverticules sigmoïdiens nom compliqués.
L'analyse des symptômes permet, en règle générale, d'écarter aisément une pathologie biliaire
ou diverticulaire, en raison du caractère chronique des symptômes, de l'absence de crises bien
individualisée et de signes infectieux. Il faut savoir résister, dans ces situations, à une
demande d'intervention parfois formulée par le malade, car celle-ci est inutile, et l'on observe
le plus souvent une persistance ou une réapparition des symptômes après la chirurgie.
4 PRINCIPES DU TRAITEMENT
Les TFD constituent une condition sans aucune gravité mais dont l'évolution est
habituellement chronique, et pour laquelle on ne dispose pas de traitement curatif. Le seul but
du traitement consiste donc à améliorer le confort somatique et psychologique des patients.
Pour cela, il est essentiel de savoir les écouter, de ne pas les considérer comme des malades
imaginaires (les signes fonctionnels sont bien réels), et d'essayer de leur expliquer au mieux
l'origine de leurs symptômes. La possibilité d'une amélioration spontanée ou d'une fluctuation

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

142
des symptômes même après une longue évolution doit être soulignée. L'imprévisibilité de
l'évolution et un fort effet placebo (20 à 60 %) rendent difficiles l'appréciation de l'efficacité
des médicaments, que seuls des essais thérapeutiques randomisés contre placebo et en double
aveugle peuvent évaluer. En pratique clinique, si l'efficacité à court terme, au moins partielle,
de certains médicaments se vérifie souvent, leur maintien à long terme donne des résultats
plus aléatoires. La meilleure thérapeutique reste finalement l'écoute du patient et une
discussion toujours renouvelée avec lui, l'amenant à accepter ces symptômes. Ceci nécessite
du temps et du savoir faire.
4.1 Mesures hygiéno-diététiques
Les patients atteints de TFD ont souvent tendance à attribuer leur symptômes aux
aliments ingérés lors de précédents repas ou à des « écarts de régime ». Ceci aboutit à de
nombreuses restrictions alimentaires inutiles. De fait, l'intolérance alimentaire vraie est tout à
fait exceptionnelle et aucun régime particulier ne doit être conseillé à ces patients. En
revanche, il est clairement établi que l'apport de fibres améliore la constipation (et parfois les
douleurs abdominales) ainsi que les troubles moteurs intestinaux décrits chez ces patients.
4.2 Traitement médicamenteux
Schématiquement, 4 classes de médicaments peuvent être utilisées, correspondant aux
principaux symptômes de cette affection :
4.2.1
Douleurs abdominales
Un grand nombre d'anti-spasmodiques ont fait la preuve d'une certaine efficacité par
rapport au placebo. Il s'agit soit de médicaments anti-cholinergiques (Librax
®
, Riabal
®
), soit
de médicaments agissant directement au niveau de la fibre musculaire comme la mébéverine

(Duspatalin
®
), le phloroglucinol (Spasfon
®
), ou le bromure de pinaverium (Dicetel
®
). La
trimebutine (Débridat
®
) qui agit sur les récepteurs opiacés du muscle lisse digestif a fait
également la preuve de son efficacité.
4.2.2
Constipation
Le principe de son traitement est donné dans la question. Les laxatifs de lest (son,
mucilages) ont également souvent un effet favorable dans les fausses diarrhées de
constipation et sur les douleurs abdominales.
4.2.3
Diarrhée
Les ralentisseurs du transit ne sont administrés que dans les formes diarrhéiques vraies et
sont surtout efficace dans les formes où existe une accélération du transit intestinal. Il s'agit de
médicaments opiacés à action locale comme le lopéramide (Imodium
®
), préférable au
diphenoxylate associé à l'atropine dans le Diarsed
®
, ou à la codeine. Leur efficacité est en
général remarquable. Lorsqu'une malabsorption des sels biliaires est suspectée ou démontrée,
on peut utiliser la cholestyramine (Questran
®
). Les « pansements intestinaux » à base d'argile

(Smecta
®
, Actapulgite
®
, Bedelix
®
) sont parfois utilisés, sur des bases essentiellement
empiriques.
4.2.4
Flatulences
Aucun médicament n'a fait réellement la preuve de son efficacité sur ce symptôme. Il peut
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

143
être néanmoins utile de prescrire certains agents atoxiques et peu coûteux (charbon,
polysilane), en espérant un effet placebo.
4.2.5
Dyspepsie
On utilise essentiellement les médicaments à action gastrokinétique comme le
dompéridone (Motilium
®
), le cisapride (Prepulsid
®
), ou le métoclopramide (Primpéran
®
).
Les anti-acides et les anti-H2 sont souvent prescrits de façon épisodique lorsque les
épigastralgies dominent la symptomatologie ; leur efficacité dans cette indication n'est pas
clairement établie et une telle prescription n'est justifiée que lorsqu'une partie des symptômes
relève d'un reflux gastro-œsophagien

4.3 Autres traitements
Différentes cures thermales ont été proposées pour le traitement des TFD : il est
vraisemblable que l'efficacité de ces cures doit être mis sur le compte de l'effet placebo. La
psychothérapie et les psychotropes ont fait la preuve d'une certaine efficacité par rapport au
placebo dans les TFD. Ils doivent, en tout cas, être mis en route, après un avis spécialisé, en
cas de trouble psychique patent.

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Hémorragie digestive
Christophe Cellier
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou

Objectifs (question N° 205 du programme officiel)
• Diagnostiquer une hémorragie digestive.
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
• Diagnostiquer une anémie par carence martiale
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Ì Cet ED comporte également une partie des questions
N°174 : prescription et surveillance des anti-inflammatoires non stéroïdiens
N° 222 anémie par carence martiale

LES POINTS IMPORTANTS
• Une hémorragie digestive peut se manifester par une hématémèse, un méléna, des
rectorragies, un choc hémorragique ou une anémie hyposidérémique.
• La gravité d’une hémorragie digestive s’évalue sur l’état hémodynamique
(fréquence cardiaque et tension artérielle), la fréquence respiratoire et l’état de
conscience et le taux d’hémoglobine. L’âge et les pathologies associées
(coronaropathie par exemple) sont des facteurs de gravité associés et doivent pris

en compte pour une décision de transfusion rapide.
• Une endoscopie haute est l’examen de première intention réalisé devant une
hématémèse ou un méléna. Elle doit être effectuée dans un milieu sécurisé (unité
de soins intensifs ou réanimation) après avoir restauré un état hémodynamique
stable et évacué le sang intra-gastrique par une sonde gastrique.
• L’endoscopie permet d’identifier la lésion responsable du saignement, d’évaluer
le risque de récidive et d’effectuer un geste hémostatique. L’hémostase
endoscopique est le traitement de première intention des hémorragies digestives
par rupture de varices œsophagiennes (ligature ou sclérose) et des ulcères gastro-
duodénaux (sclérothérapie, coagulation bipolaire, plasma argon ou mise en place
de clips).
• Une hémorragie digestive basse avec mauvaise tolérance hémodynamique doit
faire rechercher une lésion haute par mise en place d’une sonde gastrique et
endoscopie haute.
• Une hémorragie digestive basse doit faire pratiquer une coloscopie complète
hormis chez le sujet jeune où une pathologie hémorroïdaire est mise en évidence.
• Devant une hémorragie digestive avec une endoscopie haute et une coloscopie
normales, une cause au niveau de l’intestin grêle doit être recherchée par vidéo-
capsule ou entéroscopie.
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

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1 MODES DE REVELATION

-
une hématémèse est une hémorragie extériorisée par vomissements. Elle signe une
hémorragie d’origine haute.
-
un méléna est l’émission dans l’anus digéré noir et fétide, l’origine de l’hémorragie est
généralement située en amont de l’angle colique droit. En cas d’hémorragie haute très

abondante, le sang émis par l’anus peut être rouge et noir.
-
une rectorragie (ou hématochésie) est l’émission par l’anus de sang rouge non digéré.
Elle est le signe d’une hémorragie basse.
-
saignement occulte : il résulte le plus souvent d’une hémorragie digestive de faible
abondance et au long cours, œsogastro-duodénal, colique ou grêlique, dont la principale
urgence est celle du diagnostic étiologique.
-
saignement massif non extériorisé : dans certains cas un tableau de choc hémorragique
sans extériorisation est au premier plan et une hémorragie digestive doit être recherchée
systématiquement par une sonde gastrique et un toucher rectal.

Manifestations cliniques d’une hémorragie digestive

Présentation Description Origine
hématémèse Rejet de sang rouge ou noir par la
bouche
Tractus digestif supérieur (jusqu’à
l’angle de Treitz)
Méléna Rejet de sang digéré par l’anus (selles
« goudron », nauséabondes)
Tractus digestif supérieur, et inférieur
si saignement modéré
rectorragies
ou hématochésie
Rejet de sang rouge par l’anus Côlon et rectum.
Grêle et tractus digestif supérieur si
hémorragie massive
saignement occulte Saignement minime, chronique dépisté

par un examen des selles ou une
anémie hyposidérémique
Tout le tractus digestif
saignement massif
non extériorisé
Tableau de choc hémorragique
(diagnostic par sonde gastrique et/ou
toucher rectal)
Tractus digestif supérieur
essentiellement

Toute hémorragie digestive doit être considérée a priori comme une urgence médicale.
En effet la mortalité globale d’une hémorragie digestive aiguë sévère varie de 5 à 30 %
selon son abondance, sa cause et le terrain sur lequel elle survient. En dehors d’un
saignement occulte et de rectorragie peu abondante et bien supportée, une
hospitalisation en milieu spécialisé est nécessaire.
2 MESURES A PRENDRE EN URGENCE
Une fois l’hémorragie digestive reconnue, l’urgence est d’évaluer le degré de gravité, de
restaurer un état hémodynamique stable avant d’entreprendre la démarche étiologique et le
traitement de la cause.