Cachier d urologie - part 9 pdf

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Impuissance
- Elles recherchent une impuissance d’origine neurogène
- Peu sensibles
- Si latence est allongée : c’est un argument pour l’origine neurologique

e.2) Potentiels évoqués péniens :
- Stimulation électrique du gland et recueil du potentiel 2 cm derrière le vertex ainsi qu’au niveau C2 C3.
- Démontre l’intégrité des voies afférentes et peut repérer le niveau de la lésion.

e.3) Vitesse de conduction du nerf dorsal de la verge.
f) Test à la PGE1 ou papavérine :
- PGE1 = prostaglandine E1 = prostine en injection intracaverneuse 10 µg
- Papavérine : spasmolytique du muscle lisse, injection intracaverneuse de 30 mg.
On observe l’érection qui se déclenche en environ 10 mn et dure en moyenne 45 mn.
- Il y a 5 % de priapisme.
g) Angiographie des artères honteuses interses :
- Indication discutée
- Objectif : dépister des lésions accessibles à la chirurgie vasculaire qui est rarement effectuée.

V - TRAITEMENT DES IMPUISSANCES
1) Impuissances psychogènes
- Importance de la psychothérapie : discuter longuement avec les patients
- Conseils sexologiques
- Souvent bons résultats.
Un traitement associé peut être utile. Les plus utilisés sont le VASOBRAL, la YOHIMBINE.
Ce sont des α bloquants prescrits par voie orale pendant 1 mois.
OAR pendant 3 mois si bons résultats
Ils ont un effet thérapeutique peu supérieur à celui d’un placébo.
2) Impuissances organiques

a) Traitement étiologique :
- Hyperprolactinémie, causes médicamenteuses (préférer les α bloquants aux autres hypotenseurs),
hypergonadisme, équilibre d’un diabète.
b) Traitement chirurgical :
• Revascularisation : artérialisation de la veine dorsale profonde.
Indications limitées à des lésions artérielles localisées, proximale chez des patients jeunes.
• Ligatures veineuses, résection de la veine dorsale profonde.
Le but de ces interventions est de diminuer le drainage veineux. Cependant il semble que les fuites
veineuses sont liées à la conséquence, d’un muscle lisse caverneux altéré, que la cause réelle de
l’impuissance. Ceci expliquerait les mauvais résultats observés.
• Prothèses péniennes :
- La mise en place d’une prothèse pénienne reste de nos jours le moyen de traitement le plus efficace :
traitement symptomatique simple et facile dans son application.

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Impuissance

- 2 types principaux de prothèses :
. prothèses mécaniques : semi-rigides
. prothèses hydrauliques (gonflables) réservées aux sujets jeunes.
2 cylindres de silicone, implantés à l’intérieur des corps caverneux et connectés à une pompe placée dans
le scrotum et à un réservoir placé derrière les muscles abdominaux.
Une simple pression digitale de la pompe munie d’une valve permet le remplissage des prothèses par le
liquide (radio-opaque) contenu dans le réservoir.

Une seconde pression de la commande scrotale assure la vidange des cylindres et redonne à la verge sa
flacidité.

c) Autoinjections intracaverneuses :
• Papavérine : (40-60 mg)
• Prostaglandines E1 = Prostine VR : 10 µg
- Propriétés : vasodilatation, inhibition de l’agrégation plaquettaire, stimulation des muscles lisses de
l’intestin et de l’utérus. Entrne un maintien temporaire de la perméabilité du canal artériel.
Ces autoinjections (à limiter à 2/semaine) permettent d’obtenir une érection de bonne qualité sauf s’il
existe un débit artériel insuffisant ou une fuite veineuse majeure.
Le risque principal dont le patient doit être averti est la survenue d’un priapisme (érection prolongée
douloureuse de plus de 4 h). Cette complication est plus fréquente avec la papavérine.
Cette complication est une urgence médicale nécessitant un traitement au cours des 6 heures suivant le
diagnostic sans quoi une impuissance définitive par fibrose des corps caverneux peut survenir.
L’acceptance de ces autoinjections est très variable selon les patients.

d) Kinésithérapie périnéale :
- Rééduquer la musculature périnéale
- Peut avoir un rôle d’appoint associée aux autres thérapeutiques dans le but de renforcer la musculature
périnéale et de diminuer ainsi le retour veineux.
e) Vacuum device.
Il s’agit d’instruments qui permettent l’obtention d’une érection en provoquant une pression négative autour
de la verge par aspiration. Une fois l’érection obtenue un anneau est placé à la base de la verge pour éviter
la détumescence par fuite veineuse.
Cette méthode est en général mal acceptée par les patients car trop contraignante.

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Impuissance

Coupe longitudinale de la verge

vessie

urètre prostatique

symphyse pubienne

urètre membréneux

ligament supérieur
de verge

glande de Mery Cowper
bulbe spongieux

corpo caverneux

prépuce

méat urinaire

gland

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Impuissance

Contrôle nerveux de l’érection

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Impuissance

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Impuissance

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Impuissance

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Incontinence chez la femme

Incontinence chez la femme

L’incontinence urinaire peut être définie comme la perte involontaire d’urine par l’urètre due à
l’incompétence du système sphinctérien vis à vis des pressions engendrées ou transmises par la vessie.
Cette définition exclut les communications anormales des voies urinaires (congétinales ou acquises), et
incontinence par regorgement qui n’est qu’un symptôme tardif d’une dysurie négligée.

I - PRÉVALENCE - ÉTIOPATHOGÈNIE
La prévalence de l’incontinence urinaire chez la femme est difficile à déterminer, ne serait-ce qu’en
raison de l’imprécision même de sa définition et de ses limites. Les études sont pourtant nombreuses. Elles
indiquent que 34 à 57 % environ des femmes on occasionnellement des pertes d’urines. Ce chiffre ne
dépendrait pas de l’âge puisque les enquêtes réalisées auprès de jeunes femmes nullipares signalent une
prévalence de 40 à 52 %. La fréquence des incontinences “ gênantes ” nécessitant le port de garnitures se
situe autour de 10 % ; elle augmente avec l’âge et les maternités. Les facteurs de risque sont, maintenant

mieux connus, ce qui permet d’espérer une prévention grâce à leur dépistage.

II - PHYSIOPATHOLOGIE
La fuite urinaire survient lorsque d’expulsion, résultant de la poussée abdominale ou de la contraction
détrusorienne, débordent les forces de retenue exercées par l’urètre.
Les forces de retenue
Elles sont précaires chez la femme dont l’urètre est court et le périnée expos aux traumatismes
obstétricaux. Ce sont la pression urétrale et la résistance urétrale. La première est maintenue par l’activité
tonique des fibres musculaires lisses et striées qui se renforce lors de la retenue volontaire et s’effondre
quelques secondes avant la contraction détrusorienne, assurant ainsi la continence sans la dysurie. La
résistance urétrale est une force d’obstruction permanente qui s’oppose à l’écoulement de l’urine, aussi bien
pendant le remplissage de la vessie que pendant sa vidange, contribuant donc à la continence par la dysurie.
C’est le cas notamment de la cystocèle : en comprimant l’urètre (effet pelote) et en fermant l’angle
urétrovésical, elle entrne une obstruction qui, chez la femme âgée, au tonus sphinctérien effondré, peut être
un mécanisme providentiel de continence.

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Incontinence chez la femme
Les forces d’expulsion
Ce sont l’hyperpression abdominale et la contraction vésicale, deux situations critiques où le gradient de
pression urétro-vésical risque de s’inverser. A la première correspond l’incontinence à l’effort (“ stress
incontinence ”), à la seconde l’incontinence par impériosité (“ urge incontinence ”).
L’hyperpression abdominale est le mécanisme de “ l’incontinence à l’effort ”. La toux, l’éternuement
peuvent élever brutalement la pression vésicale à plus de 100 cm d’eau. L’intervention de certaines

mécanismes permet d’éviter la fuite :
- la fermeture de l’angle urétérovésical postérieur implique que le col reste fixe pendant la toux ; ce
mécanisme, probablement accessoire dans les conditions normales, devient important en cas de cystocèle
isolée et après chirurgie de l’incontinence ;
- la transmission des pressions abdominales à la portion initiale de l’urètre, est un mécanisme qui
s’accorde bien avec l’enregistrement dans ce dernier, lors d’un effort de toux, d’un pic de pression, synchrone
et de même amplitude que celui enregistré dans la vessie. Cette constatation est expliquée depuis Enhorning
par la théorie de l’enceinte manométrique : la vessie et la partie initiale de l’urètre étant situées dans la même
enceinte abdominale fermée en bas par le plancher pelvien, toute augmentation de la pression abdominale
leur est intégralement transmise. Cette “ transmission ” ne se produit plus lorsque la base vésicale passe sous
le plan des releveurs à la faveur d’un prolapsus antérieur.
La contraction vésicale est le mécanisme de l’incontinence par impériosité. La figure 4.2 montre qu’elle est
précédée ou accompagnée d’une relaxation urétrale réflexe, de sorte que le gradient de pression urétrovésical, largement positif quand la vessie se remplit, tend à s’inverser. La contraction volontaire du sphincter
strié augmente de quelques centimètres d’eau la pression dans l’urètre, et surtout entrne une inhibition
réflexe du détrusor, sans laquelle il serait impossible de retenir durablement les urines car le sphincter strié
comme tout muscle strié est fatigable et ne peut maintenir longtemps sa contraction. La fuite d’urine peut
survenir dans des conditinos urodynamiquement différentes.

III - L’INTERROGATOIRE
Il précise d’abord l’ancienneté du symptôme, son évolution, les différents traitements essayés. Il faut
également fouiller les antécédents gynécologiques, obstétricaux et urologiques. Après cette enquête
anamnestique, il faut faire porter l’interrogatoire sur l’abondancedes fuites, les circonstances qui les
provoquent, les symptômes associés.
L’abondance des fuites
C’est une notion très subjective, qu’on peut essayer de quantifier par la pesée des couches après une
épreuve d’effort “ standardisée ” (“ pad test ”). En réalité, la variabilité de l’incontinence d’un jour à l’autre
autorise une évaluation plus globale à partir de quelques questions simples :
- d’une manière habituelle, devez-vous porter une protection, et de quelle nature (garniture, protège-slip)
- la portez-vous en permanence ou occasionnellement ? Plutôt par précaution ou plutôt par nécessité ?
- devez-vous la changer plusieurs fois par jour ? Est-elle seulement humide ou franchement mouillé ?

Les circonstances qui provoquent la fuite
Orientent vers le mécanisme de l’incontinence

Les fuites à l’effort surviennent inopinément, sans besoin préalable lors des efforts qui augmentent la
pression abdominale : toux, rire, marche rapide ou course, port de charges, passage en orthostatisme. Elles
ne produisent habituellement que le jour, bien que certaines “ tousseuses ” puissent aussi perdre la nuit.
La fuite par impériosité est caractérisée par l’impossibilité de retenir les urines lors d’un besoin urgent,
malgré la contraction volontaire du sphincter strié. L’impériosité ne se résume pas à la course précipitée vers
les toilettes car beaucoup de femmes peu confiantes dans leurs sphincters font ainsi : elle consiste en un
besoin d’emblée urgent (non progressif), et persistant (non inhibable). Il arrive souvent que ce besoin
impérieux soit déclenché par l’audition ou le contact de l’eau, l’exposition au froid (“ instabilités sensorielles ”).
Plus rarement, le besoin survient comme un véritable réflexe conditionné, par exemple le retour au domicile
ou plus précisément l’introduction de la clé dans la serrure.

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Incontinence chez la femme
Examen :

a) Inspection :
elle permet d’éliminer une incontinence par diverticule sous uréthral, ectopie vésicale, globe vésical.
b) TV à la recherche d’un prolapsus :
il faut utiliser les valves d'un spéculum :
- recherche d’un uréthrocèle ou cystocèle en refoulant la paroi antérieure du vagin,
- recherche d’un rectocèle ou en refoulant la paroi postérieure

- recherche d'un élythrocèle ou prolapsus du cul de sac de Douglas grâce au palper bi manuel
TR-TV (sensation d'un sac péritonéal avec son grêle)
- recherche d’une hystérocèle par des pinces de Pozzi sur le col utérin
- Manœuvre de Bonney réalisée à vessie pleine : on remonte la vessie par 2 doigts intra-vaginaux
pendant la toux ; on suspectera une cervicystoplase si l’incontinence cesse. (HV)
- Dans certains cas, la mise en évidence ne se fait qu’en position debout (hystérocèle).
- Calibrage uréthral.
On classe le prolapsus en fonction de leur importance :
- degré 1 : faible importance,
- degré 2 : prolapsus affleurant la vulve en poussée
- degré 3 : prolapsus affleurant la vulve au repos.

c) Examen général : il doit être complet :
- Rechercher une masse pelvienne. Faire un frottis.
- Examen neurologique indispensable : sensibilité du périné, ROT des membres inférieurs.
Habituellement cet examen est normal, sauf dans les cas de vessie neurologique.
- Etude de la musculature du plancher pelvien :
• Releveurs de l’anus par les doigts en crochets sur le noyau fibreux central du périné,
• TR pour étudier le sphincter strié anal.

V - LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES.
Les examens complémentaires, radiologiques et urodynamiques visent à analyser et à quantifier les
mécanismes de l’incontinence ; ils ne remplacent pas la clinique, mais la complètent.
Les examens radiologiques
Ils explorent les anomalies de positionnement de la vessie et de l’urètre, qui sont encore, pour beaucoup
d’auteurs, les mécanismes essentiels de l’incontinence. Ces explorations radiologiques ont perdu un peu de
leur intérêt avec le développement des examens urodynamiques. Elles ont pourtant été une étape importante
dans cette recherche d’une meilleure compréhension des mécanismes de l’incontinence, avec l’inconvénient
de les avoir résumées aux seules anomalies de la statique pelvienne.
L’urétrographie mictionnelle

En dehors du fait qu’elle révèle parfois une pathologie associée (diverticule, sténose urétrale), elle peut,
comme l’urétrographie à chainette, montrer certains aspects qu’on a pu considérer, abusivement, comme
spécifiques.
Le colpocystogramme
Il distingue les altérations parfois associées des systèmes de suspension postérieurs (ligaments
utérosacrés) et antérieurs (portion élévatrice du releveur), du bloc viscéral pelvien. Il reste utile dans les
incontinences associées à des prolapsus récidivés.

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Incontinence chez la femme
Les examens urodynamiques
Ils sont plus utiles pour expertiser l’équilibre vésico-sphinctérien, dont dépend le pronostic, que pour
confirmer un concept clinique d’incontinence à l’effort par impériosité.
VI - LE TRAITEMENT.
Le traitement est étroitement dépendant de l’étiologie.
a) Traitement médical :
• Les Anticholinergiques :
PROBANTINE 1 cp matin et soir
DITROPAN 1 cp matin et soir (plus puissant)
Ils sont indiqués dans certaines hypercontractilités vésicales.
• Les alpha stimulants et b-bloquants :
Malgré leurs contre-indications cardiaques à respecter, ils peuvent être utilisés en cas d’hypotonie
uréthrale car augmentent le tonus de 30 %.
• Les Oestrogènes :

Ils améliorent la trophicité uréthrale et sont une indication chez la femme ménopausée car ont aussi
un effet sur la tonicité des muscles ce qui est favorable dans les prolapsus débutants.
De plus, les œstrogènes ont un effet potentialisateur des alpha stimulants.

b) Traitement chirurgical :
Son but est de suspendre l'urèthre pour le replacer dans l’enceinte abdominale.
Les méthodes peuvent être réalisées par différents moyens et utilisent soit une suspension du vagin
(colposuspension) soit des techniques de frondes sous uréthrales.

c) La rééducation pelvipérinéale.
Elle a pour but de développer la musculature périnéale et d’apprendre à s’en servir. La patiente doit
prendre conscience de l’état de contraction ou de relaxation.
Les techniques reposent sur le biofeedback utilisant le contrôle visuel électromyographique ou la
pression uréthrale et aidant à cette prise de conscience et à l’acquisition de contractions de plus en plus
puissantes et prolongées.
L’électrostimulation fonctionnelle consiste en une électrostimulation du plancher périnéal qui provoque
une contraction sphinctộrienne et une inhibition du dộtrusor de faỗon physiologique. Elle est également
efficace dans les lésions médullaires centrales, à condition que l’arc réflexe lui-même soit intact.
Il faut apprendre à prévenir les fuites lors des efforts par une contraction automatique du périnée.
Cette rééducation est tout à fait indiquée chez les jeunes accouchées.
La rééducation périnéo-sphinctérienne améliore la tonicité du périnée postérieur, la tenue du coin
périnéal et l’assise musculaire sur laquelle viennent se fixer les ligaments cardinaux. Malheureusement, elle
n’a pas d’action sur la cloison vésico vaginale ou recto vaginale ni sur les attaches fibreuses de l’axe
urogénital.
d) Prothèses de continence.
Ce sont de petits moyens peu utilisés, proposés chez la femme âgée, inopérable avec incontinence
invalidante. Placộes dans le vagin, elles compriment lurốthre la faỗon d’un volumineux prolapsus.

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Incontinence chez la femme

I - LES FORMATIONS EN JEU

CORTEX

DETRUSOR

Perỗoit le besoin
Décide (le satisfait ou l'inhibe)

Fonction de réservoir
Moteur de la miction

MOELLE

SPHINCTERS

Organise la miction

Muscles de la
continence

LA MICTION NORMALE SUPPOSE UNE SYNERGIE VESICO-SPINCTERIENNE + + +

II - DEROULEMENT DE LA MICTION
MICTION

PHASE DE CONTINENCE

BESOIN
ouverture du
sphincter lisse
(involontaire)
Remplissage progressif

Fermeture du
sphincter lisse
(involontaire)

ouverture du
sphincter strié
(volontaire)

Fermeture du
sphincter strié
(volontaire)

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L'énurésie

L'énurésie

I - DEFINITION.
Miction complète, involontaire, inconsciente et nocturne chez un enfant de plus de 4 ans.
On distingue alors énurésie primaire (aucun épisode de propreté nocturne) et énurésie secondaire.
L’énurésie correspond à une miction réflexe avec perte du contrôle volontaire (cortical) du détrusor et du
sphincter strié.
II. PHYSIOPATHOLOGIE.
1) Etapes physiologiques du contrôle cortical de la miction.
A
A
A
A

15
18
36
42

mois
mois
mois
mois

:
:
:

:

régularisation progressive des mictions diurnes.
propreté diurne pour les urines.
propreté nocturne si lever une fois.
propreté nocturne acquise avec toutefois quelques accidents jusqu’à 5 - 6 ans.

2) Acquisition du contrôle sphinctérien.
Elle nécessite une maturation neurologique,
une motivation affective,
une éducation sphinctérienne.
3) Facteurs étiologiques.
- héridité (fratrie, collatéraux, ascendants),
- immaturité neuromotrice de la vessie (association à troubles mictionnels diurnes) confirmée par la
cystomanométrie,
- profondeur du sommeil où il y a une altération du seuil de l’éveil,
- diminution de la capacité vésicale fonctionnelle (rarement retrouvée),
- défaut de la sécrétion d’ADN,
- chocs psycho-affectifs (naissance d’un petit frère, entrée au CP, divorce, deuil).

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156
L'énurésie
III. DIAGNOSTIC POSITIF : INTERROGATOIRE.
1) Miction énurétique :

-

date d’apparition (enurésie primaire ou secondaire),
rythme nycthéméral : nocturne/diurne,
fréquence : quotidiennes, irrégulières, rechercher les causes favorisant les périodes «humides»,
horaire : 1 h à 2 h après l’endormissement.

2) Contexte psychologique :
Important mais très difficile à évaluer :
- conntre les réactions de l’enfant et de son entourage durant le trouble,
- évaluer les relations parents/enfant, l’environnement familial et la personnalité de l’enfant.
3) Associations :
- encoprésie (salissement diurne, dorigine rectale, par regorgement, essentiellement chez les garỗons),
- potomanie (anomalie psychologique rare chez enfants, qui consiste en un besoin permanent de boire un
liquide quelconque),
- troubles de la personnalité (névrose, psychose exceptionnelles) ,
- déficiences mentales.

IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : CLINIQUE, PARACLINIQUE.
a) La demande d’examens complémentaires n’est pas justifiée devant une énurésie essentielle,
primitive, nocturne, avec des mictions diurnes normales (mais des investigations sont à entreprendre : devant
: une énurésie chez un jeune adolescent ainsi très gêné dans sa vie sociale.
b) L’exploration paraclinique est envisagée à la recherche :
- d’une épilepsie morphéique (l’EEG n’est demandé qu’après une description précise de la crise
d’épilepsie pendant le sommeil par l’entourage),
- d’une vessie neurologique devant une énurésie associée à d’autres troubles fonctionnels diurnes.
- d’un diabète, d’un syndrome polyuro-polydypsique hypophysaire ou rénal devant une polyurie.
c) L’investigation somatique comprend alors :
- une inspection des zones génitales, urinaire et anale,
- l’observation du déroulement de la miction ou au mieux une débitmétrie,

- une CBU à la recherche d’une infection urinaire,
- éventuellement, suite à un avis urologique, une UIV avec clichés pré- per- post-mictionnels, une
cystographie, voire une cystoscopie sous AG.

V. TRAITEMENT.
1) Prophylaxie :
- conseils éducatifs (de la part du médecin) reposant sur la connaissance des facteurs de mtrise
sphinctérienne et des étapes naturelles du contrôle,
- éducation vésicale (Attention : attendre quand même l’âge de la marche et ne pas exiger une propreté
nocturne avant celle de la journée).
2) Action psychologique capitale :
- établir un climat de confiance,

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157
L'énurésie
-

dédramatiser le problème,
déculpabiliser l’enfant et les parents,
demander une participation active de l’enfant,
informer l’enfant sur l’anatomie et la physiologie du système urinaire.

3) Mesures générales :
- modérer les boissons après 18 heures,

- conseiller des séjours hors du milieu familial,
- calendrier tenu par l’enfant (nuits sèches / nuits humides),
- éducation mictionnelle (surtout quand il y a des fuites diurnes résultant d’une rétention volontaire devant
une hygiène sanitaire déplorable, une mauvais isolement des WC, un caractère de l’enfant qui est trop pris
par ses jeux) : l’enfant doit alors uriner à intervalles réguliers, pouvoir interrompre et reprendre sa miction. Une
fois le contrôle diurne acquis (environ 3 semaines), il faut s’attaquer au contrôle nocturne,
- réveil nocturne 1 h après l’endormissement (pendant 3 semaines),
- l’avertisseur sonore ou «pipi-stop», préféré après 7 - 8 ans, est placé sous le drap et se déclenche dès
les premières gouttes d’urine. L’enfant se réveille alors, se lève pour terminer sa miction. Métrhode contreindiquée chez un enfant anxieux.

4) Thérapeutiques médicamenteuses :
à envisager uniquement après 6 - 8 ans.

- Antidépresseurs tricycliques : TOFRANIL ®
ne sont prescrits, en raison des effets indésirables, qu’aux enfants de plus de 6 ans prộsentant une
ộnurộsie frộquente et ininfluenỗable par des mesures plus simples.
Traitement interrompu tous les 3 mois ou administré de faỗon intermittente devant une ộnurộsie
intermittente.
- Analogues de lADH :
desmopressine ou vasopressine (MINIRIN ® spray) ou à 60 % de bons résultats mais les rechutes sont
fréquentes à l’arrêt du traitement.

5) Psychothérapie :
devant des troubles de la personnalité de gravité telle que les problèmes urinaires passent au second plan.

VI. CONCLUSION.
L’énurésie n’est pas une maladie mais un manque de précocité par retard de maturation vésicosphinctérienne.
Une éducation adéquate à la propreté ni trop précoce, ni trop tardive, ni trop coercitive est sans doute le
moyen le plus efficace de prévention contre l’énurésie

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Incontinences des vessies neurologiques

Incontinences des vessies neurologiques

I
La fonction vésico-sphinctérienne est très dépendante de son innervation, depuis le neurone enfoui
dans la paroi de l’organe jusqu’aux centres du cortex cérébral.
Elle est donc particulièrement exposée aux atteintes neurologiques de toutes sortes.

I - PHYSIOPATHOLOGIE DES DYSFONCTIONNEMENTS VÉSICO-SPHINCTÉRIENS
NEUROLOGIQUES
Schématiquement, on peut distinguer trois niveaux lésionnels.
A - Lésions du cortex cérébral
Les lésions du cortex cérébral (hémiplégie, tumeurs) et celles des noyaux gris centraux (syndromes
extra-pyramidaux) affectent la commande volontaire de la miction, réalisant le plus souvent des vessies mal
inhibées.
Mais elles ne pertubent pas l’automatisme ni la coordination vésico-sphinctéreinne et, comme elles sont
incomplètes, elles peuvent récupérer.
B - Lésions médullaires
Les lésions médullaires peuvent être complètes ou incomplètes.
* Les lésions complètes succèdent généralement à des traumatismes rachidiens sus-jacents à D12,
en raison du décalage entre les segments médullaires et les pièces vertébrales.

- Après une phase de choc spinal, au cours de laquelle la vessie est aréflectique et rétentionniste,
s’installe la phase de spasticité sous-lésionnelle que le paraplégique met à profit pour déclencher sa miction
(percussion).
La miction est alors dyssynergique avec une contraction sphinctérienne simultanée à la contraction
détrusorienne.
* Les lésions incomplètes correspondent à divers types de myélites dont les conséquences sur la
fonction vésico-sphinctérienne dépendent de la structure médullaire lésée; la plus importante étant les
cordons latéraux dans lesquels passent les voies végétatives associatives. C’est le cas, notamment, des
lésions dégénératives, comme la sclérose en plaques, où les troubles mictionnels sont quasi constants au
cours de l’évolution de la maladie.

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