4 insulin kiểm soát dtd trong thai kỳ

Điều trị insulin trong đái tháo đường thai
kỳ
TS.BS Trần Quang Nam
Bộ Môn Nội Tiết – Đại học Y Dược TP HCM


Nội dung
• Lợi ích của kiểm sốt đường huyết trong đái tháo đường
•
•
•

thai kỳ
Mục tiêu đường huyết
Điều trị thuốc kiểm soát đái tháo đường thai kỳ
Sử dụng insulin


Lợi ích của kiểm sốt đường huyết trong
đái tháo đường thai kỳ


Lợi ích kiểm sốt đường huyết
trong thai kỳ: Phân tích tổng hợp

• Điều trị ĐTĐ TK làm giảm tỉ lệ tiền sản giật, sanh khó do
•
•

vai, con to
Một số bằng chứng thấy giảm tăng cân của mẹ và chấn

thương lúc sinh
Khơng đủ bằng chứng thấy có lợi trên hạ ĐH sơ sinh và
kết cục chuyển hóa về lâu dài của con

Hartling L. Ann Intern Med 2013;159: published on line 28 May 2013


2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 36. Diabetes and Pregnancy

Benefits of Treatment of Gestational Diabetes

Horvath K et al. BMJ 2010;340:c1935


Mục tiêu đường huyết


Mục tiêu điều trị cho ĐTĐ TK và típ 1 và típ 2
Mục tiêu

Kết quả

ĐH đói:

70–95 mg/dL (3.9–5.3 mmol/L)

ĐH 1h sau ăn:

110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L)

ĐH 2h sau ăn:

100–120 mg/dL (5.6–6.7 mmol/L)

HbA1c
(thấp hơn người khơng
có thai)

• Lý tưởng <6% (nếu đạt được mà khơng hạ đường
huyết)
• Chấp nhận <7% (nếu cần hạn chế nguy cơ hạ
đường huyết)
Diabetes Care Volume 45, Supplement 1, January 2022


Mục tiêu dựa trên CGM (theo dõi đường liên tục)
Có thai:
ĐTĐ type 1‡

Có thai:ĐTĐ thai kỳ
và ĐTĐ type 2§

Mục tiêu
>140 mg/dL
(7.8 mmol/L)
>140 mg/dL
(7.8 mmol/L)

Mỗi 5% TIR tăng
lên mang lại lợi

ích lâm sàng
đáng kể cho thai
phụ ĐTĐ type 1

Khoảng mục tiêu:
63–140 mg/dL
(3.5–7.8 mmol/L)

<63 mg/dL
(3.5 mmol/L)
<54 mg/dL
(3.0 mmol/L)

<25%

>70%

<4%**
<1%

Khoảng mục tiêu:
63–140 mg/dL
(3.5–7.8 mmol/L)

<63 mg/dL
(3.5 mmol/L)

Do thiếu các
bằng chứng về
mục tiêu CGM

cho người ĐTĐ
thai kỳ hoặc thai
phụ ĐTĐ type 2
nên thời gian ĐH
trong, dưới hay
trên khoảng mục
tiêu đều không
được báo cáo

<54 mg/dL
(3.0 mmol/L)

**includes percentage of values <54 mg/dL (3.0 mmol/L); †percentage of time in ranges are based on limited evidence. § percentage of time in ranges have not been included
because there is very limited evidence in this area.
CGM, continuous glucose monitoring; GDM, gestational diabetes mellitus; T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes; TIR, time in range
Figure recreated from Battelino T et al., Diabetes Care 2019; />

Theo dõi đường huyết mao mạch
• ĐH trước ăn sáng
• ĐH 1 giờ hoặc 2 giờ sau ăn (sáng, trưa, chiều)
(tính từ bắt đầu bữa ăn)
• Khi cần thiết: ĐH lúc đi ngủ, trong đêm
• Thử Ceton niệu khi ĐH khơng ổn, ói nhiều
• Phát hiện hạ ĐH
• Ghi kết quả ĐH vào nhật kí, cùng chế độ ăn


Điều trị thuốc kiểm soát đái tháo đường
thai kỳ

Điều trị dùng insulin khi nào
• Nếu đường huyết mẹ và/hoặc tốc độ phát triển của của thai
cho thấy có nguy cơ mặc dù đã can thiệp điều trị dinh dưỡng,
xem xét bổ sung thêm:
– Điều trị insulin
– Bài tập luyện tập thể lực dẻo dai

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5 th Edition. 2009.


Xử trí ĐTĐ TK mới chẩn đốn tuần 24-28: khi nào dùng insulin
Chế độ ăn, vận động
theo dõi ĐH đói và ĐH 1 hay 2 h sau ăn (4 l ần/ngày)

•

Trong tuần theo dõi, có >30% ĐH trên ngưỡng? (ĐH đói <95 mg/dL; ĐH 1h <140
mg/dL; ĐH 2h <120 mg/dL

•

Và/ hoặc thai có chu vi bụng lớn (>75percentile) hoặc cân nặng thai ước tính > 90%
Có

Chế độ ăn, vận động và theo dõi ĐH

không
Chế độ ăn, vận động tới lúc sanh

Bắt đầu dùng thuốc

Bn sẵn sàng dùng
insulin

Khởi động dùng
insulin

Uptodate 2022

Từ chối dùng
insulin
Kiểm soát ĐH tốt dung metformin tới lúc sanh

Hiện tại ở Việt Nam chưa chấp thuận dùng metformin
Metformin
trong thai kỳ
KHƠNG Kiểm sốt ĐH tốt Thêm insulin


Insulin trong điều trị ĐTĐ thai kỳ
• Khơng có phác đồ nào được chứng minh có hiệu quả tối
ưu.

• Phối hợp insulin tác dụng trung bình hay dài với insulin
tác dụng nhanh hay ngắn có thể có hiệu quả.

• Phải ngưng insulin lúc sinh và đánh giá lại đường huyết.

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5 th Edition. 2009.

Sự bài tiết insulin bình thường:
kiểu nền và kiểu bolus trước bữa ăn
Insulin máu (mU/L)

Bữa ăn

Bữa ăn

Insulin bolus

Nhu cầu insulin nền

Thời gian (giờ)

Bữa ăn


Đường cong thời gian tác dụng của Insulin
Tác dung của insulin

Actrapid, Humulin R
Rất Nhanh (Lispro, Aspart)

Insulatard, Humulin N

Nhanh: actrapid
Trung bình (NPH)

Kéo dài (Detemir, glargin)

0

2

4

6

8

10

12

Thời gian (giờ)

14

16

18

20


Các Dạng Đóng Gói Insulin
Insulin
nhanh

Insulin
trung bình

Bút Insulin
Dễ dùng hơn ống tiêm
Bệnh nhân dễ chấp nhận và tuân thủ
Lấy liều chính xác hơn
Lấy được tới liều 1 đơn vị

Lọ 10ml (U40: 40 IU/ml) =400IU
Lọ 10ml (U100: 100 IU/ml) =1000 IU


Insulin và thai kỳ
Loại Insulin

Phân loại độc trong thai kỳ

Chú giải

Nền (Kiểm sốt đường huyết đói và trước ăn)
NPH

B

Detemir

B

Glargine

C

Bơm insulin

B

Khơng được nghiên cứu chính thức trong thai kỳ
nhưng vẫn thường được kê toa

Theo bữa ăn (kiểm soát đường huyết sau ăn)
Aspart, lispro

B

Regular

B

Glulisine

C

Ln ln

Khơng được nghiên cứu trong thai kỳ

• Hướng dẫn tiêm Insulin
• Chế độ ăn kết hợp SMBG

• Cảnh báo và xử trí hạ đường huyết

Handelsman YH, et al. Endocr Pract. 2015;21(suppl 1):1-87. ADA. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S77-S79. Jovanovic L, et al. Mt Sinai J
Med. 2009;76:269-280. Castorino K, Jovanovic L. Clin Chem. 2011;57:221-230.


Dược động học của insulin
Tên
Aspart
Lispro

Loại
Tác dụng ngắn
(bolus)
Tác dụng ngắn
(bolus)

Khởi
phát

Nồng độ
đỉnh

Kéo dài

Cách dùng

15 phút

60 phút

2 giờ

Ngay trước mỗi bữa ăn

15 phút

60 phút

2 giờ

Ngay trước mỗi bữa ăn

Insulin
regular

Tác dụng nhanh
(bolus)

30 phút

2-4 giờ

4-6 giờ

15-30 phút trước mỗi
bữa ăn

NPH

Tác dụng trung bình
(basal)

2 giờ

4-6 giờ

8-12 giờ

1-2 lần/ngày, có khi 3
lần/ngày

Detemir

Tác dụng kéo dài
(basal)

2 giờ

Khơng đỉnh

12-18 giờ

1-2 lần/ngày

Handelsman YH, et al. Endocr Pract. 2015;21(suppl 1):1-87. ADA. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S77-S79.


Những insulin analog mới: Giống với đáp ứng insulin sinh lý
Tác

dụng



Nguồn
gốc



INSULIN
NGƯỜI

FIRST-GENERATION
INSULIN ANALOG

NPH

Determir, Glargine

Intermediate –

Giảm đường huyết lúc đói

Long
Insulin Regular

Aspart, Glulisine, Lispro

Giảm đường huyết sau ăn

Rapid - /Short -

BHI (Premix)

Premix (2 pha)

BIAsp 30, LisproMix
(Premix)

Pha nhanh: Giảm đường huyết sau ăn
Pha chậm: Giảm đường huyết lúc đói

BHI, Biphasic Human Insulin; BIAsp 30, Biphasic Insulin Aspart 30; IDegAsp, insulin Degludec / insulin Aspart co-formulation


INSULIN ANALOG BỮA ĂN

INSULIN regular BỮA ĂN

Insulin Rapid Analogues

Insulin
regular

Lispro, Aspart, Glulisine

Giống với bài tiết
sinh lý hơn
Tác dụng ngay sau
tiêm 5-10 phút

Ít hạ ĐH hơn
Hấp thu
thức ăn 4 giờ

Thời gian bắt đầu tác dụng
chậm
• Chờ bữa ăn (tiêm trước ăn 30
phút)
• Nguy cơ hạ đường huyết nếu bữa
ăn bị hoãn hoặc ăn khơng đủ (trẻ
em, người lớn tuổi, bệnh nặng…)
• Khơng trùng lấp với đỉnh đường
huyết sau ăn


Dùng insulin trong thai kì: ngun tắc chung
• Nếu đã dùng insulin trước có thai, lần
khám thai đầu bắt đầu tăng liều insulin
• ĐH đói cao
→ NPH (insulatard, Humulin N) lúc đi
ngủ 0.1- 0.2 IU/kg
→ hoặc tiêm dưới da Determir

• ĐH sau ăn cao → thêm
- actrapid trước ăn 30 phút
- hoặc lispro hay aspart ngay trước ăn


Basal Insulin trong thai kỳ kiểm sốt ĐH đói
• insulin nền NPH (insulatard hoặc Humulin N) được khuyến

cáo dùng trong thai kỳ

• Detemir insulin có thể dùng cho thai kỳ khi dùng NPH có
gây biến chứng cơn hạ ĐH ( Category B )

Endocrine Society CPG on Diabetes and Pregnancy. JCEM2013;98:4227-49


Insulin nhanh cho bữa ăn trong thai kỳKiểm soát ĐH sau ăn
• insulin analogs rất nhanh lispro and aspart có thể dùng
được ưa chuộng hơn regular insulin cho Bn ĐTĐ có
thai

• Insulin analogs rất nhanh lispro and aspart có thể rất
nhanh BN dùng sẽ linh hoạt hơn về lối sống, hài lịng
hơn và kiểm sốt ĐH tốt hơn
Endocrine Society CPG on Diabetes and Pregnancy. JCEM2013;98:4227-49


Điều trị insulin kiểm soát đái tháo đường
thai kỳ phát hiện ở tuần 24-28


Khởi động insulin cho đái tháo đường thai kỳ

• Khơng cần nhập viện, dạy tự tiêm insulin ở ngoại trú
• Nếu khó hướng dẫn ở ngoại trú  có thể nhập viện để
•
-

bs/đ d tư vấn hướng dẫn hỗ trợ bệnh nhân
NGUYÊN TẮC:
Khởi đầu tiêm insulin đơn giản  tăng dần phác đồ phức
tạ p
Dựa trên ĐH mao mạch ghi trong nhật ký

Uptodate 2022