Nghiên cứu hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật các bệnh lý ở nền sọ giữa

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HẠNH UN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
CÁC BỆNH LÝ Ở NỀN SỌ GIỮA
Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng
Mã số: 62720155

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN VIỆT HỒNG
2. TS. NGUYỄN HỮU DŨNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

Trần Hạnh Uyên

.


.

ii

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................. iv
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT ............................. v
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... ix
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Giải phẫu học .......................................................................................... 3
1.2. Bệnh lý nền sọ giữa ............................................................................... 11

1.3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 19
1.4. Cận lâm sàng ......................................................................................... 20
1.5. Sinh thiết bệnh lý ở nền sọ giữa............................................................ 23
1.6. Điều trị phẫu thuật bệnh lý vùng nền sọ giữa ....................................... 24
1.7. Tái tạo nền sọ ........................................................................................ 32
1.8. Biến chứng ............................................................................................ 33
1.9. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................ 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 35
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 36
2.4. Cỡ mẫu .................................................................................................. 36

.


.

iii

2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................ 36
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ............................. 40
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 41
2.8. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................. 62
2.9. Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu ............................................... 62
2.10. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................... 63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 64
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 64
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................... 71
3.3. Đường phẫu thuật tiếp cận bệnh lý nền sọ giữa và kết quả phẫu thuật 82

Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 94
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 94
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 95
4.3. Chọn đường phẫu thuật tiếp cận bệnh lý nền sọ giữa và kết quả phẫu
thuật ............................................................................................................ 105
KẾT LUẬN ................................................................................................... 125
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 128
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt tiếng Anh:
CT scan (computed tomography): Cắt lớp vi tính
DSA (digital substraction angiography): Chụp mạch máu số xóa nền
ITF (infratemporal fossa): Hố dưới thái dương
LRS (lateral recess of sphenoid): Ngách bên xoang bướm
MRI (magnetic resonance image): Chụp cộng hưởng từ
MT (maxillary tubersosity): Ụ nhơ xương hàm trên
PNET (primitive neuroectodermal tumors): U ngoại bì thần kinh nguyên thủy
SEND (anterior septum through the nasolacrimal duct to the lesion): Đường
thẳng từ vách mũi trước đến ống lệ tỵ trên CT scan hoặc MRI

SSP (sphenoidal spine): Gai xương bướm

.


.

v

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Approach

Đường mổ, phương pháp

Ameloblastoma

U nguyên bào men răng

Bipolar coagulation

Đốt lưỡng cực

Carotid

Động mạch cổ (cảnh)

Central

Trung tâm

Chondroblastoma

U nguyên bào sụn

Chondrosarcoma

Sarcoma sụn

Chordoma

U nguyên sống

Clivus

Xương bản vng

Cristal ethmoidalis

Mào sàng

Epidermoid cyst

U nang thượng bì

Fibrous Dysplasia

Loạn sản sợi

Frontotemporal

-

orbitozygomatic Mở sọ trán thái dương - ổ mắt cung

craniotomy

gò má

Frontotemporal Orbitozygomatic

Cắt xương trán thái dương ổ mắt gò

zygomatic osteotomy

má

Giant cell tumor

U đại bào xương

Inferior orbital fissure

Khe ổ mắt dưới

Inflammatory pseudotumor

Viêm giả u

Infratemporal fossa

Hố dưới thái dương

Lateral

Phần bên/ phần ngoài

Lateral pterygoid process

Chân bướm ngoài

Middle fossa

Hố sọ giữa

.


.

vi

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Middle meningeal artery

Động mạch màng não giữa

Middle skull base

Nền sọ giữa

Nasopharyngeal angiofibroma

U xơ mạch vòm mũi họng tuổi thiếu
niên

Navigation system

Hệ thống định vị

Parapharyngeal space

Khoang cạnh họng

Perineural spread

Lan theo bao dây thần kinh

Planum sphenoidale

Mảnh ngang xương bướm

Preauricular subtemporal approach

Đường mổ trước tai dưới thái dương

Pterygopalatine fossa

Hố chân bướm khẩu cái

Soft tissue sarcoma

Sarcoma mô mềm

Sphenoid spine

Gai bướm

Sublabial Transmaxillary Approach

Đường mổ dưới rãnh lợi môi xuyên
xoang hàm

Transpterygoid transmaxillary

Đường mổ xuyên chân bướm - xoang

approach

hàm

Vidian nerve

Thần kinh vidian

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu .................................................. 64
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi ............................................................................ 64
Bảng 3.3. Nghề nghiệp .................................................................................... 66
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh ................................................................................... 67
Bảng 3.5: Lý do vào viện ................................................................................ 69
Bảng 3.6. Phân bố theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến lúc nhập
viện (tháng) ..................................................................................................... 70
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật............................................ 71
Bảng 3.8. Mức độ các triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật ......................... 72
Bảng 3.9. Các triệu chứng thực thể trước phẫu thuật ..................................... 73
Bảng 3.10. Hình ảnh nội soi tai mũi họng ...................................................... 74
Bảng 3.11: Vị trí của tổn thương theo hình ảnh học ....................................... 74
Bảng 3.12. Tổn thương xương nền sọ giữa trên CT scan trước phẫu thuật.... 75
Bảng 3.13. Giới hạn của tổn thương trên MRI hoặc CT scan ........................ 76
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thương nội sọ trên MRI trước phẫu thuật ............... 77
Bảng 3.15. Chụp DSA và làm tắc mạch trước phẫu thuật .............................. 78
Bảng 3.16. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................. 79
Bảng 3.17. Kết quả hố mơ miễn dịch ............................................................ 80
Bảng 3.18: Các loại mô bệnh học ................................................................... 81

Bảng 3.19. Các đường phẫu thuật đã sử dụng ................................................ 82
Bảng 3.20. Cắt xương khi phẫu thuật đường trước tai dưới thái dương ......... 83
Bảng 3.21. Mở sọ lấy tổn thương.................................................................... 83
Bảng 3.22: Tái tạo màng não và nền sọ sau phẫu thuật .................................. 84
Bảng 3.23. Điều trị bổ sung sau phẫu thuật .................................................... 85
Bảng 3.24: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, kết quả lấy thương tổn .... 86

.


.

viii

Bảng 3.25. Sinh thiết rìa khối u ...................................................................... 87
Bảng 3.26. Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng sau mổ......................................... 87
Bảng 3.27: Tai biến, biến chứng, di chứng trong và sau phẫu thuật .............. 88
Bảng 3.28. Thời gian nằm viện ....................................................................... 90
Bảng 3.29. Mức độ cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật ............................... 91
Bảng 3.30: Hình ảnh u trên CT scan và MRI sau phẫu thuật ......................... 92
Bảng 4.1. So sánh các triệu chứng lâm sàng thường gặp ............................... 98
Bảng 4.2: So sánh kết quả mô bệnh lý của các tác giả ................................. 104

.


.

ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố khu vực cư trú của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......... 65
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ..................................... 68

.


.

x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hố sọ giữa phân chia theo mặt phẳng ngang .................................... 3
Hình 1.2: Hố sọ giữa phân chia theo mặt phẳng dọc ........................................ 4
Hình 1.3: Phần ngồi nền sọ giữa ..................................................................... 5
Hình 1.4. Sơ đồ các ống và lỗ thông thương giữa hố chân bướm khẩu cái và
tổ chức lân cận................................................................................................... 7
Hình 1.5. Hố dưới thái dương trái nhìn từ mặt dưới bên .................................. 8
Hình 1.6: Sơ đồ hình thang dưới nền sọ ........................................................... 8
Hình 1.7. Sơ đồ các đường thẳng nằm ở nền sọ ............................................... 9
Hình 1.8. Liên quan hố dưới thái dương với (1) hố thái dương, (2) hố chân
bướm khẩu cái và (3) khoang thành bên họng. ............................................... 10
Hình 1.9. Đường nối chân bướm và mỏm trâm là giới hạn trong .................. 11
Hình 1.10. Hướng xâm lấn của bệnh lý nền sọ giữa ....................................... 18
Hình 1.11. Ung thư di căn dọc theo dây thần kinh dưới hốc mắt ................... 18
Hình 1.12: Khối u hủy xương nền sọ .............................................................. 21
Hình 1.13: Hình MRI khối u xâm lấn vào sọ thấy rõ sau khi tiêm Gadolium 23
Hình 1.14: Đường xun cung gị má giới hạn ............................................... 26
Hình 1.15. Đường mổ trước tai dưới thái dương ............................................ 26
Hình 1.16: Đường mổ xuyên xương hàm trên ................................................ 28

Hình 1.17: Đường phẫu thuật xuyên khẩu cái ................................................ 28
Hình 1.18: Đường thẳng SEND trên CT-Scan................................................ 29
Hình 1.19. Phẫu thuật nội soi qua mũi xuyên chân bướm .............................. 30
Hình 1.20. Phẫu thuật xuyên xoang hàm qua rãnh lợi môi trái ...................... 31
Hình 2.1: Banh tự động Plester có cải tiến ..................................................... 42
Hình 2.2: Bộ dụng cụ nội soi mũi xoang ........................................................ 42

.


.

xi

Hình 2.3: Sơ đồ vị trí phẫu thuật viên và các máy nội soi, máy định vị trong
phòng mổ ......................................................................................................... 42
Hình 2.4: Phân chia nền sọ giữa thành 3 khu vực........................................... 45
Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân............................................................................. 48
Hình 2.6: Rạch da ............................................................................................ 49
Hình 2.7: Đường mổ kéo dài xuống cổ, bộc lộ tổn thương ............................ 49
Hình 2.8: Bộc lộ động mạch cảnh trong ......................................................... 50
Hình 2.9: Bộc lộ xương thái dương và cung gị má ........................................ 50
Hình 2.10: Cắt cung xương gị má .................................................................. 51
Hình 2.11: Cắt lồi cầu xương hàm dưới bằng cưa Gigli ................................. 52
Hình 2.12: Mở sọ vùng xương thái dương ...................................................... 53
Hình 2.13: Cắt màng cứng, bộc lộ khối u ....................................................... 54
Hình 2.14: Vạt cân cơ thái dương có cuống ................................................... 54
Hình 2.15: Cắt cuốn mũi dưới trái .................................................................. 55
Hình 2.16: Động mạch bướm khẩu cái ........................................................... 55
Hình 2.17: Bộc lộ chân bướm ......................................................................... 56

Hình 2.18: Banh tự động có cải tiến mở rộng và cố định phẫu trường .......... 57
Hình 2.19: Phẫu tích và cắt bỏ thành sau xoang hàm ..................................... 58
Hình 2.20: Đốt động mạch hàm trong bằng dao điện lưỡng cực .................... 58
Hình 3.1: Hủy khuyết xương nền sọ giữa ....................................................... 76
Hình 3.2: Khối u có giới hạn rõ ở hố dưới thái dương ................................... 76
Hình 3.3: Ung thư xâm lấn vào não và xoang hang, đỉnh hốc mắt phải......... 78
Hình 3.4: Khối u nằm gần động mạch cảnh trong đoạn xoang hang.............. 78
Hình 3.5: DSA trước tắc mạch ........................................................................ 79
Hình 3.6: DSA sau tắc mạch ........................................................................... 79
Hình 3.7: Phẫu thuật đường ngồi phối hợp với nội soi ................................. 83

.


.

xii

Hình 3.8: U đáy sọ ngồi màng cứng.............................................................. 84
Hình 3.9: Cắt màng não bộc lộ u vùng nền sọ ................................................ 84
Hình 3.10: Trước và sau khi tái tạo nền sọ ..................................................... 85
Hình 3.11: Cịn u ở xoang hang ...................................................................... 93
Hình 4.1: Dây thần kinh V tăng cản quang, dày lên do ung thư xâm lấn ..... 101
Hình 4.2: Phản ứng dày lên của màng não ................................................... 101
Hình 4.3: Sinh thiết bằng kim dưới sự hướng dẫn của CT scan ................... 103
Hình 4.4: Bộc lộ động mạch cảnh trong đoạn nền sọ ................................... 109
Hình 4.5: U nguyên bào sụn ở hố dưới thái dương, hố thái dương xâm lấn
vòm mũi họng................................................................................................ 109
Hình 4.6: Cắt lồi cầu và ổ khớp thái dương hàm .......................................... 110
Hình 4.7: U xơ mạch vịm mũi họng tuổi thiếu niên .................................... 110

Hình 4.8: U bao dây thần kinh từ đáy sọ lan xuống cổ ................................. 111
Hình 4.9: U ngun sống hủy mặt trước xương bản vng.......................... 111
Hình 4.10: U bao dây thần kinh ở hố chân bướm khẩu cái .......................... 113
Hình 4.11: Ung thư nguyên bào men răng .................................................... 113
Hình 4.12: U xâm lấn hố chân bướm, hố dưới thái dương phải, lan vào đỉnh
hốc mắt 2 bên. ............................................................................................... 114
Hình 4.13: Ung thư mơ mềm hố dưới thái dương xâm lấn mũi xoang......... 115
Hình 4.14: Banh tự động có cải tiến và ứng dụng trong phẫu thuật ............. 115
Hình 4.15: U xơ mạch vịm mũi họng tuổi thiếu niên xâm lấn não và xoang
hang ............................................................................................................... 116
Hình 4.16: U nang dạng bì chèn ép nhu mơ não thùy thái dương, xâm lấn vào
hố sọ giữa ...................................................................................................... 117
Hình 4.17: Lệch hàm dưới sang cùng bên tổn thương (trái) khi há miệng tối
đa ................................................................................................................... 120

.


.

1

MỞ ĐẦU
Những năm gần đây, Y học thế giới đã phát triển nhanh chóng và đạt
được những những thành tựu quan trọng, ấn tượng trong nhiều lĩnh vực đặc
biệt là chẩn đoán và điều trị những căn bệnh hiểm nghèo như bệnh ung thư,
bệnh tim mạch, giúp phục hồi chức năng các bệnh lý thần kinh cơ hay áp
dụng thành cơng trí tuệ nhân tạo trong điều trị. Một đóng góp lớn của Ngành
Tai Mũi Họng là hình thành và phát triển Phẫu thuật nền sọ, lĩnh vực có nhiều
khó khăn phức tạp và sự phát triển luôn gắn liền với những sản phẩm hiện đại

của tiến bộ khoa học như CT scan, MRI, PET/CT hay các dụng cụ dùng trong
phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật nội soi.
Nền sọ là một trong những cấu trúc phức tạp nhất của cơ thể người, chỉ
trong một khoảng hẹp có dồn chứa nhiều cơ quan, mạch máu, thần kinh quan
trọng mang tính sống còn. Bệnh lý nền sọ giữa đã được biết đến từ lâu, đặc
biệt là các khối u có nguồn gốc tại chỗ hoặc xâm lấn, di căn từ những vùng
lân cận. Tuy nhiên, trong quá khứ các bệnh lý này thường được phát hiện ở
giai đoạn muộn khi u đã phát triển đến giai đoạn khơng cịn khả năng phẫu
thuật hoặc có triệu chứng tăng áp lực nội sọ [96], [107]. Y văn đã ghi nhận
nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khu vực này vì địi hỏi
phẫu thuật viên phải nắm vững cấu trúc giải phẫu cũng như có kinh nghiệm
và trình độ chuyên môn nhất định.
Ugo Fisch (1978) được coi là người tiên phong của phẫu thuật nền sọ
với công bố nghiên cứu các đường mổ vào vùng nền sọ giữa và hố dưới thái
dương để lấy u xơ mạch vòm mũi họng tuổi thiếu niên [36]. Sekhar và
Schramm (1987) ở đại học Pittsburgh [98] với đường mổ “Trước tai dưới thái
dương” được cải tiến từ đường mổ của Fisch để vào nền sọ giữa mà khơng
phá huỷ ống tai ngồi và tai giữa. Đường mổ này hiện nay đã trở thành kinh

.


.

2

điển, là "chìa khố vàng" để thực hiện các phẫu thuật lấy u và giải quyết các
bệnh lý vùng nền sọ giữa.
Vào những năm cuối của thế kỷ 20, nội soi bắt đầu được áp dụng vào
phẫu thuật nền sọ để lấy u tuyến yên. Cho đến nay, phẫu thuật nội soi đã ngày

càng phát triển, chứng minh hiệu quả và nhiều ưu điểm vượt trội khi so sánh
với phẫu thuật đường ngồi như ít để lại sẹo, có khả năng phóng đại giúp
quan sát rõ hơn các khối u nên việc cắt bỏ tổn thương cũng chính xác hơn. Đó
cũng là lý do vì sao Y văn trên thế giới trong khoảng từ năm 2000 đến 2005
đã có sự “bùng nổ” của các báo cáo và cơng trình nghiên cứu về phẫu thuật
nền sọ.
Ở Việt Nam, qua nghiên cứu y văn chúng tơi nhận thấy rất ít các nghiên
cứu và báo cáo về điều trị bằng phẫu thuật các bệnh lý vùng nền sọ giữa được
công bố. Các bài báo chủ yếu là trình bày ca lâm sàng, chưa có cơng trình
nghiên cứu nào được thực hiện một cách bài bản và hệ thống. Trước nhu cầu
được điều trị bằng phẫu thuật của người bệnh, với nguồn nhân lực và trang
thiết bị hoàn chỉnh, hiện đại tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật các
bệnh lý ở nền sọ giữa”.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý vùng nền sọ
giữa.
2. Lựa chọn đường phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.

.


.

3

Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học
Xương nền sọ có cấu trúc giải phẫu phức tạp, ngăn cách não ở trên với

các cấu trúc vùng mặt cổ ở dưới. Khu vực nền sọ được xương sọ chia thành
phần trong sọ hay cịn gọi là hố sọ có chứa màng não, não và phần ngồi sọ
hay cịn gọi là nền sọ là bề mặt đối diện với hốc mũi, xoang, ổ mắt, hầu, hố
dưới thái dương, hố chân bướm khẩu cái và khoang cạnh họng. Phần trong sọ
và phần ngoài sọ thông thương với nhau bởi những lỗ, ống và khe là đường đi
qua của các mạch máu, thần kinh [15], [40].
1.1.1. Phần trong sọ
Phần trong sọ hay còn gọi là hố sọ có thể được phân chia bởi các mặt
phẳng dọc hoặc mặt phẳng ngang.
Theo Bernard [15], mặt phẳng ngang chia trong sọ thành 3 phần: hố sọ
trước, hố sọ giữa và hố sọ sau (hình 1.1).

Hố sọ trước

Hố sọ giữa

Hố sọ sau

Hình 1.1: Hố sọ giữa phân chia theo mặt phẳng ngang
“Nguồn: Bernard M. Lyons, 1998” [15]

.


.

4

Theo Spencer [99] mặt phẳng dọc đi qua động mạch cảnh trong chia
nền sọ giữa thành 2 phần gồm phần trung tâm và phần bên (hình 1.2): phần

trung tâm gồm sàn sọ trước (mảnh sàng, mảnh ngang xương bướm, trần hốc
mắt và cánh lớn xương bướm), xương bản vuông, xoang bướm và cột sống cổ
trên. Phần bên chính là hố thái dương.

Trung
tâm

bên

bên

Hình 1.2: Hố sọ giữa phân chia theo mặt phẳng dọc
“Nguồn: Spencer KR, 2003” [99]
1.1.2. Phần ngoài sọ
Theo Martins [74], phần ngoài sọ của nền sọ giữa giới hạn từ mặt sau
xoang hàm đến đường thẳng đi qua bờ sau của khớp xương lá mía và xương
bướm, lỗ rách, lỗ cảnh, và xương chũm.
Các thành phần của nền sọ giữa gồm có: xoang bướm, xương bảng
vng, hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương
Theo Guerrier [40], Klossek [61] mặt phẳng dọc đi qua chân bướm
trong phân chia nền sọ giữa thành phần bên và phần trung tâm (hình 1.3).

.


.

5

Hình 1.3: Phần ngồi nền sọ giữa

“Nguồn: Klossek JM, 2017” [61]
1.1.2.1. Phần trung tâm nền sọ giữa [19], [53], [79]
Xoang bướm nằm ở trung tâm của nền sọ giữa. Thành bên xoang bướm
là động mạch cảnh trong, thần kinh thị giác, ở giữa chúng là ngách động mạch
thần kinh thị (chiếm khoảng 50%).
Phía dưới xoang bướm là vịm mũi họng và xương bản vng. Phía sau
xương bản vng là động mạch đốt sống- thân nền và thân não.
Ở thành bên là niêm mạc, mạc đầu hầu và cơ siết họng trên. Những
bệnh lý vùng mũi họng thường lan rộng đến nền sọ giữa qua lỗ Morgagni, đây
là khoang trống giữa cơ siết họng trên và nền sọ. Khoang này chứa vòi
Eustache, cơ căng và cơ nâng khẩu cái.
1.1.2.2. Phần bên nền sọ giữa
Phần bên của nền sọ giữa gồm 2 cấu trúc giải phẫu quan trọng là hố
dưới thái dương và hố chân bướm khẩu cái [15].

.


.

6

a. Hố chân bướm khẩu cái
Là một khoang ảo nằm ngoài hộp sọ, giữa mặt sau xoang hàm và chân
bướm của xương bướm. Hố có hình nón ngược với đáy ở trên và đỉnh nhọn
nằm dưới.
Hệ thống mạch máu và thần kinh khá phức tạp:
- Mạch máu là đoạn tận cùng của động mạch hàm trong cung cấp máu
cho xương hàm trên, răng hàm trên và khẩu cái trước khi đi qua lỗ bướm khẩu
cái và tận cùng ở hốc mũi. Các nhánh gồm: động mạch huyệt răng sau trên,

động mạch khẩu cái xuống, động mạch dưới ổ mắt, động mạch bướm khẩu
cái.
- Dây thần kinh V2 đi qua lỗ tròn vào hố chân bướm khẩu cái, và phân
thành nhiều nhánh tại hố chân bướm khẩu cái chi phối cảm giác vùng má,
miệng và vùng mũi họng.
Các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch đi dọc theo động mạch cảnh trong
và cho nhánh thần kinh đá sâu. Sau đó, thần kinh đá sâu hợp với thần kinh đối
giao cảm từ thần kinh VII qua thần kinh đá lớn tạo thành thần kinh ống chân
bướm hay còn gọi là thần kinh Vidian, chi phối các tuyến tiết dịch ở mũi và
khẩu cái.
Hố chân bướm khẩu cái liên quan với các mốc giải phẫu xung quanh
như hố sọ giữa, hốc mắt, và hố dưới thái dương (hình 1.4):
- Thơng với hố sọ giữa: qua lỗ tròn chứa thần kinh sọ V2 và ống chân
bướm chứa thần kinh Vidian.
- Thông với hố dưới thái dương: qua khe chân bướm hàm.
- Thông với hốc mắt: qua khe ổ mắt dưới.

.


.

7

Khe ổ mắt dưới

Hình 1.4. Sơ đồ các ống và lỗ thông thương giữa hố chân bướm khẩu cái
và tổ chức lân cận
“Nguồn: Gross Anatomy, 2018” [79]
b. Hố dưới thái dương:

Ngay dưới nền sọ giữa là hố dưới thái dương với các giới hạn phía trên
là cánh lớn xương bướm và xương đá thái dương, giới hạn trong là cơ chân
bướm trong và cơ siết họng trên, giới hạn ngoài là cung gò má, xương hàm
dưới, tuyến mang tai và cơ cắn, thành sau xoang hàm là giới hạn trước,
phía sau là xương trâm và bó cảnh, giới hạn dưới là ngang khoang amidan
(hình 1.5).

.


.

8

Hình 1.5. Hố dưới thái dương trái nhìn từ mặt dưới bên
“Nguồn: Von Arx T, 2017” [108]
Theo Lee [65] và Evans [35] hố dưới thái dương bao gồm khoang cạnh
họng và khoang cơ cắn.
Theo Martins [74] hố dưới thái dương là một cấu trúc giải phẫu riêng
biệt với khoang cạnh họng, có giới hạn trong là cơ chân bướm trong. Cịn
khoang cạnh họng là một khoang nằm ngồi cơ siết họng trên và phía trong
các cơ cắn cơ chân bướm trong. Theo Bernard [15], các lỗ sọ ở hố dưới thái
dương nằm trong “hình thang dưới sọ” (hình 1.6).

Hình 1.6: Sơ đồ hình thang dưới nền sọ
1. Chân bướm trong, 2. Lồi cầu chẩm, 3. Củ khớp, 4. Đỉnh của xương chũm.
“Nguồn: Bernard M. Lyons, 1998” [15]

.

.

9

Những cấu trúc ở hố dưới thái dương nằm trên 3 đường thẳng song
song với đường thẳng nối mỏm trâm và chân bướm trong. Nằm ở đường
ngồi cùng có lỗ gai, lỗ bầu dục, và chân bướm ngoài. Đường giữa là đường
đi của vòi Eustache và đường trong cùng là động mạch cảnh trong và lỗ rách
(hình 1.7).

Hình 1.7. Sơ đồ các đường thẳng nằm ở nền sọ
Đường 1: lỗ bầu dục, lỗ gai và mỏm trâm; Đường 2: ống
Eustache; Đường 3: ống động mạch cảnh trong, lỗ rách.
“Nguồn: Bernard M. Lyons, 1998” [15]
Phía trên hố dưới thái dương thơng với hố thái dương qua khoảng trống
nằm sâu trong cung gị má. Phía trong, hố dưới thái dương thơng thương với
hố chân bướm khẩu cái qua khe chân bướm hàm, liên tục với khe ổ mắt dưới
và ổ mắt. Những lỗ thần kinh và mạch máu gồm có lỗ cảnh, lỗ gai, lỗ bầu dục
và lỗ rách có các mạch máu và thần kinh đi vào và đi ra khỏi nội sọ.

.


.

10

Hình 1.8. Liên quan hố dưới thái dương với (1) hố thái dương, (2) hố
chân bướm khẩu cái và (3) khoang thành bên họng.

“Nguồn: Von Arx T, 2017” [108].
Trong phẫu thuật, việc xác định giới hạn trong của hố dưới thái dương
thường gặp khó khăn. Tác giả Bernard [15] và Guerrier [40] miêu tả là lớp
mỡ kéo dài từ phần mỡ má đi giữa cơ chân bướm trong, dây thần kinh V3 và
cơ siết họng trên. Trong đó hai mốc giải phẫu quan trọng để xác định giới hạn
trong là mỏm trâm và xương chân bướm trong. Lỗ rách, động mạch cảnh và
tĩnh mạch cảnh trong nằm ở phía trong mặt phẳng này (hình 1.9).

.


.

11

Hình 1.9. Đường nối chân bướm và mỏm trâm là giới hạn trong
(1): chân bướm trong, (2) mỏm trâm, (3): lỗ rách,
(4): ống ĐMC, (5): hố cảnh
“Nguồn: Evans B.T., 2005” [35]
Như vậy, hố dưới thái dương đóng vai trị quan trọng về giải phẫu cũng
như liên quan đến các bệnh lý khu vực nền sọ giữa. Hình ảnh CT scan và
MRI đã giúp cho việc xác định vị trí và phân chia khu vực này rõ ràng, chính
xác hơn.
1.2. Bệnh lý nền sọ giữa
Theo Tiwari [103], bệnh lý vùng nền sọ giữa có thể xuất phát từ 3 vị
trí:
- Ngun phát tại chỗ: thường xuất phát từ những tế bào trung mô như
xương hay sụn.
- Xâm lấn từ các vùng lân cận: thường gặp, xuất phát từ những cấu trúc
lân cận như mũi xoang, vòm mũi họng, tuyến mang tai, từ trong sọ, hoặc từ

ống tai ngoài. Ở người lớn thường là ung thư tế bào gai, ở trẻ em là ung thư
cơ vân và lymphoma. Các u nội sọ như u màng não thường xâm lấn vào hố

.


.

12

dưới thái dương qua những lỗ ở nền sọ (thường là lỗ cảnh) hoặc trực tiếp qua
xương nền sọ.
- Di căn từ nơi khác tới (ít gặp): là những ung thư nguyên phát đặc biệt
là từ phổi, buồng trứng và tuyến vú di căn qua đường máu hay bạch huyết và
gây nên các triệu như liệt dây thần kinh sọ, đau vùng đầu mặt.
Theo Conley [107] bệnh lý vùng nền sọ giữa cịn có thể được phân chia
theo tính chất của khối u:
- U lành tính: u nguyên bào sụn, u nang thượng bì, u đại bào xương,
loạn sản sợi, u bao thần kinh, u màng não, u xơ mạch vòm mũi họng tuổi
thiếu niên, u nguyên bào men răng, u nhú
- U ác tính: sarcoma sụn, u nguyên sống, sarcoma mơ mềm, lymphoma,
u ngoại bì thần kinh ngun thủy, carcinoma tế bào gai
- Các loại khác không phải u: áp xe…
1.2.1. Bệnh lý xuất phát từ nền sọ
1.2.1.1. U nguyên bào sụn
Là bệnh lý lành tính, xuất phát từ những tế bào sụn chưa trưởng thành.
Bệnh thường gặp ở nam giới trong độ tuổi từ 30- 40 [62], [104], hiếm gặp ở
nền sọ, chủ yếu là ở xương dài, nếu xuất hiện ở nền sọ thường gặp ở xương
thái dương và xương bướm.
1.2.1.2. Sarcoma sụn [52]

Là bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ các tế bào biến đổi tạo ra sụn. U
thường xuất hiện khoảng 20-50 tuổi, tỷ lệ bằng nhau ở 2 giới tính, chiếm
0,15% các khối u trong sọ và 2/3 trong số này có liên quan đến nền sọ. Bệnh
nhân thường sống khoảng 4 – 8 năm sau khi bệnh được phát hiện.

.