NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của CHẢY máu sớm SAU PHẪU THUẬT tới kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT TIM hở TIM bẩm SINH ở TRẺ EM

LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ tận tình của Viện nghiên cứu Sức khỏe trẻ em - Bệnh viện Nhi Trung
ương, trường Đại học Y Hà Nội, và thầy cô giáo.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương,
Phòng đào tạo Viện Nghiên cứu Sức khỏe trẻ em, tập thể anh chị em Khoa
Phẫu thuật Gây mê Hồi sức, Khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại khoa.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi trường Đại học
Y Hà Nội, những người thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi trong
quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư Tiến sỹ Trần Minh
Điển - Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương - Chủ nhiệm khoa Hồi sức
Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy đã tận tình dạy dỗ và truyền
đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong học tập. Thầy đã luôn động viên,
chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và các bệnh nhi đã hợp tác giúp
đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
Lời cảm ơn sau cùng, tôi xin gửi đến những người thân yêu nhất trong
gia đình, bạn bè tôi, những người đã luôn động viên, khích lệ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt luận văn này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 01 năm 2017
Bác sĩ

Nguyễn Trọng Thành


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Trọng Thành, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện khóa
2, Viện nghiên cứu Sức khỏe trẻ em – Bệnh viện Nhi Trung ương, chuyên
ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy Trần Minh Điển.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10/ 01 /2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Trọng Thành


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AVSD (Atrioventricular septal defect)
DORV (Double outlet right ventricle)
ĐMC

Thông sàn nhĩ thất.
Thất phải hai đường ra.
Động mạch chủ.

ECMO (Extracoporeal Membrain
Oxygenator)
HSN
RACHS-1 (Risk adjustment for

congenital heart surgery-1)
TA (truncus arteriosus)
TAPVC (Total anomalous pulmonary
venous connection)
TBS
TGA (Transposition of the great arteries)
TOF (Tetralogy of Fallot)
THNCT
VIS (Vasoactive-inotropic score)

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể
Hồi sức Ngoại
Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy
cơ của phẫu thuật tim bẩm sinh.
Thân chung động mạch
Bất thường hoàn toàn đổ về tĩnh mạch
phổi.
Tim bẩm sinh
Chuyển gốc động mạch.
Tứ chứng Fallot.
Tuần hoàn ngoài cơ thể.
Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường
co bóp cơ tim

VSD (Ventricular septal defect)

Thông liên thất.

MỤC LỤC
1.1. Đại cương tim bẩm sinh trẻ em...............................................................3

1.1.1.Định nghĩa...............................................................................................3
1.1.2. Tình hình bệnh tim bẩm sinh........................................................3
Bảng 1.1. Tần suất các bệnh lý tim bẩm sinh................................................4
1.1.3. Phân loại tim bẩm sinh trẻ em.........................................................5
1.1.4. Điều trị tim bẩm sinh.........................................................................5
1.1.5. Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ của phẫu thuật tim bẩm
sinh ( RACHS – 1)......................................................................................11
1.2 Chảy máu sau phẫu thuật và các yếu tố liên quan...............................12
1.2.1 Nguyên nhân.........................................................................................12
1.2.2 Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể........................................................12
1.2.2.1 Vài nét lịch sử về phát triển tuần hoàn ngoài cơ thể.................12
1.2.2.2 Nguyên lý hoạt động và cấu tạo của THNCT.............................13
1.2.2.3 Ảnh hưởng của THNCT...............................................................15
1.2.2.4 Sự khác biệt về chạy THNCT giữa trẻ em và người lớn...........20
1.2.3. Hệ thống đông cầm máu trẻ em.....................................................21
1.2.4 Hậu quả của chảy máu sau phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ
thể................................................................................................................22
1.2.5. Một số nghiên cứu về chảy máu sau phẫu thuật tim có THNCT
.....................................................................................................................25
2.1 Đối tượng nghiên cứu..............................................................................27
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................27
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................27
2.3 Nội dung nghiên cứu...............................................................................27
2.4 Các biến nghiên cứu................................................................................29
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu.......................................................................29

2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin...................................................................33


Số liệu được lấy là biến định lượng và biến phân loại; sau đó, mã hóa tiếp
để xử lý theo các phương pháp thống kê. Đáng chú ý, trong nghiên cứu
này, lượng máu chảy sau phẫu thuật được đo tại 3 thời điểm: sau 4 giờ, 8
giờ và 12 giờ...................................................................................................33
2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu...............................................33
2.7. Sai số và khống chế sai số......................................................................33
2.8. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu..............................................................33
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................35
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi, cân nặng............................35
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và cân nặng...............................35
Chỉ số......................................................................................................35
N..............................................................................................................35
%.............................................................................................................35
p25...........................................................................................................35
Trung vị..................................................................................................35
p75...........................................................................................................35
Tuổi (tháng)............................................................................................35
291...........................................................................................................35
100...........................................................................................................35
2,3............................................................................................................35
3,8............................................................................................................35
9,2............................................................................................................35
≤ 2 tháng.................................................................................................35
65.............................................................................................................35
22,3..........................................................................................................35
>2 tháng..................................................................................................35
226...........................................................................................................35

77,7..........................................................................................................35
Cân nặng ( kg ).......................................................................................35


291...........................................................................................................35
100...........................................................................................................35
3,7............................................................................................................35
4,8............................................................................................................35
6,7............................................................................................................35
≤ 4 kg......................................................................................................35
102...........................................................................................................35
35.............................................................................................................35
> 4 kg......................................................................................................35
189...........................................................................................................35
65.............................................................................................................35
Nhận xét:................................................................................................35
Trung vị tuổi bệnh nhân là 3,8 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân từ 2 tháng tuổi
trở xuống chiếm 22,3% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu.............35
Cân nặng bệnh nhân trong nghiên cứu có trung vị là 4,8 kg và tỷ lệ
bệnh nhân có cân nặng từ 4 kg trở xuống chiếm 35% tổng số bệnh
nhân.........................................................................................................35
3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới tính.................................................36
3.1.3 Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh......................................................36
Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo bệnh lý tim bẩm sinh.......................36
Chẩn đoán..............................................................................................36
Số bệnh nhân..........................................................................................36
Tỷ lệ (%)..................................................................................................36
VSD.........................................................................................................36
121...........................................................................................................36
41,6..........................................................................................................36

TGA.........................................................................................................36


24.............................................................................................................36
8,3............................................................................................................36
TOF.........................................................................................................36
22.............................................................................................................36
7,6............................................................................................................36
VSD – CoA hoặc IAA.............................................................................36
21.............................................................................................................36
7,2............................................................................................................36
DORV......................................................................................................36
19.............................................................................................................36
6.5............................................................................................................36
TAPVC....................................................................................................36
19.............................................................................................................36
6.5............................................................................................................36
AVSD.......................................................................................................36
10.............................................................................................................36
3,4............................................................................................................36
ASD.........................................................................................................36
8...............................................................................................................36
2,8............................................................................................................36
ALCAPA..................................................................................................36
5...............................................................................................................36
1,7............................................................................................................36
TA............................................................................................................36
4...............................................................................................................36
1,4............................................................................................................36
Khác........................................................................................................36

38.............................................................................................................36
13.............................................................................................................36
Tổng........................................................................................................36
291...........................................................................................................36
100...........................................................................................................36
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ phẫu thuật...............37
Nhận xét:................................................................................................38
Trong 291 bệnh nhân, nhóm tim bẩm sinh không tím (61%) nhiều hơn
nhóm tim bẩm sinh có tím (39%)...........................................................38
3.1.3.4 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật...........................................38
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật......................38
252...........................................................................................................38
86,6..........................................................................................................38
15.............................................................................................................38
5,1............................................................................................................38
24.............................................................................................................38
8,3............................................................................................................38
3.1.3.5 Đặc điểm bệnh nhân trong phẫu thuật............................................39
Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nhân trong phẫu thuật......................................39
Chỉ số......................................................................................................39
N..............................................................................................................39
%.............................................................................................................39
p25...........................................................................................................39
Trung vị..................................................................................................39
p75...........................................................................................................39
Thời gian THNCT (phút).......................................................................39
291...........................................................................................................39
100...........................................................................................................39

74.............................................................................................................39
102...........................................................................................................39
133...........................................................................................................39
< 120.......................................................................................................39
196...........................................................................................................39
67,4..........................................................................................................39
≥ 120.......................................................................................................39
95.............................................................................................................39
32,6..........................................................................................................39
Thời gian cặp ĐMC (phút)....................................................................39
291...........................................................................................................39
100...........................................................................................................39
49.............................................................................................................39
67.............................................................................................................39
96.............................................................................................................39
< 100.......................................................................................................39
227...........................................................................................................39
78,0..........................................................................................................39
≥ 100.......................................................................................................39
64.............................................................................................................39
22,0..........................................................................................................39
Thời gian phẫu thuật.............................................................................39
( phút).....................................................................................................39
291...........................................................................................................39
100...........................................................................................................39
180...........................................................................................................39
240...........................................................................................................39

280...........................................................................................................39
Hematocrit thấp nhất (%)......................................................................39
291...........................................................................................................39
100...........................................................................................................39
25.............................................................................................................39
27,5..........................................................................................................39
30.............................................................................................................39
≤ 25.........................................................................................................39
79.............................................................................................................39
27,1..........................................................................................................39
> 25.........................................................................................................39
212...........................................................................................................39
72,9..........................................................................................................39
Nhiệt độ hậu môn thấp nhất (0C)..........................................................39
291...........................................................................................................39
100...........................................................................................................39
29.............................................................................................................39
33,3..........................................................................................................39
34.............................................................................................................39
≥ 28.........................................................................................................39
265...........................................................................................................39
91,1..........................................................................................................39
< 28.........................................................................................................39
26.............................................................................................................39
9,9............................................................................................................39
Bảng 3.6: Một số thuốc liên quan đông máu sử dụng khi chạy tuần hoàn
ngoài cơ thể....................................................................................................40

Bảng 3.7: Chỉ số ACT khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể............................40
3.1.3.6 Một số đặc điểm cận lâm sàng sau mổ tại thời điểm khi ra khoa
Hồi sức ngoại (n = 291).................................................................................40
Bảng 3.8: Một số đặc điểm cận lâm sàng sau mổ khi ra khoa hồi sức.....40
Số lượng tiểu cầu (x 106/ mm3)............................................................40
163 ± 57..................................................................................................40
Prothrombin (%)....................................................................................40
61 ± 11.....................................................................................................40
APTT (giây)............................................................................................40
41 ± 12....................................................................................................40
INR..........................................................................................................40
1,5 ± 0,2..................................................................................................40
Anti – Thrombin III (%)........................................................................40
59 ± 14....................................................................................................40
3.2 Mô tả chảy máu sớm và một số yếu tố liên quan..................................41
3.2.1 Lượng máu chảy qua dẫn lưu sau phẫu thuật qua các thời điểm
.....................................................................................................................41
Bảng 3.9: Lượng máu chảy trong 12 giờ đầu sau phẫu thuật...................41
Chỉ số......................................................................................................41
N..............................................................................................................41
%.............................................................................................................41
p25...........................................................................................................41
Trung vị..................................................................................................41
p75...........................................................................................................41
Lượng máu chảy 4 giờ sau phẫu thuật (ml/kg/ giờ).............................41
291...........................................................................................................41
100...........................................................................................................41
0,56..........................................................................................................41

0,83..........................................................................................................41
1,25..........................................................................................................41
Chảy máu nhiều (≥ 1,25 ml/kg/giờ).......................................................41
77.............................................................................................................41
26,5..........................................................................................................41
Chảy máu ít (< 1,25 ml/kg/giờ)..............................................................41
214...........................................................................................................41
73,5..........................................................................................................41
Lượng máu chảy 8 giờ sau phẫu thuật (ml/kg/ giờ).............................41
291...........................................................................................................41
100...........................................................................................................41
0,43..........................................................................................................41
0,64..........................................................................................................41
0,95..........................................................................................................41
Chảy máu nhiều (≥ 0,95 ml/kg/giờ).......................................................41
73.............................................................................................................41
24,1..........................................................................................................41
Chảy máu ít (< 0,95 ml/kg/giờ)..............................................................41
219...........................................................................................................41
74,9..........................................................................................................41
Lượng máu chảy 12 giờ sau phẫu thuật (ml/kg/ giờ)...........................41
291...........................................................................................................41
100...........................................................................................................41
0,36..........................................................................................................41
0,53..........................................................................................................41
0,78..........................................................................................................41
Chảy máu nhiều (≥ 0,78 ml/kg/giờ).......................................................41


73.............................................................................................................41

24,1..........................................................................................................41
Chảy máu ít (< 0,78 ml/kg/giờ)..............................................................41
219...........................................................................................................41
74,9..........................................................................................................41
3.2.2 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu sớm sau phẫu thuật
.........................................................................................................................43
3.2.2.1 Một số yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật.....................................43
Bảng 3.10: Phân tích đơn biến một số yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật
ảnh hưởng đến chảy máu sớm sau phẫu thuật...........................................43
3.2.2.2 Một số yếu tố trong phẫu thuật liên quan chảy máu sớm sau
phẫu thuật...................................................................................................43
Bảng 3.11: Phân tích đơn biến một số yếu tố trong phẫu thuật liên quan
đến chảy máu sớm sau phẫu thuật..............................................................43
3.2.2.3 Một số yếu tố sau phẫu thuật liên quan đến chảy máu sau phẫu
thuật............................................................................................................44
Bảng 3.12: Phân tích đơn biến một số yếu tố cận lâm sàng khi ra hồi sức
liên quan đến chảy máu sớm sau phẫu thuật..............................................44
3.2.2.4 Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến chảy máu sớm
mức độ nhiều sau phẫu thuật 12 giờ........................................................46
Bảng 3.13: Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy
máu sớm sau phẫu thuật...............................................................................46
3.3. Giá trị tiên lượng của chảy máu sau phẫu thuật đến kết quả điều trị
.........................................................................................................................47
3.3.1 Một số kết quả điều trị sau phẫu thuật tim....................................47
Bảng 3.14: Thời gian thở máy và thời gian nằm tại khoa hồi sức ngoại
sau phẫu thuật ( n = 291)..............................................................................47
Kết quả điều trị.......................................................................................47
Trung vị..................................................................................................47

p25...........................................................................................................47
p75...........................................................................................................47
Thời gian thở máy (giờ).........................................................................47
26.............................................................................................................47
16.............................................................................................................47
57.............................................................................................................47
Thời gian nằm hồi sức (ngày)...............................................................47
3...............................................................................................................47
2...............................................................................................................47
6...............................................................................................................47
Bảng 3.15: Kết quả điều trị xấu...................................................................48
3.3.2 Phân tích một số yếu tố tác động lên thời gian thở máy...................49
3.3.2.1 Tác động một số yếu tố khác đến thời gian thở máy......................49
Bảng 3.16: Phân tích đơn biến một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thở
máy..................................................................................................................49
TGTM ngắn (< 57h)..................................................................................49
TGTM dài (≥ 57h).....................................................................................49
n (%)...........................................................................................................49
n (%)...........................................................................................................49
Tuổi (tháng)...............................................................................................49
≤ 2...............................................................................................................49
Chảy máu trong 12h đầu..........................................................................49
Ít..................................................................................................................49
172(78,9).....................................................................................................49
46(21,1).......................................................................................................49
1..................................................................................................................49
1,2 – 4,1......................................................................................................49
0,05.............................................................................................................49

3.3.2.2 Phân tích đa biến một số yếu tố tác động đến thời gian thở máy
.....................................................................................................................51
Bảng 3.17: Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời
gian thở máy..................................................................................................51
3.3.3 Phân tích một số yếu tố tác động lên thời gian nằm hồi sức.............52
3.3.3.1 Phân tích tác động của một số yếu tố đến thời gian hồi sức......52
Bảng 3.18: Phân tích đơn biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời
gian nằm hồi sức............................................................................................52
TGHS ngắn (< 6 ngày)..............................................................................52
TGHS dài (≥ 6 ngày).................................................................................52
n (%)...........................................................................................................52
n (%)...........................................................................................................52
Tuổi (tháng)...............................................................................................52
≤ 2...............................................................................................................52
Chảy máu trong 12h đầu..........................................................................52
Ít..................................................................................................................52
170(78,0).....................................................................................................52
48(22,0).......................................................................................................52
1..................................................................................................................52
1,2 – 3,7......................................................................................................52
0,012...........................................................................................................52
3.3.3.2 Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian hồi
sức................................................................................................................53
Bảng 3.19: Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời
gian nằm hồi sức............................................................................................53
3.3.4 Phân tích ảnh hưởng của chảy máu sau phẫu thuật đến kết quả xấu
.........................................................................................................................53
3.3.4.1 Phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố đến kết quả điều trị xấu
.....................................................................................................................53

Bảng 3.20: Phân tích đơn biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết
quả điều trị.....................................................................................................54
Kết quả điều trị.........................................................................................54
Tốt...............................................................................................................54
Xấu.............................................................................................................54
Tuổi (tháng)...............................................................................................54
≤ 2...............................................................................................................54
Chảy máu trong 12h đầu..........................................................................54
Ít..................................................................................................................54
210..............................................................................................................54
8..................................................................................................................54
1..................................................................................................................54
1,6 – 11........................................................................................................54
0,004...........................................................................................................54
3.3.4.2 Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
.....................................................................................................................54
Bảng 3.21: Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều
trị.....................................................................................................................55
4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.............................................................56
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng.....................................................56
4.1.2 Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh và phân loại bệnh nhân theo
RACHS – 1.................................................................................................57
4.1.3 Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật........................................59
Tình trạng hô hấp trước phẫu thuật của bệnh nhân tim bẩm sinh phản
ánh tình trạng chức năng phổi và huyết động trước mổ. Bệnh nhân tim
bẩm sinh có tăng lưu lượng máu lên phổi (thông liên thất, thông sàn
nhĩ thất toàn bộ) làm tăng áp lực động mạch phổi, viêm phổi trước mổ,
ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân. Bệnh nhân tim bẩm

sinh có tắc nghẽn (bất thường trở về tĩnh mạch phổi, gián đoạn quai
động mạch chủ) có tình trạng suy tim, phù phổi, cần thiết phải thở máy
và phẫu thuật cấp cứu. Kết quả nghiên cứu bảng 3.4 cho thấy, 8,3%
bệnh nhân phải thở máy trước phẫu thuật, 5,1% bệnh nhân thở oxy, và
6,9% bệnh nhân phải mở cấp cứu chủ yếu là các bệnh nhân bất thường
trở về tĩnh mạch phổi hoàn toàn có tắc nghẽn và tình trạng phù phổi
cấp trước phẫu thuật. Phẫu thuật trong tình trạng toàn trạng của bệnh
nhân nặng, viêm phổi là một trong những lý do làm tăng thời gian thở
máy và thời gian làm hồi sức , .................................................................59
4.1.4 Đặc điểm của bệnh nhân trong phẫu thuật...................................59
4.1.5 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật..............................................61
4.2 Chảy máu sớm sau phẫu thuật và một số yếu tố liên quan.................63
4.2.1 Chảy máu sớm sau phẫu thuật............................................................63
4.2.2 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sớm sau phẫu thuật
tim mở tim bẩm sinh.....................................................................................65
4.2.2.1 Các yếu tố trước phẫu thuật........................................................65
4.2.2.2 Các yếu tố trong và sau phẫu thuật.............................................66
4.3 Giá trị tiên lượng của chảy máu sớm sau phẫu thuật đến kết quả điều
trị phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh............................................................68


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tần suất các bệnh lý tim bẩm sinh.........................................................................4
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu..............................................................................................29
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và cân nặng.........................................................35
Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo bệnh lý tim bẩm sinh..................................................36
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ phẫu thuật..........................................37
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật..................................................38
Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nhân trong phẫu thuật.................................................................39

Bảng 3.6: Một số thuốc liên quan đông máu sử dụng khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể......40
Bảng 3.7: Chỉ số ACT khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể......................................................40
Bảng 3.8: Một số đặc điểm cận lâm sàng sau mổ khi ra khoa hồi sức.................................40
Bảng 3.9: Lượng máu chảy trong 12 giờ đầu sau phẫu thuật...............................................41
Bảng 3.10: Phân tích đơn biến một số yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật ảnh hưởng đến chảy
máu sớm sau phẫu thuật...................................................................................43
Bảng 3.11: Phân tích đơn biến một số yếu tố trong phẫu thuật liên quan đến chảy máu sớm
sau phẫu thuật...................................................................................................43
Bảng 3.12: Phân tích đơn biến một số yếu tố cận lâm sàng khi ra hồi sức liên quan đến
chảy máu sớm sau phẫu thuật..........................................................................44
Bảng 3.13: Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu sớm sau phẫu
thuật..................................................................................................................46
Bảng 3.14: Thời gian thở máy và thời gian nằm tại khoa hồi sức ngoại sau phẫu thuật ( n =
291)..................................................................................................................47
Bảng 3.15: Kết quả điều trị xấu...........................................................................................48
Bảng 3.16: Phân tích đơn biến một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thở máy................49
Bảng 3.17: Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian thở máy.....51
Bảng 3.18: Phân tích đơn biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian nằm hồi sức
..........................................................................................................................52
Bảng 3.19: Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian nằm hồi sức
..........................................................................................................................53
Bảng 3.20: Phân tích đơn biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị.......54
Bảng 3.21: Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.......................55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới tính....................................................36
Biểu đồ 3.2: Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm tím của bệnh nhân...................................38
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật............................................................................47
Biểu đồ 3.4: Kết quả điều trị xấu.........................................................................................48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu tạo tuần hoàn ngoài cơ thể............................................................................14
Hình 1.2: Sơ đồ đông máu...................................................................................................19
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh là những khuyết tật ở tim và mạch máu lớn trong
lồng ngực do ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong
thời kỳ bào thai , . Tỉ lệ tim bẩm sinh chiếm khoảng 0,8% trẻ sinh ra sống. Tỉ
lệ này cao hơn ở trẻ chết chu sinh (3 - 4%), thai lưu (10 - 25%), và trẻ sinh
non (loại trừ những trường hợp còn ống động mạch) . Phẫu thuật là phương
pháp điều trị triệt để đối với nhiều loại tim bẩm sinh. Trong đó, phẫu thuật tim
bẩm sinh với tuần hoàn ngoài cơ thể là một bước tiến quan trọng cùng với sự
tiến bộ vượt bậc của ngành ngoại khoa.
Tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) là hệ thống sử dụng máy tim phổi
nhân tạo nối với hệ thống mạch máu của bệnh nhân nhằm thay thế tạm thời
chức năng tim phổi. Hệ thống này cho phép phẫu thuật viên có thể sửa chữa
những tổn thương tim trong phẫu trường bất động và không có máu do tim
ngừng co bóp và làm khô các khoang tim , . Tuần hoàn ngoài cơ thể không
phải là một hệ thống sinh lý nên có thể gây ảnh hưởng đến một số cơ quan
chức năng của cơ thể như gan, thận, phổi, thần kinh trung ương, cũng như các
thành phần hữu hình của máu và các yếu tố đông máu. Ngoài chấn thương do
phẫu thuật, máu phải lưu thông tạm thời qua hệ thống nhân tạo làm khởi phát
các phản ứng bảo vệ của cơ thể. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc trong máy tim
phổi có thể dẫn đến một số biến chứng rối loạn đông cầm máu sau mổ như

chảy máu hay huyết khối, đó cũng là những nguyên nhân gây tử vong chính , ,
.
Trong những năm gần đây, mặc dù có những bước phát triển lớn nhưng
chảy máu vẫn là một trong những vấn đề chính trong phẫu thuật tim bẩm sinh.
Đặc biệt, can thiệp ở những bệnh nhân tim bẩm sinh phức tạp với tình trạng
mất bù cấp tính cần sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài. Tai biến chảy


2

máu trong phẫu thuật tim có liên quan đến sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể,
nguy cơ riêng của từng bệnh nhân, loại can thiệp và chất lượng phẫu thuật , , .
Tình trạng mất máu quá mức sau phẫu thuật làm tăng nguy cơ bệnh nặng và
tử vong, ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Chảy máu sau phẫu thuật được
xử trí bằng bổ sung các chế phẩm máu bao gồm khối hồng cầu, huyết tương
tươi đông lạnh, tiểu cầu và tủa lạnh . Chảy máu quá mức sau phẫu thuật có thể
cần phải mổ lại, làm tăng tỉ lệ tử vong , . Bệnh nhi chảy máu mức độ nhiều
sau phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ làm tăng thời gian thở máy
và thời gian nằm hồi sức , .
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, phẫu thuật tim hở đã được tiến hành từ
năm 2003. Hàng năm, có từ 500 đến 700 trường hợp tim bẩm sinh được phẫu
thuật ; trong đó, chủ yếu là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ với nhiều bệnh lý tim bẩm
sinh phức tạp . Đánh giá tình trạng chảy máu sau phẫu thuật và ảnh hưởng của
chảy máu đến kết quả điều trị là yêu cầu cấp thiết, nhằm hạn chế tối đa các tác
động tiêu cực và đạt được kết quả tốt nhất trong hồi sức phẫu thuật tim. Tuy
nhiên, chưa có một nghiên cứu chính thức tại bệnh viện nhằm đánh giá kết
quả cũng như tai biến do quá trình phẫu thuật, đặc biệt tỉ lệ chảy máu sau
phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ gây tăng chảy máu sớm sau phẫu thuật tim
bẩm sinh có tuần hoàn ngoài cơ thể.
Trên cơ sở đó, nghiên cứu này được thực hiện với hai mục tiêu:

1. Đánh giá mức độ chảy máu sớm và xác định một số yếu tố nguy cơ gây
tăng chảy máu sau phẫu thuật tim bẩm sinh có tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chảy máu sớm đối với kết quả điều trị
phẫu thuật tim bẩm sinh có tuần hoàn ngoài cơ thể.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương tim bẩm sinh trẻ em
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh tim bẩm sinh là những dị tật tim và mạch máu lớn tạo nên do
những bất thường trong bào thai ở tháng thứ 2-3 của thai kỳ, vào giai đoạn
hình thành các mạch máu lớn từ ống tim nguyên thủy .
1.1.2. Tình hình bệnh tim bẩm sinh

Tim bẩm sinh là một bệnh lý tim mạch ngày càng phổ biến trong thực
hành nhi khoa. Tại các nước phát triển, tỉ lệ tim bẩm sinh từ 0,7% đến 1% trẻ
sinh ra còn sống . Ở Việt Nam, theo báo cáo của các bệnh viện nhi, tim bẩm
sinh chiếm khoảng 1,5% trẻ vào viện và chiếm khoảng 30% đến 55% các
bệnh nhi nhập khoa tim mạch. Theo thống kê của Hoàng Trọng Kim trong 10
năm (1984 – 1994), tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2, có 5.542 trẻ nhập viện do
bệnh tim bẩm sinh, chiếm khoảng 54% số trẻ nhập viện do bệnh lý tim mạch;
trong đó, thông liên thất chiếm 40% bệnh tim bẩm sinh, tứ chứng Fallot 16%,
thông liên nhĩ 13%, còn ống động mạch 7,4%, hẹp eo động mạch chủ 7,3%,
thông sàn nhĩ thất 2,3% . Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2010
cho thấy trong tổng số 1.124 bệnh nhân nhập khoa Sơ sinh, có dị tật tim bẩm
sinh được phát hiện là 272 trẻ chiếm 24,2% .
Bệnh tim bẩm sinh nếu không được phát hiện sớm có thể gây tử vong

đáng tiếc do rối loạn chức năng tuần hoàn cấp tính. Tuy nhiên, biểu hiện lâm
sàng đôi khi rất khác nhau do biến chứng hoặc biểu hiện ở các cơ quan khác
trong cơ thể làm sai lạc chẩn đoán, xử trí chậm dẫn đến mất khả năng điều
trị . Ngày nay, cùng với sự phổ biến của siêu âm tim, bệnh tim bẩm sinh sẽ dễ
được khẳng định và xử trí kịp thời nếu phát hiện sớm các biểu hiện nghi ngờ


4

và gửi đi khám chuyên khoa .
Bảng 1.1. Tần suất các bệnh lý tim bẩm sinh
Tổn thương giải phẫu
Thông liên thất

Tần suất (%)
30 – 35

Thông liên nhĩ lỗ thứ phát

6–8

Còn ống động mạch

6–8

Hẹp eo động mạch chủ

5–7

Tứ chứng Fallot

5–7

Hẹp van động mạch phổi

5–7

Hẹp van động mạch chủ

4–7

Chuyển gốc động mạch

3–5

Thiểu sản thất trái

1–3

Thiểu sản thất phải

1–3

Thân chung động mạch

1–2

Bất thường đổ về tĩnh mạch phổi

1–2

Teo van 3 lá

1–2

Bệnh một thất

1–2

Thất phải hai đường ra

1–2

Khác

5 – 10


5

1.1.3. Phân loại tim bẩm sinh trẻ em
Phân loại tim bẩm sinh có nhiều cách phân loại: theo số lượng các tổn
thương tim (đơn thuần hay phức tạp), theo biểu hiện lâm sàng (tím xuất hiện
sớm hay muộn). Nhiều quan điểm có xu hướng phân loại theo luồng thông
(shunt) vì phù hợp với chức năng hoạt động và sinh bệnh học của bệnh lý tim
bẩm sinh.
Tim bẩm sinh không tím
• Tổn thương tim bẩm sinh gây tăng thể tích (shunt trái - phải): Thông
liên thất; thông liên nhĩ; ống nhĩ thất (AV canal); còn ống động mạch.
• Tổn thương tim bẩm sinh gây tăng áp lực (tổn thương tắc nghẽn)

 Tắc nghẽn đường ra thất: hẹp van động mạch phổi; hẹp van động
mạch chủ; hẹp eo động mạch chủ.
 Tắc nghẽn đường vào thất: teo van hai lá; teo van ba lá; nhĩ ba
buồng; tắc nghẽn tĩnh mạch phổi.
Tim bẩm sinh tím
• Tổn thương có giảm dòng máu lên phổi: teo van ba lá; tứ chứng
Fallot; một số hình thái của bệnh một thất có hẹp động mạch phổi.
• Tổn thương có tăng dòng máu lên phổi: Chuyển gốc động mạch.
• Tổn thương phối hợp: bất thường tĩnh mạch phổi; thân chung động mạch.
1.1.4. Điều trị tim bẩm sinh
Tiến bộ của phẫu thuật tim mạch và thông tim chẩn đoán giúp điều trị
các bệnh lý tim mạch trẻ em phát triển song song với các tiến bộ của chuyên
ngành hồi sức nhi khoa. Số bệnh nhi được điều trị bệnh lý tim bẩm sinh trong
các đơn vị hồi sức nhi khoa nói chung và hồi sức tim mạch nhi khoa nói riêng
ngày càng nhiều hơn tại các đơn vị ngoại khoa và hồi sức người lớn so với
các phẫu thuật tim mạch mắc phải. Tối ưu hoá việc chăm sóc cho trẻ nhỏ cần
phải có những hiểu biết tinh tế về các bất thường tim bẩm sinh phức tạp, cơ
chế hô hấp và các sinh lý học, chuyển đổi tuần hoàn ở trẻ sơ sinh, dược lý, cơ


6

học của hỗ trợ tuần hoàn, ảnh hưởng của THNCT đến tim, phổi, não và các
tạng trong ổ bụng, các vấn đề xử lý đường thở, thở máy và suy đa phủ tạng.
Các kiến thức này không chỉ các nhà hồi sức nhi khoa cần biết, mà hơn hết
các bác sĩ nội tim mạch, phẫu thuật tim mạch, và gây mê nhi khoa cần phải
nắm được và hiểu rõ .
Tùy theo tình trạng bệnh nhân mà có thể đưa ra quyết định điều trị tạm
thời hay triệt để. Cụ thể, điều trị tạm thời trong quá trình chờ đợi phẫu thuật
sửa chữa triệt để bao gồm các phương pháp Raskind phá vách liên nhĩ trong

chuyển gốc động mạch, thắt vòng van động mạch phổi trong thông liên thất
nặng hoặc thông sàn nhĩ thất, nối động mạch phổi với một thân cánh tay đầu
trong tứ chứng Fallot. Trong khi đó, phẫu thuật điều trị triệt để giúp sửa chữa
các bất thường về giải phẫu theo nguyên tắc càng sớm càng tốt tuỳ theo tổn
thương tim.
Một số phẫu thuật tim bẩm sinh có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể:
Thông liên thất
Sinh lý bệnh: Máu từ thất trái qua lỗ thông liên thất sang tâm thất phải
lên động mạch phổi gây tăng lưu lượng máu lên phổi. Dẫn đến tăng lưu lượng
máu về nhĩ trái và thất trái. Ban đầu làm thất trái và nhĩ trái giãn. Sau đó gây
tăng áp lực động mạch phổi, làm đảo chiều shunt (máu từ tâm thất phải sang
tâm thất trái) gây ra tím.
Điều trị triệt để: Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất được thực hiện ở
những bệnh nhân có lỗ thông lớn và có triệu chứng lâm sàng đe doạ tới tính
mạng mà không thể kiểm soát bằng điều trị nội khoa .
Thông liên nhĩ