Faculté de Médecine - part 6 potx

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du grêle pourra être réalisée (voir chapitre hémorragies inexpliquées).
3.2.2
Causes d’hémorragie digestive basse
3.2.2.1 Lésions anales
Les hémorroïdes sont la cause la plus fréquente de rectorragies de faible abondance. Il s’agit
d’une émission de petite quantité de sang rouge vif juste après la défécation. La découverte
d’hémorroïdes, très fréquente, nécessite une exploration complémentaire par une coloscopie
afin de ne pas méconnaître une tumeur recto-colique surtout chez le sujet de plus de 50 ans.
Le traitement de la maladie hémorroïdaire peut nécessiter un traitement local par mise en
place de ligatures élastiques, sclérose ou chirurgie (voir chapitre hémorroïdes).
3.2.2.2 Tumeurs colo-rectales
Le cancer recto-colite est responsable de rectorragies le plus souvent minimes ou modérées.
Les tumeurs bénignes pré-néoplasiques (adénome, tumeur villeuse) sont rarement
responsables de rectorragies hormis pour les lésions les plus volumineuses (supérieures à 2
cm).
3.2.2.3 Les angiodysplasies coliques
Elles sont une cause fréquente d’hémorragie récidivante après 60 ans. Ces malformations
vasculaires siègent préférentiellement sur le côlon droit ou au niveau de l’intestin grêle. Lors
de la coloscopie, un traitement par coagulation au plasma argon ou coagulation bipolaire est
réalisée.
3.2.2.4 La colite ischémique
C’est une cause fréquente d’hémorragie digestive du sujet âgé. Elle se manifeste par des
rectorragies associées ou non à des douleurs abdominales. Endoscopiquement, l’aspect de la
muqueuse colique est violacé, parfois ulcéré avec des intervalles de muqueuse saine. Le
diagnostic est évoqué devant des facteurs de risque (cardiopathie ischémique, troubles du
rythme cardiaque, chirurgie récente de l’aorte abdominale). Dans la majorité des cas
l’évolution est spontanément favorable après mise au repos du tube digestif. Certaines formes
graves entraînent une nécrose transmurale de la paroi colique et peuvent nécessiter une

chirurgie d’exérèse.
3.2.2.5 Autres causes
- L’ulcération thermométrique était auparavant une cause fréquente de rectorragies parfois
abondantes. Le diagnostic est évoqué en cas de prise rectale de température. Le diagnostic
repose sur la mise en évidence d’une ulcération de la face antérieure du rectum à la
rectoscopie. L’hémorragie le plus souvent est spontanément régressive. En cas de persistance,
un traitement endoscopique ou une suture chirurgicale peuvent être nécessaires.
-
Les diverticules coliques peuvent être responsables d’hémorragie basse abondante. Elles
semblent favorisées par la prise d’aspirine et d’AINS. Leur responsabilité dans la survenue
d’une hémorragie est difficile à affirmer en raison de la grande fréquence de la diverticulose.
Elle ne sera retenue qu’après élimination d’autres causes ou visualisation d’un saignement
d’origine diverticulaire lors de la coloscopie. Dans ce cas, un traitement endoscopique par
sclérothérapie à l’adrénaline ou coagulation bipolaire peut être proposée. Dans certains cas,
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une artériographie mésentérique peut être utile pour localiser le saignement. Une colectomie
segmentaire enlevant la zone sigmoïdienne peut être proposée en cas de récidive
hémorragique si la zone diverticulaire responsable du saignement a été formellement
identifiée.
-
Les maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin (rectocolite hémorragique et
maladie de Crohn) peuvent être à l’origine de rectorragies isolées ou associées à des troubles
du transit. Leur diagnostic repose sur la coloscopie associée à des biopsies (voir chapitre
maladies inflammatoires intestinales).
-
La rectocolite radique peut être responsable d’origine récidivante, exceptionnellement
massive. Elle survient au décours d’une irradiation abdomino-pelvienne (cancer de prostate
par exemple). Le traitement repose sur une coagulation au plasma Argon des télangiectasies

radiques rectales.
3.3 Absence d’hémorragie extériorisée
3.3.1 Choc hémorragique isolé
Un choc inaugural sans extériorisation peut parfois révéler une hémorragie digestive massive.
La mise en place d’une sonde gastrique et le toucher rectal doivent être réalisés pour
rechercher l’hémorragie devant tout choc hypovolémique sans cause évidente.
3.3.2
Anémie ferriprive par saignement occulte
Toute lésion du tractus digestif saignant de façon minime et chronique entraîne une anémie
par carence martiale. L’anémie est microcytaire, hypochrome, arégénérative, avec sidérémie
basse, saturation de la sidérophiline effondrée et capacité de fixation de la sidérophiline
augmentée. La ferritinémie est basse. Une anémie doit faire rechercher un saignement
chronique digestif, gynécologique ou une malabsorption du grêle. En fonction de
l’interrogatoire, des signes fonctionnels et des facteurs de risque, une endoscopie haute puis
basse doivent être réalisées.
3.4 Hémorragies digestives inexpliquées après endoscopie haute et coloscopie .
Après une endoscopie haute et une coloscopie réalisées dans de bonnes conditions, si aucune
cause n’a été identifiée, il faut rechercher une lésion du grêle (après élimination d’une cause
pancréatique ou biliaire : wirsungorragie ou hémobilie).
Les malformations artério-veineuses (angiodysplasies), sont responsables de la majorité des
saignements d’origine grélique (60 %).
Les tumeurs du grêle (adénocarcinome, lymphome, tumeur stromale) sont rares (10 % des
causes) et surviennent surtout chez les sujets de moins de 60 ans.
Le diverticule de Meckel est une cause rare chez l’adulte mais plus fréquente chez l’enfant et
l’adulte jeune. Il s’agit d’une hémorragie par ulcération siégeant sur la muqueuse
hétérotopique gastrique associée à un diverticule. La scintigraphie abdominale au
pertechnetate met en évidence une fixation élective du traceur sur la muqueuse hétérotopique.
Le traitement est chirurgical.
En cas de suspicion d’hémorragie d’origine grélique, la stratégie diagnostique comporte une
exploration radiologique de l’intestin grêle (entéro-scanner ou transit du grêle dont la

rentabilité est faible). Actuellement, l’examen de référence est l’exploration endoscopique
complète du grêle par la vidéo-capsule endoscopique dont l’utilisation est en pleine
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expansion. En cas de lésion identifié par la vidéo-capsule endoscopique, un traitement
endoscopique peut être proposé par une entéroscopie poussée ou à double ballon. Ces
malformations artério-veineuses, si elles sont accessibles, seront coagulées
endoscopiquement. Dans certains cas, le recours à une chirurgie avec entéroscopie per
opératoire est nécessaire. En cas d’hémorragie abondante, une artériographie mésentérique
permet de localiser le traitement et dans certains cas, de le traiter par embolisation sélective.
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Pathologie hémorroïdaire
Christophe Cellier
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou

Objectifs (question N° 273 du programme officiel)
• Diagnostiquer une pathologie hémorroïdaire.
• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

1 DEFINITION
La maladie hémorroïdaire résulte de complications liées aux dilatations veineuses normales
sous-muqueuses (hémorroïdes internes) ou sous-cutanées (hémorroïdes externes). Il n’existe
pas de parallélisme anatomo-clinique, c’est à dire que la taille et l’aspect du réseau
hémorroïdaire ne préjugent pas des symptômes qui peuvent survenir.
2 MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les manifestations cliniques liées aux plexus hémorroïdaires internes associent à divers degré
une procidence anale, des douleurs et/ou des saignements. La procidence peut être

permanente ou ne survenir qu’au moment des efforts de poussée de la défécation. La
muqueuse de la région suspectinéale peut induire des suintements et être visible lors de
l’examen clinique. Les douleurs anales sont à type de tension ou de brûlures : la gêne est
intermittente et peut se reproduire par périodes de quelques jours (crises hémorroïdaires).
Dans certains cas, un prurit anal est associé à la maladie hémorroïdaire. Les plexus
hémorroïdaires externes (et plus rarement les plexus internes) peuvent être le siège d’une
thrombose intra-vasculaire entraînant une symptomatologie douloureuse aiguë (thrombose
hémorroïdaire).
3 EXAMEN PROCTOLOGIQUE
L’examen peut être fait en position genu-pectoral ou en décubitus latéral gauche. Il comporte
une inspection de la marge anale en écartant les plis radiés pour exposer les zones cutanées
lisses de l’anus. Un toucher rectal est réalisé en utilisant un gel contenant un anesthésique
local pour lubrifier le canal anal. Une anuscopie ou une rectoscopie sont réalisées dans un
second temps. Celles-ci permettent de préciser la présence d’hémorroïdes internes, d’éliminer
une fissure anale ou une tumeur du canal anal. Chez le sujet de plus de 50 ans, ou en présence
d’antécédents familiaux de cancer colo-rectal, il est indispensable de réaliser une coloscopie
afin de ne pas méconnaître une pathologie tumorale colo-rectale.

Les hémorroïdes internes peuvent être classées en quatre stades :
•
grade I : hémorroïdes internes congestifs non procidentes
•
grade II : procidence à la poussée et réintégration spontanée
•
grade III : procidence à la poussée et nécessité de réintégration digitale
•
grade IV : procidence permanente non réductible.
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4 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
4.1 Fissure anale
Le principal signe fonctionnel de la fissure est une douleur à type de brûlure, déclenchée ou
accentuée par le passage de la selle et qui persiste parfois pendant plusieurs heures après la
défécation. Elle est liée à une contracture douloureuse du sphincter anal interne. Les signes
associés peuvent être une constipation d’évacuation, des saignements, un prurit. Le
déplissement des plis radiés de l’anus permet de voir la fissure en forme de raquette à bord
net, à peine surélevée dans les fissures récentes, à fond rouge. Au stade de fissure chronique,
le bord s’épaissit en arrière pour former un capuchon mariscal. Le toucher rectal peut être
douloureux en raison de la contracture sphinctérienne réflexe. La fissure siège en général au
pôle postérieur de l’anus, parfois au pôle antérieur chez la femme. Toute fissure d’aspect
inhabituel, indolore, de localisation latérale, remontant dans le canal anal au-dessus de la ligne
pectinée, ou associée à une adénopathie inguinale est suspecte. Elle doit faire pratiquer des
prélèvements ou des explorations complémentaires visant à identifier une localisation anale de
maladie de Crohn, une infection vénérienne ou néoplasique enfin une tuberculose.
4.2 Autres causes de rectorragies d’allure hémorroïdaire
La maladie hémorroïdaire, bien qu’étant la cause de loin la plus fréquente ne doit être retenue
qu’après avoir éliminé les autres causes et en particulier les tumeurs rectocoliques. Une
coloscopie est toujours à envisager surtout après l’âge de 50 ans. Les autres causes
proctologiques sont plus rares : fissure anale, excoriation cutanée par grattage, ulcération
thermométrique, rectite (inflammatoire, infectieuse, ou iatrogène par prise de suppositoires
d’AINS ou après radiothérapie), carcinome épidermoïde de l’anus.
4.3 Prurit anal
Il s’agit d’un symptôme fréquent. Le besoin de grattage se produit le plus fréquemment au
coucher. Il peut gêner le sommeil, ou survenir durant celui-ci. Le prurit anal est responsable
de lésions de grattage qui aggravent le prurit et qui sont à l’origine de tache de sang ou de
suintements tachant le linge ou la papier toilette. Dans la plupart des cas, aucune cause locale
ou générale n’est retrouvée. Il est nécessaire d’éliminer une oxyurose et de rechercher les
œufs par la méthode du scotch-test. On retrouve à l’examen de la marge anale des
excoriations, parfois une lichénification sous la forme d’un épaississement cutané blanchâtre

de la marge anale. Le traitement comporte l’utilisation d’un savon gras, le port de sous-
vêtements en coton, l’utilisation d’un papier toilette doux par tamponnement plutôt que
frottement et une régularisation du transit si celui est perturbé. Le traitement local est à base
de topique associant dermo-corticoïdes, antibiotiques ou anti-mycosiques.
4.4 Autres lésions spécifiques
Les plus fréquentes sont les lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn (voir chapitre
maladies inflammatoires intestinales) et le carcinome épidermoïde de l’anus.
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Les principaux symptômes de pathologies anales à évoquer en fonction des symptômes
sont résumés dans le tableau suivant :

Symptômes Diagnostics
Saignement Hémorroïdes
Fissure anale
Tumeur



Douleur
Fissure anale
Thrombose hémorroïdaire
Abcès
Tumeur
MST
Trouble de la statique pelvienne
Proctalgie idiopathique

Tuméfaction de la marge
Hémorroïdes : procidence, thrombose, marisque
Abcès
Tumeur
Prolapsus rectal
Condylomes acuminés (papillomes)

Suintement clair ou fécal
Procidence hémorroïdaire
Prolapsus rectal
Dermatose de la marge anale
Incontinence anale
Ecoulement purulent Fistule anale et autres suppurations
MST (gonococcie)

Prurit
Dermatose de la marge anale (eczéma)
Oxyurose
Incontinence anale
Idiopathique

5 TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE
Les hémorroïdes symptomatiques ou peu symptomatiques ne nécessitent aucun traitement.
Lorsque les symptômes sont peu invalidants, ou intermittents, une régularisation du transit par
des laxatifs doux et des topiques (suppositoires, pommades et crèmes) à base de
spasmolytiques, de corticoïdes et d’anesthésiques est généralement suffisante. En cas de
procidence modérée (grade I à III) et/ou de saignements fréquents, il est habituel de proposer
des techniques instrumentales : injections sclérosantes, photocoagulation infra-rouge ou
surtout ligature élastique des paquets hémorroïdaires. L’hémorroïdectomie chirurgicale est
proposée aux échecs des techniques instrumentales et aux formes très évoluées. L’efficacité

des veinotoniques et d’autres techniques instrumentales (congélation, coagulation) n’est pas
établie. En cas de thrombose hémorroïdaire à la phase aiguë, le traitement antalgique consiste
en la prise orale ou en suppositoires d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, des topiques
anesthésiques locaux et/ou une excision du caillot à la période douloureuse.

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Syndrome occlusif
Anne Berger
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou


Objectifs (question N0 217 du programme officiel)
• Diagnostiquer un syndrome occlusif.
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.


Les occlusions intestinales se définissent par une
interruption du transit intestinal. Plus que
leur siège sur le grêle ou le côlon, c’est la physiopathologie qui commande l’évolution des
symptômes, tant cliniques que radiologiques, et donc le diagnostic et la stratégie
thérapeutique des multiples variétés d’occlusions.

Trois mécanismes peuvent créer une occlusion :
• l’intestin bouché : obstruction
•
l’intestin étranglé : volvulus ou strangulation
•
l’intestin paralysé : occlusion inflammatoire fonctionnelle ou paralytique.

Chacun de ces mécanismes peut porter sur le grêle ou sur le côlon seul ou sur les deux en
même temps.

Quatre symptômes (classique carré de l’occlusion) constituent le point commun de tous
les syndromes occlusifs.
Ils s’agencent de façon variable en fonction des différents mécanismes et des différentes
causes de l’occlusion.
1)
les douleurs abdominales
2)
les vomissements
3)
l’arrêt des matières et des gaz
4)
le météorisme abdominal,

Face à un syndrome occlusif, il est urgent de répondre aux questions suivantes :

• s’agit-il d’une occlusion intestinale aiguë ?
•
cette occlusion est-elle organique ou fonctionnelle ?
•
quel est son siège et plus encore, quelle est la lésion en cause ?
•
existe t’il un mécanisme de strangulation exposant rapidement au risque d’ischémie
irréversible et de perforation intestinale ?
•
doit-on opérer en urgence ou peut-on, au moins en première intention envisager, un
simple traitement médical ?
En pratique, il faut :

- savoir reconnaître le syndrome occlusif
-
savoir apprécier les conséquences locales et générales de l’occlusion
-
reconnaître le niveau et le mécanisme d’occlusion
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-
débuter le traitement médical et poser une éventuelle indication chirurgicale.
1 TABLEAU CLINIQUE « TYPE »
1.1 Clinique :
Le diagnostic clinique repose sur quatre signes principaux : (classique carré de l’occlusion) :
1.1.1
Douleurs abdominales :
C’est habituellement le premier signe et cette douleur est constante. Les caractères varient
selon le mécanisme de l’obstacle, son début peut être brutal ou progressif en fonction de
l’étiologie. Il peut s’agir de crises paroxystiques intermittentes traduisant le péristaltisme
intestinal exacerbé en amont de l’obstacle.
1.1.2
Vomissements :
Réflexes au début, ils sont caractéristiques lorsqu’ils sont abondants, traduisant une
intolérance gastrique totale. Précoces dans les occlusions hautes, ils sont plus tardifs dans les
occlusions basses. Ils sont alimentaires, bilieux puis fécaloïdes.
1.1.3
Arrêt des matières et des gaz :
C’est le symptôme essentiel et c’est lui qui définit le syndrome occlusif.
Il peut être difficile à mettre en évidence dans les occlusions par obstruction.
Une diarrhée brutale n’est pas un argument contraire au diagnostic. Elle correspondrait à
l’évacuation de l’intestin sous l’obstacle, contemporaine de l’installation de l’occlusion.

Il faut rechercher le retentissement sur l’état général à l’examen clinique par la soif, l’oligurie,
l’accélération du pouls (signe de déshydratation).
1.1.4
Météorisme abdominal
A l’inspection, recherche de cicatrice de laparotomie, l’abdomen est-il plat ou météorisé
(fonction du siège d’occlusion). Ce météorisme est d’autant plus important que l’obstacle est
bas situé. Il traduit la dilatation du côlon et ou du grêle avec des anses pleines de liquide.
Existe t‘il des mouvements péristaltiques ?
A la palpation, il y a en théorie pas de défense ni contracture, la présence d’une douleur ou
d’une défense est un signe de gravité.
A l’auscultation, le météorisme peut–être immobile et silencieux en faveur d’une
strangulation, La présence de bruits hudro aériques témoignent de la lutte du tube digestif
contre un obstacle.
A la percussion, il existe habituellement un tympanisme (anses pleines de liquide).
Les touchers pelviens sont habituellement normaux (rechercher un fécalome, une tumeur à
bout de doigt).
Les orifices herniaires sont libres en l’absence de hernie étranglée.
1.2 Examens complémentaires :
1.2.1 Radiologie standard :
Trois clichés d’abdomen sans préparation (ASP) sont demandés
•
Le cliché d’ASP face, debout met en évidence les images qui caractérisent une occlusion
intestinale : image hydro-aérique faite de niveaux liquides horizontaux, surmontés d’une
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bulle ou d’un arceau clair (gaz), témoin de la distension gazeuse et liquidienne.
•
Le cliché d’ASP face, couché apprécie le calibre des anses, l’aspect du plissement
muqueux, l’épaisseur, et la topographie des images comme sur le cliché debout.

•
Le cliché d’ASP centré sur les coupoles doit éliminer un pneumopéritoine qui traduirait
une complication de l’occlusion (perforation). Les niveaux hydro-aériques en fonction de
l’aspect de leur topographie orientent vers une occlusion du grêle ou du côlon :
Dans les occlusions du grêle, ils sont nombreux de petite dimension indépendant les uns des
autres, réalisant des images en terrasse plus larges que hautes, en position médio-abdominale
dont les contours sont dessinés par les valvules conniventes. Il n’y a pas de distension colique
associée. Cependant, lorsque la dilatation du grêle est essentiellement liquidienne, les images
hydro-aériques peuvent être totalement absentes et l’ASP uniquement opaque, faussement
rassurant.
Dans les occlusions coliques, les clichés simples mettent en évidence une importante
distension gazeuse du cadre colique, dont les haustrations sont souvent nettes, entourant les
anses grêles sous forme d’images hydro-aériques périphériques, peu nombreuses, plus hautes
que larges.
L’ampoule rectale (sauf dans certaines colectasies) n’est pas distendue et l’image du segment
colique distendu le plus distal permet de présumer du siège de l’obstacle organique en cause.

Sur les clichés d’Abdomen sans préparation, on recherche également :
-
l’absence d’air, en aval de l’occlusion
-
l’absence de pneumopéritoine (qs)
-
les signes d’épanchement intra-péritonéal (grisaille diffuse, anses cernées).
1.2.2
Echographie abdominale :
Cet examen est peu réalisé en pratique, car il est habituellement rendu difficile par la
distension et/ou la présence de liquide dans les anses.
1.2.3
Tomodensitométrie abdomino-pelvienne :

Le scanner abdomino-pelvien avec injection est aujourd’hui l’examen clé dans l’occlusion
intestinale aiguë, dès lors que la sémiologie clinique n’impose pas une intervention
chirurgicale d’emblée.
Le scanner réalisé est initialement sans injection (passage à blanc) puis avec injection s’il
n’existe pas d’insuffisance rénale. Il est souvent couplé à un lavement aux hydrosolubles
(intérêt dans les occlusions coliques).
•
Occlusions du grêle : Cet examen permet le diagnostic d’occlusion par simple bride
lorsqu’il existe une variation brutale de calibre (syndrome jonctionnel entre deux segments de
grêle), le segment proximal étant fait d’anses dilatées à plus de 2,5 cm de diamètre, le
segment distal de l’anse grêle et d’un cadre colique collabé.
Le diagnostic scannographie d’occlusion par bride simple reste cependant un diagnostic
d’élimination, l’obstacle lui-même n’étant pas visible, ce diagnostic est plus difficile à poser
lorsque la zone de transition entre les deux segments intestinaux est progressive.
Les signes scannographiques de souffrance ischémique du grêle, évocatrice d’un volvulus se
voient nettement au niveau des vaisseaux mésentériques qui sont étirés, convergeant vers le
site de torsion (signe du tourbillon ou Whirl sign). La souffrance intestinale se manifeste par
un épaississement pariétal, circonférentiel marqué (> 3 mm) au niveau des anses distendues,
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avec un aspect de rehaussement en able ou en halo après injection du produit de contraste, un
engorgement des vaisseaux mésentériques et la présence non spécifique d’un épanchement
liquidien intra-péritonéal.
Un infarctus intestinal sévère se traduit par une prise de contraste pariétale intense, une
pneumatose pariétale, des anses à contours flous, une infiltration du mésentère, voire une
aéroportie.
•
Occlusions coliques :
Le scanner est utilement complété par un lavement (air, produits hydro-solubles ou eau) sous

faible pression.
Dans l’occlusion pour cancer colique, il met en évidence sur le cadre colique, une sténose
courte, excentrée, irrégulière, se réhaussant souvent après injection de produit de contraste et
sans remaniement important de la graisse péri-colique. L’analyse du cadre colique d’amont
distendu, notamment du caecum, permet de rechercher des signes d’ischémie colique, voire de
perforation diastatique débutante (pneumopéritoine, bulles extra-digestives).
Le scanner permet en outre de détecter d’emblée l’existence d’adénopathies satellites de la
tumeur, de lésions hépatiques évocatrices de métastases ou encore de carcinose péritonéale.
L’occlusion par sigmoïdite diverticulaire chronique se traduit au contraire par une longue
sténose inflammatoire et symétrique avec des remaniements péricoliques importants, associés
ou non à la présence de diverticule.
L’occlusion par volvulus colique est facilement identifiable et le scanner permet à la foie de
mettre en évidence la torsion du méso-côlon et des pédicules vasculaires et d’analyser la
vitalité du segment colique volvulé.

2 OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
L’interruption d’un péristaltisme (sans obstacle mécanique) sur un segment même limité de
l’intestin grêle, peut aboutir à un arrêt du transit et donc à une occlusion.
Dans les occlusions fonctionnelles, il n’y a donc pas d’obstacle, la vascularisation intestinale
n’est pas compromise, il faut en traiter la cause pour guérir l’occlusion.
Les étiologies sont multiples :
2.1 Occlusions réflexes
Ces occlusions surviennent en réaction à des syndromes douloureux abdominaux, le type
même en est la banale distension abdominale de la colique néphrétique qui peut faire errer le
diagnostique.
Il importe de ne pas se laisser abuser par la réaction occlusive et d’identifier la cause véritable
de la douleur.
Ayant compris que le syndrome occlusif n’est que fonctionnel et réactionnel, il importe
d’en traiter la cause, l’intestin reprendra alors spontanément sa fonction.
Ces occlusions réflexes sont observées également dans la pathologie traumatologique du

bassin : (fracture du rachis, du bassin) ou présence d’un hématome rétro-péritonéal.
A l’ASP, le météorisme est essentiellement aérique, généralisé à tout le grêle avec présence
d’air également dans le côlon. Il s’agit donc d’un météorisme global.
2.2 Occlusions inflammatoires
Au contact d’un abcès, d’une lésion inflammatoire péritonéale, le grêle gêné s’immobilise.
Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19/01/2005

161
En amont de cette interruption du pộristaltisme, obstacle fonctionnel qui peut ờtre aussi
efficace quune obstruction mộcanique, la stase rộtrograde apparaợt et progresse tant que la
cause infectieuse subsiste.
Le tableau le plus typique des occlusions inflammatoires fộbriles spontanộment est reprộsentộ
par lappendicite mộso-caeliaque. Placộe au milieu de lộtage sous-mộsocolique, derriốre les
anses grờles, lappendicite mộso-caeliaque paralyse lilộon qui le recouvre. Il sagit donc dun
tableau bõtard, associant la sộmiologie de locclusion du grờle, une douleur abdominale
souvent modộrộe mais persistante et permanente et des syndromes infectieux (fiốvre).
On peut rapprocher de ce tableau des phộnomốnes analogues proximitộ dun pyosalpinx,
dune pancrộatite aiguở (anse sentinelle), ou dune sigmoùdùte diverticulaire.
2.3 Occlusions par inertie
Il sagit plus dun trouble moteur que dune occlusion.

Les pseudo-obstructions intestinales primitives ou secondaires des affections
neuromusculaires se manifestent par des ộpisodes occlusifs itộratifs. Le diagnostic est
portộ aprốs exclusion dun obstacle intrinsốque ou extrinsốque. Le diagnostic est difficile
chez des sujets dộj opộrộs oự le tableau clinique peut ờtre dỷ soit des troubles moteurs
soit une bride.

Le syndrome dOgilvie est une inertie colique aiguở survenant chez un sujet õgộ dans un
contexte de polypathologie. Le cụlon est distendu dans sa totalitộ. Le scanner avec
lavement aux hydrosolubles confirme labsence dobstacle et provoque parfois une

vidange colique (effet laxatif). Le traitement habituel est la colo-exsufflation par
endoscopie doit ờtre rộalisộe en urgence pour ộviter une perforation diastatique damont.

Nous citerons ộgalement toutes les occlusions souvent coliques dues des troubles
mộtaboliques, les prises mộdicamenteuses, en particulier les neuroleptiques.
3 OCCLUSIONS MECANIQUES
3.1 Occlusions par obstruction
Les occlusions par obstruction rộsultent du rộtrộcissement puis de locclusion complốte de la
lumiốre intestinale par une formation tumorale pariộtale le plus souvent maligne. Il peut sagir
ộgalement dune compression extrinsốque par exemple dun adộnocarcinome ovarien avec
carcinose pộritonộale, qui est responsable dune obstruction souvent au niveau du sigmoùde.
3.1.1
Douleurs :
Les douleurs abdominales sont la consộquence de lhyperstaltisme du segment situộ en amont
de lobstacle. Ces douleurs sont concomitantes des ondulations pộristaltiques que lon
discerne jour frisant chez un sujet maigre.
Linterrogatoire pourra retrouver des ộpisodes sub-occlusifs antộrieurs, marquộs par de telles
douleurs et soulagộs par lapparition de borborygmes indiquant la vidange au moins partielle
de lintestin distendu
A lauscultation, ces pộriodes douloureuses saccompagnent de bruits hydro-aộriques
nombreux qui confirment la persistance du pộristaltisme exacerbộ.
La palpation abdominale ne perỗoit aucune dộfense. Elle peut ờtre dộsagrộable en regard du
segment damont distendu et dộclenchộ des ondes pộristaltiques douloureuses.
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162
3.1.2
Vomissements
Ils sont dus aux sécrétions intestinales accumulées en amont de l’obstacle. Ces vomissements
sont initialement alimentaires bilieux puis fécaloïdes. Leur caractère fécaloïde est inconstant

mais spécifique de l’occlusion intestinale. Puisqu’en cas d’obstruction, la stase d’amont
s’accumule de façon progressive et rétrograde, il est évident que plus l’obstacle est haut situé
et plus cette stase parviendra tôt à l’estomac, provoquant des vomissements précoces. Ce sera
l’inverse en cas d’occlusion basse colique.
Ces vomissements et l’accumulation de liquide dans l’intestin (création d’un troisième
secteur) peuvent entraîner une déshydratation extra-cellulaire avec oligurie, hypotension
artérielle et trouble de la conscience. Ils imposent alors une réanimation urgente avant tout
geste chirurgical.
3.1.3
Arrêt des matières et des gaz :
Il apparaît après la vidange du segment en aval de l’obstacle devenu complet. Ce maître
symptôme est donc précoce dans les occlusions basses (côlon) et tardif dans les occlusions
hautes (grêle).
3.1.4
Météorisme :
Il exprime l’accumulation rétrograde des sécrétions intestinales dans le segment d’amont qui
se distend. Il a une expression à la fois clinique et radiologique.
•
Expression clinique : La distension abdominale est d’autant plus marquée que
l’occlusion est plus ancienne et qu’il existe une rétention plus volumineuse en amont de
l’obstacle. Le caractère spécifique de ce météorisme est de siéger sous une paroi souple,
d’être sonore à la percussion (à l’inverse de la matité d’une ascite), animé d’épisodes
d’ondulilations péristaltiques visibles à l’inspection et jour frisant, et de s’accompagner
de bruits hydro-aériques à l’auscultation. Sa topographie dépend du siège de l’obstacle, au
moins au début lorsque la rétention n’est pas généralisée à tout l’intestin d’amont en cadre
sur le pourtour de l’abdomen en cas de rétention colique, centrale avec des ondulations
péristaltiques bien visibles en cas de rétention siègeant sur le grêle.
•
Expression radiologique : Sur les clichés d’abdomen sans préparation debout et couché
de face, il est possible d’analyser l’organisation et la topographie de la rétention

intestinale en amont de l’obstacle. Cette rétention est composée à la fois d’air et de liquide
et siège aux segments intestinaux distendus. Grâce aux deux incidences de face, couché et
debout, il est possible d’identifier la topographie de chacun des niveaux liquides.
Debout de Face : Ces segments apparaissent du fait de la pesanteur comme une série de
niveaux liquides horizontaux blancs sur le négatif radiologique, surmonté d’une distension
gazeuse noire sur les clichés radiologiques. Le contraste gazeux permet de distinguer sur
les clichés de bonne qualité, une véritable mucographie du segment distendu par cette
bulle gazeuse. Le grêle est identifiable par un plissement muqueux fait de plis parallèles
assez rapprochés, réguliers et qui vont d’un bord à l’autre de la paroi. Le côlon au
contraire est connaissable à ses haustrations qui forment des plis incomplets, épais,
espacés et disposés en quinconce d’une paroi par rapport à l’autre. Les niveaux sur le
grêle sont disposés de façon ordonnée comme seraient les marches d’un escalier, montant
de la fosse iliaque droite (valvule de Bauhin) à l’hypochondre gauche (angle duodéno
jéjunal), en position centrale et plus larges que hauts. Les niveaux coliques encadrent
l’abdomen et sont souvent plus hauts que larges.
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163
Face couché, on ne voit pas les niveaux liquides mais la mucographie gazeuse des
segments distendus y est habituellement encore plus lisible que sur les clichés debout.
3.1.5
Stratégie diagnostique :
•
L’interrogatoire recherche :
-
épisodes d’occlusions antérieurs
-
des rectorragies
-
une modification récente du transit

-
un amaigrissement.
Il précise les caractères des quatre symptômes du carré de l’occlusion.
•
A l’examen clinique, il faut systématiquement rechercher :
-
des cicatrices abdominales
-
palper les origines herniaires
-
réaliser un toucher rectal.
•
Les examens complémentaires comportent systématiquement un bilan biologique
(retentissement hydro-électrolytique, rénal, bilan préopératoire…) et des clichés d’ASP.
La tomodensitométrie avec opacification par voie basse complète souvent ces
explorations.
3.1.6
Stratégie thérapeutique :
Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale.
• Prise en charge médicale :
-
mise en place d’une sonde d’aspiration gastrique
-
perfusion avec compensation des pertes par la sonde gastrique
-
sonde vésicale pour apprécier les entrées et sorties, si besoin
Cette réanimation courte et adaptée ne doit en aucun cas retarder l’intervention chirurgicale.
• Prise en charge chirurgicale :
L’intervention chirurgicale a pour but essentiel d’identifier l’obstacle, de réduire la distension
d’amont et de permettre le retour d’un transit libre. La voie d’abord utilisée est classiquement

une médiane à cheval sur l’ombilic, la voie d’abord coelioscopique se discute au cas par cas.
Le geste chirurgical est adapté à l’étiologie (si tumeurs, résection…)
3.1.7
Causes les plus fréquentes :
•
grêle : tumeur du grêle ou du caecum ; sténose d’une maladie de Crohn, ou d’un grêle
radique ; iléus biliaire (lithiase biliaire issue de la vésicule via une fistule vésiculo-intestinale
bloquée au niveau de la valvule iléo-caecale) ; corps étranger (bézoard du grêle, parasites)
•
côlon : tumeur colique ; sténose inflammatoire (Crohn, sigmoïdite, intestin radique) ; corps
étranger (rare)
3.2 Occlusions par strangulation
Contrairement à l’obstruction, l’obstacle intestinal est ici extrinsèque.
L’intestin grêle s’étrangle (strangulation) selon deux mécanismes :
- incarcération d’une anse soit dans une brèche péritonéale au contact d’une bride post-
opératoire qui forme une sorte de lasso autour de l’anse grêle. Plus rarement, l’absence
d’antécédent chirurgical, l’anse grêle peut s’incarcérer dans une fossette congénitale.
- volvulus ou torsion d’une anse grêle. Le contexte est le même que précédemment, une bride
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

164
post-opératoire va provoquer la torsion d’une ou plusieurs anses intestinales avec leur méso.
La menace engendrée par la strangulation est la même que celle d’une hernie étranglée. Ce
n’est pas l’occlusion intestinale, mais bien la menace beaucoup plus rapidement évolutive
qu’elle fait peser sur la vitalité des anses étranglées qui est prédominante. Cette menace est
avant tout vasculaire puisque les mésos sont étranglés en même temps que l’anse intestinale.
Au niveau de l’agent d’étranglement (bride ou spire du volvulus) les veines sont comprimées,
d’où l’œdème et l’hypersécrétion au niveau de l’anse prisonnière. L’anse étranglée ne pouvant
évacuer son contenu, elle se distend et accumule gaz et sécrétions liquides, ce qui a pour effet
d’augmenter la striction et de majorer l’ischémie. Ainsi tout le danger comme tous les

symptômes sont conditionnés par la souffrance de l’anse prisonnière dont la distension
engendre un cercle vicieux.

3.2.1 Le plus caractéristique de ces tableaux est celui de la strangulation d’une anse
grêle sur une bride post-opératoire.
3.2.1.1 Description
• La douleur débute brutalement et est très intense, fixe permanente, sans répit d’intensité
croissante et est située au niveau de l’étranglement.²C’est donc une douleur bien différente
des obstructions.
•
Les vomissements, produits de l’hypersécrétion, gastrique et intestinale, réflexe engendrée
par la douleur abdominale, sont habituellement précoces. Ils ne ressemblent donc en rien à
la régurgitation d’une stase rétrograde.
•
L’arrêt des matières et des gaz correspond à l’arrêt du péristaltisme intestinal engendré par
la souffrance de l’anse et peut être remplacé au début par une diarrhée réflexe.
•
Le météorisme :
Expression clinique :
Le météorisme a lui aussi des caractères très différents du météorisme des obstructions.
Il se limite à l’anse étranglée. Il peut être indécelable si l’anse étranglée n’est qu’un court
segment intestinal. Il s’agit alors d’une occlusion à ventre plat réputé pour sa gravité.
L’absence de météorisme pourrait, bien à tort, tranquillisé le praticien.
La présence d’une cicatrice et les autres éléments du carré de l’occlusion imposent des
clichés d’ASP, qui seuls pourront confirmer le diagnostic.
Le météorisme peut être volumineux lorsque l’étranglement affecte plusieurs anses
intestinales. Le météorisme a alors la forme d’un ballon (de Von Wahl) tympanique et
immobile (absence d’ondulsations péristaltiques et silence à l’auscultation).
Tympanisme et immobilité sont des constatations qui à elles seules permettent de faire le
diagnostic de strangulation.

Expression radiologique :
La distension hydro-aérique siège sur l’ASP au niveau de l’anse prisonnière.
Vue tôt et en cas d’anse prisonnière, tout peut donc se résumer à la présence de niveaux
jumeaux dont l’image hydrique s’effile et se rapproche au pied de l’anse étranglée et donc la
mucographie aérienne permet d’affirmer qu’il s’agit de grêle.
En cas de paquets d’anses étranglées, il s’agit d’une grappe de niveaux liquides isolés sur un
cliché par ailleurs normal. De telles images chez un malade douloureux et porteur d’une
cicatrice suffisent au diagnostic et imposent l’intervention chirurgicale.
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165
3.2.1.2 Stratégie diagnostique :
• L’interrogatoire recherche la notion d’intervention abdominale antérieure quel que soit le
délai.
• Réalisation d’examens complémentaires : bilan pré-opératoire et radiologie (ASP, discuter
scanner avec lavement).
3.2.1.3 Stratégie thérapeutique :
L’urgence est chirurgicale.
• Prise en charge médicale :
-
mise en place d’une sonde d’aspiration gastrique
-
perfusion avec compensation des pertes par la sonde gastrique
-
sonde vésicale si besoin pour apprécier les rentrées et les sorties
Cette réanimation courte et adaptée ne doit en aucun cas retarder l’intervention chirurgicale
• Prise en charge chirurgicale :
Elle est liée non pas à l’interruption du transit mais à la nécessité de lever la strangulation
avant que la vitalité de l’anse étranglée ne soit compromise et oblige à la résection. Ici encore
la prise en charge est médico-chirurgicale.

Si on arrive à temps
, l’anse ou les anses intéressées sont encore roses et ses
parois manifestement encore viables.
La section de la bride de l’agent d’étranglement ou la détorsion d’un volvulus lui rendront
rapidement une bonne coloration. On vérifiera particulièrement la vitalité au niveau du sillon
de strangulation.
Inspection générale de l’abdomen, recherche d’autres brides qui pourraient former des pièges
ultérieurs et la viscérolyse complète est systématique.
Si on arrive plus tard
, l’anse étranglée est violette et sa paroi amincie.
Toute anse manifestement nécrosée sera réséquée en passant en zone saine et la continuité
sera rétablie dans le même temps en l’absence de péritonite associée.
Lorsque la vitalité de l’anse est incertaine, après section de l’agent d’étranglement, la ou les
anses suspectes seront réévaluées après plusieurs minutes et immersion de celles-ci dans du
sérum chaud.
Les critères de récupération sont la réapparition de battements de bonne qualité. L’aspect est
veineux, l’aspect pariétal (tout particulièrement au niveau du sillon de strangulation).
Dans le doute, mieux vaut une résection surtout si elle est limitée, que la réintégration d’une
anse douteuse risquant de se nécroser en post-opératoire.
Dans les cas où l’étranglement intéresse une grande longueur de grêle, il peut se discuter une
conservation même incertaine avec une réévaluation 48 heures plus tard.
3.2.2 Volvulus du côlon pelvien :
Ce volvulus survient chez les sujets âgés souvent constipés chroniqueset porteur d’un dolicho-
méga-côlon dont la boucle présente comporte deux pieds très rapprochés. La proximité des
pieds de l’anse sigmoïde peut être constitutionnelle ou accentuée par la fibrose acquise avec
l’âge, qui rétractent les mésos.
Cette longue anse lourde au pédicule étroit ne demande qu’à pivoter sur ce pédicule. Cette
spire au pied du méso ferme la lumière de l’anse et serre le méso. Elle n’est pas toujours très
serrée au départ, d’où la possibilité de pouvoir traiter l’occlusion en urgence sans intervention
chirurgicale.

Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

166
•
Expression clinique :
Il s’agit souvent d’un sujet âgé de plus de 50 ans, constipé chronique, hospitalisé pour
douleurs et arrêt des matières et des gaz et météorisme abdominal général impressionnant.
A l’interrogatoire, on retrouve souvent des épisodes identiques spontanément résolutifs. Il
n’y a pas toujours de vomissement au début.
Le début des troubles a pu être brutal ou relativement progressif.
La douleur établie est fixe et souvent modérée.
Le météorisme est volumineux, immobile, tympanique et muet à l’auscultation.
Chez le sujet maigre, il dessine typiquement la voussure d’un ballon elliptique dont le grand
axe est oblique de la fosse iliaque gauche jusqu’à l’hypochondre droit. Le toucher rectal
perçoit une ampoule rectale vide.
Il n’y pas de cicatrice et les orifices herniaires sont libres.
•
Expression radiologie :
L’Abdomen sans préparation montre l’image de l’énorme anse sigmoïdienne occupant
obliquement l’abdomen, distendue par les gaz.
Souvent deux niveaux liquides jumeaux sont visibles dans la fosse iliaque gauche au pied de
l’anse volvulée.
•
Prise en charge thérapeutique :
Un lavement aux hydrosolubles ou plus souvent actuellement un scanner avec lavement aux
hydrosolubles permet d’affirmer le diagnostic, parfois dévolvuler l’anse par la simple pression
du lavement.
Il montre au dessus de la charnière recto-sigmoïdienne un obstacle dont l’image effilée
évoque immédiatement celle d’un tour de spire. Le lavement peut franchir cette spire de
torsion, avec passage du produit de contraste dans l’anse sus-jacente distendue.

Si le volvulus n’est pas détordu, il faut mettre en place un tube de Faucher (sonde rectale
longue) qui permet le plus souvent de franchir l’obstacle avec issue d’une débâcle de gaz.
En cas d’échec, l’anse peut être dévolvulée sous endoscopie.
En cas d’échec de cette manœuvre, l’intervention chirurgicale s’impose en urgence pour
réaliser une sigmoïdectomie sans rétablissement immédiat de la continuité dans ce contexte.
3.3 Occlusion par invagination
3.3.1 Définition et mécanisme :
L’invagination ou intussuception résulte de la pénétration d’un segment intestinal et de son
méso dans le segment intestinal d’aval.
Une fois amorcé, le péristaltisme ne peut que tendre à augmenter la longueur de cette
invagination.
Le boudin d’invagination comporte donc de dehors en dedans un cylindre constitué par
l’intestin d’amont, un cylindre intermédiaire constitué par la paroi retournée du segment
d’aval et un cylindre contenu constitué par l’intestin d’amont et son méso qui a avalé le
segment d’amont.
La plus fréquente des invaginations est iléo-colique droite. Elle est spontanée chez le
nourrisson.
Chez l’adulte, il existe presque toujours une tumeur à la tête du boudin d’invagination qui a
permis au péristaltisme d’amorcer l’invagination.
L’invagination associe un mécanisme d’obstruction et de strangulation progressive du méso
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

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d’amont qui menace la vitalité de l’anse invaginée.
3.3.2
Stratégie thérapeutique :
Le scanner avec lavement aux hydrosolubles permet habituellement le diagnostic pouvant
parfois de réduire le boudin. Même si la désinvagination complète est obtenue, il est
nécessaire d’intervenir pour ne pas passer à côté d’une tumeur sous-jacente.
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Hernies Pariétales
Anne Berger
Service de chirurgie digestive, Hôpital Européen Georges Pompidou
Objectifs (question N° 245 du programme officiel)
• Diagnostiquer une hernie inguinale l'adulte.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

LES POINTS IMPORTANTS
1. Le diagnostic d'une hernie repose sur le seul examen clinique.
2. Une hernie non compliquée est peu ou pas douloureuse (gène ou pesanteur),
réductible, impulsive et expansive à la toux.
3. La hernie inguinale est située au-dessus de la ligne de Malgaigne ; la hernie
crurale est située au-dessous de la ligne de Malgaigne.
4. Il existe 2 types de hernie inguinale :
- la hernie congénitale (oblique externe), le trajet est oblique externe en dehors de
l'artère épigastrique
- la hernie acquise (directe), le trajet est direct en dedans de l'artère épigastrique.
5. La hernie inguinale est très fréquente chez l'homme, la hernie crurale plus
fréquente chez la femme
6. La complication essentielle des hernies est l'étranglement dont le traitement est
une urgence chirurgicale.
7. Le traitement des hernies est chirurgical.

1 DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
Une hernie pariétale correspond à l’issue de viscères digestifs entourés d’un sac péritonéal à travers un
point de faiblesse de la paroi abdominale (collet herniaire). Elle survient spontanément ou après un
effort physique. Elle peut être acquise ou congénitale.
Les hernies, dont la prévalence est de 3 à 5 %, constituent une des affections chirurgicales les plus

répandues. Les hernies inguinales sont de très loin les plus fréquentes (90 %), viennent ensuite les
hernies crurales (5 %) et les hernies ombilicales (5 %) ; les hernies de la ligne blanche sont
exceptionnelles. Les hernies affectent trois fois plus souvent l'homme que la femme. Chez l'homme, la
hernie inguinale domine largement (30 hernies inguinales pour 1 hernie crurale) ; chez la femme,
hernie crurale et hernie inguinale ont la même prévalence.
2 RAPPEL ANATOMIQUE
La hernie est caractérisée par trois éléments : (a) son trajet pariétal : inguinal oblique externe,
inguinal direct, crural, ombilical ; (b) ses enveloppes : sac herniaire en continuité avec le
péritoine abdominal au niveau du collet ; (c) son contenu : épiplon, intestin grêle, côlon.
Elle se développe au niveau de 3 sites anatomiques précis, points de faiblesse de la <paroi
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

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abdominale congénital ou acquis.
2.1 Le canal inguinal (figure 1)
Le canal inguinal renferme le cordon spermatique chez l'homme ou le ligament rond chez la
femme. Il comporte deux orifices : l'orifice superficiel est limité par les piliers interne, externe et
postérieur du grand oblique et les fibres arciformes ; l'orifice profond situé à la partie inférieure de la
fossette inguinale externe est constitué par une gaine fibreuse que le fascia transversalis envoie dans
le canal inguinal autour du cordon.
Les parois du canal inguinal comportent :
- en avant, le grand oblique et ses piliers formant l'orifice superficiel ;
- en haut, le petit oblique et le transverse qui passent par-dessus le cordon ;
- en bas, l'arcade fémorale ;
- en arrière, le fascia transversalis qui est le prolongement du feuillet postérieur de la gaine des
droits. En arrière se trouve l'espace sous péritonéal de Bogros. Le fascia transversalis est renforcé en
dedans par une expansion du grand droit (ligament de Henlé), en dehors par le ligament de Hesselbach
tendu entre l'arcade de Douglas et l'arcade crurale, et en bas par la bandelette ilio-pubienne de
Thomson (renforcement terminal du fascia transversalis se terminant sur l'arcade crurale).
Le cordon spermatique contient le canal déférent, l'artère déférentielle, l'artère spermatique, les

plexus veineux, le ligament de Cloquet (reliquat du canal péritonéo-vaginal), des lymphatiques, les
rameaux génitaux du nerf petit abdomino-génital et du nerf grand abdomino-génital. Le reliquat du
cordon spermatique est représenté chez la femme par le ligament rond.
Figure 1. Anatomie du canal inguinal

















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2.2 Le canal crural
Le canal crural est le segment du canal fémoral situé au-dessus de l'abouchement de la veine
saphène. Il contient l'artère fémorale, la veine fémorale, et des vaisseaux lymphatiques. Le canal crural
s'ouvre en haut dans la fosse iliaque par un orifice, appelé anneau crural, limité :
- en avant par l'arcade fémorale ;
- en dehors par la bandelette ilio-pectinée ;

- en dedans par le ligament de Ginbernat ;
- en arrière par le ligament de Cooper.
L'anneau crural est obturé par le fascia transversalis (septum crural).
2.3 L’ombilic
La ligne blanche présente à l'ombilic un orifice, l'anneau ombilical recouvert vers l'avant par du
tissu adipeux puis directement par la peau. Vers l'arrière, l'anneau ombilical comporte :
- au bord inférieur, des cordons fibreux, vestiges des artères ombilicales et de l'ouraque soulevant
des replis péritonéaux ;
- au bord supérieur, le ligament rond, vestige de la veine ombilicale, recouvert du fascia fibreux
ombilical puis du péritoine.
3 CLINIQUE DE LA FORME SIMPLE
3.1 Interrogatoire
Modalités d’apparition : effort ?
Terrain : bronchitique chronique ? adénome de prostate ? constipation chronique ?
Symptômes associés : troubles du transit, amaigrissement récent ?
Conditions de vie : sédentarité, sportif ?
3.2 Signes fonctionnels
Une hernie simple est peu ou pas symptomatique. Elle est révélée :
- par une voussure indolore de découverte par hasard par le patient
- par une gêne, une pesanteur inguinale surtout en fin de journée ou à l’effort
- plus rarement des douleurs
3.3 Signes généraux : aucun
3.4 Signes physiques
Le patient est examiné d'abord en position debout, ce qui permet plus facilement l'extériorisation
de la hernie, puis en position couchée sans oublier le côté controlatéral.
Les caractères de la hernie sont précisés :
Inspection : normale ou voussure de la paroi abdominale.
Palpation : 3 signes permettent à la fois de diagnostiquer aisément une hernie et d'affirmer
l'absence de complications :
- réductibilité : en coiffant de l'index les enveloppes herniaires et en prenant la direction du canal,

on doit réintroduire la totalité du contenu herniaire dans la cavité péritonéale ;
- impulsivité à l'effort : la hernie ressort lorsque le malade allongé soulève le tronc
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

171
- expansivité à la toux.
Percussion - Auscultation:
- souvent normale
- mat : épiploon
- tympanique ; grêle ou colon
- bruits hydroaériques si structure digestive
Toucher rectal :
- adénome prostatique ?
- tumeur rectale ?
La hernie est ensuite située par rapport à l'arcade crurale, repérée par la ligne de Malgaigne
allant de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine pubienne.
• Pour la hernie inguinale, Le doigt recouvert de la peau du scrotum, s'engage d'abord dans
l'orifice superficiel du canal inguinal, en dehors de l'épine du pubis. Si le doigt ne pénètre pas l'orifice
superficiel, il est douteux qu'il existe une hernie. La progression dans le canal inguinal sur quelques
centimètres, et au-dessus de la ligne de Malgaigne témoigne d'une hernie inguinale que l’on sentira
facilement en faisant tousser le patient :
- oblique externe si le trajet est oblique en haut et en dehors, parallèlement à la ligne de Malgaigne
jusqu'à l'orifice profond du canal inguinal ;
- directe si la localisation ne correspond pas à l'orifice profond mais est en dedans de lui dans la
fossette inguinale moyenne.
Pour la hernie crurale, L'examen est plus facile sur un malade couché, cuisse repliée en
abduction, le membre inférieur pendant hors du lit. La hernie siège au-dessous de la ligne de
Malgaigne à la racine de la cuisse.
D'autres éléments sont précisés
- les dimensions de l'orifice herniaire

- la tonicité des muscles, la résistance du fascia transversalis,
- le contenu du sac herniaire (probablement intestinal lorsqu'il est sonore, probablement
épiploïque lorsqu'il est mat).
Parfois la hernie est irréductible du fait de son volume ou d’adhérences entre les viscères et les
enveloppes du sac.
4 LES DIFFERENTS TYPES DE HERNIES
4.1 Hernie inguinale
4.1.1 Hernie inguinale congénitale oblique externe
• Cette hernie est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal. La migration du testicule se fait
au septième mois intra-utérin. Il est accompagné dans cette descente par le canal péritonéo-vaginal
mettant en communication le péritoine et la vaginale testiculaire. Le canal est normalement oblitéré à
la naissance et représenté par un cordon fibreux vestigial : le ligament de Cloquet.
• Elle s'observe chez le nourrisson et l'enfant et l’adulte jeune.
• Son trajet est oblique externe : le doigt coiffé de la peau scrotale remonte selon une direction
oblique, en haut, en dehors et en arrière, au-dessus du ligament inguinal et en dehors de l'artère
épigastrique.
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

172
• Le risque d'étranglement est élevé car le collet de ce type de hernie étroit. Il faut rechercher des
malformations associées (kyste du cordon, kyste de l'épididyme) ainsi qu'une hernie controlatérale.
4.1.2 Hernie inguinale directe acquise directe
• Elle survient en un point faible de la paroi abdominale, le plus souvent au niveau de la fossette
inguinale moyenne (hernie inguinale moyenne). Elle est favorisée par l'hyperpression abdominale :
efforts minimes mais répétés, constipation chronique (rechercher une étiologie notamment néoplasie
colique), dysurie (rechercher une hypertrophie prostatique), toux chronique (rechercher une bronchite
chronique, une néoplasie bronchique), effort brutal.
• Elle survient chez l'adulte, le plus souvent après 50 ans. Le trajet herniaire est direct, antéro-
postérieur, au-dessus du ligament inguinal, en dedans de l'artère épigastrique. L'étranglement est rare
car il n'y a pas de collet vrai, mais le risque de récidive postopératoire est élevé car la paroi est de

mauvaise qualité.
4.1.3 Hernie mixte par glissement associant une hernie oblique externe et directe
4.2 Hernie crurale
La hernie crurale se voit le plus souvent chez la femme. Son trajet est situé au-dessous du
ligament inguinal et à la partie interne de l'anneau crural, en dedans des vaisseaux fémoraux.
L'étranglement herniaire est un risque majeur et souvent révélateur car l'orifice est étroit, inextensible.
L'agent d'étranglement est le ligament inguinal.
4.3 Hernie ombilicale
• L'omphalocèle, hernie ombilicale du nouveau-né, est une urgence néonatale. Il correspond à une
aplasie ombilicale avec défect cutané, musculaire et péritonéal de la région ombilicale. La hernie est
recouverte d'une membrane amniotique. Il évolue spontanément vers la rupture ou l'infection. Des
malformations associées doivent être recherchées : diverticule de Meckel, atrésie, sténose, volvulus du
grêle, hernie diaphragmatique, mésentère commun.
• La hernie ombilicale de l'enfant est secondaire à une non-fermeture de l'anneau ombilical. Elle
est fréquente chez le garçon et chez le sujet de race noire. Elle peut s'oblitérer spontanément et ce
jusqu'à l'âge de deux ans environ. L'intervention ne doit donc pas être trop précoce.
• La hernie ombilicale acquise affecte surtout la femme, après 50 ans. Elle est favorisée par
l'obésité, les grossesses répétées, l'ascite.
5 HERNIE ETRANGLEE
L'étranglement herniaire est une urgence chirurgicale. Il s'agit d'une constriction brutale et
permanente d'un viscère à l'intérieur du sac. L'agent d'étranglement est : le collet péritonéal pour les
hernies inguinales ; l'anneau crural pour les hernies crurales ; l'anneau ombilical pour les hernies
ombilicales. L'étranglement complique une hernie connue ou méconnue.
5.1 Signes fonctionnels :
- douleur spontanée et vive isolée ou accompagnée de signes digestifs
- nausées, vomissements, arrêt des matières et des gaz parfois retardés
- parfois la symptomatologie occlusive est prédominante sans douleur inguinale imposant la
palpation systématique des orifices herniaires devant tout syndrome occlusif
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

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5.2 Signes physiques :
- il s’agit d’une hernie : tuméfaction de l’aine (voussure dure et tendue de la hernie)
- elle est étranglée :
°la tuméfaction est douloureuse à la palpation (douleur maximum au niveau du collet)
°non impulsive à l'effort, non expansive à la toux
°irréductible
5.3 Signes généraux :
Recherche de signes de deshydratation
5.4 Formes topographiques
5.4.1 Hernie crurale
Les hernies crurales s'étranglent souvent (50 % des cas) et les formes révélées par un étranglement
sont fréquentes. L'agent d'étranglement est l'anneau crural, petit et inextensible. La douleur se situe à
la racine de la cuisse. La fréquence de cette complication rend obligatoire la cure préventive de
toute hernie crurale diagnostiquée.
5.4.2 Hernie inguinale
Les hernies inguinales s'étranglent rarement (10 % des cas). Il s'agit surtout des hernies
congénitales obliques externes. Le risque est plus faible pour les hernies directes car il n'y a pas de
collet vrai. L'agent d'étranglement est l'anneau péritonéal du collet
5.5 Formes cliniques
• L'engouement herniaire est un épisode bref de douleur et d'irréductibilité, suivi d'une réduction
souvent difficile, rarement spontanée. Il a la même valeur pronostique que l'étranglement et doit donc
faire poser l'indication opératoire.
• Le pincement latéral est plus fréquent dans les hernies crurales. Il s'agit d'un pincement du bord
anti-mésentérique d'une anse. Cette complication est grave car elle comporte une nécrose gagnant
rapidement la cavité péritonéale. Le diagnostic difficile car souvent il n'y a pas de hernie évidente.
6 PRINCIPES DU TRAITEMENT
• Le traitement d'une hernie est chirurgical. Il peut se faire sous anesthésie générale, sous
rachianesthésie ou même sous anesthésie locale. Il comprend deux temps : la résection du sac herniaire
et la réfection pariétale.

6.1 Moyens
Intervention par voie inguinale :
- les raphies : la technique de référence est l’intervention de Shouldice (suture du fascia
transversalis et abaissement du tendon conjoint sur l’arcade crurale) pur les hernies
inguinales. Pour les hernies crurales, c’est l’intervention de Mac Vay qui est l’abaissement du
tendon conjoint au ligament de Cooper
-
les prothèses : elles ont l’avantage de permettre une réparation sans tension ( plug,
technique de lichtenstein ,PHS…) . Elles sont de plus en plus utilisées
Intervention par voie abdominale : cette technique permet de traiter par une seule voie
d’abord les hernies bilatérales (intervention de Stoppa)
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Intervention par coeliochirurgie : la mise en place d’une prothèse dans l’espace
propréritonéal peut être effectuée par coeliochirurgie par voie trans ou prépéritonéale
6.2 Indications
Hernie inguinale : toute hernie inguinale doit être opérée sauf chez le sujet très âgé et/ou au
risque opératoire trop important.
Intervention de Shouldice ou prothèse
Hernie crurale : intervention systématique (technique de Mac Vay) ;
Hernie ombilicale : l’intervention consiste à fermer l’anneau ombilical avec conservation de
l'ombilic ou omphalectomie selon le volume de la hernie.
Hernie étranglée est une urgence chirurgicale. Il ne faut pas essayer de réduire manuellement
la hernie en raison du risque de perforation d’une anse nécrosée. Le traitement chirurgical est
précédé d'une réanimation hydro-électrolytique et d'une aspiration digestive continue.


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Lithiase biliaire

Frédéric Prat
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Cochin

Objectifs (question N° 258 du programme officiel)
• Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient



C'est une maladie d'une grande fréquence; on estime sa prévalence entre 50000 et 100000 par
million d'habitants; elle est le plus souvent asymptomatique. La prévalence varie grandement
d'un pays à l'autre mais est assez similaire dans tous les pays de niveau économique
comparable et ayant des habitudes alimentaires voisines. Le nombre de cholécystectomies
pour lithiase vésiculaire symptomatique est d'environ 50000 par an en France.


7 PATHOGENIE
Il existe 2 grandes variétés de lithiase biliaire selon la constitution chimique des calculs: la
lithiase cholestérolique et la lithiase pigmentaire noire ou lithiase bilirubinique
7.1 LITHIASE BILIRUBINIQUE
Elle ne représente que 20 % environ des calculs biliaires vus en France. Elle est dûe à une
hypersecrétion biliaire de bilirubine non conjuguée. Les 2 principaux facteurs étiologiques
sont l’hyperhémolyse rencontrée au cours des anémies hémolytiques (maladie de Minkowski-
Chauffard, thalassémie majeure, drépanocytose, paludisme, prothèses valvulaires cardiaques)
et la cirrhose. Le caractère, calcifié ou non de la lithiase, ne permet pas de préjuger de la
composition chimique des calculs. L'aspect des calculs est assez typique pour que le

chirurgien en fasse le diagnostic macroscopiquement : calculs généralement noirs, friables,
L'analyse chimique, inutile, les définirait plus par leur pauvreté en cholestérol que par leur
richesse en bilirubine.
7.2 LITHIASE CHOLESTEROLIQUE (LC)
Elle est faite de concrétions dont la composition comprend plus de 75 % du poids sec en
cholestérol.
On distingue la lithiase cholestérolique pure (20% des cas) et la lithiase mixte, contenant
également du bilirubinate de calcium (80% des cas).
La bile est une voie d'élimination du cholestérol, mais il faut bien se rappeler qu'il n'y a
aucune relation simple entre le contenu en cholestérol de la bile et les concentrations sériques
du cholestérol. La seule relation à cet égard est indirecte : l'obésité est un facteur favorisant de