Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ ở nữ công nhân đến khám thai tại bệnh viện quận bình tân, thành phố hồ chí minh

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

TRẦN LÊ THÚY MINH

TỈ LỆ THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ Ở NỮ CƠNG
NHÂN ĐẾN KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH TÂN,

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP. HỒ CHÍ MINH, 2022

.


.

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

*******

TRẦN LÊ THÚY MINH

TỈ LỆ THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ Ở NỮ CƠNG
NHÂN ĐẾN KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH TÂN,
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS TRẦN LỆ THỦY

TP HỒ CHÍ MINH, 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực
hiện. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai

cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày …. tháng…. năm 2022
Tác giả

TRẦN LÊ THÚY MINH

.


.

ii

MỤC LỤC
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ VIẾT TẮT VÀ TỪ NGỮ VIỆT ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Nhu cầu sắt trong thai kỳ:
1.2. Thiếu máu do thiếu sắt trong thai kỳ:
1.3. Điều trị thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ:
1.4. Tình hình thiếu máu thiếu sắt hiện nay:
1.5. Sơ lược về nơi tiến hành nghiên cứu:
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu:
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
2.3. Đối tượng nghiên cứu:
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu:

2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu:
2.6. Các bước thu thập số liệu:
2.7. Phương pháp phân tích dữ liệu:
2.8. Biến số nghiên cứu:
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu:
2.10. Khó khăn và biện pháp khắc phục:
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
3.2. Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt ở tam cá nguyệt 1 trong nghiên cứu:
3.3. Đặc điểm nồng độ ferritine trong nghiên cứu:
3.4. Các thông số huyết học khác trong nghiên cứu:
3.5. Sự liên quan giữa tình trạng thiếu máu thiếu sắt và các biến số:
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt của đối tượng nghiên cứu:
4.3. Tỉ lệ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu:
4.4. Những yếu tố liên quan với tình trạng thiếu máu thiếu sắt:
4.5. Hạn chế của nghiên cứu:
4.6. Tính ứng dụng của nghiên cứu:
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.

iv
v
vii
1
3

4
12
23
25
26
28
28
28
29
30
32
36
36
41
42
43
47
51
54
55
61
65
66
75
76
77
78


.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ VIẾT TẮT VÀ TỪ NGỮ
VIỆT ANH
Hct

Hematocrit

Hb

Hemoglobin

WHO

The World Health Organization

Tổ Chức Y Tế Thế Giới

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

RR

Risk ratio

Tỉ số nguy cơ

PR

Prevalence ratio

Tỉ số tỉ lệ

CDC

Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm sốt và phịng
Prevention
ngừa bệnh tật

CBC

Complete blood count

Cơng thức máu hồn chỉnh

RBC

Red blood count

Số lượng hồng cầu

MCV

Mean corpuscular volume

Thể tích trung bình của hồng

cầu

MCH

Mean corpuscular hemoglobin

Chỉ số huyết sắc tố trung bình

TIBC

Total iron binding capacity

Khả năng gắn sắt tồn phần

ACOG The American College of Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ
Obstetricians and Gynecologists
TSAT

Transferrin saturation

Độ bão hòa transferrin

CI

Confidence Interval

Độ tin cậy

BMJ

The British Medical Journal

Tạp chí Y khoa Anh Quốc

The United Sate Preventive Services Trung tâm dịch vụ dự phòng Hoa Kỳ
Task Force

.


.

iv

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Số lượng tiểu cầu trong thai kỳ

7

Bảng 1.2: Tóm tắt sự thay đổi về huyết học trong thai kỳ

9

Bảng 1.3: Chẩn đoán thiếu máu trong thai kỳ theo WHO

13

Bảng 1.4: Các cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt

15

Bảng 1.5: Ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt

21

Bảng 1.6: Bổ sung sắt trong thai kỳ theo tình trạng thiếu máu theo
hướng dẫn của ACOG

24

Bảng 2.1: Phân nhóm biến số phân tích

36

Bảng 3.1: Đặc điểm về dân số, xã hội, dinh dưỡng

43

Bảng 3.2: Đặc điểm sản phụ khoa trước mang thai

45

Bảng 3.3: Đặc điểm thai kỳ hiện tại

46

Bảng 3.4: Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt ở tam cá nguyệt 1 trong nghiên cứu

47

Bảng 3.5: Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt ở phân nhóm giảm sắt

48

Bảng 3.6: So sánh tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt giữa các nhóm biến số về
đặc điểm thai kỳ lần này
Bảng 3.7: So sánh tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt giữa các nhóm biến số đặc
điểm dân số, xã hội, dinh dưỡng
Bảng 3.8: So sánh tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt giữa các nhóm biến số tiền
sử phụ khoa
Bảng 3.9: Sự phân bố nồng độ ferritine trong nghiên cứu

49
50
51
52

Bảng 3.10: Phân nhóm ferritine trong nghiên cứu
Bảng 3.11: Đặc điểm ferritine trong các nhóm thai phụ

52
53

Bảng 3.12: Đặc điểm thiếu máu trong nghiên cứu

54

Bảng 3.13: Đặc điểm huyết học khác trong nghiên cứu

54

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt và chỉ số khối
cơ thể
Bảng 3.15: Sự liên quan của tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt với các biến số về
xã hội, dân số, dinh dưỡng
Bảng 3.16: Sự liên quan của tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt với các biến số về
kinh nguyệt

.

55

56

57


.

v

Bảng 3.17: Sư liên quan của tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt với một số đặc
điểm trong thai kỳ

58

Bảng 3.18: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thiếu sắt

59

Bảng 4.1: Tỉ lệ thiếu máu trong thai kỳ của các nghiên cứu ngoài nước

62

Bảng 4.2: Xếp loại mức độ ý nghĩa cộng đồng của Tổ chức Y Tế Thế
Giới 2001
Bảng 4.3: Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt của các nghiên cứu trong và ngoài
nước

.

67

68


.

vi

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Thay đổi thể tích huyết thanh và huyết cầu trong thai kỳ

5

Hình 1.2: Mẫu tủy xương nhuộm Prussian

19

Hình 1.3: Hình dạng hồng cầu trên lam máu

20

Hình 1.4: Bệnh viện Quận Bình Tân

27

Hình 3.1: Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt ở tam cá nguyệt 1 của các nữ công 48
nhân đến khám tại Bệnh viện Quận Bình Tân
Hình 3.2: So sánh nồng độ ferritine trung bình trong các nhóm

53

Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu

35

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai kỳ là một giai đoạn tạm ngừng mất sắt qua chu kỳ kinh nguyệt,
nhưng nhu cầu sắt tổng thể trong khi mang thai vẫn cao hơn khi không
mang thai. Trong suốt thai kỳ nhu cầu này tăng lên một cách nhanh chóng
để đáp ứng với sự phát triển của đơn vị bào thai, nhằm mở rộng khối hồng
cầu trong máu mẹ, và bù đắp sự mất sắt khi sanh. Hơn 80% quốc gia trên

thế giới có tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ trên 20% và là vấn đề sức khỏe
cộng đồng đáng quan tâm.[1,2]
Năm 2010, có khoảng 68,4 triệu người trên thế giới sống với tình
trạng thiếu máu với nhiều mức độ khác nhau. Tỷ lệ thiếu máu trong thai
kỳ trên thế giới ước tính khoảng 41,8% [2]. Nguyên nhân gây ra thiếu máu
được kể đến như bệnh lý hemoglobin, thiếu vi chất dinh dưỡng như folate,
vitamin B12, hoặc riboflavin, nhiễm khuẩn cấp hay mãn tính, bệnh thận
mãn tính. Theo số liệu báo cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới đăng trên tạp
chí Lancet năm 2016, gần 50% các trường hợp thiếu máu là do thiếu sắt
[2]

. Thiếu máu thiếu sắt thường tăng trong thai kỳ ngay cả ở các nước phát

triển cho thấy rằng sự thích nghi sinh lý khơng đủ đáp ứng các yêu cầu gia
tăng sử dụng sắt và lượng sắt cung cấp thường thấp hơn nhu cầu dinh
dưỡng của cơ thể mẹ.[2]
Mặc dù thiếu máu do pha loãng ở một mức độ nào đó là một phần
của sự thay đổi sinh lý khi mang thai, nhưng thiếu máu do thiếu sắt khơng
được chẩn đốn và điều trị có thể gây ra những ảnh hưởng nghiêm trọng
đến sức khỏe mẹ và thai. Tình trạng thiếu sắt mãn tính có thể dẫn các triệu
chứng và biến chứng khác nhau, bao gồm xanh xao, khó thở, đánh trống
ngực, rụng tóc, đau đầu, chóng mặt, cáu gắt, mệt mỏi, kém tập trung, giảm
khả năng lao động, giảm sản xuất sữa mẹ và cạn kiệt nguồn dự trữ sắt
trong thời kỳ hậu sản. thiếu máu thiếu sắt cịn gây tăng tính nhạy cảm với

.


.

2

các biến chứng thai kỳ suy tim, nhiễm trùng, sản giật, xuất huyết sau sanh
cao hơn. Nguy cơ tử vong mẹ có mối tương quan trực tiếp với mức độ
nghiêm trọng của thiếu máu thiếu sắt.[2]
Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia, tỉ lệ
thiếu máu trong thai kỳ vẫn còn ở mức cao: năm 2008 là 24 – 45,7% tùy
theo phân bố vùng miền[4], năm 2014 – 2015 là 32,8% [5]. Từ năm 1995,
Bộ Y Tế Việt Nam đã đưa ra chương trình bổ sung viên sắt trong thai kỳ
trên toàn quốc. Theo số liệu thống kê của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia
năm 2014, khoảng 76,3% bà mẹ có thai được bổ sung viên sắt trước hoặc
trong khi mang thai [5]. Tuy nhiên tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang
thai ở nước ta vẫn còn ở mức cao 25,6%. Theo hướng dẫn của Tổ Chức Y
Tế Thế Giới [6], phụ nữ mang thai nên được tầm soát thiếu máu thiếu sắt
từ những lần khám thai đầu tiên, đồng thời bổ sung sắt nguyên tố và acid
folic để phòng ngừa thiếu máu, thai nhỏ so với tuổi thai và sanh non. Bộ
Y Tế cũng đưa khuyến cáo này vào chương trình quốc gia cũng như phác
đồ hướng dẫn điều trị áp dụng trên tồn quốc.
Luật lao động Việt Nam định nghĩa cơng nhân là những người lao
động phổ thông, lao động chân tay, dùng sức lao động để nhận lại tiền
công, họ tạo ra các sản phẩm cho người thuê lao động theo hợp đồng. Tỉ
lệ người dân từ 15 tuổi trở lên tham gia lực lượng lao động được thống kê
cho đến quí I năm 2021 khoảng 51 triệu người xấp sỉ 68,7% trong đó lao
động nữ chiếm 62,6%. Quận Bình Tân là một quận tập trung các khu công
nghiệp lớn, tập trung đông đúc công nhân từ nhiều độ tuổi, đến từ nhiều
vùng miền. Mỗi cơng nhân có thời gian làm việc trung bình 8-12 giờ mỗi
ngày nên thu nhập của họ ở mức từ thấp đến trung bình, dinh dưỡng hàng
ngày là một vấn đề đáng quan tâm đặc biệt là những nữ công nhân đang
mang thai.

.


.

3

Câu hỏi chúng tôi đặt ra là: tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt ở giai đoạn đầu
thai kỳ của các nữ cơng nhân tại Bình Tân là bao nhiêu? Dự trữ sắt khi
mang thai như thế nào? Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tỉ lệ thiếu
máu thiếu sắt trong thai kỳ ở nữ công nhân đến khám thai tại Bệnh viện
Quận Bình Tân, thành phố Hồ Chí Minh”.

MỤC TIÊU
1.Mục tiêu chính:
Khảo sát tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt trong tam cá nguyệt 1 của thai kỳ ở nữ
công nhân đến khám tại Bệnh viện Quận Bình Tân, thành phố Hồ Chí Minh.
2.Mục tiêu phụ:
Khảo sát nồng độ ferritine huyết thanh trong tam cá nguyệt 1 của thai kỳ
ở các nữ công nhân đến khám tại Bệnh viện Quận Bình Tân, thành phố Hồ Chí
Minh.
Khảo sát các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt trong tam
cá nguyệt 1 của thai kỳ ở các nữ công nhân đến khám tại Bệnh viện Quận Bình
Tân, thành phố Hồ Chí Minh.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Nhu cầu sắt trong thai kỳ:
Sắt là một vi chất dinh dưỡng cần thiết cho sự tạo hồng cầu, sự oxi
hóa và đáp ứng miễn dịch tế bào. Cơ thể hấp thụ sắt từ chế độ ăn uống
được điều chỉnh chặt chẽ, mỗi ngày đạt khoảng 1-2 mg nhưng chỉ đủ cân
bằng với sự mất sắt theo chu kỳ. Các tình trạng: tăng nhu cầu sử dụng sắt,
nguồn cung cấp từ bên ngoài hạn chế và sự mất máu tăng có thể dẫn đến
thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt đặc biệt ở người phụ nữ trong độ tuổi
sinh sản và thai kỳ.
1.1.1. Sự thay đổi của hệ huyết học trong thai kỳ:
Mang thai có liên quan đến sự thay đổi sinh lý của nhiều cơ quan
khác nhau và một trong số đó sẽ bắt đầu từ rất sớm, ngay khi thụ thai kéo
dài đến chuyển dạ thậm chí đến thời kỳ hậu sản nhằm đáp ứng nhu cầu
cho cả cơ thể mẹ và sự phát triển của thai. Lượng máu của mẹ khi đủ tháng
tăng hơn khoảng 50% so với lúc không mang thai, trung bình khoảng
100ml/kg.[7]
a. Thể tích huyết thanh:
Thể tích huyết thanh tăng khoảng 10 – 15% từ tuần 6 – 12 của thai
kỳ, tiếp tục tăng lên cho đến 30 – 34 tuần, sau đó ổn định hoặc giảm nhẹ
vào các tuần cuối. Tổng lượng huyết thanh tăng trung bình khoảng 1100
– 1600ml, đến cuối thai kỳ tổng thể tích huyết thanh đạt khoảng 4700 –
5200ml, cao hơn 30 – 50% so với một phụ nữ không mang thai. [2,8,9]
Các chuyên gia cho rằng thể tích huyết thanh tăng lên do nhu cầu
trao đổi chất của tử cung và bánh nhau, tạo điều kiện vận chuyển dinh
dưỡng phát triển thai nhi, loại bỏ chất thải, bảo vệ người mẹ trước tình
trạng suy giảm tĩnh mạch do tư thế nằm ngửa hoặc đứng, tình trạng mất
máu khi sinh. [8,9,10]

.


.

5

Hình 1.1: Thay đổi thể tích huyết thanh và huyết cầu trong thai kỳ.
Nguồn: hnider SM, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed,
Williams & Wilkins, Baltimore 1993. p.8.
Lượng huyết thanh tăng trong thai kỳ liên quan đến cân nặng và số
thai nhi hơn là cân nặng của thai phụ trước sanh. Hiện nay, chúng ta chưa
có cơng cụ đo lường đặc hiệu cho sự gia tăng thể tích huyết thanh ở phụ
nữ mang thai. Đồng thời cũng khơng có bằng chứng rằng việc tăng thể
tích huyết thanh có thể làm đảo ngược hoặc phịng ngừa kết cục thai kỳ
xấu có liên quan đến thể tích huyết thanh thấp. [8,9,10]
b. Hồng cầu:
Khối hồng cầu bắt đầu tăng dần từ tuần lễ 8 – 10, đến cuối thai kỳ
sẽ cao hơn 20-30% so với phụ nữ không mang thai. Tuy nhiên sự tăng của
khối hồng thấp hơn thể tích huyết thanh nên có thể lí giải cho tình trạng
thiếu máu sinh lí trong thai kỳ. [8,9,10]
Ở thai kỳ bình thường, sự gia tăng chênh lệch giữa thể tích huyết
thanh và khối hồng rõ ràng nhất là vào cuối tam cá nguyệt II, đầu tam cá
nguyệt III. Vào khoảng 28-36 tuần, nồng độ hemoglobin thấp nhất trong
thai kỳ. Càng gần cuối thai kỳ, nồng độ hemoglobin tăng lên do tại thời

.


.

6

điểm này thể tích huyết thanh ổn định, cịn khối hồng cầu vẫn tiếp tục tăng.
[8,9,10]

Trong thai kỳ, nồng độ erythropoietin tăng gấp 2 – 3 lần so với trước
khi mang thai từ tuần thứ 16 do nhu cầu chuyển hóa oxy cao hơn. Điều
này có thể giải thích cho sự tăng sản xuất tiền chất của hồng cầu ở mức độ
trung bình được tìm thấy trong tủy xương và tăng nhẹ hồng cầu lưới trong
máu

[9]

. Ngồi ra cịn có sự tăng vận chuyển oxy qua nhau thai, nguyên

nhân do sự kết hợp của tình trạng giảm ái lực oxy với hồng cầu mẹ theo
sau sự tăng yếu tố 2,3-DPG (2,3-diphosphoglycerate) và pCO2 mẹ thấp.
[7]

Khối hồng cầu tăng đòi hỏi cung cấp đủ sắt, folate và vitamin B12.
Nhu cầu sắt cho một thai kỳ bình thường xấp sỉ 1000mg, trong đó khoảng
300mg dành cho hoạt động của thai và bánh nhau, khoảng 200mg mất qua
các đường bài tiết thông thường khác nhau của cơ thể mẹ, chủ yếu là
đường tiêu hóa, khoảng 500mg sắt cho việc tăng tổng thể tích hồng cầu,
khoảng 450ml, tương đương 1ml hồng cầu cần 1,1 mg sắt. Hầu hết sắt dự
trữ được sử dụng ở nửa sau của thai kỳ nên nhu cầu sắt trung bình là 67mg/ngày cho sự gia tăng thể tích khối hồng cầu.[8,9,10]
Khối hồng cầu tăng thể tích kéo theo nhu cầu folate cũng gia tăng.
Khuyến cáo mỗi ngày cần bổ sung 400 – 800 mcg/ngày qua đường uống
nhằm cung cấp đủ cho quá trình tạo hồng cầu trong thai kỳ và phòng ngừa

bệnh lý ống thần kinh. [2,8,9]
c. Tiểu cầu:
Trong thời gian mang thai số lượng tiểu cầu trung bình giảm nhẹ,
nhưng vẫn dao động trong khoảng bình thường 150.000 – 450.000/µL, và
sẽ trở lại như trước khi mang thai sau 1 – 2 tuần hậu sản[51]. Theo nghiên

.


.

7

cứu của tác giả Reese và cộng sự trên 15.723 trường hợp chuyển dạ sanh
thì số lượng tiểu cầu trong thai kỳ được tóm tắt trong bảng sau[11].
Giảm tiểu cầu trung bình hoặc nặng hiếm gặp trong thai kỳ, nhưng
khi có xảy ra thì đó có thể là một tình trạng cấp cứu. Các nguyên nhân gây
ra giảm tiểu cầu: giảm tiểu cầu miễn dịch, tiền sản giật nặng, nhiễm trùng
huyết với tình tạng rối loạn đơng cầm máu, hội chứng HELLP, hội chứng
kháng phospholipid, thuốc. [8,10]
Bảng 1.1: Số lượng tiểu cầu trong thai kỳ [11]

Không mang thai

Thai kỳ đơn thai không Thai kỳ song thai không
biến chứng
biến chứng
273.000/mm3

Tam cá nguyệt 1

251.000/mm3

240.000/mm3

Tam cá nguyệt 2

230.000/mm3

221.000/mm3

Tam cá nguyệt 3

225.000/mm3

217.000/mm3

Chuyển dạ

217.000/mm3

202.000/mm3

Hậu sản (sau 7
tuần)

264.000/mm3

d. Bạch cầu (leukocytes):
Số lượng bạch cầu trong thai kỳ tăng lên đáng kể. Trong suốt 3 tháng

đầu, trị số leukocytes trung bình 8.000/µL, dao động từ 5110 đến
9.000/µL. Ở tam cá nguyệt 2 và 3, trung bình là 8.500/µL, dao động 5.600
– 12.200/µL. Khi vào chuyển dạ, số lượng bạch cầu có thể tăng lên từ
20.000 – 30.000/µL. Do đó, số lượng bạch cầu tăng khơng được sử dụng
là dấu hiệu xác định nhiễm trùng trong chuyển dạ. [9,10]
Bạch cầu tăng phần lớn là bạch cầu trung tính (neutrophils) và bạch
cầu hạt (granulocytes) neutrophil bắt đầu tăng từ quý 2 của thai kỳ và ổn
định trong suốt quí 2 và 3. Ở một thai kỳ bình thường có sự hiện diện số
lượng nhỏ tủy bào và tiền tủy bào trong máu ngoại vi, khơng có sự thay
đổi có ý nghĩa về lymphocyte, ổn định số lượng bạch cầu đơn nhân

.


.

8

(monocyte), tăng nhẹ bạch cầu ái kiềm (basophil) và ái toan (eosinophil).
Số lượng bạch cầu có thể trở về bình thường trong 1 -2 tuần hậu sản. [9,10]
e. Các yếu tố đơng máu:
Thai kỳ có thể được xem là trạng thái tăng đơng máu, có sự tăng
khoảng 20 – 200% fibrinogen và các yếu tố II, VII, VIII, X, XII. Trong
khi đó yếu tố XI và XIII lại giảm. Nồng độ fibrinogen tăng từ khoảng
300mg/dL bắt đầu mang thai cho đến khoảng 600mg/dL khi gần ngày
sanh, trung bình khoảng 450mg/dL. Các yếu tố Von Willebrand, chất ức
chế tiêu sợi huyết như ức chế hoạt hóa plasminogen 1 và 2, các sản phẩm
tách thrombin, khả năng ức chế hoạt hóa protein C gia tăng, cịn protein S
kháng đơng và tiêu sợi huyết lại giảm. Mức kháng nguyên protein S tự do
được sử dụng để khảo sát protein S trong thai kỳ. [7,9]

Các yếu V, IX, antithrombin và protein C tương đối không thay đổi
trong thai kỳ, tuy nhiên mức độ tạo thrombin thì tăng dần. thời gian máu,
máu đơng hầu như không thay đổi, nhưng thời gian prothrombin và
thrombiplastin giảm khoảng 20%. [7,9]
D-Dmer và tốc độ lắng hồng cầu tăng, do đó trong thai kỳ giá trị của
chúng hạn chế hữu ích trong chẩn đốn, ngưỡng D-Dimer là 0,5mg/L
khơng thể sử dụng để loại trừ huyết khối tĩnh mạch ở tam cá nguyệt III.
[7,9]

Sự thay đổi các yếu tố đông máu về mặt cơ bản là tình trạng tăng
sản xuất có liên quan đến sự gia tăng sinh lý thể tích huyết thanh, có xu
hướng ngăn ngừa xuất huyết sau sinh. Mặt khác, làm tăng nguy cơ thuyến
tắc huyết khối tĩnh mạch khi mang thai và thời kỳ hậu sản.[7,9]

.


.

9

Bảng 1.2: Tóm tắt sự thay đổi về huyết học trong thai kỳ bình
thường. [12] Nguồn: Uptodate, 2021.
Các yếu tố huyết học

Sự thay đổi trong thai kỳ

Thể tích huyết thanh

Tăng 30 – 50%

Khối hồng cầu

Tăng 20 – 50%

Nồng độ Hb
Đời sống hồng cầu
Erythropoietin
MCV

Giảm
Giảm nhẹ
Tăng
Tăng nhẹ

Số lượng tiểu cầu

Không thay đổi đến giảm nhẹ

Số lượng bạch cầu

Tăng chủ yếu neutrophil

Lymphocyte

Không thay đổi

Monocyte

Không thay đổi

Basophil

Không thay đổi đến giảm nhẹ

Eosinophil

Không thay đổi đến tăng nhẹ

Thời gian máu đông

Giảm nhẹ

Thời gian máu chảy

Không thay đổi

Kháng nguyên protein S toàn

Giảm

phần, tự do và hoạt động
Kháng hoạt hóa protein C
Fibrinogen, yếu tố II, VII, VIII,
X, XII, XIII
Antithrombin, protein C, yếu
tố V, IX,
Yếu tố Von Willebrand
D-Dimer
Chất ức chế tiêu sợi huyết có

thể hoạt hóa thrombin, chất ức chế
hoạt hóa plasminogen 1, 2

.

Tăng
Tăng 20 – 200%
Khơng thay đổi đến tăng nhẹ
Tăng
Tăng
Tăng


.

10

1.1.2. Nhu cầu sắt trong thai kỳ:
a. Sự chuyển hóa sắt trong cơ thể:
Trong cơ thể sắt được phân bố vào 3 khu vực [13,14]:
- Khu vực chức năng: chiếm khoảng 2/3 lượng sắt trong cơ thể, chủ
yếu trong hemoglobin, 1g hemoglobin chứa khoảng 3,3 mg sắt, 1 ml khối
hồng cầu có 1mg sắt, một lượng nhỏ sắt trong các enzyme, myoglobin.
- Khu vực vận chuyển: chiếm khoảng 0,1% lượng sắt của cơ thể,
trong huyết tương sắt được vận chuyển dưới dạng ferrous gắn với
transferrin.
- Khu vực dự trữ: khoảng 30% lượng sắt dự trữ dưới dạng ferritine
và sản phẩm cơ đặc dạng bán tinh thể của nó gọi là hemosiderin tập trung
chủ yếu trong gan, lách và tủy xương.
Ferritine là nguồn cung cấp sắt để tổng hợp hemoglobin trong hồng

cầu. Khi hồng cầu tăng nhu cầu tổng hợp hemoglobin, lượng sắt trong
phân tử ferritine giảm đi [13]. Nồng độ ferritine huyết thanh thường tương
quan với tổng lượng sắt dự trữ trong cơ thể. Nồng độ ferritine tăng cao
trong các trường hợp cơ thể thừa sắt do nhiều nguyên nhân: khối u trong
ung thư gan, tụy, phế quản, thần kinh, u lympho…viêm cấp và mạn tính.
[13]

Khoảng 10% ferritine có khuynh hướng hình thành các oligomer ổn
định, khi có thừa trong các cơ quan dự trữ, nó có thể bị cơ đặc lại thành
dạng bán tinh thể ở trong các lysosome, và có thể nhìn thấy dưới kính hiển
vi quang học sau khi nhuộm ferrocyanure de potassium. Sắt dự trữ trong
hemosiderin thì khó huy động hơn, thường giải phóng rất chậm sau khi đã
huy động hết sắt trong ferritine. [13]
b. Nhu cầu sắt trong thai kỳ:

.


.

11

Tổng lượng sắt trong cơ thể một phụ nữ bình thường khơng mang
thai khoảng 2g, nhưng chỉ có 300mg là dạng dự trữ [7]. Trong thời kỳ mang
thai nhu cầu sắt sinh lý tăng lên đáng kể, các nguồn chính tăng sử dụng
sắt là: tăng hồng cầu ở mẹ, thai, bánh nhau, chuẩn bị máu mất sau sinh.
Nhu cầu sắt trong thai kỳ khoảng 1000mg, bao gồm 500mg dùng cho tăng
hồng cầu mẹ, 300mg được vận chuyển đến thai và 200mg mất hàng ngày
qua bài tiết của cơ thể mẹ. Một phụ nữ bình thường khỏe mạnh khơng
mang thai cần hấp thu lượng sắt trung bình 3,5 mg/ngày. Trong thai kỳ

nhu cầu này khơng hằng định, có thể tăng từ 0,8mg/ngày trong tam cá
nguyệt I đến 6 – 7mg/ngày trong tam cá nguyệt III so với nhu cầu trung
bình trong toàn bộ thai kỳ là 4,4mg/ngày [17,18].
Khi người phụ nữ mang thai, sắt được vận chuyển đến thai nhờ hai
cơ chế chính: sự tăng hấp thu sắt ở mẹ trong suốt thai kỳ và cơ chế chuyển
hóa nhờ gai nhau. Từ ruột non sắt kết hợp với β-globuline tạo thành phức
hợp transferrin di chuyển trong máu. Transferrin sẽ mang sắt từ tuần hoàn
mẹ đến thụ thể trên bề mặt nhau thai, giải phóng sắt và apotransferrin tự
do sẽ quay lại tuần hoàn mẹ. Từ gai nhau, sắt kết hợp với apotransferrin
và di chuyển đến thai, lượng sắt dự trữ dưới dạng ferritine ở bánh nhau.
Khi sắt trong máu mẹ giảm, số lượng thụ thể ở bánh nhau sẽ gia tăng. [19,20]
Trong một nghiên cứu trên những phụ nữ mang thai khỏe mạnh, giá
trị hemoglobin dưới bách phân vị thứ 5 của những đối tượng ở nhóm được
bổ sung 66mg sắt nguyên tố mỗi ngày luôn cao hơn so với những đối
tượng ở nhóm dùng giả dược. Sự khác biệt hemoglobin giữa 2 nhóm rất
nhỏ: trong 3 tháng đầu là 0,1 mg/dL, và tăng dần đến 3 tháng giữa là > 0,1
– 0,4mg/dL, 3 tháng cuối là > 0,3 – 0,9 mg/dL, thời kỳ hậu sản > 1 mg/dL.
Sự khác biệt giữa hai nhóm tương đối nhỏ trong 3 tháng đầu có thể phản
ánh tỉ lệ cao thiếu sắt hoặc thiếu sắt dự trữ, khoảng cách ngày càng tăng

.


.

12

phản ánh tình trạng tăng nhu cầu về sắt của thai kỳ khơng được đáp ứng ở
nhóm dùng giả dược. [18,21]
1.2. Thiếu máu do thiếu sắt trong thai kỳ:

1.2.1. Định nghĩa thiếu máu và thiếu máu do thiếu sắt:
a. Thiếu máu:
Thiếu máu được định nghĩa là tình trạng giảm lượng hemoglobin
trong hồng cầu hoặc giảm khối lượng hồng cầu ở máu người bệnh so với
người cùng giới, cùng tuổi và cùng điều kiện sống gây ra các biểu hiện
thiếu oxy ở các mô và các tổ chức của cơ thể

[22]

. Trong thực hành lâm

sàng thiếu máu được định nghĩa bởi sự giảm của một hoặc hai yếu tố:
hemoglobin và dung tích hồng cầu.
Hemoglobin được báo cáo là nồng độ hemoglobin trong máu toàn
phần, được biểu thị bằng gam trên 100ml máu hoặc gam trên lít [23].
Hematocrit là phần trăm thể tích hồng cầu trong máu tồn phần, có
thể được đo trực tiếp sau khi ly tâm mẫu máu hoặc đo bằng máy điện tử.
Khi đo bằng máy Hct được tính từ số lượng hồng cầu và thể tích phân tử
hồng cầu trung bình: Hct = ([RBC x MCV]/10) [23].
Ngưỡng dung tích hồng cầu và nồng độ Hb dùng để định nghĩa thiếu
máu là thấp hơn 2 độ lệch chuẩn so với mức tham khảo trung bình của dân
số, khoảng giá trị bình thường này cũng thay đổi theo: tuổi, giới và chủng
tộc [23].
Theo hướng dẫn của WHO, thiếu máu được chẩn đoán ở người lớn
đối với nam giới Hb < 14g/dL, nữ giới < 12g/dL, riêng đối với trẻ em có
một bảng thơng số theo từng lứa tuổi. Tuy nhiên các giá trị này vẫn chưa
được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thiếu máu. Trong một bài
tổng quan đề cập các nghiên cứu trên các chủng tộc và độ tuổi, ngưỡng
giá trị Hb sẽ có chênh lệch nhau. Ví dụ: ở người da đen ngưỡng Hb mà

.


.

13

các nhà nghiên cứu báo cáo sẽ thấp hơn người da trắng 0,5 – 1g/dL, cịn
người lớn tuổi thì cao hơn. [24]
Chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ mang thai có một sự khác biệt với
phụ nữ khơng mang thai, ngưỡng chẩn đoán thay đổi phù hợp theo các
giai đoạn của thai kỳ. Theo hướng dẫn của ACOG 2008 và WHO 2016,
chẩn đoán thiếu máu được liệt kê trong bảng sau [2]:
Bảng 1.3: Chẩn đoán thiếu máu trong thai kỳ theo WHO [2].
Giai đoạn

Nồng độ Hemoglobin

Hematocrit (Hct)

(Hb)

(giá trị xấp sỉ)

Tam cá nguyệt 1

< 11g/dL

< 33%

Tam cá nguyệt 2

< 10.5g/dL

< 31/32 %

Tam cá nguyệt 3

< 10.5g/dL

< 33%

Sau sanh

< 10g.dL

< 30%

Phân độ thiếu máu ở phụ nữ mang thai theo WHO [25]:
- Thiếu máu mức độ nhẹ

10g/dL < Hb < 10,9g/dL

- Thiếu máu mức độ trung bình

7g/dL < Hb < 9,9 g/dL

- Thiếu máu mức độ nặng

Hb < 7g/dL

Đối với một số trường hợp có giảm nồng độ hemoglobin trong khi
có thai so với trước khi mang thai nhưng không vượt qua ngưỡng trên,
khuyến cáo cần đánh giá lâm sàng và xác định ngun nhân. Ví dụ như:
- Một trường hợp có Hb trước mang thai là 14g/dL giảm đến
11g/dL, có liên quan đến tăng tế bào hồng cầu to, cần kiểm tra số lượng
hồng cầu lưới, đánh giá thiếu vitamin B12, thiếu folate.
- Một trường hợp tương tự nhưng khơng có liên quan đến tăng tế
bào hồng cầu to, kiểm tra tình trạng thiếu sắt, thiếu vitamin B12 và folate.
Các nguyên nhân gây thiếu máu trong thai kỳ có thể được phân
nhóm như sau[29]:

.


.

14

- Nguyên nhân thường gặp: chiếm tỉ lệ khoảng 85% các trường
hợp thiếu máu như thiếu máu sinh lý hoặc do thiếu sắt.
- Nguyên nhân không thường gặp: thiếu acid folic, thiếu vitamin
B12, phẫu thuật dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, bệnh lý hemoglobin: bệnh
hồng cầu hình liềm, hemoglobin SC, β-thalassemia thể ẩn.
- Các nguyên nhân hiếm gặp: bệnh lý hemoglobin (β-thalassemia
thể nặng, α-thalassemia), hội chứng tán huyết mãn tính (tăng sinh tế bào
máu di truyền, tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm), bệnh lý huyết học ác
tính.
b. Thiếu máu do thiếu sắt:
Thiếu máu do thiếu sắt là tình trạng thiếu máu xảy ra khi cơ thể

không đủ sắt đáp ứng nhu cầu tạo hồng cầu vì những nguyên nhân khác
nhau.[25]
Sự thay đổi bệnh học đầu tiên xảy ra trong thiếu máu thiếu sắt là sự
cạn kiệt nguồn sắt dự trữ của tủy xương, gan, lách. Thời gian này có thể
duy trì từ vài tuần đến vài tháng tùy theo lượng sắt dự trữ còn lại trong cơ
thể. Sau đó, lượng sắt huyết thanh giảm mạnh, tổng lượng sắt liên kết (total
iron binding capacity – TIBC) tăng lên để thích ứng, hemoglobin và
hematocrit giảm theo trong vịng 2 tuần. Kết quả là hồng cầu nhỏ nhược
sắc xuất hiện trong dịng tuần hồn. Nếu là một tình trạng thiếu sắt nặng,
sự sản xuất hồng cầu lưới xảy ra trong 3 ngày khi bắt đầu điều trị, cũng có
thể mất hơn 1 tháng để bổ sung sắt dự trữ. [10]
Nồng độ ferritine huyết thanh thể hiện lượng sắt dự trữ trong cơ thể.
Lượng ferritine huyết thanh bình thường có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố như viêm nhiễm, thai kỳ, bệnh mãn tính. Các chuyên gia khuyến
cáo lượng ferritine huyết thanh giảm có thể gợi ý một tình trạng thiếu máu
thiếu sắt.

.


.

15

Bảng 1.4: Các cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt. Nguồn:
/>Bình
thường
Hemoglobin

MCV và

MCHCH

Ferritine
huyết thanh

Thiếu sắt

Thiếu sắt với
thiếu máu
nhẹ
9-12g/dL

Giới hạn
Giới hạn
bình
bình thường
thường (*)
(*)
Bình
Bình
Bình thường
thường
thường
hoặc giảm
sắc tố nhẹ
(MCHC
giảm nhẹ)
40- 200
< 40 ng/mL < 20 ng/mL
ng/mL (40 (**) (< 40

(< 20 mcg/L)
– 200
mcg/L)
mcg/L)
60 – 150
60 – 150
< 60 mcg/dL
mcg/dL
mcg/dL
300 – 360 300 – 390
350 – 400
mcg/dL
mcg/dL
mcg/dL

Thiếu sắt nặng
với thiếu máu
nặng
6-7g/dL

Hồng cầu nhỏ,
nhược sắc (giảm
MVC và MCHC)

< 10 ng/mL (< 10
mcg/L)

Sắt huyết
< 40 mcg/dL
thanh

Khả năng
> 410 mcg/dL
gắn sắt tối
ưu (TIBC;
transferrin)
Độ bão hòa 20 -50%
20%
<15%
<10%
transferrin
(sắt huyết
thanh/TIBC)
Hb hồng cầu 30,6- 35,4 22,3 – 34,7 14,8 -34,0 pg Khơng có dữ liệu
lưới
pg
pg
Sắt dự trữ
Đủ sắt
Khơng có
Khơng có sắt Khơng có sắt
tại tủy
sắt
xương
(*): giới hạn bình thường của Hb thay đổi theo tuổi và giới, người lớn: nam
14- 17,5 g/dL, nữ 12,3 – 15,3 g/dL
(**): giá trị chính xác khơng có báo cáo thích hợp, các nhà lâm sàng có thể
sử dụng ngưỡng thấp hơn cho chẩn đốn thiếu sắt

Bảng trên được trích dẫn từ một tổng quan về các giá trị xét nghiệm
trong chẩn đoán thiếu sắt của tác giả Butarello và cộng sự báo cáo năm

.


.

16

2016. Theo nghiên cứu này thì ngưỡng ferritine < 40ng/mL là có thiếu sắt,
với độ đặc hiệu và độ nhạy là 98%. [26]
Ngưỡng ferritine để chẩn đoán thiếu sắt thay đổi theo nhiều nghiên
cứu khác nhau. Theo nghiên cứu của Tran và cộng sự, ngưỡng ferritine <
41ng/mL được sử dụng để chẩn đoán thiếu sắt với độ nhạy và độ đặc hiệu
98%[10]. Một nghiên cứu khác được đăng trên tạp chí y khoa The New
England Journal of Medicine năm 2015, các tác giả lấy mức ferritine < 30
ng/mL để xác định thiếu sắt, độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 83%; ferritine <
10ng/mL để xác định có thiếu máu thiếu sắt. [20]
❖

Nguyên nhân của thiếu sắt:

Thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt là những rối loạn dinh dưỡng và
là bệnh lý thường gặp. Tùy theo lứa tuổi và điều kiện sống sẽ có những
nguyên nhân gây ra thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt với các mức độ khác
nhau. Theo y văn, tại các nước đang phát triển, tình trạng nghèo đói, suy
dinh dưỡng là một trong những nguyên nhân được đề cập để giải thích ở
vơ số người sống thích nghi với sự thiếu sắt, đặc biệt là trẻ em và phụ nữ
mang thai. Ngoài ra, chế độ ăn nhiều ngũ cốc như các loại đậu có thể làm
giảm sinh khả dụng của sắt vì thành phần phytates trong ngũ cốc cô lập
sắt trong một phức hợp làm giảm hấp thu sắt. Tại các nước phát triển

nguyên nhân phổ biến là nhiễm giun móc và sán máng gây mất máu mãn
tính, chế độ ăn thuần chay và ăn chay nghiêm ngặt, mất máu mãn tính do
kinh nguyệt nhiều.[20]
Thiếu sắt do mất máu mãn tính qua đường tiêu hóa bao gồm tiềm ẩn
hoặc rõ ràng, gây ra bởi những tổn thương lành tính, loạn sản mạch hoặc
ung thư ở đường ruột. Những người hiến máu thường xuyên cũng có nguy
cơ thiếu sắt và nên theo dõi lượng sắt trong cơ thể. Trong các dạng bệnh
tan máu nội mạch hiếm gặp, sắt bị mất trong nước tiểu làm trầm trọng

.


.

17

thêm tình trạng thiếu máu. Việc dùng các thuốc kháng viêm Nonsteroids,
thuốc chống đông máu, ức chế bơm proton là những nguyên nhân gây
giảm hấp thu sắt thường dễ bị bỏ qua. [20]
Nguyên nhân gây thiếu sắt có thể được chia thành 3 nhóm [20,25]:
- Cung cấp khơng đầy đủ: suy dinh dưỡng, ăn chay, ăn kiêng, ăn các
thực phẩm nghèo sắt…
- Giảm hấp thu: Thuốc: NSAID, ức chế bơm proton,
glucocorticoids, salicylates; Nhiễm Helicobacter Pylori, viêm loét dạ dày
tá trạng; Bệnh Crohn’s; Phẫu thuật cắt dạ dày…
- Mất máu mãn: Xuất huyết tiêu hóa: bệnh lành tính hoặc mãn tính,
nhiễm giun móc, sán máng; Kinh nguyệt; Bệnh lý tán huyết.
1.2.2. Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:
a. Lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt diễn biến từ từ qua 3

giai đoạn[20,25]:
- Giai đoạn 1: chỉ giảm sắt dự trữ nên người bệnh chưa có dấu hiệu
thiếu máu, thường có một số triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu máu.
- Giai đoạn 2: đã cạn dự trữ sắt và giảm sắt vận chuyển, người bệnh
chưa có biểu hiện rõ của tình trạng thiếu máu, có triệu chứng của ngun
nhân gây thiếu sắt, bắt đầu có những triệu chứng của thiếu sắt: mệt mỏi,
mất tập trung.
- Giai đoạn 3: thiếu máu và thể hiện là có cả triệu chứng của thiếu
máu và thiếu sắt. Tuy nhiên ranh giới giữa các giai đoạn thường không rõ
ràng.
Các triệu chứng thiếu sắt ở người lớn chủ yếu là biểu hiện của tình
trạng thiếu máu, các triệu chứng này có thể gặp ở những đối tượng có giảm
nguồn sắt dự trữ và sắt huyết thanh mà khơng có thiếu máu.

.