Ngoại tổng quát

SỎI ỐNG MẬT CHỦ
I.

Phân loại
- Theo giải phẫu:

-




II.

Theo vị trí hình thành sỏi (2 loại)
+ Sỏi nguyên phát – được hình thành tại đường mật chính
Hay gặp ở C.Á – sỏi sắc tố nâu + sỏi đường mật trong gan ± sỏi túi mật
+ Sỏi thứ phát – sỏi từ túi mật rơi xuống ÔMC
Phương Tây – sỏi cholesterol (75%), sỏi sắc tố đen (25%)
Sỏi sắc tố nâu (= calcium bilirubinate + calcium palmitate + calcium stearate +
cholesterol) mềm, dễ vỡ nhẹ, có hình dáng khơng cố định, có cấu tạo dạng tầng gồm
nhiều lớp, không cản quang
- Yếu tố thuận lợi:
+ Ứ trệ đường mật (RL vđ cơ vòng Oddi, ăn ít chất béo, hẹp đường mật
bẩm sinh/ mắc phải, túi thừa tá tràng, nhiễm KST…)
+ NK đường mật
+ Chế độ ăn thiếu protein
Sỏi sắc tố đen hình thành do hậu quả của tán huyết mạn tính
Lâm sàng
1. Cơ năng
- BH của Viêm đường mật: Tam chứng Charcot: đau quặn mật, sốt - ớn lạnh,
vàng da.

(90% BN sỏi đường mật nhập viện trong bệnh cảnh ls của Viêm đường mật)




Tam chứng Sandblom: đau quặn mật, vàng da, tiêu phân đen (chảy máu đường
mật)
Tắc mật kéo dài -> ngứa nhiều về đêm (tay chân -> toàn thân)

Tắc đường mật cấp tính -> cơn đau quặn mật:
Cơn đau khởi phát đột ngột
Đau tức vùng trên rốn/ hạ sườn P
Đau lan lên bả vai P/ lan ra sau lưng
Đau liên tục kéo dài trong nhiều giờ, đau tăng dần
Đau dữ dội khiến bn ói mửa, đổ mồ hơi, có khi đau làm bn lăn lộn không thể nằm
yên.

NOTE: Sỏi đường mật gây bán tắc đường mật từng đợt -> triệu chứng xh khi sỏi gây tắc
đường mật, thoái lui khi đường mật tái thông thương.
2. Thực thể
- Ấn đau vùng hạ sườn P/ thượng vị - thường gặp nhất tam giác Chauffard – tam
giác tá tuỵ (tạo bởi: đường mũi ức – rốn, phân giác của ¼ trên P thành bụng, hạ
sườn P).
- Nghiệm pháp Murphy (+)
- Túi mật có thể căng to do ứ mật, ấn đau, sờ được trên thành bụng
- Gan có thể to, đau, sờ được dưới bờ sườn P
Một bn có sỏi đường mật sẽ có các thể ls sau:
- Không triệu chứng
- Cơn đau quặn mật
- Vàng da

- Viêm đường mật
- Viêm tuỵ cấp: khi sỏi kẹt ở kênh chung mật-tuỵ/ Oddi
- Mix viêm đường mật – viêm tuỵ cấp:


∆: trên bệnh cảnh ls của Viêm đường mật, bn còn kèm theo:
+ Đau với mức độ dữ dội hơn
+ Đau lan ra sau lưng/ hạ sườn trái
+ Nơn ói nhiều và liên tục
+ Dấu Mayo-Robson (+): ấn đau góc sườn – cột sống (T)
Khác: ??? + Điểm Mayo-Robson = Điểm đuôi tuỵ khi chiếu lên thành bụng:
điểm sườn sống lưng (T), cột sống ∩ bờ dưới X.sườn XII.
III.

Cận lâm sàng
- XN: ALP ↑ ,Bil ↑ 3 - 10mg/dl, Test KOLLER (+) : giúp PB rl đông máu do tắc
mật/ do Suy tb gan: thời gian prothrombin rút ngắn sau khi tiêm Vit K 24h => NN
gây rl đông máu là do tắc mật
- Chẩn đốn hình ảnh:
+ Siêu âm: thấy Sỏi + giãn ÔMC (SA nhạy khi d ÔMC > 6mm)
+ Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP) / chụp đường mật xuyên gan qua
da (PTC): ∆ XĐ
- MRCP (Chụp CHT mật tuỵ): hồn tồn khơng xâm lấn, độ nhạy 100% ở d sỏi
1mm, 71% ở sỏi <5mm. (-) giả do bóng khí/ nối mật ruột trước đó
- EUS (SA qua nội soi): độ nhạy k bị ảnh hưởng bởi d của sỏi mật và ống mật =>
nhạy hơn MRCP trong tìm sỏi nhỏ

IV.

Biến chứng của sỏi ÔMC:

- Viêm đường mật
- Sốc NT đường mật.
- Viêm tuỵ cấp do sỏi mật
- Thẩm phân phúc mạc và VPM mật
- Áp xe gan đường mật
- Hội chứng gan – mật
- Xơ gan ứ mật

V.

PP điều trị khi chưa có biến chứng
- Thuốc làm tan sỏi: cơ chế: giảm liên kết Bilirubin, giảm ion canxi, tăng lượng
muối mật, ngăn cản sự ứ đọng dịch mật (ít dùng)
- Lấy sỏi ƠMC = ERCP -> B/C: viêm tuỵ cấp, viêm đường mật, chảy máu, thủng.
- PT lấy sỏi: mđ: lấy sỏi, tạo sự lưu thông mật ruột
+ Mở OMC lấy sỏi qua nội soi/ mổ mở -> BC: tụt ống Kerh gây VPM mật/
rò mật, chảy máu đường mật, hẹp đường mật gây viêm đường mật/ become
risk factor tái phát sỏi.
+ Tán sỏi qua da: Chỉ định TH sỏi trong gan có biến chứng và khi đường mật
chính khơng giãn.
+ Tái tạo cơ vịng qua ngả tá tràng (tạo hình Oddi): chỉ định trong TH sỏi
kẹt ở bóng Vater, hẹp nhú tá lớn, có nhiều sỏi nh OMC khơng giãn
+ Nối mật-ruột-da: chỉ định TH sỏi tái phát trong gan nhiều lần -> BC của
KT này: viêm đường mật cho trào ngược/ hẹp miệng nối và HC túi cùng (là
do mảnh vụn thức ăn trào ngược lên từ tá tràng lắng đọng ở túi cùng OMC, lâu
ngày tạo thành sỏi -> viêm đường mật, viêm tuỵ - HC “ hố đựng chất thải” =
sump syndrome).

Phương tiện dùng để khám sát đường mật trong lúc mổ:
(1) Chụp đường mật trong lúc mổ (IOC)

(2) SA qua nội soi ổ bụng (LUS)
(3) Nội soi đường mật trong lúc mổ (IBE)
 Nếu thám sát không cịn sót sỏi -> khâu lại ƠMC
 Nếu nghi ngờ sót sỏi/ k thể lấy hết được sỏi -> đặt dẫn lưu Kehr
ỐNG KEHR được làm từ cao su latex (rẻ tiền,mềm, có tính kích thích mơ để tạo đường hầm)
thuận lợi cho việc theo dõi đường mật sau điều trị. Ống kehr có dạng chạc 3 giống chữ T để
cố định để ống khơng bị tụt ra ngồi. Dọc thành ống có các lỡ nhỏ dẫn lưu mật ra ngồi và
xuống tá tràng. Ống T có nhiều kích cỡ khác nhau tùy theo mục đích sử dụng, thường nhất là
10-14Fr.
 Mục đích sử dụng:
1. Giảm áp đường mật sau mổ.
2. Theo dõi chảy máu đường mật sau mổ.
3. Tránh hẹp đường mật sau mổ.
4. Bơm rửa đường mật, bơm thuốc điều trị, giúp dịch mật, bùn mật chảy ra ngồi.
5. Đảm bảo chỡ khâu đường mật lành tốt, tránh rò mật gây nhiễm trùng hay viêm
phúc mạc.
6. Tạo đường hầm lấy qua nội soi nếu cịn sót sỏi.
 Chăm sóc ODL Kehr:
- Chăm sóc tại chỡ:
+ Đảm bảo vơ trùng hệ thống dẫn lưu
+ Luôn đặt túi chứa ở vị trí thấp hơn ống mật để tránh trào ngược
+ Tránh được gập ống
+ Thay băng DL + TD chân ODL per day
Phát hiện sớm DH pứ của da tại vị trí chân ODL: sưng, nóng, đỏ, đau.
- Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc dịch mật:
+ Sau PT chưa có nhu động ruột, cơ vịng Oddi bị viêm, phù nề do PT nên dịch
mật thoát ra theo ống Kehr lượng ≈ 700−800 ml/d ( for 3rd) do dịch mật k
xuống được tá tràng.

+ Khi đã có trung tiên (3-4ds sau mổ), một phần dịch mật sẽ đổ xuống tá tràng
nên lượng dịch qua Kerh sẽ giảm còn 300-500ml/d
+ Từ ngày 5-6 trở đi, dịch mật còn 150-200ml/d
(⊥ ¿ dịch mật có màu xanh đen, óng ánh vàng
-

Theo dõi dẫn lưu dưới gan có chảy máu khơng?
Nếu DL khơng ra dịch thì có thể do dịch mật rị vào khoang bụng, để lâu ->
thấm mật PM -> Viêm PM mật.
Trường hợp nghẹt ống, dịch mật có mủ, máu, cặn sỏi… cần thông lại bằng cách bơm rửa
Kerh – phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối. Sử dụng bơm 5cc để bơm rửa dd NaCl 0.9% từ từ,
nhẹ nhàng vào thơng lịng ống, nếu thấy nặng tay thì rút nước ra, không nên cố bơm tiếp.
 Rút ODL: rút sau 10-14 ngày
- Chụp Xray đường mật qua ống DL Kehr (≈ ngày hậu phẫu 7-10)
1. Khơng cịn sót sỏi
2. Thuốc cản quang xuống tá tốt
3. Thuốc cản quang khơng dị vào xoang bụng
Sót sỏi thấy được qua chụp đường mật -> lấy sỏi qua đường hầm Kehr = rọ Dormia (3-6 tuần
sau khi đường hầm đủ chắc).


-

Kẹp ODL ngắt quãng: bn không đau bụng, không vàng da tăng lên, không tắc
nghẽn.
Kẹp ODL liên tục, >48h bn k đau, k sốt (nếu có đau chứng tỏ đường mật chưa
thông).
Thao tác rút cần liên tục, lực rút vừa phải, tránh rút nhanh sẽ làm hở miệng nối tại
OMC. Tuyệt đối không được xoay ống dẫn lưu Kehr khi rút. Sau rút không cần
khâu lại miệng da vùng chân ống (đắp gạc thật dày vào lỗ chân dẫn lưu rồi băng

lại).

 Biến chứng sau khi rút ODL Kerh: tổn thương đường mật -> rò mật/ viêm PM mật,
chảy máu đường mật.
Câu 1: Chỉ định mở ống mật chủ lấy sỏi:
- Thất bại khi làm ERCP (ERCP không lấy hết được sỏi)
Câu 2: Chụp Kerh cịn sót sỏi -> cho hướng điều trị tiếp theo:
Không rút ống dẫn lưu Kerh mà đợi 3-6 tuần sau khi đường hầm đủ chắc thì lấy sỏi qua ODL
Kerh bằng rọ Dormia.

Thốt vị bẹn
I.
Giải phẫu
Giải phẫu vùng bẹn phụ thuộc vào hướng tiếp cận khi phẫu thuật:
- Mổ mở: ngả trước – từ ngoài vào trong
- Mổ nội soi: ngả sau – từ trong ra ngoài


Trong thốt vị bẹn, tạng thốt vị đi qua chỡ yếu thành bụng vùng bẹn. Có hai chỡ yếu của
thành bụng vùng bẹn: lỗ bẹn sâu và tam giác bẹn (tam giác Hessenbach).

-

Lỡ bẹn sâu – Lỡ bẹn ngồi là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp (bó mạch thượng vị
dưới ở phía bên trong túi thốt vị)

-

Tam giác bẹn là nơi xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp (bó mạch thượng vị dưới ở phía bên
ngồi túi thốt vị).

+ Dây chằng bẹn (Dc Poupart)
+ Dây chằng lược (Dc Cooper)
+ Bó mạch chậu ngồi (trở thành bó mạch đùi phía dưới dc bẹn)

-

Lỡ cơ lược – myopectineal orifice (Henri Fruchaud): chỉ được che phủ bởi mạc ngang
-> chỗ yếu nhất của thành bụng
+ trên: cơ chéo bụng trong & cơ ngang bụng
+ dưới: ngành trên X.mu
+ trong: bao cơ thẳng bụng
+ ngoài: cơ thắt lưng chậu

II.

Nguyên nhân (2)


-

-

III.

-

IV.

Bẩm sinh:
+ Do tồn tại ống phúc tinh mạc (nam)/ ống Nuck (nữ) -> hình thành túi thoát vị

gián tiếp có sẵn (hay gặp ở trẻ nhỏ, vị thành niên)
+ Tinh hồn (P) xuống bìu muộn hơn trong thời kì phơi thai -> ống phúc tinh mạc
đóng chậm -> TVB gián tiếp xh nhiều bên P
+ TV đùi hay gặp bên (P) do ĐT sigma che chắn ống đùi bên (T)
Mắc phải:
+ Do suy yếu thành bụng -> thoát vị trực tiếp
Yếu tố thuận lợi: sự tăng AL ổ bụng liên tục/ không liên tục trong thời gian dài
+ Táo bón kinh niên
+ Tiểu khó do tăng sinh lành tính TLT, hẹp niệu đạo AL cao giúp đẩy tạng qua
chỗ
+ Ho kéo dài do viêm PQ mạn
yếu của thành bụng.
+ Cổ trướng, khối u lớn trong ổ bụng

Lâm sàng
Cơ năng: khối phồng vùng bẹn, xh khi lao động/ đi lại, biến mất khi nghỉ/ tự đẩy lên
Thực thể:
+ Khối phồng trên nếp lằn bẹn, dọc theo ống bẹn
+ Mềm, không đau, căng to khi rặn, đẩy lên được
+ Khối ruột chạm tay đặt ở lỗ bẹn nông khi ho -> thoát vị bẹn gián tiếp
+ Lỡ bẹn nơng rộng
Chẩn đốn:
1. Phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp & gián tiếp


Đặc điểm
(8)
Time
Shape
Site

TVB gián tiếp

TVB trực tiếp

TV đùi

Có thời gian xuất hiện
Dài như xúc xích
Nằm dọc theo ống bẹn
Có thể xuống bìu
Lỡ bẹn nơng rộng
Chạm đầu ngón tay
Chặn lỡ bẹn sâu khơng thấy TV
Có thể bị nghẹt

Gần như khơng
Trịn
Khơng
Gần như khơng
Khơng
Chạm bên ngón
TV vẫn xuất hiện
0

Trịn/ bầu dục
Dưới đường Malgaigne
0
0
0

Khơng ảnh hưởng
Có thể bị nghẹt

Đường Malgaigne: đường thẳng nối củ mu và GCTT
2. Chẩn đoán phân biệt giữa giãn tĩnh mạch tinh với thoát vị bẹn mà tạng thoát
vị là mạc nối.
Dấu hiệu Curling (+)
Điều kiện để làm dấu hiệu: khối trong bìu có thể nhỏ lại khi chèn ép.
Cách làm dấu hiệu gồm 2 thì:

-

Thì 1: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng người bệnh đến khi hết; dùng
ngón tay trỏ của bệnh nhân chèn vào lỡ bẹn nơng.

-

Thì 2: Bệnh nhân đứng dậy, ngón trỏ vẫn chẹn lỗ bẹn nông.

Nếu khối u to từ dưới lên là Curling (+), triệu chứng của giãn tĩnh mạch tinh. Nếu khơng
thấy thì bảo bệnh nhân bỏ tay ra, nếu thấy khối u to từ trên xuống là Curling (-), triệu
chứng của thốt vị
3. Các chẩn đốn phân biệt khác:

-

Tinh hồn:


+ Tràn dịch màng tinh hồn:

1 hoặc 2 bên bìu to ra
Khơng sờ thấy mào tinh hồn
Dấu hiệu kẹp màng tinh hồn (-): bình thường lớp da và lớp màng
TH có thể kẹp được giữa hai ngón tay. Khi có nước trong màng TH ta
không thể làm được dấu hiệu này và khi TH quá to ta cũng không thể
làm được dấu hiệu này.

Soi TH trong buồng tối thấy dịch trong màu hồng.
+ Viêm tinh hoàn
+ Xoắn tinh hoàn: rất đau
+ Tinh hoàn lạc chỗ:

-

-

V.

Chỉ sờ thấy 1 tinh hoàn hay ko có tinh hồn nào
Có thể sờ thấy tinh hoàn trong ống bẹn
Siêu âm , CT : tinh hoàn trong ổ bụng
Thừng tinh:
+ Xoắn thừng tinh
+ Nang nước thừng tinh
Nằm song song với thừng tinh
Khối nằm trong ống bẹn khơng thay đổi kích thước, ko di động khi ho, rặn
Kéo tinh hoàn khối u này cũng di chuyển theo cùnghướng
Khơng có cảm giác đập vào đầu ngón tay khi luồn vào lỗ bẹn nông khi bn
ho

+ Giãn tĩnh mạch thừng tinh: Sờ nắn vùng khối phồng thấy rõ tĩnh mạch giãn
như búi giun, đau tức dọc thừng tinh lan lên vùng thắt lưng cùng bên.
Hạch bẹn:
+ Hạch bẹn viêm nhiễm trùng:
Có nguyên nhân gây viêm gần đây + HCNT
Vùng bẹn bìu sưng đau, tấy đỏ, di động hạch đau chói
+ K hạch, lao hạch
Phân loại thốt vị bẹn theo EHS
Dựa trên kích thước lỡ thốt vị (khơng phải túi thốt vị) và vị trí tương quan so với bó
mạch thượng vị dưới và bó mạch đùi.


VI.

-

VII.

Biến chứng của thoát vị bẹn đùi
Nghẹt (strangulated):
+ Tạng chui vào túi thốt vị khơng trở lên được + tắc nghẽn nguồn máu nuôi -> hoại
tử.
+ Ls: Khối phồng đau, khơng đẩy lên được, maybe có HC tắc ruột

-

Kẹt hay dính (incarcerated):
+ Tạng chui vào túi thốt vị khơng trở lại ổ bụng được nh vẫn cịn máu ni
+ Ls: Khối phồng khơng đẩy lên được, khơng đau/ chỉ có cg nặng tức ở túi thoát vị

-

Chấn thương thoát vị
Điều trị
Mục tiêu của PT TVB:
1. Xử lí túi thốt vị
2. Phục hồi thành bẹn (mổ tự thân – sd cấu trúc tại chỗ và bằng mảnh ghép)

Các phương pháp tái tạo thành bụng
- Thừng tinh nằm trước hai bình diện: Phương pháp Halssted.v.v.v.
- Thừng tinh nằm giữa hai bình diện: Phương pháp Bassini, phương pháp Shouldice
- Thừng tinh nằm sau hai bình diện:
+ Phương pháp Forgue
+ Phương pháp Kimbarovski
+ Phương pháp Spaxokukoski


- Phẫu thuật nội soi: Được giới thiệu và ứng dụng từ 1977 bởi Ger - G có hai KT cơ
bản:
+ Khâu bít lỡ bẹn trong
+ Đặt lưới chắn

VIII.

Biến chứng

1. Biến chứng trong phẫu thuật thoát vị bẹn cắt nhầm ống dẫn tinh
-

-

Cắt vào ống dẫn tinh trong khi bóc tách túi thoát vị
Rách thủng bàng quang: gặp trong khi phẫu tích bao thốt vị trực tiếp hoặc gián tiếp
q lớn.
Khâu vào ruột, thủng ruột: xảy ra khi khâu cổ bao thoát vị,đây là tai biến nghiêm
trọng cần được xử lí. Tránh bằng cách ko phẫu tích túi thốt vị mà đẩy vùi nó vào
trong rồi khâu lại.
Phạm vào động mạch đùi khi khâu phục hồi thành bụng.

2. Biến chứng PT nội soi

3. Biến chứng nguy hiểm nhất sau mổ TVB: Vô sinh