Nhiễm trùng tiểu trẻ em

NHIỄM TRÙNG TIỂU TRẺ EM
Trần Thị Mộng Hiệp*
I. ĐỊNH NGHĨA:
_ Nhiễm trùng tiểu là sự hiện diện của vi khuẩn và bạch cầu với số lượng bất thường trong
nước tiểu.
_ Trước 11 tuổi: 1.1% trẻ trai, 3% trẻ gái.
_ Nhiễm trùng tiểu có thể ở đường tiểu dưới ngược lại có thể tổn thương nhu mô thận: còn
gọi là nhiễm trùng đường tiểu trên.
_ Khi có tổn thương nhu mô thận, người ta gọi là viêm thận bể thận và trong bệnh cảnh này
cần nghĩ đến một dị dạng đường tiểu đi kèm.
_ Về mặt điều trị: rất khác nhau trong điều trị nhiễm trùng tiểu thấp và viêm thận bể thận
còn gọi là nhiễm trùng nặng.
_
_
Benh sinh:
Benh sinh:
. Tư đương dươi lên , thương từ đương tiêu hóa (xao tron VK đương ruột, mang mam E
. Tư đương dươi lên , thương từ đương tiêu hóa (xao tron VK đương ruột, mang mam E
Coli), vi khuan qua nieu đạo va lên trên
Coli), vi khuan qua nieu đạo va lên trên
Ơ tre gai kha năng NTT sau 6 thang tùy thuoc chieu dai nieu đao
Ơ tre gai kha năng NTT sau 6 thang tùy thuoc chieu dai nieu đao
. Đương mau
. Đương mau
. Khả năng ky chu:
. Khả năng ky chu:
Te bao bieu mô đương niệu co kha năng diet khuan
Te bao bieu mô đương niệu co kha năng diet khuan
Trong NTT tai phat nhieu lan: tăng điểm tiep nhan VK cua te bào bieu mô
Trong NTT tai phat nhieu lan: tăng điểm tiep nhan VK cua te bào bieu mô
Dị dang đương nieu: tăng ứ đong nươc tieu

Dị dang đương nieu: tăng ứ đong nươc tieu
II. CHẨN ĐOÁN:
Muốn xác định chính xác có nhiễm trùng, kỹ thuật lấy nước tiểu giữ vai trò rất quan
trọng và phải được làm một cách kỹ lưỡng.
_ Sau khi khử trùng xung quanh lỗ tiểu, nước tiểu được lấy hoặc giữa dòng hoặc trong
những túi đựng nước tiểu để không quá 30 phút ở trẻ sơ sinh và ở trẻ nhủ nhi.
Nước tiểu phải được để ở 4 độ C, để được đưa đến phòng xét nghiệm càng sớm và được
phân tích tức thì.
*Trưởng Khoa Nội Tổng Hợp 4 BV Nhi Đồng 2- Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn Nhi TTĐT
Giáo Sư các Trường Đại Học Y Khoa Pháp
_ Que thấm nước tiểu: dipstick
Đa số VT san xuat ra Nitrit nhưng XN nay ít nhay ơ tre nho do tiểu nhieu lan
Đa số VT san xuat ra Nitrit nhưng XN nay ít nhay ơ tre nho do tiểu nhieu lan
_ Soi trực tiếp trong trường hợp có triệu chứng nhiễm trùng tiểu rõ, nước tiểu có > 100.000
(10
5
) bạch cầu/ml và có những vi khuẩn thấy được qua nhuộm Gram giúp điều trị sớm dựa
vào kết quả Gram (+) hay Gram (-).
_ Số lượng bạch cầu/ phút > 1500.
_ Cấy nước tiểu thường cho một loại vi khuẩn với số lượng vi khuẩn >10
5
/ ml. Trong
trường hợp nghi ngờ và số lượng vi khuẩn trong nước tiểu giữa 100 – 10 000/ml nên làm
lại xét nghiệm.

Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm trùng tiểu đã được điều trị và xét nghiệm ban đầu vẫn
cho thấy có sự hiện diện của vi khuẩn ban đầu, số lượng vi khuẫn ít hơn tiểu chuẩn quy
định (10
3
- 10

4
/ml), không kèm tăng bạch cầu trong nước tiểu, thường vẫn phải xem là còn
tình trạng nhiễm trùng và điều trị chưa có kết quả tốt.
III. TRIỆU CHỨNG HỌC:
1. Triệu chứng:
_ Đối với trẻ nhủ nhi, nghĩ đến nhiễm trùng tiểu trước các dấu hiệu:
* Sốt không rõ nguyên nhân, không có dấu hiệu khác đi kèm.
* Rối loạn tiêu hóa: biếng ăn, nôn ói, tiêu chảy.
* Giảm cân nặng.
_ Đối với trẻ em lớn có thể có dấu hiệu viêm bàng quang giúp chẩn đoán sớm: tiểu nhiều,
tiểu khó, tiểu nóng rất và đôi khi kèm đau bụng .
_ Đối với tất cả các lứa tuổi, nhiễm trùng tiểu có thể không có triệu chứng, đặc biệt trong
những lần tái phát sau điều trị.
2. Triệu chứng nhiễm trùng lan tỏa:
Các triệu chứng nghi ngờ một tình trạng viêm thận - bể thận trong nhiễm trùng tiểu
là:
* Triệu chứng lâm sàng: sốt trên 38.5, đôi khi sốt dao động với lạnh run, đau bụng và/
hoặc đau thắt lưng, sờ có dấu hiệu chạm thận.
* Triệu chứng sinh học: có hội chứng viêm đi kèm: tăng CRP, tăng bạch cầu đa nhân
trung tính, cấy máu có thể dương tính, đđđđạm niệu > 0.05g/24g.
IV. CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP:
Escherichia coli:
Escherichia coli:
90% NTT lần đau ơ tre em
90% NTT lần đau ơ tre em
Klebsiella, Proteus, Staphylocoque (trang)
Klebsiella, Proteus, Staphylocoque (trang)
Protéus:
Protéus:
30% viêm bang quang không bien chứng ơ trẻ trai

30% viêm bang quang không bien chứng ơ trẻ trai
Ở tre trai, E. coli thừng gặp trong 6 thang đau, sau đó la Proteus
Ở tre trai, E. coli thừng gặp trong 6 thang đau, sau đó la Proteus
Enterococcus, Pseudomonas,Staphylocoque (vang),
Enterococcus, Pseudomonas,Staphylocoque (vang),
Hemophilus influenzae, Streptococcus nhom B:
Hemophilus influenzae, Streptococcus nhom B:
benh nhân co dị dang đương nieu
benh nhân co dị dang đương nieu
V. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH CÁC XÉT
NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:
1. Tiểu mủ ở trẻ trai, nhiễm trùng tiểu tái phát hay kèm theo dấu hiệu của viêm thận - bể
thận ở trẻ gái đòi hỏi:
_ Phải tìm các nguyên nhân tại chỗ ( viêm âm hộ âm đạo, viêm quy đầu, dị vật, lãi kim...)
_ Chụp bàng quang và siêu âm ngày nay được đề nghị là xét nghiệm đầu tiên để tìm một dị
dạng đường niệu.
Những tiến bộ về siêu âm hiện nay cũng cho phép làm xét nghiệm siêu âm thận ưu tiên
trong các xét nghiệm, phối hợp với chụp bàng quang ngược dòng. Kỹ thuật chụp bàng
quang ngược dòng đòi hỏi nước tiểu phải được vô trùng.
_ UIV được đề nghị khi có bất thường qua siêu âm thận hoặc và/ hoặc bất thường khi chụp
bàng quang ngược dòng hoặc nhiễm trùng tiểu tái phát.UIV cho thấy hình dạng của đường
bài tiết nước tiểu. Chụp nhiều phim liên tiếp giúp cho chúng ta biết thời gian bài tiết chất
cản quang và cho thấy được vật cản nếu có trên đường bài tiết nước tiểu. Tuy nhiên, ngày
nay, UIV khộng còn được chỉ định nhiều.
_ Kỹ thuật chụp xạ hình thận với DTPA (Diethylene Triamine Penta-acetic Acid) phối hợp
với test furosemide (lasilix) và MAG3 gíup xác định tốt chức năng 2 bên thận và vị trí nơi
tắc nghẽn: chất DTPA được tiêm tĩnh mạch và được lọc qua cầu thận sau đó bài xuất rất
nhanh, khi có tắc nghẽn, sự ứ đọng chất DTPA hiện rõ.
_ Xạ hình thận với DMSA (Di-mercaptosuccinic acid với Technicium 99m) giúp phát hiện
các sẹo thận sau viêm đài bễ thận cấp.

_ Chức năng thận được đính bởi độ thanh thải créatinine, ion đồ máu, ion đồ nước tiểu.
Nhiễm trùng tiểu được xếp loại như sau:
_ Nhe: + Đối với trẻ gái trên 1 tuổi.
+ Một lần tiểu đục duy nhất hoặc tái phát ít.
+ Do 1 loại vi khuẩn duy nhất và nhạy với kháng sinh.
+ Nhiễm trùng đường tiểu dưới.
+ Không có bất thường tìm thấy trong xét nghiệm điện quang.
_ Nặng: + Ở trẻ sơ sinh, phái nam.
+ Tiểu đục tái phát nhiều lần.
+ Do nhiều loại vi khuẩn.
+ Dấu hiệu ở thận hay toàn thân nặng.
+ Tổn thương chức năng thận.
+ Có những triệu chứng điện quang bất thường.
2. Nhiễm trùng tiểu ở trẻ sơ sinh:
Dấu hiệu toàn thân rất trầm trọng (sốt, rối loạn tiêu hóa, mất nước ) nhưng cũng có
thể chỉ ghi nhận bất thường của con đường biểu diễn cân nặng mà thôi.
Có thể có thận rất lớn, với vàng da do ứ mật với gan lớn. Vi khuẩn thường gặp là
Colibacille. Chỉ định thăm dò hình ảnh là bắt buộc trong bối cảnh của một nhiễm
trùng huyết có nhiễm trùng tiểu đi kèm( sau khi bệnh đã ổn đinh).
VI. NHỮNG BỆNH LÝ DỊ DẠNG ĐƯỜNG NIỆU THƯỜNG GẶP:


Nieu quản:
Nieu quản:
. Hep Khúc Noi be than - nieu quản (Jonction pyelo-ureterale)
. Hep Khúc Noi be than - nieu quản (Jonction pyelo-ureterale)
. Hẹp Khuc Noi niệu quan – bàng quang (Jonction uretéro – vesicale)
. Hẹp Khuc Noi niệu quan – bàng quang (Jonction uretéro – vesicale)
. Sa niệu quan
. Sa niệu quan



Bang quang:
Bang quang:
. Hep cổ BQ, sa nieu quan
. Hep cổ BQ, sa nieu quan
. BQ thần kinh
. BQ thần kinh


Nieu đạo:
Nieu đạo:
. Van nieu đao sau
. Van nieu đao sau
. Van niệu trươc
. Van niệu trươc
. Hẹp da quy đau
. Hẹp da quy đau
VII. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SANH:
Chẩn đoán trước sanh của thận ứ nước hay dãn niệu quản và/ hoặc dãn bàng quang có thể
thấy trên bào thai qua siêu âm để đánh giá diễn tiến.
Hiện nay khuynh hướng điều trị trước sanh là dẫn lưu từ bể thận ra khoang ối trong thời
kỳ bào thai, nhưng hiệu quả trên chức năng thận chưa được chứng minh rõ ràng.
Dù vậy, vẫn phải làm lại toàn bộ xét nghiệm sau sanh.
VIII. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:
A/ Nhiễm trùng đường tiểu dưới:
- Chỉ cần 1 loại kháng sinh có nồng độ cao trong nước tiểu.
- Thời gian 5 - 7 ngày.
- Chọn 1 trong các loại sau đây: tùy dịch tễ vi trùng học của từng nơi +++
 Sulfamethoxazole và trimethoprim: SM 40 mg/kg/ngày chia 2 lần (không dùng

trẻ < 2 tháng)
 Amoxicilline 50-100 mg/kg/ngày chia 3 lần.
 Cephalosporine thế hệ1 30 mg/kg/ngày chia 2 lần, hoặc Céphalo 3
 Augmentin liều 50 mg/kg/ngày chia 3 lần.
 Acid nalidixic (Negram): 40-60 mg/kg/ngày chia 3-4 lần
 Ampicilline 100 mg/kg/ngày chia 4 lần.
_ Kiểm tra lại nước tiểu nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau điều trị 48 giờ. Không nên lập
lại nhiều lần các xét nghiệm nước tiểu gây tốn kém và lo lắng cho gia đình.
_ Cho uống nhiều nước, giữ vệ sinh tại chỗ. Điều trị táo bón, giun kim...
B/ Viêm đai be than cap
B/ Viêm đai be than cap


Diet khuẩn nhanh
Diet khuẩn nhanh


Nong độ trong nhu mô than cao
Nong độ trong nhu mô than cao


Khang sinh ban đầu đương tĩnh mach (4 ngày),
Khang sinh ban đầu đương tĩnh mach (4 ngày),
tong thời gian 10 ngay
tong thời gian 10 ngay


Khang sinh ban đầu đương uong: thường đươc đe nghị
Khang sinh ban đầu đương uong: thường đươc đe nghị



Đieu trị khang sinh dự phong cho đen khi chup BQND
Đieu trị khang sinh dự phong cho đen khi chup BQND
. Tiêu chuan nhap vien
. Tiêu chuan nhap vien


Tuoi < 3 – 6 thang
Tuoi < 3 – 6 thang


Dang nang hay có bien chứng (nhiễm trung nang, abcès, dị dang, tai phat….)
Dang nang hay có bien chứng (nhiễm trung nang, abcès, dị dang, tai phat….)


Đieu trị ngoai tru kho khăn
Đieu trị ngoai tru kho khăn
.
.
Thông thương co 2 cach:
Thông thương co 2 cach:


Ngoai tru:
Ngoai tru:
. Rocephine 50mg/kg IV, 1 lần/ngay x 4 ngay
. Rocephine 50mg/kg IV, 1 lần/ngay x 4 ngay
. Cấy nươc tiểu sau mũi tiêm thứ 3
. Cấy nươc tiểu sau mũi tiêm thứ 3
. Chuyển sang đương uống tuy khang sinh đo: 6 -10 ngày

. Chuyển sang đương uống tuy khang sinh đo: 6 -10 ngày
. Dùng ngay đương uống: Ce
. Dùng ngay đương uống: Ce
̀ixim (
̀ixim (
Oroken)
Oroken)


Nhap vien:
Nhap vien: