Nhóm 5 khoa hstc tuần 1

Họ và tên:
Ngày sinh:
Lớp: DD2K13
Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gịn
Mơn học thực tập :THBV4: CSNB Truyền nhiễm – Tuần 1 ngày 27/2-5/3
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NGÀY 3

I. THU THẬP THÔNG TIN
1. Hành chánh:
- Họ và tên: MAI VĂN ÚT
- Tuổi: 1970
- Giới tính: Nam
- Địa chỉ: 14/8 đường số 18B, phường Bình Hưng Hịa A, quận Bình Tân, Tp HCM
- Khoa: HSCT . Phòng: HS Giường: 2


- Ngày vào viện: 01/03/2023, 22h20p
- Ngày vào khoa: 01/03/2023, 23h40p
2. Lý do vào viện: sốt ngày 2, khó thở, mệt
3. Bệnh sử:
- BN khai, trước khi nhập viện 1 ngày BN sốt liên tục tầm 38,5 đến 39 độ C, kèm đau đầu
và đau 2 mắt. Người nhà có lau mát và mua thuốc hạ sốt cho uống nhưng khơng đỡ
- Ngày nhập viện, BN trong tình trạng sốt, khó thở, thấy mệt trong người
4. Tiền sử:
- Bản thân:
+ BN khơng có tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn
+ BN chưa từng mắc sốt xuất huyết
+ Cách đây 6 năm BN bị gãy xương tay phải đã được chữa lành
+ BN tiêm đầy đủ vaxcine và chưa bị mắc covid
- Gia Đình: chưa ghi nhận các bệnh liên quan.

5. Chẩn đoán: Sốt xuất huyết Dengue đã ra sốc


II. NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1.Lâm sàng: ngày 04/03/2023 lúc 10h
- Tổng trạng:
+ Chiều cao: 162 cm
+ Cân nặng: 50 kg
BMI: 19.05 ( Vừa )
+ Nhiệt độ: 38.6 độ C
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Mạch: 88l/p
+ Nhịp thở: 21l/p
+ SpO2: 98%
- Tri giác:
+ Bệnh lờ đờ, mở mắt khi gọi, tiếp xúc chậm, trả lời lẫn lộn, vận động được,
Glasgow 13/15
- Da niêm: chi ấm, trên 2 cánh tay có chấm đỏ, dấu đổ đầy mao mạch <2s
- Dấu hiệu xuất huyết: BN sốt, nhức mình, xuất huyết da niêm trên 2 cánh tay
- Các hệ cơ quan:
- Tuần hồn: nhịp tim đều, mạch rõ tần số 88l/p
- Hơ hấp: BN khơng cịn khó thở, nhịp thở bình thường, đều, tần số 21l/p, SpO2
98%


- Tiêu hóa: BN chán ăn, ăn kém, uống nhiều nước, có bổ sung bữa ăn phụ, khơng
nơn ói, khơng chướng bụng, đau vùng thượng vị
- Tiết niệu: BN tiêu tiểu bình thường, đi ngồi 1 ngày 1 lần, phân vàng, nước tiểu
BN có màu vàng nhạt, có mùi khai nhẹ
- Thần kinh: BN mất ngủ, ngủ không được ngon giấc, tinh thần không thỏa mái do

lo lắng về bệnh
- Cơ - xương – khớp: khơng có dấu hiệu bất thường
2. Nhu cầu cơ bản:
- BN khơng cịn khó thở, khơng cần dùng đến máy thở
- Thân nhiệt BN nóng, sốt 38.6 độ C, mệt mỏi, điều dưỡng có lau mát và cho uống thuốc
- BN ăn kém, ăn cháo ngày ăn 3 bữa, mỗi lần ăn được ½ hộp cháo thịt bằm, có bổ sung
thêm trái cây, 1 ngày uống được 900ml nước và 100ml sữa pha
- BN đi tiểu bình thường, 1 ngày đi tiểu 5 đến 6 lần tầm 750 ml, nước tiểu màu vàng
nhạt, đi tiêu 1 ngày 1 lần phân màu vàng
- BN mất ngủ, giấc ngủ chập chờn, ban ngày ngủ được 1 tiếng, ban đêm ngủ chỉ được 3
đến 4 tiếng
- Tinh thần BN không thỏa mái do lo lắng về bệnh
- Vệ sinh hàng ngày sạch sẽ, có sự hỗ trợ của điều dưỡng
- Chỉ số BILAN: 1000ml – 750ml = 250ml


BILAN(+) tổng lượng dịch vào > tổng lượng dịch ra
III.GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN
1. Xét nghiệm máu: ngày 04/03/2023
TÊN XÉT NGHIỆM
Số lượng bạch cầu
Mono
Lympho
NEUT#
Số lượng tiểu cầu
HCT
PDW
Ure máu
Định lượng Glucose
Creatinin

Đo hoạt độ AST (GOT)
Điện giải đồ (Na, K, Cl) [ Máu]

KẾT QUẢ
HUYẾT HỌC
3.2
7.49
46.8
7.3
126
40.1
24.5
SINH HĨA
5.4
8.11
78.90
125.4
ĐIỆN GIẢI

TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG
(4.0-10.0) K/ml
(4.0-8.0) %
(17.0-48.0) %
(2.0-6.9) K/uL
(150-450) K/uL
(35.0-50.0) %
(6-18) %
(2.5-7.5) mmol/L
(4.2-6.4) mmol/L
(53.0-120.0) mmol/L

(10.0-37.0) U/L


Na+
K+
ClCa++

136
3.28
102.5
1.10

(135-150) mmol/L
(3.5-5.0) mmol/L
(95-110) mmol/L
(1.15-1.3) mmol/L

2. Y lệnh điều trị:
- Agi- vitamin C 0,5g: 1v*2 (U) (8h-20h)
- Kagasdine 20mg: 1v*1 (U) (20h)
- Hapacol caplet 0.5g: 1v*2 (U) (8h-20h)
- NaCl 0.9%: 1c*1 (TTM) (8h)
- Theo dõi sinh hiệu 2h/lần
3. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I

-

IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:
4.1: Điều dưỡng thuốc chung:
Thực hiện 3 tra, 5 đối, 5 đúng

Thực hiện y lệnh đúng giờ, đúng liều
Theo dõi dấu hiệu bất thường trên BN báo ngay bác sĩ để kịp xử lý
Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền


- Hỏi các tiền sử sử dụng thuốc của BN
- Đảm bảo an toàn người bệnh khi dùng thuốc
- Kiểm tra sinh hiệu trước khi tiêm truyền
4.2. Điều dưỡng thuốc riêng:
Tên thuốc
Agi- vitamin C
0,5g

Liều dùng
đường dùng
1v*2 (U)
(8h-20h)

Kagasdine 20mg

1v*1 (U)
(20h)

Hapacol caplet
0.5g

1v*2 (U)
(8h-20h)

Tác dụng

Điều dưỡng thuốc

Chính: Tăng sức đề kháng ở
cơ thể
Phụ: Loét dạ dày, tá tràng,
viêm bàng quang và tiêu chảy
Chính: Ðiều trị & dự phòng tái
phát loét dạ dày, loét tá tràng,
viêm thực quản trào ngược.
Phụ: Buồn nôn, nôn, tiêu
chảy, táo bón & đầy hơi
Chính: Giảm đau, hạ sốt, đau
nửa đầu
Phụ: Chóng mặt, ban da, mề
đay, giảm bách cầu

-Cho BN uống
thuốc đúng giờ
đúng liều
-Theo dõi BN sau
khi dụng thuốc
-Dặn Bn có dấu
hiệu bất thường
phải báo ngay
-Dặn BN ăn no
trước khi uống
thuốc
- Báo ngay bác sĩ
khi có dấu hiệu bất

NaCl 0.9%

1c*1 (TTM)
(8h)

Chính: ngăn ngừa tình trạng
mất muối, giảm natri nhẹ
Phụ: tiêu chảy, tim đập
nhanh, đau thắt ngực, phát
ban

thường
-Theo dõi BN khi
truyền dịch
-Dặn BN khi có bất
thường báo ngay
bác sĩ

V. BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
STT

1

Nhận
định
điều
dưỡng
Thân

nhiệt BN
nóng,
người
mệt mỏi,
sốt 38.6

Chẩn
đốn
điều
dưỡng
BN sốt
do sốt
xuất
huyết

Mục
tiêu
chăm
sóc
Hạ sốt
cho BN

Kế hoạch chăm
sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá
chăm sóc

- Thực hiện y lệnh
thuốc trong ngày
- Lau mát
- Uống nhiều nước
- Nghỉ ngơi
- Theo dõi thân

- Cho BN uống
Hapacol caplet 0.5g
đúng giờ, đúng cử
- Lau mát BN với
nước ấm ở những
vùng nách, bẹn,

-Sau 4h
kiểm tra lại
thân nhiệt
BN hạ sốt
còn 37.5
độ C


độ C

2

BN than
nhức
mình,
xuất

BN
nhức
mình,
ngứa 2

Giảm
nhức
mình
và

nhiệt

ngực,...
- Cách 2-3h lau mát
cho BN 1 lần
- Giữ cơ thể sạch sẽ
tránh ẩm ướt, tránh
đọng nước để nhiễm
lạnh
- Dặn BN uống nhiều
nước lọc hoặc nước
cam để bổ sung
vitamin C
- Cho BN nghỉ ngơi
tại giường tránh vận
động mạnh
- Cách 2h kiểm tra lại
thân nhiệt 1 lần

- BN uống
nhiều nước
và nghỉ
ngơi tại
giường hợp
lý
- Cơ thể BN
không bị
nhiễm
nước

- Hỗ trợ BN vận
động.
- Nghỉ ngơi tại
giường

- Hướng dẫn BN vận
động tại giường,
xoay trở nhẹ nhàng
- Xoa bóp tay chân

-BN giảm
nhức mình
-Cải thiện
được tình


3

huyết da

niêm 2
cánh tay
làm BN
ngứa

cánh
tay liên
quan
đến
bệnh
sốt xuất
huyết

ngứa 2
cánh
tay cho
BN

- Vệ sinh thân thể
sạch sẽ
- Theo dõi tình
trạng BN

BN chán
ăn, ăn
kém

BN ăn
kém
liên

quan
đến đau
vùng
thượng
vị

Cải
thiện
dinh
dưỡng
cho BN
Giảm
đau
vùng

- Hướng dẫn chế
độ ăn hợp lý, đầy
đủ chất dinh
dưỡng
- Theo dõi tình
trạng đau thượng
vị của BN

giúp BN đỡ mỏi
- Dặn dò BN nghỉ
ngơi nhiều
- Giúp BN tắm rửa
bằng nước ấm, vệ
sinh thân thể sạch sẽ
- Dặn BN ngứa thì

hạn chế gãi
- Theo dõi tình trạng
xuất huyết da niêm
của BN, có bất
thường báo ngay bác
sĩ
- Hướng dẫn BN ăn
thức ăn lỏng, dễ tiêu
- Chia nhỏ bửa ăn, ăn
nhiều lần trong ngày
- Bổ sung thêm rau
xanh, trái cây, uống
nước cam, nước ấm
- Tránh ăn đồ lạnh,

trạng xuất
huyết da
niêm

- Bệnh
nhân ăn ít,
uống được
nhiều nước
hơn.
- Hết đau
thượng vị


thượng
vị.

4

BN ngủ
không
được
ngon,
tinh thần
BN không
thỏa mái

BN ngủ
không
được
ngon do
sốt kéo
dài
Tinh
thần BN
không
thỏa
mái do
lo lắng
về bệnh

Cải
thiện
tình
trạng
mất

ngủ
cho BN
Giảm lo
lắng
cho BN

- Tạo mơi trường
thỏa mái giúp BN
có giấc ngủ ngon
hơn
- Cung cấp kiến
thức về bệnh cho
BN hiểu rõ

đồ nhiều dầu mỡ
- Cho BN nằm đầu
cao sau ăn
- Dùng nước ấm
chườm lên vùng đau
- Vệ sinh, thay ga
giường 1 lần/ngày
- Khuyên BN ngủ
đúng giờ giấc
- Nếu BN lên sốt
nhanh chóng thực
hiện y lệnh thuốc, lau
mát, cho BN uống
nhiều nước
- Hạn chế tiếng ồn và
tránh thăm khám khi

không cần thiết
- Khuyên BN không
nên suy nghĩ nhiều,
tránh lo âu, căng
thẳng

- BN cải
thiện được
tình trạng
mất ngủ
- Sau khi
được giải
đáp các
thắc mắc
BN giảm lo
lắng, tinh
thần thỏa
mái hơn


- Giải đáp các thắc
mắc của BN về bệnh
- Động viên tinh thần
BN
- Hướng dẫn BN cách
tự chăm sóc bản
thân tránh lây lan lúc
nằm viện
IV. GDSK:
1. Tại viện:

- Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho BN
- Cung cấp kiến thức về bệnh cho BN hiểu rõ
- Hướng dẫn BN đeo khẩu trang để hạn chế lây nhiễm cho người khác
- Tuân thủ nguyên tắc điều trị và chăm sóc
- Hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả
- Bổ sung đầy đủ các chất dinh dưỡng cho BN
- Cho BN uống thuốc đúng giờ, đúng liều
- Dặn BN khi có bất thường báo ngay bác sĩ


- Hướng dẫn BN vận động nhẹ nhàng tránh té ngã.
2. Tại nhà:
BN chưa xuất viện

Sinh viên thực hiện
( ký, ghi rõ họ tên)