Các chiến lược mới nhất dự phòng nhiễm trùng trong chỉnh hình

CÁC CHIẾN LƯỢC MỚI NHẤT
DỰ PHỊNG NHIỄM TRÙNG
TRONG CHỈNH HÌNH

Dr Edward O’Bryan


• Hầu hết các phẫu thuật đều bị vấy nhiễm ở các
mức độ khác nhau(1,2)
• 63% các trường hợp thay khớp trong phẫu thuật

ĐÃ VẤY
NHIỄM. CĨ
NHIỄM
TRÙNG
KHƠNG?

• 29% từ găng tay trong chuẩn bị phẫu thuật
• 14.5% từ tay đèn
• Sự vấy nhiễm này đến từ da bệnh nhân, phẫu
thuật viên, dụng cụ và các hạt trong khơng khí

• Phần lớn các trường hợp phẫu thuật bị vấy nhiễm
không dẫn đến nhiễm trùng vết mổ (SSI)(3)
• 80% of các trường hợp có tác nhân vấy nhiễm được
phát hiện khơng tiến triển đến SSI

• Có khả năng tỉ lệ nền của nhiễm trùng phụ thuộc
vào yếu tố ký chủ

CUỘC CHIẾN NHIỄM TRÙNG
• Nhiễm trùng là cuộc chiến giữa số lượng tế bào tác nhân
vấy nhiễm với hệ thống đề kháng (Tế bào miễn dịch,
kháng sinh, môi trường không thuận lợi) (4,5)
• Chúng ta có thể hạn chế nhiễm trùng bằng cách giảm các
tác nhân vấy nhiễm hoặc tối ưu hóa hệ thống đề kháng
• Hầu hết SSI gây ra bởi vi khuẩn từ da của chính bệnh nhân
(6)

• Bằng cách tăng cường sự vô trùng và giảm khả năng tổn
thương
• Nguy cơ nhiễm trùng = Tỷ lệ nền + (Vấy nhiễm – Dự
phòng)


Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và
khơng thể thay đổi liên quan đến nhiễm
trùng

CHÚNG TA CÓ
THỂ THAY ĐỔI
ĐIỀU GÌ?

Tỷ lệ nền lớn hơn 0 và phụ thuộc vào các
yếu tố ký chủ không thể thay đổi

Tối ưu hóa hệ thống đề kháng và giảm sự
vấy có thể thay đổi được
Tiếp cận theo hệ thống để dự phòng nhiễm
trùng

• Thân nhiệt bình thường và cung cấp oxy đầy đủ trong vòng 24 giờ quanh
phẫu thuật liên quan đến giảm SSI(7)
• Ngưng hút thuốc lá(17)
• Ngưng 4-6 tuần trước phẫu thuật cho thấy giảm biến chứng và có hệ
miễn dịch bình thường
• Nồng độ cotinine trong huyết thanh hoặc nước bọt dự đốn hút thuốc
trong tuần trước đó

TỐI ƯU HĨA
BỆNH NHÂN

• Kiểm sốt đường huyết(6,15,17)
• Ngưỡng HbA1C là 7,7%

• Giá trị của fructosamine là 293 μmol/l
• Dinh dưỡng/BMI
• Ngưỡng Albumin là <3,5 g/dL, Vitamin D và các yếu tố liên quan khác
cũng được đề cập
• Giảm BMI bằng phẫu thuật giảm cân không giải quyết được rối loạn
dinh dưỡng và không làm giảm PJI trong y văn


• Thành công rất nhỏ trong y văn

KHỬ
NHIỄM
MŨI

• Thông thường là Mupirocin
• Các chương trình tầm sốt tụ cầu khuẩn
khu trú ở mũi - có thể tốn kém

• Sản phẩm dựa trên PVP-I được quan tâm
(14, 16)
• Đang được sử dụng ở Viện Rothman


• Khơng khí được lọc HEPA so với dịng khí thổi theo
tầng(7,17)
• Hệ thống lọc HEPA hiện đại vượt trội hơn dịng khí thổi theo
tầng trong giảm thiểu các tác nhân vấy nhiễm lên vết thương
(WHO phản đối LAF)
• Nhiều nghiên cứu ủng hộ dịng khí thổi theo tầng trong quá khứ
• Nghiên cứu sổ bộ NZ cho thấy chúng có hại(18)

• Đèn cực tím giảm tải lượng vi khuẩn trong phịng mổ
(7,17)
• Áo quần

PHỊNG MỔ

• Bộ quần áo áp lực âm từ thời Charnley đã chứng minh lợi ích
• Mũ trùm đầu áp lực dương– nghiên cứu sổ bộ NZ cho thấy mũ
trùm đầu tiêu chuẩn liên quan với tăng PJI(18)
• Thiết kế mũ trùm đầu kiểu Toga có thể tốt hơn
• Khởi động quạt muộn (sau khi mang găng), nên bịt kín cổ tay

• Số lượng nhân sự / Mở cửa phịng mổ

• Cả hai đều tương quan với số lượng hạt trong khơng khí
• Cửa thường xun mở khơng vượt trội hơn so với cửa mở liên
tục
• Mở cửa phòng mổ chứng minh CFUs cao hơn trong phòng mổ


KHÁNG SINH
DỰ PHỊNG

• Cephazolin được khuyến cáo (7)
• Vancomycin ở bệnh nhân dị ứng, mổ lại hoặc nguy cơ
nhiễm MRSA (7)
• Chiến lược tối ưu để thấm nhập qua mơ tối đa(7)
• Thời gian sử dụng tùy kháng sinh cụ thể– thường trong
vòng 1 giờ trước rạch da, càng gần lúc rạch da càng tốt
• Trong vịng 2 giờ nếu truyền vancomycin
• Pre-TQT
• Thời gian phẫu thuật (và liều lặp lại) – nếu phẫu thuật
kéo dài hơn một đến hai lần thời gian bán hủy
• Liều đơn so với kéo dài 24 giờ vẫn cịn gây tranh cãi(8)
• Đang chờ kết quả nghiên cứu được hỗ trợ bởi Duke
Group AAHKS
• Hầu hết các tổng quan hệ thống gần đây nhất khơng tìm
thấy sự khác biệt và các khuyến cáo của CDC là chỉ cần 1
liều duy nhất
• Phần lớn các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật
khơng đặt dụng cụ
• Nhiều nghiên cứu chứng minh khơng có sự vượt trội của
liều >24 giờ trong cuộc mổ sạch

KHÁNG SINH TẠI CHỖ

• Thêm kháng sinh bột hoặc kháng sinh trong xương (9) hiện đang được nghiên cứu
• Xi măng tích hợp kháng sinh và chuỗi hạt canxi sunfat được sử dụng trong các trường hợp
nhiễm trùng (10)
• Việc sử dụng bột Vancomycin trong phẫu thuật cột sống hiện đại:
Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Clinical Evidence 2015
• Tỷ số số chênh của SSI sâu với bột vanco là 0,23 lần so với nhóm chứng (P < 0.0002)
• Hiệu quả của các liều vancomycin bột khác nhau trong thay khớp gối và khớp háng toàn phần
trên tỷ lệ nhiễm trùng khớp quanh khớp nhân tạo: một tổng quan hệ thống và phân tích gộp
• Tỷ số số chênh của SSI sâu với bột vanco là 0,38 lần so với nhóm chứng (P < 0.0008)


CHUẨN BỊ DA
• Tắm trước phẫu thuật bằng chlorhexidine
• Cạo lơng khơng được khuyến cáo thường quy(11)
• Sử dụng tơng đơ cắt tóc có thể có lợi(7)
• Tơng đơ tốt hơn nhiều so với dao cạo – làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng(7)
• Chuẩn bị da(7,11)
• Cồn

• CHG > PI
• Hỗn hợp CHG & PI có thể có lợi(12,13)

• Dán tấm dính(7)
• Chưa chứng minh được làm giảm SSI trong y văn
chỉnh hình
• Một số tài liệu chứng minh làm giảm vấy nhiễm vết

thương
• Tấm dính tẩm I-ốt được ưa chuộng trong đa số y
văn


• Khuyến cáo của CDC, WHO
• Cho thấy giảm tải lượng vi khuẩn(7)

TƯỚI RỬA

• Hầu hết ủng hộ dung dịch Povidine Iốt
hoặc nước muối sinh lý(6)
• Nhiều lựa chọn khác đang được sử dụng,
bao gồm Chlorhexidine và axit axetic
• Tưới rửa áp lực cao cho thấy loại bỏ
nhiều vi khuẩn hơn áp lực thấp(7)
• Gieo rắc vi khuẩn là một mối quan tâm
(7)


TXA (6)

Dẫn lưu (7)

Sử dụng thuốc
kháng đông (6)

Giảm tỷ lệ truyền máu
– một yếu tố nguy cơ
đối với PJI

Cho thấy trực tiếp làm
giảm PJI trong mổ lại

Khơng có bằng chứng
trong các tổng quan hệ
thống rằng chúng cải thiện
tỷ lệ nhiễm trùng hoặc tụ
máu
Có thể gây vấy nhiễm
ngược dịng
Được ủng hộ mạnh mẽ
tại Hội nghị Đồng thuận
Quốc tế về Nhiễm trùng
MSK – Aspirin làm
giảm nguy cơ PJI so với
các thuốc kháng đông
mạnh

CẦM MÁU


• Lưu lượng máu đến da được chứng minh
là tốt hơn khi khâu trong da so với khâu
đệm hoặc ghim bấm (7)
• Sự bám dính của vi khuẩn tăng lên với
chỉ bện (7)

ĐĨNG VẾT
THƯƠNG &
BĂNG VẾT

THƯƠNG

• Các ghim bấm da có liên quan với tăng
SSI nơng (11)
• Nhiều thiết kế chỉ khâu hiện đại bao gồm
các loại chỉ chứa kháng sinh và khơng
thắt nút có trên thị trường
• Băng kín đã được chứng minh là làm
giảm nhiễm trùng (7) *** Đặc biệt là
vùng nhiệt đới***
• Băng áp lực âm được chứng minh có lợi
trong béo phì, mổ lại, suy tạng


THIẾT KẾ KHỚP
• Bề mặt chịu lựa cho thấy có liên quan
đến nhiễm trùng:
• XPLE vs CPE
• Sứ vs kim loại
• Bạc và các lớp phủ kim loại kháng khuẩn
khác
Non XLPE
XLPE

Cumulative Percent Revision

Cumulative Percent Revision

Non XLPE vs XLPE

5%

4%

3%

2%

4%

3%

2%

1%

1%

0%

HR - adjusted for age and gender

Entire Period: HR=1.64 (1.41, 1.90), p<0.001

5%

0

1

2

3

4

5

6

0%
1 216 17
3 418 519 20
6 721 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
9 10 11 12 13 014 15
Years Since Primary Procedure
Years Since Primary Procedure

7

8

HR - adjusted for age and gender

6%

Non XLPE
XLPE

HR - adjusted for age and gender

Ceramic

Non XLPE
Ceramic XLPE
Non XLPE vs XLPE
Metal
Non
XLPE
Entire Period: HR=1.64 (1.41, 1.90), p<0.001
5%
Metal XLPE
Cumulative Percent Revision

6%

6%

Ceramic Non XLPE vs Ceramic XLPE
Entire Period: HR=1.95 (1.46, 2.59), p<0.001

Ceramic Non XLPE vs Metal Non XLPE
Entire Period: HR=0.94 (0.70, 1.28), p=0.705

4%

Ceramic XLPE vs Metal XLPE
0 - 1.5Yr: HR=0.96 (0.77, 1.20), p=0.738
1.5Yr+: HR=0.64 (0.53, 0.75), p<0.001

3%

Metal Non XLPE vs Metal XLPE
Entire Period: HR=1.46 (1.22, 1.74), p<0.001

2%

1%

0%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Years Since Primary Procedure


LẤY ĐỘC TRỊ ĐỘC


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

/>
2.

/>
3.

/>
4.

/>
5.

/>
6.

/>
7.

/>
8.

/>
9.

/>
10.

/>
11.

/>
12.

/>
13.

/>
14.

/>
15.

/>
16.

/>
17.

/>
18.

/>