MALADIES INFECTIEUSES - PART 6 potx

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P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , J u i n 2 0 0 6
Caractéristiques d’une
vague de chaleur
dangereuse
• Canicule survenant tôt dans l’été ou
suivant une période de temps frais, car
l'acclimatation ne peut se faire gra-
duellement. En fin de saison, la canicule
présente un risque moindre.
• Pour Montréal, une température maxi-
male moyenne sur trois jours > à 33
o
C
et une température minimale moyenne
sur trois jours > à 20
o
C se sont avérés
être des indices de prédiction d'un
excès de mortalité.
• Vague de chaleur associée à une forte
pollution (épisode de smog).
La réponse
physiologique
Pour arriver à maintenir une température
corporelle normale, les mécanismes de la
thermorégulation, soit principalement la
vasodilatation cutanée et la sudation, sont
stimulés par l’hypothalamus en réaction à
la détection d’une température interne qui
s’élève.

En effet, en augmentant la circulation péri-
phérique atteignant la peau, le corps expose
un plus haut débit de sang à la thermolyse.
Cette vasodilatation péri-phérique est
essentielle à la sudation, qui augmentera
la thermolyse par évaporation. Par temps
chaud, l’évaporation devient le mécanisme
principal pour assurer la dissipation de la
chaleur corporelle; elle est alors responsable
de 75 % de la thermolyse. Le débit normal
de sudation est de 500 ml/24 heures. Elle
contient environ 40 mmol/l de sodium,
7 mmol/l de potassium et 35 mmol/l de
chlore. Dans des conditions extrêmes, le
débit peut atteindre 1 litre d’eau par heure.
Parmi les autres mécanismes impliqués
dans la thermorégulation, mentionnons
la sécrétion d’hormone anti-diurétique et
d’aldostérone ainsi que l’augmentation
des rythmes cardiaque et respiratoire.
L’adaptation à la chaleur survient lorsque
l’exposition se prolonge. En plus de mieux
supporter la chaleur (tolérance psycho-
logique), une tolérance physiologique
s’ins-talle. Elle apparaît après quelques
jours (environ 1 semaine) d’exposition
à des températures chaudes et elle dis-
paraît plusieurs semaines après l’arrêt de
l’exposition. Cette adaptation se caracté-
rise par une augmentation de l’efficacité

de la sudation (plus précoce, plus abon-
dante, avec une concentration réduite en
sels) et une vasodilatation cutanée plus
précoce dans certaines parties du corps.
Quels sont les facteurs
de risque?
Un environnement chaud : Vivre dans
un milieu non climatisé, ou au dernier
étage d’un bâtiment, sans accès à une
zone fraîche pendant la journée, est lié
à une augmentation de la mortalité par
temps chaud.
Une réponse physiologique limitée:
Plusieurs maladies peuvent limiter la
capacité du corps à supporter le stress
thermique. Certaines agissent en réduisant
l’efficacité de la thermorégulation, comme
l’atteinte du système nerveux autonome
associée au diabète. D’autres maladies
sont à risque de décompenser suite à
la réponse à la chaleur. Ainsi, la vaso-
dilatation périphérique se fait au dépend
du débit cardiaque, qui doit doubler ou
même quadrupler.
Pratique d’activité physique : Certains
travailleurs, militaires et athlètes sont par-
ticulièrement à risque de pathologie ther-
mique, malgré qu’ils soient jeunes et en
santé. Chez une personne pratiquant une
activité physique intense sous la chaleur, la

présence d’obésité, de maladie fébrile ou
de diarrhée augmente le risque d’être vic-
time d’un coup de chaleur.
Capacité limitée de se protéger : Les per-
sonnes présentant une perte d’autonomie
peuvent avoir des difficultés à prendre soin
d’elle-même, à s’hydrater ou à se rendre
dans des zones fraîches. Certaines mala-
dies psychiatriques pourraient entraîner des
patients à adopter des comportements inap-
propriés en période de chaleur accablante.
Pourquoi les personnes
âgées sont-elles parti-
culièrement à risque?
En plus des limitations liées aux maladies
chroniques, à la perte d’autonomie et aux
médicaments, les personnes âgées présen-
tent une capacité réduite d’adaptation à la
chaleur caractérisée par : une réduction de
la perception de la chaleur, une fibrose des
glandes sudoripares et une diminution de
la capacité de vasodilatation du système
capillaire sous-cutané.
MÉCANISMES D’ÉCHANGES DE CHALEUR
Le corps génère lui-même de la chaleur par ses activités métaboliques. Les transferts
de chaleur entre le corps et l’environnement se font par quatre mécanismes.
Nom
Conduction
Convection
Radiation

Évaporation
Mécanisme de l’échange thermique
Transfert d’énergie d’un objet plus
chaud vers un objet plus froid
Circulation d’air ou de vapeur d’eau
autour du corps
Ondes électromagnétiques (comme la
radiation solaire ou celle d’un four)
Lorsque l’eau contenue dans la sueur
(et accessoirement dans les voies res-
piratoires) passe de la phase liquide à
la phase gazeuse
Exemple
Se plonger dans l’eau fraîche
S’asseoir face à un ventilateur.
Il faut cependant se méfier des
ventilateurs si aucune fenêtre
n’est ouverte pour permettre
un apport d’air frais.
Un gain important de chaleur
si on s’expose au soleil.
L’évaporation est maximisée
dans un environnement sec et
chaud, ainsi que par le vent.
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Prise en charge des
patients par le médecin
Étape 1 • Identifier la clientèle à risque
Qui est à risque?

• Personnes âgées
• Personnes souffrant d’une maladie
chronique
• Nourrissons et enfants en bas âge
• Itinérants/sans abri
• Travailleurs en ambiance chaude
Facteurs d’aggravation
• Absence de climatisation
• Isolement social ou perte d’autonomie
• Pauvreté
• Consommation d’alcool ou de drogues
• Activité physique intense
• Médication
comme le montre le tableau ci-dessous,
plusieurs classes de médicaments ont des
interactions avec la réponse à la chaleur.
L’évaluation des risques et des bénéfices
devrait alors être faite pour chaque patient.
En premier lieu, il est toujours important de
s’assurer que les conseils aux patients, con-
cernant l’environnement et l’hydratation,
soient bien respectés. Avant de modifier
la médication, il importe d’évaluer l’état
d’hydratation du patient (apports hydriques,
poids, rythme cardiaque, tension artérielle)
et de compléter au besoin avec un dosage
des électrolytes et une évaluation de la
clairance de la créatinine.
Attention aux AINS qui sont particulière-
ment néphrotoxiques pour les patients dés-

hydratés et à l’acétaminophène en cas de
fièvre, en raison de son inefficacité pour
traiter le coup de chaleur et d’une possible
aggravation d’une atteinte hépatique.
De la même manière, il importe d’évaluer
la restriction hydro sodée prescrite aux
patients, en fonction de l’état de chacun.
Maladies chroniques et pathologies met-
tant les patients à risque lors d’épisodes
de chaleur
• Cardiovasculaires : athérosclérose, HTA non
contrôlée, insuffisance cardiaque, pathologie
vasculaire périphérique ou cérébrale.
• Neurologiques : maladie de Parkinson,
maladie d’Alzheimer, sclérose en plaques
et maladies apparentées, anomalie du
système nerveux autonome.
• Endocriniennes : diabète, hyperthyroïdie.
• Maladies psychiatriques.
• Autres : insuffisance respiratoire, insuf-
fisance rénale, obésité, infection, trouble
de l’alimentation, déshydratation, lésions
étendues de la peau, anémie falciforme,
fibrose kystique, personne sous dialyse
ou avec stomie.
Étape 2 • Ajuster les traitements
Pendant une vague de chaleur, il pourrait
être nécessaire de revoir la médication de
certains patients. En soit, la chaleur n’est
pas une contre-indication absolue, mais,

MISE EN GARDE SUR LA MÉDICATION
MÉDICAMENTS SUSCEPTIBLES D’AGGRAVER LE SYNDROME D’ÉPUISEMENT-DÉSHYDRATATION ET LE COUP DE CHALEUR
Médicaments provoquant des troubles de Diurétiques, en particulier les diurétiques de l’anse (furosémide)
l’hydratation et des troubles électrolytiques
Médicaments susceptibles d’altérer
AINS (comprenant les salicylés > 500 mg/j, les AINS classiques et
la fonction rénale les inhibiteurs sélectifs de la COX-2)
IECA
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
Sulfamides
Indinavir
Médicaments ayant un profil cinétique
Sels de lithium
pouvant être affecté par la déshydratation
Anti-arythmiques
Digoxine
Anti-épileptiques
Biguanides et sulfamides hypoglycémiants
Statines et fibrates
Médicaments pouvant empêcher la perte calorique
• Au niveau central Neuroleptiques
Agonistes sérotoninergiques
• Au niveau périphérique Médicaments anticholinergiques
(par limitation de la sudation)

Vasoconstricteurs

Médicaments diminuant
le débit cardiaque

• Par modification du Hormones thyroïdiennes
métabolisme basal
MÉDICAMENTS HYPERTHERMISANTS (dans des conditions normales de température ou en cas de vague de chaleur)
Neuroleptiques
Agonistes sérotoninergiques
MÉDICAMENTS POUVANT AGGRAVER LES EFFETS DE LA CHALEUR
Médicaments pouvant abaisser Tous les antihypertenseurs
la pression artérielle
Les anti-angineux
Médicaments altérant la vigilance
- antidépresseurs tricycliques
- antihistaminiques de première génération
- certains antiparkinsoniens
- certains antispasmodiques, en particulier ceux de la sphère urinaire
- neuroleptiques
- disopyramide
- pizotifène
- agonistes et amines sympathomimétiques
- certains antimigraineux (dérivés de l’ergot de seigle, triptans)
- bêta-bloquants
- diurétiques
Source : Ministère de la Santé et des Solidarités, Plan National Canicule : Recommandations en cas de fortes chaleurs, fiche 4.4 Médicaments et chaleur, p.130, 2006,
www.sante.gouv.fr (cliquez sur canicule et chaleurs extrêmes).
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de santé publique de Montréal
publié avec la collaboration de l’Association des médecins
omnipraticiens de Montréal dans le cadre du programme

Prévention en pratique médicale coordonné par le docteur
Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation du secteur Environnement urbain
et santé.
Responsable d’unité : D
r
Louis Drouin
Rédacteur en chef : D
r
Louis Patry
Édition : Deborah Bonney
Infographie : Julie Milette
Auteures : D
r
Nathalie Auger, D
r
Stéfanie Houde
Collaborateur : D
r
Louis Jacques
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400
http : //www.santepub-mtl.qc.ca
Courriel :
ISSN (version en ligne) : 1712-2937
Dépôt légal – Bibliothèque et Archives nationales du
Québec , 2006
Dépôt légal – Bibliothèque et Archives Canada, 2006
Numéro de convention : 40005583
révention

en pratique médicale
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Étape 3 • Conseiller vos patients
Des mesures simples peuvent aider le corps
à bien tolérer la chaleur. Il est important
que vos patients sachent quoi faire lorsqu’il
fait chaud.
• Éviter la chaleur en optant pour un envi-
ronnement climatisé. Pour ceux qui ne
peuvent climatiser leur logement, des
visites fréquentes à la piscine ou aux
endroits climatisés comme les centres
commerciaux, les cinémas et les édifices
communautaires sont souhaitables. Un
repos de quelques heures par jour dans
un endroit climatisé est une mesure effi-
cace pour réduire la mortalité et la mor-
bidité liées à la chaleur.
• Les fenêtres devraient être fermées tant
que la température intérieure est inféri-
eure à la température extérieure. Ainsi,
elles devraient être ouvertes, surtout la
nuit, si la résidence n’est pas climatisée.
Sachez que le patient pourrait ne pas le
faire par crainte des intrus.
• Se méfier de l’usage des ventilateurs : ils
apportent un certain confort que si une
fenêtre ouverte permet de rafraîchir

l’air. De plus, ils n’ont pas été démontrés
efficaces pour réduire la morbidité ou la
mortalité due à la chaleur.
• Fermer les rideaux et les volets des
fenêtres exposées au soleil.
• Bien s’hydrater : boire plus qu’à
l’ordinaire et éviter l’alcool. Il est impor-
tant de boire avant d’avoir soif, car
lorsqu’on ressent la soif, la perte liqui-
dienne est déjà d’environ 1 litre pour
une personne de 70 kg. Il faut également
consommer des aliments pour remplacer
les sels. La consommation de liquides
est facilitée s’ils sont frais et légèrement
sucrés; mais il faut se méfier des bois-
sons commerciales, souvent trop sucrées.
• Porter des vêtements légers, amples et
pâles.
• Prendre des douches et des bains frais
aussi souvent que nécessaire.
• Réduire au minimum les activités phy-
siques et reporter les activités en plein
air aux périodes les plus fraîches de la
journée.
• Veiller à ne pas laisser des enfants
seuls dans un endroit fermé, comme un
véhicule.
• Identifier des proches ou des ressources
communautaires qui pourront les contac-
ter pendant une période de canicule pour

s’assurer que leur état de santé se maintient.
Vous pouvez remettre à vos patients le car-
ton d'information destiné aux aînés « Cet
été, soyez cool ! ». Si vous désirez d’autres
exemplaires, veuillez communiquer avec
Johanne Boileau au 514-528-2400 poste
3259. Un dépliant spécialement conçu
pour les travailleurs « Attention au coup de
chaleur » est aussi disponible à la CSST
(www.csst.qc.ca)
Conclusion
Le médecin, en synergie avec les interven-
tions de santé publique, peut prévenir des
problèmes de santé et des décès dus à la
chaleur. Par des interventions et des con-
seils judicieux sur les mesures à prendre
en cas de vague de chaleur, il renforce et
personnalise les messages diffusés à toute
la population. Dans le cas d’une vague
de chaleur grave, un plan de mesures
d’urgence sera déployé par l'Agence de la
santé et des services sociaux de Montréal
(ASSSM), la Direction de santé publique
(DSP), les centres de santé et de services
sociaux (CSSS), les autorités municipales et
la sécurité civile, plan auquel les médecins
seront invités à prendre part.
• One person is killed with a gun every day in Québec.
• The risk of death by suicide is five times higher and the risk of homicide
three times higher in homes in which a firearm is kept; there is also the

risk of accidental firearm death.
• In 1995, firearms were used in 47% of homicides and 8% of suicides in
Montréal.
• It is important to reduce access to firearms for people who are at risk of
misusing them.
• Attending physicians are sometimes in a better position to screen a person,
evaluate the risk, and make the appropriate recommendations.
The political framework
Our governments are also concerned about
firearm deaths.
In 1995, Canada adopted the
Firearms Act
requiring all gun owners to have a firearms
possession license starting on 1 January
2001. Moreover, gun owners have until 1
January 2003 to register all existing
firearms. Since 1 December 1998, all new
guns are registered at the time of purchase.
In 1998, the ministère de la Santé et des
Services sociaux du Québec developed a
suicide action strategy which identified a
number of orientations and interventions,
including reducing access to firearms.
1
révention
en pratique médicale
June 2001
FIREARM DEATHS
Guns in the home: a high risk
An awareness campaign

for the prevention of firearm deaths
has been underway
in Québec since April 2001.
A number of firearm deaths
can be avoided
if preventive action is taken
at the right time
for a person at risk.
You are involved.
Prevention is incumbent upon us
When a patient shows signs of depression,
suicidal tendencies, or a predisposition to
violence, a physician should try to find out
in particular whether the patient has
access to a firearm. But whether or not
there is a gun in the patient’s environment,
a
physician should always take appropriate
action to guarantee a patient’s safety
and that of the people around him or
her.
Firearms are not the only method used in deaths by suicide or homicide.
However, when one of your patients is suicidal or presents a danger to
others, you should always question him or her about access to a gun,
among other things.
2
WHEN should you worry about access to a firearm?
You suspect that someone
else’s safety is at risk
Questions to ask

• Do you have a grudge against
anyone?
• Do you think this grudge could
bother you to the point of
becoming violent or attacking
someone?
• How would you do this?
Also remember to ask
• Do you have access to a firearm,
either your own or someone
else’s?
You suspect a risk
of suicide
Questions to ask
• Are you thinking of killing
yourself?
• When are you thinking of doing it?
• Have you thought about what
you would use (gun, pills, etc.)
to do it?
• How are you going to do it?
Don’t forget that the more specific
the plan, the more urgent it is to act.
Also remember to ask
• Do you have access to a firearm,
either your own or someone
else’s?
The risk of homicide or suicide by firearm increases with one or several
of the following factors
Most firearm deaths

occur at home and involve
legally acquired hunting rifles.
30% of firearms used
in suicides do not belong
to the victim.
You suspect that someone is
being threatened
Questions to ask
• Has your partner or anyone else
ever hurt you, pushed you, or
mistreated you?
• Do you ever feel unsafe with
your partner or afraid of him or
her or of someone else?
• Does your partner or anyone else
ever call you all kinds of names
or try to control your every
move?
Also remember to ask
• Does the person you are afraid of
have access to a firearm, either
his or her own or someone
else’s?
• depression
• current or previous abusive drug or
alcohol consumption
• history of violent behaviour
• recent separation or in the
process of separating
• financial problems

• problems at work
• criminal record
About the patient
In accordance with the Act respecting the
protection of persons whose mental state presents
a danger to themselves or to others (L.Q. 1997,
c. 75, s. 8), “A peace officer may, without the
authorization of the court, take a person against
his will to an institution described in section 6:
1. at the request of a member of a crisis inter-
vention unit who considers that the mental
state of the person presents a grave and
immediate danger to himself or to others;
3
Each of the situations at risk of death by suicide or homicide is unique
and requires appropriate intervention.
When someone has access to a firearm, it is important to act quickly so
that the firearm is removed from the environment of the person at risk.
The need to act
Negotiate with the patient, his family or others close to him so that:
• during the crisis period, the firearm be stored in a safe place
1
, out of the
patient’s reach;
OR
• the firearm be given to the police so that it may be destroyed, if it is not
used anymore;
OR
• you get consent to ask the police to remove the gun temporarily, if no one
else can do it legally

2
.
1 If a family member or someone else is to become legally responsible for a gun or ammunition, this person must hold a firearm licence.
If the firearm is a handgun (revolver or pistol), a person must request authorisation to transport the weapon from the Chief Firearms
Officer (telephone number on page 4), since no one is permitted to transport this type of firearm without authorisation.
2 In accordance with Section 111 of the
Criminal Code, the case will be submitted to a provincial court judge who will determine the
period of time for which the firearm will be surrendered and where it will be stored.
2. at the request of the person having parental
authority, the tutor to a minor or any of the
persons mentioned in article 15 of the Civil
Code of Québec
4
, where no member of a crisis
intervention unit is available in due time to
assess the situation ”
Talk about his or her protection. If
the situation were to deteriorate and
the threat become more severe, ask
the person if he or she has thought
about the following:
• If you had to leave the house
quickly, have you worked out an
emergency plan?
• Do you have someone you can
count on, somewhere to go?
• Do you have someone to talk to
about it?
• Did you know that there are
resources

3
to help you?
About the firearm
In accordance with sections 117-04 (1) and (2) of the
Criminal Code, “Where, pursuant to an application
made by a peace officer with respect to any person, a
justice is satisfied that there are reasonable grounds
to believe that it is not desirable in the interests of the
safety of the person, or of any other person, for the
person to possess any weapon … the justice may
issue a warrant authorizing a peace officer to search
for and seize any such thing.” Moreover, “the peace
officer may, where the grounds for obtaining a warrant
under subsection (1) exist but, by reason of a possi-
ble danger to the safety of that person or any other
person, it would not be practicable to obtain a war-
rant, search for and seize any such [weapon].”
When dealing with someone who is mentally COMPETENT but presents
a risk to himself or others
3 For a list of these resources, see Information sheet #5 on Violence
against women in the
Prévention en pratique médicale binder.
When dealing with someone
who is being threatened
4 Article 15 “Where it is ascertained that a person of full age is incapable
of giving his consent to care required by his state of health, consent is
given by his mandatary, tutor or curator. If the person of full age is not
so represented, consent is given by his spouse or, if he has no spouse
or his spouse is prevented from giving consent, it is given by a close rel-
ative or a person who shows a special interest in the person of full age.”

If a patient is mentally INCOMPETENT or when it is impossible to obtain the cooperation of the patient, family, or
others close to him, the police must be notified of the risk to the person’s safety or to that of others. The police will
then take the necessary measures.
4
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
A publication of the Direction de la santé publique
de Montréal-Centre in collaboration with the
Association des médecins omnipraticiens de Montréal, as
part of the Prévention en pratique médicale programme
coordinated by Doctors Jean Cloutier and Serge Nault.
This issue is produced by the
Human and Social Ecology Unit.
Unit coordinator: Francine Trickey
Editor-in-chief: Dr. Serge Nault
Editor: Yves Laplante
Graphic design: Manon Girard
Texts: Dr. Serge Nault, Francine Trickey, Amélie Baillargeon
Contributors: Violaine Ayotte, Marthe Laurin,
Carole Poulin, Yvonne Robitaille,
Dr. Yann Cosma, Dr. Jean-Pierre Villeneuve
Translation: Sylvie Gauthier
1301 Sherbrooke St. East, Montréal, Québec H2L 1M3
Telephone: (514) 528-2400

E-mail:
Legal deposit – 2
nd

trimester 2001
Bibliothèque nationale du Québec
National Library of Canada
ISSN: 1481-3734
Agreement number: 1455958
révention
en pratique médicale
• Montreal Urban Community
Police Service
If you are in the face of an imminent
and serious danger:
911
• Canadian Firearms Centre
and the
Chief Firearms Officer
Toll-free number: 1-800-731-4000
A resource for the spouses of firearm
owners or for any other individuals
who are concerned about their safety.
• Sûreté du Québec
24 hours/7 days a week,
everywhere in Québec,
toll free:
310-4141, cellular: *4141
• Canadian Firearms Centre
www.cfc.gc.ca
Coalition for Gun Control
www.guncontrol.ca
•
To order samples of the flyer

Les armes et vous : Êtes-vous à
l’abri… du drame?”
(418) 545-9110
Professional
secrecy
Section 3.04 of the Physicians’ Code of
Ethics
states that
“ The physician may, however, reveal
facts which have come to his personal
attention, where the patient or the
law so authorizes him, or if there
should be a just and imperative
motive related to the health of the
patient or the welfare of others.”
Thus, patients’ right to confidentiality
regarding information collected by a physician
may be set aside by the latter in consideration
of certain public safety imperatives.
Judiciary guideline
A recent decision of the Supreme Court of
Canada related to a British Columbia case
(Smith
v. Jones, 1999) identified three factors
which must be present to allow the profes-
sional to legally set aside physician-patient
privilege:
1. There is a clear risk to an identifiable
person or group of persons;
2. There is a risk of serious bodily harm or

death to these persons;
3. There is an imminent danger, meaning
the risk is perceived as so serious as to
create a sense of urgency.
However, the first factor should be interpreted
with some flexibility when the latter two are
clearly present during the interview; for
example, the patient makes a serious threat
to kill the next person who crosses his path
or who contradicts him publicly.
At any time
When a patient alludes to using or
possessing a firearm (for example, he
says that he goes hunting or that he
collects guns), don’t miss the oppor-
tunity to bring up basic safety rules
regarding firearm storage and handling.
Offer him (or suggest that he
obtain one) the flyer
“Les armes et
vous : êtes-vous à l’abri… du
drame?”
Resources and Information
The risk of suicide is
4.7 times higher and the risk
of homicide 2.7 times higher
in homes in which a firearm
is kept than in those
where there are no firearms.
Certains parents dont l’inquiétude est alimentée par

des messages alarmistes largement médiatisés s’abs-
tiennent ou tardent à faire vacciner leurs enfants.
Cela prive leurs enfants d’une protection individuelle
et peut aussi faire diminuer l’immunité collective
contre des maladies évitables par la vaccination,
ouvrant la porte à des éclosions, voire des épidémies.
Le médecin reste encore la personne en laquelle la
plupart des gens gardent le plus confiance pour les
renseigner en matière de santé. Mais si, il y a
quelques années, le médecin était la seule source
d’information en la matière (exception faite de
grand-mère qui avait des remèdes d’ancestrale effi-
cacité) la santé fait aujourd’hui le palmarès des
émissions de télévision et des publications des-
tinées au grand public. On retrouve également sur
Internet de tout sur tout en matière de santé.
Dans ce contexte où les controverses nouvelles font
les manchettes plus facilement que les acquis de la
connaissance scientifique, des parents sont amenés à
douter de la pertinence et de la sécurité des vaccins pour
leurs enfants.
L’immunisation demeure pourtant la mesure par
excellence en médecine préventive, pour les personnes
et pour les groupes.
Bien préparé, le médecin peut faire valoir cela aux
parents inquiets en leur fournissant une information
juste et en tout respect de leurs décisions.
1
révention
en pratique médicale

Mai 2001
MALADIES INFECTIEUSES
Vaccination des enfants
Quand l’inquiétude des parents freine l’immunisation
Rougeole ( 1924-1997 )
Il faut intégrer à la routine d’examen
des enfants la vérification
de leur couverture vaccinale.
Aux parents qui s’abstiennent ou
tardent à faire vacciner leurs enfants,
il faut prendre le temps de fournir
une information susceptible
de mieux les éclairer
Diphtérie ( 1924-1996 )
Dates d’introduction de certains vaccins et taux des cas de
maladies signalés par 100 000 habitants, Canada, 1924-1997
Éclairer le choix
des parents
Écouter et évaluer
Prendre le temps d’écouter et de comprendre les
inquiétudes particulières des parents. Évaluer
les connaissances, les croyances erronées, les
besoins et l’intérêt à recevoir de l’information.
Pour les parents qui refusent la vaccination, il
peut être suffisant de corriger les croyances et
de les encourager à poursuivre leur réflexion en
les référant à des sources fiables d’information.
Comparer les risques
Discuter des risques de contracter les maladies
évitables par la vaccination, de leurs con-

séquences possibles et des risques associés à la
vaccination (voir tableau ci-joint : « Comparai-
son des effets des maladies et des vaccins »). Ne
pas minimiser leurs inquiétudes. Mettre les
choses en contexte avec des exemples imagés
de risques comparables. Si vous ne connaissez
pas un effet secondaire prétendu d’un vaccin,
vérifier l’information avant d’admettre que
« c’est possible », parce que tout ce que le parent
retiendrait c’est cette possibilité.
Faire une recommandation claire
Il ne faut pas sous-estimer l’impact d’une
recommandation claire auprès d’un parent avec
qui vous avez développé un lien de confiance.
Accepter la décision des parents
L’immunisation n’est pas obligatoire au Québec
et il est donc nécessaire de convaincre le parent
des bienfaits de la vaccination par des arguments
valides en respectant son droit de décision.
1963
1964
Dates d’introduction des vaccins
1926
2
L’immunité naturelle produite par la maladie n’est-
elle pas plus efficace que celle produite par le vaccin?
La maladie peut certes procurer une immunité, mais
elle peut aussi tuer avant ou laisser des séquelles
graves.
Les vaccins stimulent le système immunitaire de façon

sécuritaire en lui faisant produire des anticorps sem-
blables à ceux produits en réaction aux microbes
naturels. Les risques associés à la maladie naturelle
dépassent dans tous les cas ceux associés au vaccin.
Par exemple, 1 enfant sur 10 atteints de diphtérie en
meurt alors qu’on ne connaît pas d’effets secondaires
sérieux au vaccin.
Si les autres enfants sont protégés, mon enfant a-t-il
vraiment besoin d’être vacciné?
Les programmes de vaccination visent à nous protéger
nous-mêmes, de même que ceux qui nous entourent.
En effet, il y a un petit nombre de gens qui ne peu-
vent pas être vaccinés (ex. parce qu’ils sont fortement
allergiques à certains composants des vaccins) et il y
a un petit pourcentage de personnes pour qui un vaccin
donné n’est pas efficace. Ces personnes ne sont pas
protégées contre la maladie et leur seul espoir est que
les personnes qui les entourent soient immunisées
afin de ne pas la leur transmettre. Un programme de
vaccination efficace exige la coopération de chacun
pour le bien de tous.
Les vaccins sont-ils efficaces?
Pourquoi certains enfants contractent-ils la
maladie même si ils ont été vaccinés contre cette
maladie?
Aucun vaccin n’est efficace à 100%. Il y a
toujours un petit nombre d’enfants qui ne
sont pas protégés par le vaccin reçu et ils
peuvent contracter la maladie s’ils sont
en contact avec le microbe. C’est

d’ailleurs pour cela que nous recomman-
dons maintenant une deuxième dose du
vaccin contre la rougeole, afin de dimi-
nuer le nombre d’enfants qui resteraient
sans protection avec une seule dose du vaccin.
L’immunité diminue-t-elle avec le temps?
La plupart des vaccins induisent une mémoire
immunitaire qui peut durer très longtemps, voire
toute la vie. Mais la protection de certains vaccins
(diphtérie, tétanos) diminue avec le temps. C’est
pourquoi il est nécessaire de recevoir des doses de
rappel périodiquement et avant d’aller dans des pays
où certaines maladies sont endémiques.
Les vaccins sont-ils sécuritaires?
Les vaccins peuvent-ils surcharger le système immu-
nitaire, surtout si on en administre plusieurs à la
fois?
Les enfants sont exposés quotidiennement à de nom-
breux antigènes étrangers, bien plus que le petit nombre
contenus dans les vaccins. Les données scientifiques
disponibles ne révèlent aucun effet négatif de l’injec-
tion simultanée de diverses combinaisons de vaccins
sur le système immunitaire normal de l’enfant. Les
vaccins recommandés sont aussi efficaces en combi-
naison qu’individuellement et leur utilisation com-
binée n’accroît aucunement le risque d’effets négatifs.
Ils permettent toutefois de diminuer le nombre d’in-
jections, le nombre de visites médicales pour la vac-
cination et le temps durant lequel l’enfant n’est pas
protégé contre certaines maladies.

Existe-t-il un risque de contracter la maladie par le
vaccin et de la transmettre à son entourage?
Les vaccins inactivés (diphtérie, coqueluche, tétanos,
hépatite, influenza et d’autres) ne contiennent pas de
germes vivants et ils stimulent le système immunitaire
sans provoquer l’infection.
Les vaccins vivants atténués du calendrier régulier de
vaccination pour les enfants (rougeole, rubéole et
oreillons) infectent les cellules et se multiplient dans
l’organisme, mais il s’agit de virus très affaiblis qui
ne provoquent pas la forme complète de la maladie
et qui ne peuvent pas être transmis de la personne
vaccinée à une autre personne.
Le principe de la vaccination a été
découvert en 1796, par le médecin
anglais Edward Jenner qui eut
l'idée d'inoculer à l'homme la vac-
cine, une maladie bénigne pour
l’humain, après avoir su inter-
préter l'observation que la variole,
une maladie mortelle pour les
humains, ne touchait pas les personnes
qui avaient contracté la vaccine,
auprès de vaches atteintes de cette
maladie. Toute la prophylaxie des vaccins
découle de cette découverte.
Le succès de la « vaccination » – effectuée de bras
à bras – fut tel que le mot a été conservé pour
désigner plus largement la pratique qui consiste à
prévenir une maladie en injectant une petite dose

de la bactérie ou du virus qui lui est associé.
( />Les bénéfices de la vaccination
l’emportent de beaucoup sur les
risques qui sont, en fait, très faibles
ou parfois qu’hypothétiques.
Questions sur la vaccination des enfants
Répondre aux questions des parents
© Salvat
Poliomy
élite
Tétanos
Rougeole
Prévention en pratique médicale, Mai 2001
Les vaccins sont-ils nécessaires?
Est-il toujours nécessaire que mon enfant soit vac-
ciné, considérant que les maladies évitables par la
vaccination ont été quasiment éliminées au Québec?
Il est vrai que la vaccination nous a permis de faire
chuter à des niveaux très faibles la plupart des cas de
maladies pouvant être prévenues par la vaccination.
Toutefois, les microbes responsables de certaines de
ces infections sont toujours présents dans notre envi-
ronnement (ex. diphtérie, tétanos) et pourraient donner
lieu à de nombreux cas sans la protection que nous
offrent les vaccins. De plus, certaines de ces maladies
sont toujours très répandues dans d’autres régions du
monde et les voyageurs peuvent fort bien les réintro-
duire ici. Par exemple, la rougeole fait encore 800 000
décès par année dans le monde.
Puisque la majorité des Québécois sont vaccinés, l’in-

fection ne parvient pas à se répandre, alors que si
nous cessions la vaccination, ces maladies pourraient
causer des épidémies. En Angleterre, en 1975, suite à
des rumeurs laissant entendre que le vaccin contre la
coqueluche pouvait être dangereux, le taux de vacci-
nation est passé de 75% à 25% ce qui a entraîné,
2 ans plus tard, une épidémie qui a touché 100 000
personnes et causé 100 décès.
Les maladies n’avaient-elles pas déjà commencé à
disparaître avant l’arrivée des vaccins, grâce à de
meilleures conditions de vie?
L’amélioration des conditions de vie, en favorisant un
meilleur état nutritionnel des enfants et en leur per-
mettant un meilleur accès à de meilleurs soins, a
diminué le risque de décès par maladie évitable par la
vaccination. La diminution de la promiscuité, par
diminution du taux de fertilité et du surpeuplement
des logements, a aussi contribué à freiner la trans-
mission des maladies. Cependant, l’incidence des ma-
ladies a diminué encore plus rapidement après l’intro-
duction des différents vaccins faisant partie du calen-
drier de vaccination (voir figures page 1).
Ainsi, jusqu’en 1992, même si le Québec jouissait
d’excellentes conditions de vie, on comptait annuelle-
ment plusieurs cas de méningite causés par
l’
Hæmophilus influenzæ de type b (Hib). Depuis
l’introduction du vaccin en 1992, cette infection est
pratiquement disparue.
3

Deux rốgles defficacitộ
Vacciner au bon moment
Plusieurs ộtudes dộmontrent que le retard
dộbuter la vaccination de mờme que le non-
respect du calendrier de vaccination compro-
mettent latteinte dune couverture vaccinale
complốte. De plus, les retards dans le calendrier
de vaccination prolongent la pộriode durant
laquelle lenfant nest pas protộgộ contre les
maladies ộvitables par la vaccination.
Le respect du calendrier de vaccination est un
atout important dans la rộussite du programme
de vaccination (voir la fiche sur limmunisation
dans votre cartable ô Prộvention en pratique
mộdicale ằ).
Ne pas rater loccasion
Les occasions manquộes de vaccination sont un
autre phộnomốne qui influence latteinte dune
couverture vaccinale optimale, que ce soit
cause de facteurs organisationnels ou par
crainte de contre-indications qui nen sont pas
vraiment. Pour cette raison, le Comitộ consul-
tatif national de limmunisation (voir ô Guide
canadien dimmunisation ằ) a ộtabli une sộrie de
lignes directrices lintention des professionnels
vaccinateurs dont les trois suivantes qui ont un
impact important sur la couverture vaccinale :
1. Les vaccinateurs devraient profiter de toutes
les consultations cliniques pour senquộrir
de lộtat vaccinal des enfants et, au besoin, les

vacciner ou les rộfộrer pour une vaccination.
2. Les vaccinateurs ne devraient reporter ou
refuser la vaccination quen prộsence de
contre-indications rộelles. (Voir tableau
ci-joint : ô Vaccination - Contre-indications
et fausses contre-indications ằ).
3. Les vaccinateurs devraient administrer
toutes les doses vaccinales auxquelles
lenfant est admissible chaque consultation.
Coqueluche
Rubộole
Diphtộrie
Hộpatite B
Haemophilus influenzae de type b
Pasteur (Louis), chimiste et biologiste
franỗais (1822-1895) a eu l'intuition
que des souches non virulentes de
microbes pourraient avoir le mờme
effet protecteur contre les maladies
qu'ils provoquent que le virus de la
vaccine l'encontre de la variole.
De 1870 1886 se dộroula la partie
la plus importante de son uvre con-
sacrộe aux maladies infectieuses. Il
montra la nature microbienne du char-
bon, dộcouvrit le vibrion septique, le
staphylocoque, le streptocoque, rộalisa le vaccin
contre le charbon et, aprốs d'innombrables diffi-
cultộs, le vaccin contre la rage, qui lui valut la
gloire (1885). [Acad. fr.] (c) Larousse.

Prộ vention en pratique mộ dicale, Mai 2001
La vaccination contre lhộpatite B cause-t-elle
des maladies dộmyộlinisantes comme la sclộrose
en plaques (SEP)?
Jusqu prộsent, il nexiste aucune preuve scien-
tifique permettant dộtablir un lien de causalitộ . Au
contraire, une ộtude cas-tộmoin au sein dune
cohorte rộtrospective de femmes (NEJM fộvrier
2001) na pas dộmontrộ une augmentation du risque
de dộvelopper la SEP chez celles vaccinộes contre le
VHB (indộpendamment du dộlai entre la vaccination
et lapparition de la maladie). Le programme de vac-
cination en milieu scolaire en France a ộtộ inter-
rompu il y a 4 ans, cause des craintes mộdicolộ-
gales et non cause dune preuve scientifique. La
vaccination des nourrissons a ộtộ maintenue.
Le vaccin contre le VHB administrộ un patient
atteint de SEP peut-il causer une rechute?
Une ộtude europộenne trốs rộcente (NEJM fộvrier
2001) dộmontre que la vaccination (contre le VHB
mais aussi contre le tộtanos et linfluenza) naug-
mente pas le risque de rechute court terme (en
dedans de 2 mois).
Quel est le risque quun vaccin contenant des
protộines bovines contienne lagent de lencộpha-
lopathie spongieuse bovine (ESB)?
La FDA (Food and Drug Administration) amộricaine
a estimộ 1/40 milliards le risque thộorique de sur-
venue dun cas de variante de la maladie de
Creutzfeld-Jacob (MCJv) aprốs une vaccination. Au

Canada, le risque est probablement similaire. Ce
risque demeure toujours trốs infộrieur au risque de
faire une maladie ộvitable par la vaccination et
mờme au risque plus faible den mourir.
Les autoritộs de santộ publique recommandent que
toutes les personnes continuent ờtre vaccinộes
selon les calendriers en vigueur. Il ny aucune
preuve ce jour que les vaccins aient ộtộ associộs
des cas de MCJv en Europe ou ailleurs.
Les plus grands risques de retrouver lagent de lESB
sont associộs avec le cerveau et la moelle ộpiniốre
des animaux atteints de la maladie clinique. Or ces
tissus ne sont pas utilisộs pour la production des
vaccins. Le processus de fabrication de certains vaccins
requiert des produits retrouvộs dans le lait de vache,
les os, les muscles squelettiques et le sộrum des
bovins.
Y a-t-il un lien entre le vaccin RRO et lautisme?
la lumiốre de plusieurs expertises, les instances de
santộ publique quộbộcoises, canadiennes, amộricaines
et britanniques estiment quil ny pas de relation
causale entre ce vaccin et lautisme.
(www.santepub-mtl.qc.ca/
Communiques/manchette/09042001.html)
On dit aussi que les vaccins seraient reliộs des
cas de syndrome de fatigue chronique, darthrite
rhumatoùde, de syndrome de mort subite du nour-
risson, etc., est-ce exact?
Il ny a aucune preuve scientifique actuelle de liens
entre ces maladies et la vaccination.

Pour savoir quoi penser des vaccins, qui vous
fiez-vous, Docteur?
Ayant dabord la santộ des personnes comme pre-
mier objectif, cest la rigueur scientifique quon
peut faire confiance.
La vaccination est utilisộe depuis plus de 200 ans
pour nous protộger contre des maladies infec-
tieuses. Des dizaines de milliards de doses de vac-
cins ont ộtộ donnộes, plusieurs milliers dộtudes ont
ộtộ faites sur leurs effets par des chercheurs et des
experts partout dans le monde et lutilisation de
tous les vaccins fait toujours lobjet dune ộtroite
surveillance.
Quand les mộdias rapportent des rộsultats de
recherches qui soulốvent lhypothốse que des dangers
pour la santộ pourraient ờtre associộs un vaccin, il
faut sassurer que ces rộsultats ont ộtộ obtenus en
respectant toutes les rốgles scientifiques de
recherche. Toutes les recherches nont pas la mờme
valeur.
Les avis des instances de santộ publique sont
basộs sur des recherches qui font lobjet
de rigoureuses vộrifications par des
chercheurs bien outillộs dont les ộtudes
sont soumises toute la communautộ
scientifique mondiale dans des revues
spộcialisộes.
Existe-t-il un vaccin contre la varicelle ?
Un vaccin sộcuritaire et efficace contre la
varicelle est disponible depuis 1999. Il peut

ờtre administrộ dốs lõge de 1 an, en mờme temps
que la premiốre dose de RRO. Actuellement, le coỷt
du vaccin (environ 75$) revient au bộnộficiaire.
4
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de la santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration de
l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal
dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale
coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité
Maladies infectieuses.
Responsable de l’unité : D
r
John Carsley
Rédactrice en chef : D
r
Monique Letellier
Édition : Blaise Lefebvre
Infographie : Manon Girard
Rédacteurs : D
r
Patricia Hudson, D
r
Michèle Tremblay
Collaborateur : D
r

Martin Champagne
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400

courriel:
Dépôt légal – 2
e
trimestre 2001
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 1455958
révention
en pratique médicale
immunisation et de la poursuite ou non de cette
vaccination. Ce système a montré son efficacité
notamment lors de la campagne annuelle de vacci-
nation contre l’influenza à l’automne 2000 en per-
mettant de déceler rapidement le nombre anormale-
ment élevé de symptômes oculaires et respiratoires
survenant après la vaccination, de faire tout aussi
rapidement un état de situation, de pouvoir rassurer
sur la gravité de ces effets, nous permettant ainsi
de poursuivre le programme annuel.
Un grand merci à tous les professionnels qui nous
signalent les manifestations cliniques anormales.
IMPACT, lui, est un réseau canadien de surveil-
lance active des infections infantiles que les vaccins
peuvent prévenir, des échecs des vaccins et des effets
secondaires associés aux vaccins. Ce réseau

regroupe 11 centres hospitaliers canadiens (dont
l’Hôpital Ste-Justine, l’Hôpital de Montréal pour
enfants et le CHUL à Québec). Pour tout enfant
hospitalisé, si des vaccins ont été reçus 30 jours ou
moins avant son hospitalisation, il y a documen-
tation de la relation possible entre la maladie
actuelle et le vaccin donné.
Références
La plupart des questions-réponses des pages
précédentes sont tirées des publications
citées ici.
• Pour les parents :
Publications :
«Questions et réponses sur
l’immunisation et les vaccins » publié par
la Division de l’Immunisation, Laboratoire de
lutte contre la maladie, de Santé Canada,1996
www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bid/di/mscn_6f.html
« Faire vacciner mon enfant, c’est important »
publié par la Société canadienne de pédiatrie,
1997 (une nouvelle édition est prévue sous peu)
www.cps.ca/francais/index.htm
Sites Internet :
Programme canadien de promotion de la
vaccination : www.immunize.cpha.ca
Organisation mondiale de la santé :
www.who.int
Immunization Action Coalition (USA) :
www.immunize.org
• Pour les vaccinateurs :

Protocole d’Immunisation du Québec,
(PIQ, 3
e
édition, 1999).
Téléchargeable : www.santepub-mtl.qc.ca
voir « vaccination » dans rubrique Maladies
infectieuses
Guide canadien d’immunisation
(5
e
édition,1998).
Téléchargable : www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/
publicat/immguide/index_f.html
Participez à la surveillance
Au Québec, il existe un double système de surveil-
lance des effets secondaires à la vaccination.
ESPRI, est un système québécois de surveillance
des « Effets Secondaires Possiblement Reliés à
l’Immunisation » alimenté par des déclarations volon-
taires (1 000 déclarations/année depuis 1990 au
Québec). Ces déclarations sont faites par des
médecins, des infirmières ou d’autres professionnels
de la santé auprès des directions régionales de la
santé publique à l’aide du « Rapport des manifesta-
tions cliniques survenues après une vaccination »
que vous trouverez ci-joint. Des experts associés au
programme évaluent et discutent avec les vaccina-
teurs des causes possibles d’une réaction suite à une
Nouveaux outils de
promotion de la vaccination

Le ministère de la Santé et des Services sociaux
du Québec lance cette année de nouveaux
outils de promotion de la vaccination.
Une affiche et une tablette de feuillets d’infor-
mation seront envoyées à tous les omni-
praticiens et aux pédiatres de la région de
Montréal-Centre.
Les médecins vaccinateurs déjà enregistrés
auprès de la Direction de la santé publique
recevront de plus une boîte-présentoir con-
tenant des fiches d’information sur certains
vaccins du calendrier régulier.
La 3
e
édition des CAP vient de paraître.
Disponible auprès de Mme Hélène Collette,
Direction de la santé publique de Montréal-Centre,
(514) 528-2400, poste 3831.
Ensemble de 11 cahiers : 30.00 $ (frais inclus).
Le « Protocole d’immunisation du Québec » (PIQ, 3
e
édition, 1999)
est indispensable à l’utilisation des CAP. Il peut être commandé
en même temps que les CAP.
Cahiers d’autoformation et de perfectionnement
en immunisation (CAP)
Contre-indications générales
aux vaccins vivants
1. Les maladies fébriles aigües. *
2. Les réactions allergiques de type

anaphylactique à une dose antérieure
du vaccin ou à l’une ou l’autre de ses
composantes.
3. Carence ou interférence immunitaire
(voir la section 1.7.4 du PIQ) :
• une déficience immunitaire
comme l’agammaglobulinémie,
l’hypogammaglobulinémie ou la
dysgammaglobulinémie;
• la leucémie, le lymphome ou
une autre affection néoplasique
généralisée pouvant altérer les
mécanismes immunitaires;
• les traitements avec des agents
immunosuppresseurs (corti-
costéroïdes, antimétabolites
ou autres agents déprimant la
réponse immunitaire);
• certains vaccins vivants sont contre-
indiqués pour les personnes infectées
par le virus d’immunodéficience
humaine (VIH).
4. La grossesse.
Contre-indications générales aux
vaccins inactivés
1. Les maladies fébriles aigües. *
2. Les réactions allergiques de type
anaphylactique à une dose antérieure
du vaccin ou à l’une ou l’autre de ses
composantes.

1. Les réactions locales importantes
(>5 cm) à une dose antérieure
du vaccin.
2. Une infection bénigne sans fièvre,
comme le rhume, ou une diarrhée
bénigne chez une personne par
ailleurs en bonne santé.
3. Un traitement aux antibiotiques ou
une maladie en phase de convalescence.
4. La prématurité.
5. La grossesse chez la mère d’un sujet
ou chez toute autre femme qui a un
contact avec ce dernier.
6. Le sujet récemment en contact avec un
cas de maladie infectieuse.
7. L’allaitement. Le seul virus vaccinal qui
a été isolé du lait maternel est celui
de la rubéole. Cependant, il n’y a pas
d’évidence que sa présence dans le lait
constitue un risque pour la santé du
nourrisson.
8. Une histoire d’allergie non spécifique
chez le sujet ou une histoire d’allergie
dans la famille.
9. Une histoire d’allergie aux antibiotiques
contenus dans le produit biologique,
sauf s’il s’agit d’une allergie de type
anaphylactique.
10. Une histoire d’allergie au poulet ou aux
plumes de poulet.

11. Une histoire familiale de convulsions
liées à la vacination.
12. Une histoire familiale de syndrome de
mort subite du nourrisson.
13. Une histoire familiale de réactions
défavorables à la vaccination sans
relation avec une immunosuppression.
14. L’administration concomitante
d’injections de désensibilisation.
15. L’administration d’un vaccin
inactivé aux personnes atteintes
d’immunosuppression.
16. Rien n’indique ni ne justifie actuelle-
ment qu’il faille retarder la vaccination
des personnes atteintes de sclérose en
plaques ou d’une maladie auto-immune,
lorsqu’elle est indiquée.
Vaccination
Contre-indications et fausses contre-indications
*Pour simplifier l’application de la délégation d’actes, l’expression « maladies fébriles aigües » est retenue: ces maladies peuvent représenter un motif
pour reporter la vaccination. Cependant, une infection bénigne (sans atteinte de l’état général), même accompagnée de fièvre, n’est pas en soi une
contre-indication à la vaccination. Il n’est donc pas nécessaire de prendre la température d’un sujet avant de lui administrer un vaccin.
Une infection modérée ou grave, accompagnée ou non de fièvre, constitue une raison valable de reporter l’immunisation. Ainsi, on évitera que
les réactions secondaires de la vaccination n’aggravent la maladie sous-jacente ou bien que les manifestations de la maladie sous-jacente ne
soient considérées à tort comme des complications de la vaccination.
Tiré du « Protocole d’immunisation du Québec », Ministère de la Santé et des Services sociaux, avril 1999
Encarté dans «Prévention en pratique médicale» - Mai 2001
NE SONT PAS des contre-indications à la vaccination
Comparaison des effets des maladies et des vaccins
(Statistiques canadiennes) (version corrigée*)

de la ville selon le Départeme n t régio n al de méde c i ne
g é n é r ale (DRMG), on constate que da ns les sous-régio ns
C e nt r e-Ouest et No r d plus du tiers de la population y
est immig ra n te (voir carte).
Mo ntréal est aussi une ville où se côtoie nt la pauvre t é
et la richesse. Si Montréal représente le quart de la
p o p u l a t ion du Québec, elle accueille près de 40% de
tous les assistés sociaux de la pro v i nc e. Elle compte en
outre 77% plus de personnes vivant sous le seuil de
La santé urbaine
La vie en ville n’est pas toujours syno ny me de
me i l l e u re santé. L’état de santé des populatio n s
u r b a i n es dépend gra nde me nt des habitudes de vie de s
c i t a d i ns, de l’enviro n ne me nt da ns lequel ils vivent ,
des facteurs sociaux et culturels qui influenc e nt leurs
re l a t io ns sociales et des services de santé mis à la
disposition de ceux qui en ont besoin.
Pour les médecins, pratiquer dans une grande ville
pose des défis particuliers. L’exercice médical y est
affecté par l’environnement et l’infrastructure bâtie,
par les caractéristiques de la population et par l’or-
ganisation des soins et la vocation supra régionale
des services généraux et spécialisés.
C o n na î t r e ces caractéristiques urbaines s’avère un de s
é l é me nts d’une prise en charge complète de la sant é .
C’est pourq uoi ce bulletin porte sur les faits saillant s
du portrait de santé de la population montréalaise.
Les Mo n t r é a l a i s

Les Montréalais sont plus âgés en comparaison des
autres grandes villes canadiennes et du reste du
Québec, avec 15% de personnes âgées de 65 ans et
plus. Cette proportion augmente depuis plusieurs
décennies et pourrait atteindre 20% en 2021.
Mo ntréal présente une population immig ra nte anc ie n-
ne et récent e, important e, avec 28% de la populatio n
née à l’ex t é r ieur du Cana da. En découpant les territoire s
L
A SANTÉ URBAINE
réve n t i o n
en pratique médicale
1
M a i 2 0 0 3
l
Avez-vous l’impresssion de traiter plus de personnes âgées en perte d’autonomie que certains de
vos collègues?
l
Des patients vous demandent-ils votre opinion sur des risques environnementaux liés à leur santé?
l
Avez-vous l’impression qu’un programme de dépistage de certains facteurs de risque serait néces-
saire pour votre clientèle?
l
Mais au fait, qui est-elle vraiment cette clientèle?
Ces questions traduisent l’intérêt que nombre de cliniciens portent à mieux connaître l’état de santé
de la population qu’ils ont à desservir. Elles traduisent aussi la volonté des médecins de prendre en
charge collectivement la santé de la population.
faible re v e nu que la mo y e n ne cana d ie n ne. La mo i t i é
la plus pauvre de la population s’y partage seuleme nt
18% des re v e nus disponibles. Mo ntréal a do nc plus de

p a u v r es et accuse les plus gra n ds écarts ent r e ric hes et
p a u v r es parmi les gra n des villes cana d ie n ne s .
F i na l e me nt, la population y est en cont i nuel change-
me nt. Le cinquième de la population de me u ra nt
a c t u e l l e me nt à Mo ntréal résidait ailleurs cinq ans
a u p a ra v a nt. Environ 30% de la population déména ge
à l’int é r ieur de la région, sur une pério de de cinq ans.
Un environnement menacé
Montréal se compare avantageusement à nombre de
villes américaines et européennes en ce qui a trait à
la qualité de son enviro n ne me nt na t u rel. On note ma l -
gré tout des épisodes de smog et de chaleur int e ns e.
Ces événements peuvent entraîner un excès d’hospi-
t a l i s a t io ns et de mortalité chez des personne s
atteintes de maladies pulmonaires et cardiaques. Le
Connaître les montréalais pour mieux prévenir,
guérir et soigner
2
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , M a i 2 0 0 3
m é decin peut avoir un impact sur la santé de ces
p a t ie n ts en leur ex p l i q ua nt les me s u res à pre ndre pour
réduire les risques d’hospitalisations et de décès en
cas d’alerte de smog ou d’épisode de chaleur int e ns e.
Il semble de plus en plus clair que Montréal souffre
de pro b l è mes de salubrité des loge me nt s. La présenc e
de mo i s i s s u re s, associée à l’exa c e r b a t ion de l’asthme
c hez les enfa nt s, en est un exe m p l e. Il n’est pas pos-
sible d’obtenir un portrait précis de cette probléma-
tique et de son impact sur la santé des montréalais.
Néanmoins, le nombre de logements dont l’entretien

est mauvais ou pitoyable suggère que plusieurs per-
sonnes soient exposées à des conditions de vie pou-
vant entraîner des problèmes de santé.
C’est à Mo ntréal qu’on note le plus haut taux d’ho s p i-
t a l i s a t io n s pour asthme au Cana d a. De multiples ex p o-
s i t io ns enviro n ne me ntales do nt la fumée du tabac et
les mo i s i s s u res peuvent en partie expliquer ce taux.
Des inégalités de santé
C o m me ailleurs, le statut socio - é c o nomique à
Mo ntréal est associé à la santé. Les personnes à fa i b l e
re v e n u présent e nt une espéra nce de vie à la na i s s a nc e
moindre que celles ayant des revenus plus élevés et
des taux de mortalité plus élevés par tume u r s, par
ma l a d i es de l’appareil circ u l a t o i re et de l’appareil re s-
piratoire, de même que par blessures accidentelles.
Ces disparités de santé selon le statut socio -
é c o n omique se re f l è t e n t aussi par de gra n des inégali-
tés entre les sous-régions et territoires de CLSC. Les
hommes résidant dans la sous-région Centre-Est ont
u ne espéra nce de vie à la na i s s a nce plus courte d’en-
v i ron sept ans que ceux de la sous-région Ouest.
Lorsque l’on cons id è re les territoires de CLSC, cette
d i f f é re nce est enc o re plus ma rquée avec 13 années
de différence entre le CLSC Des Faubourgs et le CLSC
Lac St-Louis.
Une santé mentale mitigée
Mo ntréal semble être un re f u ge pour un no m b re
i m p o r t a nt de personnes vulnérables en raison de s
p ro b l è mes de santé me ntale do nt elles souffre nt .
E n v i ron 9% de la population aurait eu un cont a c t

avec un prof e s s io n nel de la santé (médecin omnipra t i -
c i en ou spécia l i s t e, infirmière, psychologue etc.) pour
un problème de santé mentale en 2000-2001. Cette
problématique se reflète également dans le fait que
Mo ntréal présente le plus haut taux de suic ides parmi
les principales régio ns urbaines cana d ie n ne s. Plus de
30% des personnes souffrirait de stress à Mo nt r é a l .
Ce taux est plus élevé qu’à To ro nto (24%) et qu’à
Vancouver (22%).
3
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , M a i 2 0 0 3
C e r t a i nes sous-régio ns présent e nt des pro b l è me s
accrus sur le plan de l’ada p t a t ion et l’int é g ra t io n
s o c ia l e. Par exe m p l e, les sous-régio ns Sud-Ouest et
Centre-Est présentent des taux deux à trois fois plus
élevés de grossesse à l’ado l e s c e nc e, d’usagers de s
Centres Jeunesse et de délinquance.
Des habitudes de vie néfastes
Plusieurs habitudes de vie ont une influence impor-
tante sur la santé. Vingt-sept pour cent des person-
nes à Mo n tréal sont des fumeurs actuels. Plus de 60%
s o nt phy s i q u e me nt inactives et environ 27% présen-
tent un excès de poids. Onze pour cent sont obèses.
Parmi les Montréalais présentant au moins trois fac-
teurs de risque, 26% ne se perçoivent pas en bonne
s a nté cont ra i re me nt à 3% chez ceux n’ayant auc u n
facteur de risque. Il en va de même de la détre s s e
p s y c ho l o g i q u e. Vingt-six pour cent des personne s
a y a nt au mo i ns trois de ces mêmes facteurs de risque
en souffrent alors que ce pourcentage tombe à 14%

chez celles n’en présentant aucun.
Les maladies chroniques
La forte pro p o r t ion d’ind i v idus ayant des habitude s
de vie néfastes à la santé se reflète dans les taux de
p l u s ieurs ma l a d ies chro n i q u e s. Bien que nous n’ayons
pas d’information précise sur la distribution des fac-
teurs de risque, les inégalités de santé re t ro u v é e s
e nt re les sous-régio ns de Mo ntréal suggère nt que les
s o u s - r é g io ns Sud-Ouest et Cent re-Est soie nt celles où
la prévent i on, le dépistage et la prise en charge
do i v e nt être des int e r v e nt io ns médicales enc o re plus
prioritaires.
Le cancer du poumon est un bon exemple de cet état
de fa i t : son taux d’inc i de nce est de 108 pour 100 0 0 0
personnes dans le Centre-Est comparativement à 64
pour 100 000 dans la région Ouest. Ces taux sont en
bonne partie le reflet de la prévalence du tabagisme
da ns ces sous-régio ns. Il appartie nt à plusie u r s
a c t e u r s, do nt les méde c i ns, de contribuer à rédu i re
ces taux au cours des années à venir.
Des maladies transmissibles qui
i n q u i è t e n t
On re t rouve à Mo ntréal des groupes de personne s
p r é s e nt a nt des risques accrus de cont racter certaine s
i n f e c t io ns. Par exe m p l e, sa population plus âgée fa i t
en sorte qu’une bonne pro p o r t ion de celle-ci est à
risque de subir des complications à l’infection par le
virus influenza. Les personnes atteintes de maladies
c h roniques le sont tout spécia l e me nt. L’ i m p o r t a nt e
p ro p o r t ion de personnes pro v e na nt de pays en

d é v e l o p p e me nt accroît aussi la possibilité de re n-
c o nt rer des cas de tuberc u l o s e. Fina l e me nt, l’infec-
tion par le VIH et les hépatites B et C touchent par-
t ic u l i è re me nt les usagers de drogues int ra v e i ne u s e s
que l’on retrouve en grand nombre à Montréal
Une attention accrue et précoce de la part des clini-
ciens auprès de ces clientèles favorise les mesures
préventives, comme l’immunisation et l’adoption de
comportements sexuels sécuritaires comme l’usage
du condom.
La collabora t ion des clinic ie ns est importante pour
favoriser l’accès aux traitements préventifs ou cura-
tifs en temps opportun et pour no t i f ier les partena i re s
sexuels ou d’injection exposés au risque d’infection.
Soigner Mo n t r é a l
F i na l e me n t, être en santé, pour la population, dépend
aussi de l’accès aux services médicaux et de sant é .
Mo ntréal of f re à sa population des soins généra u x
d ’ u ne gra nde qualité, fo r t e me nt appréciés par les utili-
s a t e u r s. Vingt pour cent d’ent re eux pro v ie n ne nt
d’ailleurs des régio n s limitro p he s. Ce pourc e nt a ge
grimpe à 30% en ce qui a trait aux soins spécia l i s é s.
Des problèmes persistent au chapitre de l’accessibi-
lité des services et de la prise en charge de certaine s
conditions de santé. Par exemple, le nombre moyen
q uo t id ien de civières occupées plus de 48 he u res à
l’urgence s’accroît constamment depuis les dernières
a n n é e s, les urge nces fa i s a nt ma i nt e na nt face à de s
débordements tout au long de l’année.
Mo ntréal pre nd aussi du re t a rd, compara t i v e me nt aux

a u t res gra ndes villes cana d ie n ne s , da ns le tra i t e me nt
en ambulatoire des conditions médicales propices à
u ne prise en charge ex t ra - ho s p i t a l i è re comme le suivi
du diabète non-compliqué.
Les variations dans les taux d’hospitalisations et de
mortalité évitables telle la mortalité par perforation
d ’ u l c è re digestif, qui sont environ deux fois plus
élevés dans les régions Sud-Ouest en comparaison à
la région Ouest, pourraient être le reflet d’habitudes
de vie différe ntes et de varia t io ns da ns l’accès aux
soins médicaux.
Si l’on regarde les proportions de femmes ayant subi
un test de Pap ou une ma m mo g ra p h ie en 2000-2001,
on re t rouve des pro p o r t io ns de 67% et de 71%
re s p e c t i v e me nt. Bien que ces pro p o r t io ns soie nt plus
élevées que d’autres tests de dépistages re c o n nu s
e f f ic a c e s, par exemple le dépistage de l’hy p e r t e ns io n
a r t é r ielle ou celui du dia b è t e, elles de me u re nt en
dessous de ce qui est attendu, en comparaison avec
d ’ a u t r es régio n s urbaines cana d ie n ne s . Un effort accru
semble nécessaire pour fa i re en sorte qu’un plus gra nd
no m b re de femmes bénéfic ie nt des activités cliniques
de dépistage précoce.
F i na l e me nt, le fait que plus de 30% de personne s
âgées en perte d’autono m ie qui quitte l’urge nce après
un épisode de soins n’ait pas de médecin tra i t a nt
révèle un pro b l è me d’accès aux services médic a u x
g é n é raux. Ces patie nts orphe l i ns sont soumis, par
manque de disponibilité et d’org a n i s a t ion de s
ressources de première ligne, à des traitements dis-

continus et non-coordonnés.
4
P r é v e n t i o n e n p r a t i q u e m é d i c a l e , M a i 2 0 0 3
1 D i re c t ion de Santé publique (2002). Rapport
a n n uel 2002 sur la santé de la population. La
santé urbaine : Une condition nécessaire à
l’essor de Mo ntréal. Régie régio n ale de la sant é
et des services sociaux de Montréal-Centre.
IS B N : 2-89494-367-9. 2002.
2 D i re c t ion de santé publique (2003). Le portra i t
statistique de la santé des Mo nt r é a l a i s. Régie
r é g io nale de la santé et des services socia u x
de Mo nt r é a l - C e nt re. IS B N : 2-89494-382-2
3 Voir la rubrique « La nouvelle statistique »
sur le site de la Dire c t ion de Santé Publique :
www.santepub-mtl.qc.ca
4 D i re c t i on de santé publique (2000). Impact de
la tra ns fo r ma t ion du réseau mo ntréalais sur la
santé - Collectif de recherche. Pineault, R.;
To u s ig na nt, P. (Ed.) Régie régio n ale de la sant é
et des services sociaux de Mo nt r é a l - C e nt r e.
5 To u s ig na nt, P.; Lavoie, G.; Po i r ie r, L.R.;
L a mo nt a g ne, D.; Roy, D.; Dupont, M.A.
(2001). Résultats du mo n i t o ra g e - Impact de
la transformation du réseau montréalais sur
la santé. Régie régionale de la santé et des
services sociaux de Montréal-Centre.
Pour en savoir plus
Association
des Médecins

Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Dire c t ion de santé publique
de Mo nt r é a l - C e nt re publié avec la collabora t ion de
l ’As s o c ia t ion des méde c i ns omnipra t ic ie ns de Mo ntréal
da n s le cadre du pro g ra m m e Prévent ion en pratique médic a l e
coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé physique.
Il est tiré du Rapport annuel 2002 sur la santé de la populatio n
dont les auteurs sont : D
r
Denis Roy, M Robert Choinière,
D
r
Jean-Frédéric Lévesque, D
r
Stéphane Perron
Responsable de l’unité : D
r
Jacques Durocher
Rédacteur en chef : D
r
Claude Thivierge
Édition : Mme Elisabeth Pérès
Infographie : M Paul Cloutier
Rédacteur : D
r
Jean-Frédéric Lévesque
Collaborateurs : Mme Ginette Beaulne
D

r
Suzanne Deblois
D
r
Claude Thivierge
D
r
Pierre Tousignant
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400, télécopieur : (514) 528-2452

courriel:
Dépôt légal – 2
e
trimestre 2003
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
réve n t i o n
en pratique médicale
Les défis cliniques de la santé
u r b a i n e
Les médecins de première ligne contribuent à la
santé et au bien-être de la population par les
soins qu’ils prodiguent aux patients. La prise en
compte des caractéristiques particulières de la
population de Montréal, de son environnement et
des services de santé qui y sont offerts, peut
assurer une meilleure adéquation de l’ensemble de

leurs services aux besoins de la population. Ces
caractéristiques peuvent aussi guider le médecin,
autant dans l’anamnèse que dans le processus
diagnostic et de traitement.
Bien connaître la population de Montréal, sur son
territoire de pratique, tout comme sa clientèle
régulière, représente un défi. En relevant ce défi,
individuellement et collectivement via le DRMG et
les autres organisations médicales, les médecins
peuvent accroître l’impact de leurs interventions
sur la santé des Montréalais et encore mieux
prévenir, guérir et soigner.
L’AFFECTATION OU LE RETRAIT PRÉVENTIF
Pour une maternité sans danger
révention
en pratique médicale
Catégories de risque
• Les risques ergonomiques les plus
fréquemment mentionnés sont la posi-
tion debout prolongée (80,5 %), le
soulèvement et le transport de charges
(62 %), les mouvements de torsion et
de flexion du tronc (49,4 %) ainsi que
l’organisation du travail (51,7 %).
• Les risques biologiques impliquent
surtout des virus (65 %), dont une
majorité sont des virus à transmis-
sion hématogènes, et se retrouvent
plus souvent dans les secteurs des
services de santé et des services

sociaux. L’enseignement est un secteur
à risque pour la transmission du
parvovirus responsable de complica-
tions fœtales.
• Les risques chimiques les plus retenus
sont les solvants organiques (23,4 %)
et l’oxyde de carbone (7,3 %).
• Les risques physiques les plus préva-
lents sont les radiations ionisantes
(51,8 %), le bruit (16,8 %), la chaleur
(16,1 %) et les vibrations au corps
entier (11 %). Les secteurs d’activité
économique les plus touchés sont
ceux du transport et de l’entrepo-
sage, des services de santé et des ser-
vices sociaux, des textiles et des ali-
ments et boissons.
• Les risques à la sécurité consistent
surtout en des risques de chute (44,9 %)
et d’agression (37,6 %). L’enseigne-
ment et les services connexes, le trans-
port et l’entreposage, les services de
santé et de services sociaux, l’adminis-
tration publique ainsi que l’agriculture
sont les secteurs les plus concernés.
Pour une maternité sans danger est un programme de prévention
unique en Amérique du Nord, qui vise d’abord le maintien en emploi
sans danger des travailleuses enceintes ou qui allaitent. Il ne s’agit pas
d’un congé de maternité.Le médecin de la travailleuse enceinte ou qui
allaite joue un rôle important dans l’application de la Loi sur la santé et

la sécurité du travail qui encadre ce programme. Il est appelé à colla-
borer avec les médecins désignés qui sont responsables d’évaluer des
postes de travail et faire les recommandations aux médecins traitants.
La majorité des médecins qui prodiguent des soins prénataux au
obstétricaux ont eu l’occasion de recevoir de la part de leurs patientes
des demandes de retrait préventif. Mais il y a encore beaucoup de ques-
tions qui sont régulièrement acheminées aux médecins des Directions de
santé publique ou aux médecins désignés dans les CLSC par les médecins
confrontés à cette nouvelle situation. Quel formulaire doit être complété ?
Qui devra évaluer son poste de travail ? La condition médicale doit-elle
être prise en compte ? En cas de refus, quels sont les recours ?
1
Mai 2004
■ En moyenne, de 1997 à 2001, 127
demandes en provenance de médecins,
pour une évaluation des risques asso-
ciés à un poste de travail d’une travail-
leuse enceinte ou qui allaite, sont traitées
par semaine à Montréal, pour un total
annuel de plus de 6 000 demandes;
98 % des demandes concernent la
grossesse et 2 % l’allaitement.
■ Tant pour la région de Montréal que
pour le reste du Québec, plus des trois
quarts des demandes proviennent des sec-
teurs de la santé et des services sociaux,
du commerce et des services personnels
et de la confection de vêtements.
■ Les titres d’emploi rencontrés le
plus fréquemment lors des demandes

sont principalement ceux d’infirmière
(10,3 %), d’enseignante au préscolaire et
au primaire (9 %), de caissière (5,3 %) et
de serveuse (4,8 %).
■ Les risques retenus par le médecin
désigné du CLSC responsable de l’éva-
luation sont en majorité ergonomiques
(80,8 %), biologiques (23,6 %), chimiques
(13,8 %), physiques (6,3 %) et relatifs à
la sécurité (29,7 %).
■ Pour 73,5 % des demandes, une réaffec-
tation immédiate est recommandée par
le médecin désigné du CLSC.
Pour une maternité sans danger
Le programme en chiffres
Catégories de risque
Le programme en chiffres
2
Pré vention en pratique mé dicale, Mai 2004
Pourquoi un programme
pour les travailleuses en-
ceintes ou qui allaitent?
La Loi sur la santé et la sécurité du travail
prévoit que toute travailleuse enceinte ou
qui allaite qui travaille dans des conditions
dangereuses pour sa santé ou pour celle de
l’enfant à naître ou allaité, a le droit d’être
immédiatement affectée, à cause de son état,
à d’autres tâches ne comportant pas de dan-
gers et qu’elle est en mesure d’accomplir.

Le programme, contrairement aux percep-
tions, n’est donc pas un congé de maternité
mais vise d’abord, dans la mesure du pos-
sible, à maintenir la travailleuse au travail,
en autant que les dangers présents ont été
éliminés ou contrôlés. De plus, comme
l’exercice du droit vise l’affectation en
milieu de travail, la travailleuse doit être
apte au travail. Une travailleuse qui ne
pourrait travailler en raison d’une condi-
tion médicale, ne pourrait se prévaloir du
programme.
Ce programme est-il
universel ?
Ce programme s’adresse aux travailleuses
qui correspondent à la définition précisée
dans la Loi sur la santé et la sécurité du tra-
vail. La loi stipule que certaines catégories
de travailleuses ne sont pas admissibles :
les travailleuses autonomes; les étudiantes
en stage; les bénévoles; et les femmes tra-
vaillant à l’extérieur du Québec. De plus,
le droit au retrait préventif n’est pas appli-
cable aux entreprises fédérales. Ce n’est pas
au médecin de déterminer l’éligibilité de la
travailleuse ou si elle répond aux critères;
en cas de doute, il vaut mieux compléter la
demande. La CSST déterminera si la
demande répond à toutes les exigences.
Quelle est la démarche

à suivre pour se
prévaloir de ce droit ?
Étape 1. Visite médicale auprès de son médecin
La travailleuse se présente chez son
médecin pour une consultation. Lors de
cette consultation, elle soulève ses appré-
hensions face à la présence de dangers dans
son milieu de travail. Dès lors, le médecin
doit recueillir des données de base qui per-
mettront de traiter le dossier, à savoir :
■ Le nom et l’adresse complète de l’établis-
sement public, commercial ou industriel
pour lequel elle travaille, incluant le
code postal qui permet d’acheminer la
demande de consultation au bon CLSC.
■ Tous les risques que la travailleuse
évoque. Afin de s’assurer que l’inven-
taire des risques présents dans le milieu
soit complet, il serait souhaitable que le
médecin questionne sommairement la
travailleuse sur son poste de travail et
les dangers auxquels elle est exposée,
en utilisant la classification ci-dessous
comme aide-mémoire. Ceci permettra
d’indiquer clairement tous les risques
sur la demande et d’orienter les inter-
venants des CLSC qui feront l’étude du
poste de travail, minimisant ainsi les
risques d’erreur ou d’omission.
■ La date prévue de l’accouchement.

■ Les conditions médicales particulières
pouvant affecter le déroulement de la
grossesse.
Étape 2. Consultation du médecin désigné
du CLSC
La Loi sur la santé et la sécurité du travail
oblige une consultation auprès du médecin
responsable de l’établissement de la tra-
vailleuse ou, par défaut, auprès d’un méde-
cin désigné par le Directeur de santé
publique. Comme la majorité des demandes
proviennent des secteurs économiques qui
ne sont pas couverts par les médecins
responsables nommés au sens de la Loi,
les demandes sont traitées par les médecins
désignés par le Directeur de santé publique.
Dans le cas de Montréal, ces médecins sont
rattachés à cinq CLSC qui dispensent des
services de santé au travail pour un territoire
bien précis : CLSC Côte-des-Neiges, CLSC
des Faubourgs, CLSC Lac-Saint-Louis;
CLSC Montréal-Nord et CLSC-CHSLD
Pointe-aux-Trembles/Montréal-Est.
Comment savoir à quel CLSC acheminer la
demande de consultation? La consultation
doit être faite auprès du CLSC où se trouve
l’adresse de l’employeur. Vous trouverez en
encart un aide mémoire pour la répartition
des codes postaux selon le territoire couvert
par chacun des cinq CLSC et les coordon-

nées des CLSC.
Suite à la demande de consultation, une
étude plus complète du poste de travail
sera réalisée par l’équipe de santé au tra-
vail du CLSC. Des intervenants spécia-
lisés, incluant des infirmières, hygiénistes
et techniciens industriels peuvent être mis
à contribution. Dans la majorité des cas,
l’étude est réalisée par téléphone, en raison
de la banque impressionnante de postes
antérieurs et de l’expérience ainsi accu-
mulée. Certaines situations particulières
(échantillonnage de produits chimiques)
peuvent toutefois nécessiter une visite sur
place. Lorsque l’étude de poste est réalisée,
le médecin désigné formule une recom-
mandation visant la réaffectation et le tout
est transmis au médecin qui a fait la
demande de consultation. Dans certains
cas urgents, le rapport du médecin désigné
peut être communiqué par téléphone.
Organisation du travail
• Travail de nuit, en rotation
• Horaire de travail prolongé
Risques ergonomiques
• Station debout prolongée
• Soulèvement, transport de charges
• Postures particulières :
accroupissement, flexion, torsion
et extension fréquente du tronc

Risques chimiques
• Utilisation de produits chimiques
• Exposition à des gaz, vapeurs ou
autres produits
• Exposition passive à la fumée de
tabac
Risques biologiques
• Expositions à des virus, bactéries,
parasites
Risques physiques
• Bruit intense
• Radiations ionisantes
• Radiations non ionisantes
• Contraintes thermiques
• Vibrations
Sécurité
• Risques d’agressions
• Risques d’accidents tels chutes,
conduite de véhicules
Pourquoi un programme
pour les travailleuses en-
ceintes ou qui allaitent?
Ce programme est-il
universel ?
Quelle est la démarche
à suivre pour se
prévaloir de ce droit ?
3
Pré vention en pratique mé dicale, Mai 2004
Étape 3. Le médecin complète le « Certificat

visant le retrait préventif et l’affec-
tation de la travailleuse enceinte ou
qui allaite»
Le médecin de la travailleuse doit com-
pléter comme dernière étape le certificat
prescrit par la CSST. Il prendra soin
d’indiquer la nature des dangers qui justi-
fient la réaffectation en reprenant en
général les conclusions du rapport du
médecin désigné et fixe la date à laquelle
la travailleuse peut exercer son droit. En
général, les médecins désignés font une
recommandation en fonction d’une
grossesse normale. La raison en est fort
simple : comme ces médecins n’ont pas
réalisé d’histoire médicale ni d’examen
clinique, il est difficile pour eux d’émettre
une opinion clinique pour des conditions
personnelles. Si la patiente souffre de condi-
tions médicales particulières qui peuvent
être aggravées par les conditions de travail,
il est donc important que le médecin de la
travailleuse les note sur le certificat et sug-
gère une date différente pour la réaffecta-
tion. L’acceptation ou le refus de ces cas
particuliers est déterminé par l’agent d’in-
demnisation de la CSST au cas par cas. Il
est donc important de fournir les raisons
médicales qui justifient ces changements.
Étape 4. La travailleuse dépose à son

employeur le certificat complété
D’un point de vue légal, la travailleuse
exerce son droit à être réaffectée qu’à par-
tir du moment où le certificat médical est
dûment rempli et signé par son médecin.
Elle doit le remettre elle-même à son
employeur. En général, elle ne devrait pas
présumer de l’acceptation ou du refus de sa
demande. La travailleuse ne doit pas
décider d’elle-même de quitter son travail
sans que toutes les étapes aient été com-
plétées, sauf dans les situations urgentes où
une consultation téléphonique aurait eu
lieu entre son médecin traitant et le
médecin désigné.
Afin de permettre la réaffectation et le
maintien en emploi, les médecins désignés
de Montréal font des efforts pour suggérer
des adaptations de poste ou encore des
mesures correctives. Ces suggestions sont
indiquées dans le rapport de consultation à
la section des recommandations. C’est
pour cette raison que le médecin désigné
demande souvent au médecin traitant de
donner une copie du rapport de consulta-
tion à la travailleuse pour qu’elle le
remette à son employeur afin d’appuyer la
réaffectation. En effet, si on veut favoriser
le maintien en emploi, il faut s’assurer
que l’employeur dispose des informations

permettant une réaffectation sécuritaire.
C’est aussi pour cette raison que les méde-
cins des travailleuses sont sollicités à bien
compléter la dernière section du certificat
en y indiquant les suggestions de modifi-
cations faites par le médecin désigné,
s’il y a lieu.
Le retrait préventif ou
la réaffectation comme
mesure de prévention
Plusieurs scénarios peuvent être envi-
sagés, examinons-en quelques-uns.
La travailleuse est réaffectée immédiatement
à d’autres tâches à un autre poste de travail
Madame Jolicoeur est coiffeuse à temps
complet et est exposée à certains produits
chimiques durant les traitements capil-
laires. Le médecin désigné a recommandé
une réaffectation en raison de la station
debout et de l’utilisation d’un fixatif parti-
culier qui comporte des solvants pouvant
avoir un effet sur la grossesse. Elle a remis
le certificat complété à son employeur et
une copie supplémentaire du rapport du
médecin désigné. Son médecin a pris soin
d’indiquer sur le certificat les suggestions
de réaffectation, soit éliminer le fixatif
problématique pour la grossesse et dimi-
nuer le temps passé en station debout.
L’employeur dispose d’un poste disponible

à l’accueil des clientes où elle peut être
assise selon sa convenance et qui n’im-
plique pas l’utilisation de produits chimi-
ques. Il s’agit d’une tâche qu’elle est
raisonnablement en mesure d’accomplir.
La réaffectation peut être jugée conforme.
La travailleuse peut donc être maintenue
en emploi.
• La réaffectation ne doit pas comporter de
perte de salaire ou d’autres avantages
liés à l’emploi.
La travailleuse est retirée du milieu de
travail faute de poste de réaffectation
Madame Dupuis occupe un poste de tra-
vail dans une industrie où on manufacture
des bottes. Sa tâche consiste à coudre des
semelles. À son poste de travail, le
médecin désigné retient comme facteurs
ergonomiques la cadence rapide (travail
avec bonus) et l’exposition à des colles
contenant du toluène, provenant d’un
autre poste. Comme l’employeur ne dis-
pose pas de poste de travail où l’exposi-
tion peut être contrôlée adéquatement, la
travailleuse quitte son emploi.
• La travailleuse pourrait être susceptible,
si un poste de réaffectation conforme
devenait disponible, d’être appelée à
retourner au travail. Les travailleuses,
même retirées du milieu de travail

doivent demeurer disponibles.
Le retrait préventif ou
la réaffectation comme
mesure de prévention
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal publié avec la collaboration de
l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal
dans le cadre du programme Prévention en pratique
médicale coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité Santé au travail
et santé environnementale.
Responsable d’unité : D
r
Louis Drouin
Rédacteur en chef : D
r
Louis Patry
Édition : Deborah Bonney
Infographie : Julie Milette
Auteur : D
r
Robert Simard
Collaborateurs : Louise Denhez, médecin désigné, CLSC Lac
St-Louis et CLSC Pointe-aux-Trembles/Montréal-Est,
France Labrèche, épidémiologiste, DSP de Montréal,
Gaétan Dugré, CSST et Jean-Pierre Villeneuve, M.D.
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400

courriel:

Dépôt légal – 2
e
trimestre 2004
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
révention
en pratique médicale
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
4
Prévention en pratique médicale, Mai 2004
La travailleuse présente une condition
médicale particulière
Madame Tremblay travaille comme cais-
sière dans un supermarché d’alimentation.
Le médecin désigné note dans son rapport
que la station debout prolongée justifie une
réaffectation vers la 24
e
semaine de
grossesse. Le médecin traitant de la tra-
vailleuse note qu’il s’agit d’une grossesse
gémellaire et qu’elle a des antécédents
de prématurité. Il note dans son certificat
que la présence de ces facteurs de risque
justifient selon lui de devancer la date

effective de réaffectation en raison du
potentiel d’aggravation. Il suggère une
réaffectation immédiate. La CSST con-
tacte le médecin pour discuter du cas et
finalement accepte la justification du
médecin et accorde une réaffectation
immédiate à la travailleuse.
La travailleuse est inapte au travail
Madame Côté présente des contractions
prématurées qui justifient une prescription
de repos complet selon l’opinion du gyné-
cologue. Dans ce cas-ci, elle ne peut être
considérée comme apte au travail et n’est
donc pas éligible au programme.
• La travailleuse pourrait éventuellement
être éligible à un congé de maladie en
vertu de régimes d’assurance privés ou
collectifs ou avoir droit à des prestations
de maladie de l’assurance-emploi.
Peut-on demander une
révision de la décision ?
Les décisions rendues dans le cadre de
l’application du programme peuvent être
révisées par la CSST si la travailleuse se
croit lésée par la décision. Voici quelques
exemples de situations problématiques :
■ Une travailleuse qui serait réaffectée à
des tâches où il y a toujours présence ou
contrôle inadéquat des risques retenus
par le médecin désigné. Cette réaffecta-

tion pourrait faire l’objet d’une contesta-
tion auprès de la CSST.
■ Une travailleuse spécialisée dans un
domaine, réaffectée à des tâches pour
lesquelles elle n’a pas de formation.
Ceci pourrait constituer une réaffecta-
tion non conforme.
■ Une travailleuse est réaffectée à un nou-
veau poste, mais d’autres risques sont
présents. Dans ce cas-ci, le poste de
réaffectation doit faire l’objet d’une
nouvelle demande d’évaluation auprès
du médecin désigné, puisqu’il y a
présence de nouveaux risques. L’agent
de la CSST réévaluera la situation.
■ Une travailleuse a fait l’objet de mesures
disciplinaires (réduction de salaire et
d’avantages liés à l’emploi). Une plainte
peut être déposée auprès de la CSST.
Les travailleusent peuvent être référées au
514-906-3000, service des renseignements
généraux de la CSST, pour ces situations
Qu’en est-il de l’harmo-
nisation des pratiques ?
La décision de recommander ou non une
réaffectation est une décision médicale.
Comme dans tous les domaines de
la médecine, il est difficile d'arriver à un
consensus sur les conduites à tenir, surtout
lorsque l'évidence scientifique est contro-

versée. Pour minimiser les divergences
d'opinion autant que possible, une situation
irritante tant pour les médecins que les tra-
vailleuses, le réseau de la santé au travail
s'est doté de trois outils :
■ le Cadre de référence en gestion des
risques en santé publique;
■ le Groupe de référence grossesse-travail
(GRGT) de l'Institut national de santé
publique du Québec, chargé de recenser
les connaissances sur l'impact de diver-
ses conditions de travail sur la grossesse
et l'allaitement;
■ le Comité provincial d'harmonisation,
chargé d'élaborer des guides de pra-
tiques à partir des informations fournies
par le GRGT et les principes directeurs
énoncés dans le cadre de référence. Des
lignes directrices ont été entérinées pour
plusieurs risques :
• Parmi les risques ergonomiques
le soulèvement de charges et la
position debout prolongée;
• Parmi les risques biologiques
la coqueluche, les oreillons, le
parvovirus, la rougeole, la rubéole
et la varicelle;
•
Parmi les risques physiques
le bruit et les vibrations au

corps entier.
Chaque médecin doit questionner toute
patiente enceinte ou qui allaite sur ses
conditions de travail.
Dans le cas d’une retrait préventif, la
demande sera acceptée si :
• la travailleuse est admissible au sens
de la Loi sur la santé et la sécurité au
travail.
• les conditions de travail comportent
des dangers pour elle ou pour l’enfant
à naître ou allaité. L’existence de telles
conditions doit être attestée par le
médecin traitant qui devra consulter le
médecin désigné par le directeur de
santé publique du territoire où se trou-
ve son lieu de travail.
• les conditions de travail décrites sur
le certificat sont bel et bien présentes
dans le milieu de travail.
• le certificat délivré précise clairement
les dangers auxquels la travailleuse est
exposée et la travailleuse l’a remis à
son employeur.
Peut-on demander une
révision de la décision ?
Qu’en est-il de l’harmo-
nisation des pratiques ?
L’équipe de santé au travail
Design graphique : Shirley Bossé

CLSC DESSERVIS
CLSC LaSalle
CLSC Métro
CLSC NDG/Mtl-O
CLSC René Cassin
CLSC Saint-Henri
CLSC Saint-Louis-du-Parc
CLSC Verdun/Côte St-Paul
Clinique Communautaire Pointe St-Charles
CLSC du Plateau Mont-Royal
CLSC La Petite Patrie
CLSC Parc Extension
CLSC Villeray
CLSC du Vieux La Chine
CLSC Pierrefonds
CLSC Ahuntsic
CLSC Bordeaux-Cartierville
CSLC Saint-Laurent
CLSC Saint-Michel
CLSC-CHSLD de Rosemont
CLSC Hochelega-Maisonneuve
CLSC Mercier-Est/Anjou
CLSC Olivier-Guimond
CLSC Rivière-des-Prairies
CLSC Saint-Léonard
CLSC MANDATAIRES EN SANTÉ AU TRAVAIL
CLSC CÔTE-DES-NEIGES
5700, chemin de la Côte-des-Neiges
Montréal (Québec) H3T 2A8
Tél. : (514) 731-8531 • Téléc. : (514) 739-8182

CLSC DES FAUBOURGS
2260, rue Parthenais
Montréal (Québec) H2K 3T5
Tél. : (514) 527-4072 • Téléc. : (514) 527-9770
CLSC LAC-SAINT-LOUIS
180, avenue Cartier
Pointe-Claire (Québec) H9S 4S1
Tél. : (514) 697-4110 • Téléc. : (514) 697-0647
CLSC MONTRÉAL-NORD
75, de Port-Royal Est, #430
Montréal (Québec) H3L 3T1
Tél. : (514) 858-2460 • Téléc. : (514) 858-6568
CLSC-CHSLD POINTE-AUX-TREMBLES/MONTRÉAL-EST
13926, rue Notre-Dame Est
Montréal (Québec) H1A 1T5
Tél. : (514) 642-2121 • Téléc. : (514) 642-1684
DES SERVICES DE QUALITÉ AU CŒUR DE VOTRE ENTREPRISE
ÉQUIPE RÉGIONALE
EN SANTÉ AU TRAVAIL
Direction de santé publique
Agence de développement de réseaux locaux
de services de santé et de services sociaux
1301, rue Sherbrooke Est
Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400
Télécopieur : (514) 528-2459

Montréal
Pour une demande de retrait préventif,
référez la travailleuse au CLSC correspondant à son travail

CLSC-CHSLD POINTE-AUX-TREMBLES/
MONTRÉAL EST
13926, rue Notre-Dame Est
Montréal (Québec)
H1A 1T5
CLSC MONTRÉAL-NORD
75, de Port-Royal Est, bureau 430
Montréal (Québec)
H3L 3T1
CLSC DES FAUBOURGS
2260, rue Parthenais
Montréal (Québec)
H2K 3T5
CLSC CÔTE-DES-NEIGES
5700, chemin de la Côte-des-Neiges
Montréal (Québec)
H3T 2A8
CLSC LAC-SAINT-LOUIS
180, avenue Cartier
Pointe-Claire (Québec)
H9S 4S1
Tél. : 642-2121
poste 207
Téléc. : 642-1684
Tél. : 858-2460
Téléc. : 858-6568
Tél. : 527-4057
Téléc. : 527-9770
Tél. : 731-1386
poste 2654

Téléc. : 739-8132
Tél. : 697-4110
Téléc. : 697-0647
H1G 2J5 - H1G 2J6 - H1G 2J7
H1A - H1B - H1C - H1E - H1G
H1J - H1K - H1L - H1M - H1N
H1P - H1R - H1S - H1T - H1V
H1W - H1X - H1Y
H1G - H1H - H1P - H1Z - H2A
H2B - H2C - H2M - H2N - H3L
H3M - H4J - H4K - H4L - H4M
H4N - H4P - H4R - H4S - H4T
H4Y
H1M 3R8
H2E - H2G - H2H - H2J - H2K
H2L - H2P - H2R - H2S - H2X
H2Y - H2Z - H3B - H3N - H5B
H2T - H2V - H2W - H2X - H3A
H3C - H3E - H3G - H3H - H3J
H3K - H3P - H3R - H3S - H3T
H3V - H3W - H3X - H3Y - H3Z
H4A - H4B - H4C - H4E - H4G
H4H - H4N - H4P - H4T - H4V
H4W - H4X - H4Z - H5A - H8N
H8P - H8R
H4Y - H8P - H8R - H8S - H8T
H8Y - H8Z - H9A - H9B - H9C
H9E - H9G - H9H - H9J - H9K
H9P - H9R - H9S - H9W - H9X
Cas spéciaux

• Pour les écoles les référer selon leur commission scolaire
English Montreal : CLSC Côte-des-Neiges
Lester B. Pearson : CLSC Lac-Saint-Louis
Marguerite Bourgeoys : CLSC Montréal-Nord
Montréal : CLSC des Faubourgs
Pointe de l’Ile : CLSC Pointe-aux-Trembles
•
Casino de Montréal : CLSC des Faubourgs
• Centre Dollar Cormier : CLSC Montréal-Nord
• Héma-Québec : CLSC Montréal-Nord
• Hôtel-Dieu de Montréal : CLSC des Faubourgs
• Les brigadières de Montréal : CLSC des Faubourgs, Dr Joan Mason
• Service de police de la Ville de Montréal : CLSC des Faubourgs
• Société de transport de Montréal : CLSC Montréal-Nord
Information supplémentaire
• CSST : (514) 906-3000
1, Complexe Desjardins
Tour Sud, 31
e
étage
Case Postale 3, Succursale Desjardins, Montréal, H5B 1H1
•
ÉQUIPE RÉGIONALE en santé au travail : 528-2400 poste 3254
Montréal