Nhóm 5 khoa hstc tuần 2

Họ và tên:
Ngày sinh:
Lớp:

DD2k13

Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gịn
Mơn học thực tập: TTBV4: CSBN Truyền nhiễm Tuần 2 từ 06/03-12/03

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI
I. THU THẬP DỮ KIỆN:
1. Hành chánh:
- Họ và tên: MAI BÍCH LIÊN
- Năm sinh: 1956
Giới tính : Nữ
- Địa chỉ: số 11/22 Đường số 21, phường BHH A, quận Bình Tân, TPHCM
- Ngày vào viện: 3h30 ngày 04/03/2023
- Ngày vào khoa: 4h ngày 04/03/2023
2. Lí do vào viện: mệt, khó thở
3. Bệnh sử:
BN khai cách ngày nhập viện 2 ngày BN bắt đầu sốt, ho đàm trắng, khó thở, nặng ngực, khơng
nơn ói
4. Tiền sử:
Bản thân:
- Không dị ứng thuốc hay thức ăn
- Trước kia BN chưa từng mắc bệnh lý liên quan đến hơ hấp
- BN có bệnh tăng huyết áp
- Tiêm đầy đủ vaccine và chưa mắc covid
Gia đình: Chưa ghi nhận
5. Chẩn đốn bệnh: Viêm phổi khơng phân loại
II. NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1.Lâm sàng: 10h20 ngày 10/02/2023
- Toàn thân:
+ Bệnh tỉnh , tiếp xúc được
+ Da niêm hồng nhạt, người cịn mệt, khó thở nhiều, vật vả, đổ mồ hơi nhiều, thở nhanh, thở rít,
phổi ran ngáy
+ Thể trạng trung bình: chiều cao: 172 cm
BMI: 20,61 (vừa)
cân nặng: 61kg


- DSH:
+ Mạch
: 134 l/p
+ Nhịp thở : 32 l/p
+ SpO2 : 86%
+ Nhiệt độ : 37độ C
+ HA : 120/80 mmHg
- Khám hệ cơ quan:
+ Hơ hấp: BN khó thở nhiều, cho BN thở oxy qua mask, tần số 32 l/p, SpO2 86% ( thở khí trời)
+ Tuần hồn: không đau ngực, mạch nhanh rõ, tần số 134l/p, chi lạnh các đầu chi khơng tím
+ Tiêu hóa: BN ăn uống kém, chán ăn
+ Thần kinh: BN ngủ ngon, ngủ đủ giấc, tinh thần BN không thỏa mái
+ Tiết niệu - sinh dục: BN tiêu tiểu bình thường, đi qua tả
2. Nhu cầu cơ bản:
- BN khó thở, cho BN thở oxy qua mask, mạch đập nhanh
- BN kém ăn, ăn ngày 3 bữa, mỗi bữa ăn được hơn ½ chén cháo, có bổ sung thêm bữa ăn phụ như
trái cây hoặc sữa pha, uống ít nước tầm 800ml nước 1 ngày
- BN ngủ ngon, ngủ thẳng giấc, đủ giấc, ban ngày ngủ 3 tiếng, ban đêm ngủ 8 tiếng
- BN tiêu tiểu bình thường, đi qua tả, đi tiêu ngày 1 lần phân màu vàng
- Tinh thần BN không thỏa mái do lo lắng về tình trạng bệnh

- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ có sự hỗ trợ của điều dưỡng
III. GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN:
1.Cận lâm sàng: ngày 10/03/2023
Tên xét nghiệm
Kết quả
Trị số tham chiếu
Chú ý
PH
7.265
7.35-7.45
PO2
112
80.0-100.0 mmHg
Lac
4.6
0.4-1.8 mmol/L
HCO318.6
22.0-26.0 mmol/L
HCO3 std
19.2
22.0-28.0 mmol/L
TCO2
21
24.0-30.9 mmol/L
BE
-5.8
-2-+2 mmol/L
2. Y lệnh điều trị:
- NaCl 0,9% 500ml: 1c*1 (8h) XXX g/p (TTM)
- Preforin 40mg 2 lọ + pha nước cất đủ 50ml TTM bằng bơm tiêm điện

- Dimedrol 10mg 0,5A*3 (8h-16h-2h) (TMC)
- Thở Oxy qua mask 10 l/p
3. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I
IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:
4.1. Điều dưỡng thuốc chung:
- Thực hiện 3 tra , 5 đối, 5 đúng
- Thực hiện đúng nguyên tắc, vô khuẩn khi tiêm truyền
- Theo dõi DSH trước và sau khi tiêm truyền
- Hướng dẫn BN khi có các dấu hiệu bất thường báo ngay với bác sĩ


- Thực hiện đúng y lệnh
- Theo dõi sinh hiệu trước và sau khi tiêm truyền
- Theo dõi phản ứng trong và sau khi tiêm truyền
4.2. Điều dưỡng thuốc riêng:

Tên thuốc

Liều dùng,

Điều dưỡng thuốc

NaCl 0,9%

Tác dụng
đường dùng
1c*1 (8h)
-chính: cung cấp

500ml

XXX g/p

nước và điện giải

ngay bác sĩ

(TTM)

-phụ: dùng quá

-Theo dõi BN trong lúc truyền

nhiều natri có thể

dịch

-Dặn BN khi có bất thường báo

làm tăng natri
huyết và lượng
chloride nhiều có
thể gây mất
bicarbonate kèm
theo tác dụng
toan hóa
Preforin 40mg

2 lọ pha với
nước cất đủ

50ml TTM
bằng bơm
tiêm điện

Dimedrol 10mg

0,5A*3
(8h-16h-2h)
(TMC)

-chính : chống
viêm , chống dị
ứng và ức chế
miễn dịch rõ rệt
-phụ: đau bụng,
tăng lượng đường
trong máu, ăn
khó tiêu, khó
ngủ,...
-chính: điều trị
các bệnh dị ứng
và hỗ trợ
Adrenalin cùng
thuốc khác trong
chống sốc phản
vệ
- phụ:buồn ngủ,
khô miệng, đau
đầu,hoa mắt,
đánh trống ngực,

táo bón

-Theo dõi tác dụng phụ của
thuốc
-Báo ngay bác sĩ khi có dấu hiệu
bất thường: nơn, buồn nơn, tiêu
chảy, đau đầu, phát ban da
-Theo dõi tác dụng phụ của
thuốc
- Theo dõi BN trước và sau khi
dùng thuốc


V. BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG:

ST
T
1

Nhận định
điều dưỡng
BN khó thở,
thở nhanh,

Chẩn đốn
điều dưỡng
BN khó thở
do bệnh lý
viêm phổi

Mục tiêu
chăm sóc
Giảm khó thở
cho BN

mạch nhanh

2

3

Tăng cường
BN đổ mồ hơi Nguy cơ
mất nước
nước và điện
nhiều, uống ít và điện giải giải
do đổ mồ
nước
hơi nhiều

BN chán ăn,
ăn uống kém

BN ăn
Cải thiện tình
uống kém
trạng kém ăn
do tình
của BN
trạng bệnh

làm BN ăn
khơng ngon

Kế hoạch
chăm sóc
- Thực
hiện y
lệnh
- Tư thế
nằm cho
BN
- Theo dõi
sinh hiệu
BN 2h/l
- Nghỉ
ngơi hợp
lý

Thực hiện chăm
sóc
- Cho BN nằm
đầu cao
- Cho BN thở
Oxy qua mask 10
l/p
- Làm thơng
thống đường thở
- Mặc quần áo
rộng rãi , nằm
phịng thống

- Uống nước ấm,
giữ ấm cơ thể
- Cho BN nghỉ
ngơi tại giường
- Vận động nhẹ
nhàng, tránh va
đập mạnh
- Điều dưỡng
thường xuyên
theo dõi sinh hiệu
BN
-Thực
- Thực hiện y
hiện y
lệnh thuốc: NaCl
lệnh thuốc 0,9 % 500ml x 1
-Bổ sung
XXX g/p TTM
nước cho - Cho BN uống
BN
nhiều nước ấm
- Bổ sung thêm
nước trái cây như
nước cam
- Theo dõi lượng
nước nhập, xuất

Đánh giá
chăm sóc

-Hướng
dẫn chế độ
ăn hợp lý,
đầy đủ
chất dinh
dưỡng

-Tình trạng

-Hướng dẫn BN
ăn uống hợp lý,
ăn uống dễ tiêu,
không ăn đồ ăn
khó tiêu, đồ ăn
cứng khó nhai,

-BN giảm khó
thở
-Nhịp thở và
mạch BN dần
ổn định

BN cân bằng
lượng nước và
điện giải

kém ăn của
BN được cải
thiện

miệng

4

Tinh thần BN
không thỏa
mái, lo lắng
về bệnh

Tinh thần
BN không
thỏa mái ,lo
lắng về
bệnh do
thiếu kiến
thức

Giảm lo lắng
cho BN, giúp
tinh thần BN
thỏa mái

khơng sử dụng
chất kích thích
-Ăn đồ ăn mềm
lịng dễ tiêu như
cháo, soup,..
-Uống nhiều
nước từ 1,5- 2l

nước 1 ngày,
uống thêm sữa,
nước trái cây, bổ
sung thêm trái
cây tươi
- Hạn chế ăn
mặn, tăng cường
rau xanh
-Chia nhỏ bữa ăn
cho BN
-Giải đáp - Khuyến khích
thắc mắc
BN giải bày
của BN về những lo lắng
bệnh,
- Giải thích cho
động viên BN về tình trạng
tinh thần
bệnh tật để chăm
BN
sóc BN tốt hơn
- Giải đáp các
thắc mắc về bệnh
của BN được biết
và hiểu, nói về
q trình, diễn
biến và hướng
điều trị cho BN
- Động viên tinh
thần BN an tâm

điều trị

-BN ăn ngon
miệng hơn, bổ
sung đủ chất
dinh dưỡng

- Sau khi được
nghe giải
thích tinh thần
BN thỏa mái
hơn

VI. GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH:
* Khi nằm viện:
- Hướng dẫn BN tuân thủ nội qui khoa phòng
- Dùng đúng thuốc và đúng giờ theo y lệnh
- Hướng dẫn BN vận động nhẹ nhàng tại giường
- Tuân thủ chế độ điều trị
- Hướng dẫn BN tập thở, tập ho , khạc đàm
- Ăn uống kỹ, ăn nhạt, ăn dễ tiêu, ăn nhiều rau xanh và trái cây, uống nhiều nước, khơng ăn chất
béo, cay, nóng hay sử dụng thức uống có chất kích thích


- Khuyên BN ngủ đúng giờ đủ giấc
- Theo dõi màu sắc phân, lượng nước tiểu
- Vệ sinh thân thể BN sạch sẽ nhất là vùng dễ ẩm ướt : vùng mông, vùng lưng, bộ phận sinh dục
* Khi xuất viện: BN chưa xuất viện

Sinh viên thực hiện

(ký, ghi rõ họ tên)