Nghiên Cứu Bệnh Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chưa Có Triệu Chứng Trên Bệnh Nhân Nội Khoa Cấp Tính Ở Một Số Bệnh Viện Tại Tp Hồ Chí Minh.pdf
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.36 MB, 105 trang )
BỘ Y TẾ
ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
ðẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
BÁO CÁO NGHIỆM THU
NGHIÊN CỨU BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHƯA CÓ TRIỆU CHỨNG TRÊN BỆNH NHÂN
NỘI KHOA CẤP TÍNH Ở MỘT SỐ BỆNH VIỆN
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
GS. TS. ðẶNG VẠN PHƯỚC
PGS. TS. NGUYỄN VĂN TRÍ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÁNG 6/2010
MỤC LỤC
Danh sách các bác sĩ tham gia
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng và hình
PHẦN BÁO CÁO
CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA NGHIÊN CỨU
1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
2
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TĨNH MẠCH CHI DƯỚI
3
1.2. SINH BỆNH HỌC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
4
1.3. DỊCH TỄ HỌC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
6
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
10
1.5. CHẨN ðOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHI DƯỚI
13
1.6. ðIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
23
1.7. DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
24
2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
27
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
27
2.2. ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
27
2.3. CỠ MẪU
28
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP DỮ LIỆU
30
2.5. XỬ LÝ THỐNG KÊ
31
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
33
3.1. KẾT QUẢ
33
3.1.1. ðẶC ðIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
33
3.1.2. ðẶC ðIỂM BỆNH LÝ NỘI KHOA
35
3.1.3. ðẶC ðIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NỀN CỦA HKTMS
36
3.1.4. BỆNH NỘI KHOA CẤP PHỐI HỢP
36
3.1.5. TỈ LỆ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU TRÊN BỆNH NHÂN
NỘI KHOA CẤP TÍNH NẰM VIỆN
37
3.1.6. THĂM DÒ SỰ LIÊN HỆ GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
39
3.1.7. ðÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA D-DIMER TRONG CHẨN ðOÁN HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
44
3.2. BÀN LUẬN
45
4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
61
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Cơ sở. Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) ở bệnh nhân nội khoa hiện nay là vấn
ñề ngày càng phổ biến
Mục tiêu. ðề tài nhằm xác ñịnh tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân
nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính.
Phương pháp. Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu mơ tả, đa trung tâm, bao gồm
4 bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh (bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân
Dân Gia ðịnh, bệnh viện Nhân Dân 115, bệnh viện Trưng Vương). Nghiên cứu
ñược tiến hành trên 304 bệnh nhân nhập viện từ tháng 12/2007 đến tháng
12/2009. Việc chẩn đốn HKTMS được thực hiện bằng cách kết hợp giữa kết quả
xét nghiệm D-dimer và kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch chân.
Kết quả. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện
là 28% trong đó cao nhất ở nhóm bệnh nhân bị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (34,6%) và thấp nhất ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (20%). Hai yếu tố nguy
cơ nền nổi bật là bất ñộng (92,8%) và tuổi trên 65 (67,4%). Chưa tìm thấy mối
liên hệ giữa yếu tố nguy cơ HKTMS với bệnh nội khoa gây nhập viện khi phát
hiện huyết khối tĩnh mạch sâu, ngoại trừ bất động (p=0,049). D-dimer có giá trị
tiên đốn dương tính thấp (33,2%) nhưng có giá trị tiên đốn âm cao (84,1%).
Kết luận. Tỉ lệ HKTMS không triệu chứng cao trên bệnh nhân nội khoa cấp tính
đặt ra vấn đề điều trị dự phịng tích cực trên bệnh nhân nội khoa có nguy cơ cao.
SUMMARY OF RESEARCH CONTENT
Background. Deep vein thrombosis (DVT) is now an increasingly common
problem in patients hospitalized with acute medical illness.
Objective. To determine the prevalence of DVT among patients hospitalized
because of acute medical illness.
Methods. Multi-center, descriptive study included 4 hospitals in Ho Chi Minh
City (Cho Ray Hospital, 115 Hospital, Trung Vuong Hospital, Gia Dinh
Hospital). The study was conducted on 304 patients hospitalized from December
2007 to December 2009. Diagnosis of DVT was made by combining the results
of D-dmer test and Duplex ultrasound.
Result. The rate of DVT was 28%, highest in patients with exacerbations of
obstructive pulmonary disease (36.4%) and lowest in patients with acute
myocardial infarction (20%). Of the risk factors identified, immobility and age
over 65 were prominent (92.8% and 67.4%, respectively). There was no
correlation between risk factors and DVT rate except immobility (p=0.049). Ddimer test had low positive predictive value (33.2%) but high negative predictive
value (84.1%).
Conclusion. The prevalence of asympomatic deep vein thrombosis was high.
This finding allows recognition of individuals at increased risk of DVT and will
contribute to the formulation of an evidence-based risk assessment model for
thromboprophylaxis in hospitalized general medical patients.
DANH SÁCH CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT
BN
Cs
HKTMS
NMCT
TLPTT
TTHKTM
THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT
Bệnh nhân
Cộng sự
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Nhồi máu cơ tim
Trọng lượng phân tử thấp
Thuyên tắc-huyết khối tĩnh mạch
VIẾT TẮT
ACCP
ADP
ATS
BMI
COPD
CI
CT
DVT
FEV1
THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
American College of Chest Physicians
Adenosine Diphosphate
American Thoracic Society
Body Mass Index
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Confidence Interval
Computed tomography
Deep Vein Thrombosis
Forced expiratory volume during the first second of
the forced vital capacity
Forced vital capacity
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease
The seventh Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure
Low Molecular Weight Heparin
Magnetic Resonance Imaging
New York Heart Association
World Health Organization
FVC
GOLD
JNC 7
LMWH
MRI
NYHA
WHO
DANH SÁCH BẢNG
SỐ
1.1
1.2
1.3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13.
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20
3.21
3.22
3.23
3.24
3.25
4.1
4.2
4.3
4.4
TÊN BẢNG SỐ LIỆU
Các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện
Các yếu tố làm tăng D-dimer không do HKTMS
Các yếu tố làm D-dimer có nồng độ thấp trong các trường hợp có
HKTMS
Sự phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu
ðặc điểm về tuổi trong mẫu nghiên cứu
Sự phân bố chủng tộc trong mẫu nghiên cứu
Sự phân bố chỉ số khối cơ thể theo 4 mức độ
Sự phân bố bệnh nhân theo tình trạng béo phì
Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên nhân nhập viện
Tỉ lệ các bệnh nội khoa phối hợp
Tỉ lệ yếu tố nguy cơ nền thuyên tắc – huyết khối tĩnh mạch
Tỉ lệ có bệnh nội khoa cấp tính phối hợp
Tỉ lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm lần 1 và lần 2
Tỉ lệ HKTMS theo vị trí
Tỉ lệ HKTMS theo từng nhóm bệnh nội khoa là nguyên nhân nhập
viện
Tỉ lệ HKTMS theo số yếu tố nguy cơ nền
Phân bố tỉ lệ HKTMS theo nhóm tuổi
Phân bố tỉ lệ HKTMS theo tình trạng béo phì
Tỉ lệ mắc HKTMS trên bệnh nhân hút thuốc lá
Tỉ lệ mắc HKTMS theo tình trạng bất động
Tỉ lệ mắc HKTMS theo bệnh lý ung thư
Tỉ lệ mắc HKTMS theo tình trạng suy tim
Tỉ lệ mắc HKTMS theo bệnh lý nhồi máu cơ tim
Tỉ lệ mắc HKTMS theo ñợt cấp COPD
Tỉ lệ mắc HKTMS theo bệnh lý ñột quỵ
Tỉ lệ mắc HKTMS theo tình trạng nhiễm trùng cấp
Giá trị trung bình của D-dimer
ðộ nhạy và ñộ ñặc hiệu của D-dimer theo siêu âm
Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu não trong các nghiên cứu
Các nghiên cứu HKTMS ở bệnh nhân COPD
Tỉ lệ mắc HKTMS chi dưới trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim
Tỉ lệ mắc HKTMS trong dân số theo nhóm tuổi
DANH SÁCH HÌNH
SỐ
1.1
1.2
1.3
1.4
TÊN HÌNH
Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới
Tỉ lệ mới mắc HKTMS trong các nhóm bệnh nhân nội viện
khơng có điều trị dự phịng
Sơ đồ tĩnh mạch chi dưới (chi dưới bên phải)
Cấu trúc của D-dimer
1
PHẦN BÁO CÁO
CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA NGHIÊN CỨU
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh lý ñược chú ý từ những năm ñầu của
thế kỷ 19. Mỗi năm, trong cộng ñồng, tỉ lệ mới mắc khoảng 0,5 - 2/1000 người/năm
[44],[56] và trong nhóm bệnh nhân nằm viện, tỉ lệ HKTMS cịn cao hơn nhiều.
Trong những năm đầu tiếp cận, HKTMS chỉ ñược nghiên cứu qua tử thiết các
trường hợp tử vong trong bệnh viện [18]. Thời gian sau, HKTMS chủ yếu ñược khảo
sát trên bệnh nhân nội viện, trong số đó phần lớn là bệnh nhân ngoại khoa như phẫu
thuật vùng hơng, phẫu thuật chi dưới, các đại phẫu vùng bụng [25]. Bệnh nhân nội
khoa rất ít được nghiên cứu về HKTMS do được nghĩ rằng tỉ lệ khơng cao và biến
chứng cũng không nặng bằng bệnh nhân ngoại khoa [22]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu
sau đó cho thấy tỉ lệ HKTMS trên bệnh nội khoa không thấp hơn so với trên bệnh
ngoại khoa và gây tử vong chiếm phần lớn trong các trường hợp tử vong trong bệnh
viện [1].
Trong các nghiên cứu ñược thực hiện tại các nước Phương Tây, HKTMS xuất
hiện với tỉ lệ khoảng 55% trên những bệnh nhân ñột quỵ, 24% trên bệnh nhân nhồi
máu cơ tim, 20 - 40% trên bệnh nhân suy tim ứ huyết, 25 - 42% trên bệnh nhân nội
khoa trong khoa săn sóc đặc biệt [1]. Ở Châu Á, một số ít quốc gia đã có nghiên cứu
về HKTMS nhưng chưa nhiều, chủ yếu trên bệnh nhân ñột quỵ và cũng chưa có
nghiên cứu trên bệnh nhân nội khoa nói chung. Một nghiên cứu tại Singapore [20] tìm
hiểu tỉ lệ mới mắc HKTMS trên 111 bệnh nhân Singapore bị ñột quỵ bằng siêu âm
Doppler cho thấy tỉ lệ HKTMS vào ngày 7 - 10 sau khởi phát ñột quỵ là 30% và tỉ lệ
HKTMS vào ngày 25 - 30 là 45%.
Ở nước ta, chỉ có một số nghiên cứu về tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân có triệu
chứng lâm sàng và chưa có một nghiên cứu nào trên bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính
2
bị HKTMS chưa có triệu chứng. Hơn nữa, các biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá
nghiêm trọng, có thể xảy ra sớm và gây tử vong như thuyên tắc phổi hoặc muộn hơn
như hội chứng sau huyết khối. ðiều đáng lưu ý là bệnh có khả năng phịng ngừa và
ñiều trị ñược nếu ñược phát hiện sớm và ñiều trị ñúng. Ở nước ta, HKTMS trên bệnh
nội khoa chưa ñược các thầy thuốc chú ý vì cho rằng tỉ lệ HKTMS trên bệnh nội khoa
khơng đáng kể và trên thực tế hiện nay nước ta cũng chưa có khuyến cáo về vấn ñề
này. Liệu tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân nội khoa cấp tính của chúng ta có cao hay khơng
và từ đó có cần đặt ra khuyến cáo phịng ngừa hay khơng, đó là một câu hỏi cần được
giải đáp. Vì những lý do trên, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích xác
định tỉ lệ HKTMS trên những bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Khảo sát tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện
Mục tiêu phụ :
-
Thăm dị sự liên hệ các yếu tố nguy cơ với huyết khối tĩnh mạch sâu
-
Thăm dò giá trị của D-dimer trong chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch sâu
3
1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TĨNH MẠCH CHI DƯỚI:
Hệ thống tĩnh mạch chi dưới bao gồm mạng lưới tĩnh mạch nông, mạng lưới
tĩnh mạch sâu, các tĩnh mạch xuyên và các van tĩnh mạch [69]. Mạng lưới tĩnh mạch
nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu tĩnh mạch chi dưới trở về tim. Mạng lưới
này bao gồm tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé và các nhánh phụ. Mạng lưới tĩnh
mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu tĩnh mạch chi dưới trở về tim. Tĩnh mạch sâu
chi dưới ñi cùng với ñộng mạch cùng tên bao gồm tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch đùi
nơng, tĩnh mạch đùi sâu, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch chày trước, tĩnh mạch chày sau
và tĩnh mạch mác. Tĩnh mạch xuyên gắn kết các tĩnh mạch nông với các tĩnh mạch sâu
xuyên qua lớp mô dưới da và lớp cơ. Van tĩnh mạch giúp máu lưu thông một chiều từ
tĩnh mạch nông vào tĩnh mạch sâu và từ ngoại biên về tim, bờ tự do của van hướng về
tim, có từ 100 - 200 van ở mỗi chân. Van tập trung nhiều ở hợp lưu của các tĩnh mạch
và ở phần xa của chi dưới, giảm dần ở đoạn đùi và chậu.
Hình 1.1: Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới
4
1.2 SINH BỆNH HỌC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH:
Bình thường, máu lưu hành ở trạng thái thể dịch nhờ sự cân bằng giữa hệ thống
hoạt hóa và ức chế đơng máu. Hệ thống đơng máu bao gồm các chất ức chế hoạt hóa
tiểu cầu, chất ức chế hoạt hóa đơng máu, hệ thống tiêu sợi huyết. Huyết khối tĩnh
mạch hình thành thơng qua cơ chế các chất ức chế hoạt hóa đơng máu là chính.
1.2.1 Những yếu tố tham gia vào q trình hoạt hóa đơng máu:
Nội mạc và dưới nội mạc huyết quản: khi có tổn thương thành mạch làm lớp
dưới nội mạc tiếp xúc với máu sẽ hoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc.
Tiểu cầu: dính, giải phóng ADP, serotonin và đặc biệt là thromboxan A2, ngưng
tập tiểu cầu, làm co mạch nơi tổn thương và tham gia vào q trình đơng máu và ảnh
hưởng đến q trình tiêu sợi huyết.
Các yếu tố đơng máu huyết tương bao gồm 12 yếu tố cấu thành bởi
glycoprotein.
1.2.2 Những yếu tố tham gia vào q trình ức chế đơng máu:
Các chất ức chế đơng máu được chia thành hai nhóm chính:
Nhóm thứ nhất là các chất ức chế serin protease bao gồm anti thrombin III,
ñồng yếu tố II của heparin, alpha macroglobulin, Alpha 1 antitrypsin và chất ức chế
C1S.
Nhóm thứ hai có vai trị ức chế yếu tố V hoạt hóa và yếu tố VIII, nhóm này bao
gồm hai protein là protein S và protein C.
1.2.3 Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch:
Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch thường do tác ñộng của nhiều yếu tố phối
hợp, trong đó ba nhóm yếu tố chính được Virchow (1856) đưa ra là tình trạng tăng
đơng, tổn thương lớp nội mạc và ứ trệ tuần hồn.
1.2.3.1
Tình trạng tăng đơng:
5
Tình trạng tăng đơng xảy ra do tăng hoạt động đơng máu hoặc giảm ức chế đơng
máu, có hai nhóm ngun nhân chính:
Tăng đơng tiên phát thường gây nên bởi những bất thường về số lượng hoặc chất
lượng các yếu tố tham gia vào q trình ức chế đơng máu. Hầu hết những bất
thường này do ñột biến gen gây nên như thiếu hụt antithrombin III, thiếu hụt
protein C, thiếu hụt protein S, ñột biến yếu tố V Leiden, thiếu hụt nồng độ yếu tố
II ... Tình trạng tăng đơng tiên phát rất dễ gây ra huyết khối khi còn trẻ tuổi, tái
phát nhiều lần, tồn tại suốt đời, có tính chất gia đình và thường gặp ở huyết khối
tĩnh mạch.
Tăng đơng thứ phát gây nên bởi một nhóm các yếu tố mắc phải như sử dụng
thuốc ngừa thai, bệnh lý ác tính, nhiễm trùng cấp tính... có xu hướng hình thành
huyết khối bởi những cơ chế phức tạp và thường là ña yếu tố.
Tuy nhiên cần lưu ý huyết khối thường ít do một ngun nhân đơn độc gây nên mà
thường là hậu quả của sự kết hợp của một số những rối loạn và yếu tố nguy cơ.
1.2.3.2
Bất thường nội mạc mạch máu:
Khi thành mạch bị tổn thương lớp dưới nội mạc bị bộc lộ, tiểu cầu dính vào lớp
dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willerbrand và yếu tố tiểu cầu
Glycoprotein Ib. Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc, giải phóng ra các sản phẩm
ADP, serotonin, epinephrine và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt là
thromboxan A2 thúc đẩy q trình ngưng tập tiểu cầu.
1.2.3.3
Ứ trệ tuần hồn:
Dịng chảy của máu trong hệ tuần hồn có tác dụng hịa lỗng và cuốn trơi
những yếu tố hoạt hóa q trình đơng máu q mức tại chỗ tổn thương. Chính vì vậy,
khi xảy ra hiện tượng trì trệ tuần hồn như bất động lâu ngày, chèn ép mạch máu sẽ dễ
dàng tạo huyết khối tắc mạch.
1.2.4 Diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch chi dưới:
6
Huyết khối tĩnh mạch chi dưới thường có diễn tiến âm thầm, chỉ có 20 - 40%
bệnh nhân có xuất hiện triệu chứng. Huyết khối mới hình thành ở đoạn gần gây tăng
áp lực tĩnh mạch ñưa ñến sung huyết, tăng nhạy cảm ở chi làm sưng toàn bộ chi do tắc
nghẽn dịng chảy một cách đột ngột. Khi huyết khối đã được tổ chức hóa, nó dính chặt
vào thành tĩnh mạch và co nhỏ lại, phần cịn lại có thể cuốn theo dòng máu và là nguồn
gốc của thuyên tắc phổi. Khoảng 50% huyết khối ở vùng này nếu khơng được điều trị
sẽ đưa đến thun tắc phổi.
Huyết khối tĩnh mạch hình thành ở đoạn xa của chi ít gây biến chứng nguy
hiểm hơn so với ñoạn gần. Hầu hết huyết khối ở đoạn này thường ít có triệu chứng,
nhưng chúng có thể phát triển về phía trên gây nên biến chứng nghiêm trọng.
Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch chi dưới là
thuyên tắc ñộng mạch phổi, nếu huyết khối lớn làm tắc các nhánh ñộng mạch phổi lớn
gây thuyên tắc phổi diện rộng thì nguy cơ tử vong rất cao. Khoảng 90% huyết khối
gây lấp mạch phổi có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch chi dưới. ðối với những
trường hợp tắc các nhánh nhỏ thường ít có triệu chứng lâm sàng nhưng hậu quả lâu dài
gây xẹp phổi, tăng áp ñộng mạch phổi.
Tắc nghẽn tĩnh mạch chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn ñến suy van tĩnh mạch
và làm tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính, gây nên hội chứng hậu huyết khối và cũng là
nguyên nhân của huyết khối tái phát.
1.3 DỊCH TỄ HỌC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU:
1.3.1 Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trong dân số:
Huyết khối tĩnh mạch là một bệnh lý quan trọng. Trong dân số, tỉ lệ mới mắc
HKTMS mỗi năm trên thế giới dao ñộng từ 0,5/1000 - 2/1000 người [44],[56],[91].
Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 100.000 đến 300.000 trường hợp mới mắc [91]. Tỉ lệ
mới mắc HKTMS ở người Châu Âu bản xứ là 117 – 117,7 mỗi 100.000 người/năm
[41]. Tỉ lệ HKTMS trong dân số Châu Á trước ñây ñược ghi nhận thấp [7],[66]. Tuy
nhiên, vài nghiên cứu gần ñây thực hiện tại Châu Á cho thấy, tỉ lệ HKTMS trên bệnh
nhân của châu lục này tương ñương với bệnh nhân Châu Âu [60],[62].
7
Tỉ lệ HKTMS trong dân số thường ñược ước lượng thấp hơn so với tỉ lệ bệnh
thật sự. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy khoảng 80% các trường hợp HKTMS và
thun tắc phổi khơng được chẩn đốn, thậm chí cả khi chúng gây ra những cái chết
đột ngột. Vì thế, tỉ lệ hiện mắc trong dân số chắc chắn cao hơn nhiều [82].
1.3.2 Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa nằm viện:
Trong ba thập niên gần đây, việc phịng ngừa HKTMS chỉ được chú trọng
nhiều vào bệnh nhân ngoại khoa. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đáng tin cậy đã hình
thành chế độ dự phịng hiệu quả cho bệnh nhân ngoại khoa. Trong khi đó bệnh nhân
nội khoa ít được chú ý khảo sát HKTMS. Thực tế cho thấy, HKTMS trên bệnh nhân
nội khoa cần phải ñược quan tâm nhiều hơn. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy 70 80% các trường hợp tử vong trong bệnh viện do thun tắc phổi khơng có liên quan
ñến phẫu thuật mà thật sự diễn ra trên bệnh nhân nội khoa [1],[34],[46],[65]. Tại Hoa
Kỳ, hàng năm có hơn 200.000 bệnh nhân được chẩn đốn và điều trị HKTMS. Trong
đó, 36% các trường hợp này liên quan đến bệnh nhân nội viện khơng có phẫu thuật,
mà chủ yếu là bệnh nhân nội khoa [5].
Một nghiên cứu thực hiện trên 625 bệnh nhân HKTMS trong 15 năm cho thấy,
tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính và phẫu thuật hầu như
bằng nhau (22% và 24%)[41]. Tỉ lệ mới mắc HKTMS trên bệnh nhân nội khoa dao
ñộng qua các nghiên cứu khác nhau [30]. Nhưng nhìn chung, tỉ lệ này ở bệnh nhân nội
khoa và bệnh nhân ngoại khoa tương đương nhau (hình 1.2).
Tác giả Samama M và cộng sự thực hiện nghiên cứu về hiệu quả dự phòng HKTMS
trên 1102 bệnh nhân nội khoa [80]. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ HKTMS trên nhóm
khơng ñược ñiều trị dự phòng là 14,9%. Tác giả Cohen và cộng sự nghiên cứu trên 849
bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính nhằm đánh giá hiệu quả dự phịng HKTMS bằng
Fondaparinux [17]. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ HKTMS trên nhóm bệnh nhân khơng có
điều trị dự phịng là 10,5%. Vài nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ HKTMS trên bệnh
nhân nội khoa khơng có dự phịng huyết khối thay ñổi từ 10% ñến 26% [8],[11].
8
Hình 1.2. Tỉ lệ mới mắc HKTMS trong các nhóm bệnh nhân nội viện khơng có
điều trị dự phịng [30].
HKTMS khơng triệu chứng trong nhóm bệnh nhân nội khoa cũng có tỉ lệ cao.
Một nghiên cứu do Oger E và cộng sự thực hiện trên 211 bệnh nhân nội khoa trong
bệnh viện [71]. Tất cả bệnh nhân ñược siêu âm tĩnh mạch 2 lần: lần thứ nhất thực hiện
ngay lúc nhập viện, lần thứ hai thực hiện sau đó 5 ngày. Tỉ lệ HKTMS không triệu
chứng là 17%.
Tỉ lệ HKTMS trong từng nhóm bệnh nhân nội khoa riêng biệt càng cao hơn và
có thể cao hơn cả các nhóm bệnh nhân ngoại khoa [30]. HKTMS chiếm tỉ lệ 55% ở
bệnh nhân ñột quỵ, 24% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, và tăng đến 100% trên bệnh
nhân có tổn thương tủy sống. Trên bệnh nhân suy tim, tỉ lệ HKTMS được cơng bố
cao đến 40% [6].
1.3.3 Các vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu:
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có thể ở đoạn xa, khi chỉ ảnh hưởng các tĩnh
mạch vùng bắp chân (tĩnh mạch sâu bắp chân), hay ở ñoạn gần, khi ảnh hưởng các
tĩnh mạch vùng trên gối (từ tĩnh mạch khoeo trở lên)[44].
Huyết khối tĩnh mạch sâu thường khởi ñầu ở bắp chân. Tuy nhiên, phần lớn
bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng đều là huyết khối tĩnh mạch đoạn
gần. Chỉ 20 - 30% bệnh nhân có triệu chứng là huyết khối đoạn xa [84] (Hình 1.3).
9
Hình 1.3. Sơ đồ tĩnh mạch chi dưới (chi dưới bên phải) [84].
Phân biệt huyết khối ñoạn gần và ñoạn xa ñơn ñộc rất quan trọng. ðiều này là
do hầu hết các biến chứng thuyên tắc huyết khối xảy ra ñều liên quan ñến huyết khối
tĩnh mạch sâu ñoạn gần. Huyết khối tĩnh mạch sâu ñoạn xa ñơn ñộc thường không
gây triệu chứng và hiếm khi gây thuyên tắc phổi trên lâm sàng. Trong diễn tiến của
huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa, 20 - 25% các trường hợp khơng ñiều trị với
heparin sẽ lan rộng ñến ñoạn gần và nếu có điều trị thì tỉ lệ này là 10%. Thơng
thường, q trình lan rộng diễn ra trong vịng 7 ngày kể từ khi khởi phát [72].
1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở BỆNH
NHÂN NỘI KHOA:
10
Các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện ñã ñược
nhận diện khá ñầy ñủ [bảng 1.1]. Tuy nhiên, khơng phải lúc nào nhóm bệnh nhân khảo
sát cũng có đủ các yếu tố này.
Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh
viện [3],[100].
Yếu tố nguy cơ nội khoa cấp tính
Yếu tố nguy cơ thể tạng
Bệnh nội khoa cấp tính: nhồi máu cơ tim
Lớn tuổi ( > 75 tuổi)
cấp, suy tim ứ huyết, suy hô hấp cấp,
Béo phì
bệnh nhiễm trùng cấp
Giãn tĩnh mạch
Ung thư đang ñiều trị (nội tiết, hóa trị, xạ
trị)
ðợt cấp viêm ñại tràng mạn
Tiền căn có HKTMS
trước ñây
Sử dụng thuốc ngừa
ñiều
Hội chứng thận hư
thai
Rối loạn tăng sinh tủy
hormon thay thế có
Tiểu Hemoglobin kịch phát về đêm
estrogen
hay
trị
ðặt ñường truyền tĩnh mạch trung tâm
Liệt chi dưới
ðặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới
Rối loạn đơng máu di
Bất động
truyền hay mắc phải
1.4.1 Tuổi:
Theo phân tích từ nghiên cứu MEDENOX của tác giả Alikhan và cộng sự, tuổi
ñược xem là yếu tố nguy cơ ñộc lập của huyết khối tĩnh mạch [3]. Huyết khối tĩnh
mạch sâu ít gặp ở trẻ em và thanh niên. Nguy cơ mắc huyết khối gia tăng theo tuổi,
tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch càng cao [28] [29],[49]. Theo tác giả
Richard H White tỉ lệ dưới 5/100.000 dân ở người dưới 15 tuổi, tăng lên ñến
100/100.000 dân ở người trên 40 tuổi, 400/100.000 dân ở người 70 tuổi và ở người
trên 80 tuổi tỉ lệ là 500/100.000 dân [78].
11
1.4.2 Béo phì:
Theo 3 nghiên cứu của Howell, Samama và White và [45],[81],[103] thì béo
phì làm gia tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch. Tuy nhiên theo nghiên cứu
MEDENOX [3] thì béo phì khơng làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.
1.4.3 Hút thuốc lá:
Thuốc lá làm gia tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch, Henry Erikson và
cộng sự nhận thấy nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân tuổi trung bình là
50 có hút thuốc lá tăng 2,82 lần so với người không hút thuốc lá [42].
1.4.4 Tình trạng bất động:
Tình trạng nằm lâu bất ñộng tại giường làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh
mạch.
Theo tác giả Gibbs, chỉ có 15% bệnh nhân nằm lâu tại giường dưới 7 ngày tử
thiết có huyết khối tĩnh mạch, tỉ lệ này tăng lên 80% ñối với những bệnh nhân nằm kéo
dài hơn [32]. Tan KK và cộng sự phân tích trên 862 bệnh nhân ở Singapore cho thấy
bất ñộng làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch 2,61 lần và bất ñộng là yếu tố nguy
cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch [97]. Tình trạng bất ñộng kèm với các yếu tố
nguy cơ khác cũng làm gia tăng khả năng mắc bệnh [28].
Nhiều nghiên cứu gần ñây trên những bệnh nhân ñi máy bay có thời gian bay
kéo dài thì nguy cơ mắc huyết khối tăng lên rất cao. John T và cộng sự làm phân tích
gộp dựa trên 25 nghiên cứu trước đó cho thấy rằng những người ñi máy bay trên 8 giờ
liên tục thì nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch tăng 2,3 lần [47].
1.4.5 Ung thư:
Huyết khối tĩnh mạch sâu là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư.
Tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ñặc biệt cao ở nhóm bệnh nhân ung thư vú, phổi, não
và ung thư đường tiêu hóa [64],[77]. Hóa trị làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh
mạch lên gấp ba lần [15]. Theo tác giả Levine huyết khối tĩnh mạch giảm khi ngưng
hóa trị hoặc được điều trị dự phịng [63].
12
1.4.6 Suy tim:
Theo kết quả phân tích từ nghiên cứu MEDENOX về dự phòng huyết khối tĩnh
mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa của tác giả Alikhan và cộng sự, tỉ lệ huyết khối tĩnh
mạch của những bệnh nhân suy tim với phân độ NYHA III, NYHA IV khơng được dự
phòng là 15% [3]. Qua nghiên cứu bệnh chứng trên 603 bệnh nhân, Howell và cộng sự
đã nhận thấy có tương quan giữa nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch và phân suất tống
máu của tim: những bệnh nhân có phân suất tống máu từ 20% - 40% nguy cơ mắc
bệnh tăng lên 2,8 lần và phân suất tống máu dưới 20% nguy cơ này tăng lên ñến 38,3
lần [45].
1.4.7 Nhồi máu cơ tim:
Nhồi máu cơ tim có mối liên hệ với huyết khối tĩnh mạch sâu, nguy cơ mắc
huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim nằm viện khoảng 22% trong đó
chỉ có 2% là có triệu chứng [87]. Một số yếu tố nguy cơ thường phối hợp với nhồi máu
cơ tim bao gồm: tuổi, bất động tại giường và tình trạng ứ trệ tuần hồn do suy tim ứ
huyết [28].
1.4.8 ðợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:
Trong phân tích gộp các nghiên cứu từ năm 1960 - 2003 Ambrosetti M và cộng
sự ñưa ra tỉ lệ là 10% bệnh nhân suy hô hấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD) có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu [4]. Nghiên cứu của tác giả
Schaenhofer B và Kaehler D nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân
ñợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 10,7% [85]. Trong nghiên cứu thực hiện ở
nước Pháp trên 1041 bệnh nhân bị thuyên tắc phổi thì tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu
ñược xác ñịnh là 60,1% [33].
Tuy nhiên theo một nghiên cứu tại Singapore năm 2001 trên 33 bệnh nhân ñợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính qua siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới khơng có
trường hợp nào được phát hiện có huyết khối tĩnh mạch chi dưới [73].
1.4.9 ðột quỵ:
13
William và cộng sự cho rằng tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên những
bệnh nhân đột quỵ khơng ñược dự phòng huyết khối là 20% - 50% [105]. Trong một
nghiên cứu bệnh chứng tác giả Sun KK và cộng sự thực hiện trên 488 bệnh nhân ñột
quỵ nhận thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch chi dưới là 21,7%, trong đó xuất huyết não và
nhồi máu não cấp tính (7 - 10 ngày đầu) đều là yếu tố nguy cơ ñộc lập của huyết khối
tĩnh mạch chi dưới [93]. ðặc biệt ñối với những trường hợp liệt nửa người Warlow và
cộng sự nhận thấy rằng huyết khối tĩnh mạch không triệu chứng là 60% ở chi liệt so
với 7% ở chi bình thường [102].
1.4.10 Nhiễm trùng cấp:
Nghiên cứu MEDENOX xác ñịnh nhiễm trùng cấp là một yếu tố nguy cơ ñộc
lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên những bệnh nhân nội khoa nằm viện [3]
[80]. Trước ñó trong nghiên cứu SIRIUS cho thấy nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch
sâu của bệnh nhân nội khoa ngoại trú có nhiễm trùng tăng lên 1,95 lần [81]. Tác giả
Smeeth L và cộng sự nghiên cứu trên 7278 bệnh nhân nhiễm trùng cấp tính đường hơ
hấp và/ hoặc tiết niệu cho thấy nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch trong hai tuần đầu
tăng lên 2,1 lần [88].
1.5 CHẨN ðỐN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHI DƯỚI:
Huyết khối tĩnh mạch chi dưới khơng thể chẩn đốn xác định nếu chỉ dựa trên
triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể mà khơng có các xét nghiệm cận lâm sàng
hỗ trợ. Chụp tĩnh mạch cản quang là xét nghiệm xâm lấn, địi hỏi phải sử dụng chất
cản quang và trong một thời gian dài nó là xét nghiệm đầu tay trong chẩn đốn huyết
khối tĩnh mạch cấp tính có triệu chứng. Tính hữu dụng của các xét nghiệm khơng xâm
lấn đã được chứng minh: đo biến thiên thể tích tĩnh mạch chi dưới, siêu âm, MRI
[101].
1.5.1 Triệu chứng cơ năng và thực thể:
Các triệu chứng bao gồm: phù, ñau căng dọc theo chi bệnh, nóng khu trú, đỏ da,
dấu Homans, dấu Louvel, dấu Lowenberg [94],[95]. Haeger khảo sát trên 72 bệnh
14
nhân nằm viện nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch, tất cả bệnh nhân ñược thăm khám bởi
một hoặc hai thầy thuốc để ghi nhận có hay khơng triệu chứng cơ năng và thực thể.
Trong số những bệnh nhân xếp loại nguy cơ cao (tức là có từ bốn triệu chứng trở lên)
chỉ có 46% bệnh nhân có huyết khối khi chụp tĩnh mạch cản quang [94].
1.5.2 Chụp tĩnh mạch chi dưới cản quang:
Kỹ thuật chụp tĩnh mạch cản quang áp dụng từ thập niên 70 của Rabinov và
Paulin ñến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch
chi dưới. ðối với huyết khối tĩnh mạch đoạn gần có triệu chứng, chụp tĩnh mạch cản
quang với ñộ nhạy và ñộ chuyên biệt cao nhưng các xét nghiệm khơng xâm lấn vẫn là
lựa chọn đầu tiên và thích hợp hơn. Chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch chi dưới đoạn gần
khơng có triệu chứng, chụp tĩnh mạch vẫn không hữu dụng so với các xét nghiệm
không xâm lấn dùng trong tầm soát ngoại trừ trong thử nghiệm lâm sàng. ðối với
huyết khối tĩnh mạch ñoạn xa và huyết khối tĩnh mạch tái phát, chụp tĩnh mạch vẫn là
chọn lựa hàng ñầu [36],[95],[101].
Những thuận lợi khi thực hiện chụp tĩnh mạch chi dưới cản quang:
o ðộ nhạy và ñộ chuyên biệt gần như 100%.
o Khách quan do không phụ thuộc người đọc kết quả.
o Cho kết quả chính xác nhất khi khảo sát vùng cẳng chân hoặc khi chẩn
đốn huyết khối tĩnh mạch mãn tính.
Những nhược điểm của phương pháp chụp tĩnh mạch:
o Xét nghiệm xâm lấn.
o Chi phí cao.
o Gây viêm tĩnh mạch, đơi khi tạo huyết khối.
o Phản ứng ñặc ứng: mề ñay, phù niêm, co thắt phế quản.
o Gây ñộc trên thận và trên tim.
o Chống chỉ định: phụ nữ có thai, suy thận cấp, suy thận mạn với creatinin
lớn hơn 2 mg%.
15
1.5.3 ðo biến thiên thể tích tĩnh mạch chi dưới (Impedance Plethysmography):
ðo biến thiên thể tích tĩnh mạch chi dưới dựa trên ngun tắc lượng giá tốc độ
của dịng máu tĩnh mạch hồi lưu từ chi dưới, do đó độ nhạy và ñộ chuyên biệt khá cao
nếu huyết khối lớn, tắc hồn tồn tĩnh mạch chi dưới đoạn gần, huyết khối tĩnh mạch
có triệu chứng. Tuy nhiên, khả năng chẩn ñoán lại thấp trong trường hợp huyết khối
nhỏ, huyết khối đoạn xa, tắc khơng hồn tồn hay huyết khối khơng có triệu chứng
[101].
Theo phân tích gộp từ 42 nghiên cứu, ñộ nhạy phát hiện huyết khối tĩnh mạch
chi dưới có triệu chứng là 75%, trong đó tĩnh mạch đoạn gần là 88% và ñoạn xa là
28% [36]; ñối với huyết khối tĩnh mạch chi dưới khơng triệu chứng thì độ nhạy là
18%, trong đó tĩnh mạch đoạn gần là 27% và ñoạn xa là 13%.
Những ưu ñiểm của phương pháp ño biến thiên thể tích tĩnh mạch chi dưới:
o Xét nghiệm khơng xâm lấn.
o An tồn.
o Chi phí thấp.
o ðộ nhạy cao đối với những trường hợp huyết khối có triệu chứng ñoạn
gần hay huyết khối tái phát.
Những hạn chế của phương pháp này:
o Ít giá trị trong chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch chi dưới đoạn gần khơng
triệu chứng hay huyết khối tĩnh mạch ñoạn xa.
o Phát hiện kém huyết khối nhỏ không tắc nghẽn.
o Tùy thuộc nhiều vào người thực hiện.
o Nhiều khả năng chẩn đốn dương tính giả.
Những nguyên nhân phổ biến khiến nghiệm pháp dương tính giả bao gồm: tăng
áp lực trong ổ bụng (béo phì, tràn dịch màng bụng lượng nhiều), tăng áp lực tĩnh
mạch trung tâm (tâm phế mãn, tràn dịch màng ngoài tim, suy tim sung huyết nặng),
giảm lưu lượng máu ñộng mạch (hẹp ñộng mạch ngoại biên nặng do xơ vữa, giảm
16
cung lượng tim như chống tim), tắc nghẽn dịng chảy tĩnh mạch khơng do huyết khối
(có thai, u to trong ổ bụng).
1.5.4 Chụp cắt lớp điện tốn (Computed Tomography Scan):
Với sự có mặt của kỹ thuật chụp cắt lớp điện tốn, chụp cắt lớp hệ tĩnh mạch
được xem là một trong những kỹ thuật khảo sát mạch máu ở vùng ngực, trở thành
một phần trong chẩn đốn bệnh nhân nghi thuyên tắc phổi. Chụp cắt lớp tĩnh mạch
chi dưới ñược thực hiện sau những lát cắt vùng ngực, chụp từ mào chậu xuống hố
khoeo. Chụp cắt lớp tĩnh mạch ñơn thuần được cho là có độ nhạy cao tương tự siêu
âm Doppler ñơn thuần trong một số nghiên cứu nhỏ [98] [101]. Tuy nhiên, chưa có
thử nghiệm lâm sàng lớn nào so sánh hai phương pháp chẩn đốn này.
Siêu âm bị giới hạn trong chẩn đốn HKTMS xa dây chằng bẹn vì tĩnh mạch
chậu thường khơng được nhìn thấy qua siêu âm [60]. Trong trường hợp này chụp cắt
lớp tĩnh mạch tỏ ra hữu ích vì ưu điểm chính của chụp cắt lớp tĩnh mạch là để chẩn
đốn HKTMS vùng chậu.
Nhược điểm chính của chụp cắt lớp tĩnh mạch là rắc rối kỹ thuật với những tĩnh
mạch khơng được nhìn thấy ñầy ñủ, xảo ảnh do mảnh ghép kim loại như mảnh ghép ở
khớp gối, khớp háng và chống chỉ ñịnh dùng thuốc cản quang.
1.5.5 Cộng hưởng từ:
Cộng hưởng từ là chẩn đốn hình ảnh đánh giá chi tiết giải phẫu tồn bộ cơ thể,
cộng hưởng từ tái tạo hình ảnh mạch máu bằng thuật tốn khơng dùng chất cản quang
có thể khảo sát cấu trúc từ ngồi vào trong lòng mạch [36]. Trong một nghiên cứu
dùng cộng hưởng từ chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch chi dưới có đối chiếu với chụp
tĩnh mạch cản quang trên 101 bệnh nhân tác giả Fraser DG và cộng sự cho rằng ñộ
nhạy và độ chun biệt là 96% và 90%, trong đó tĩnh mạch ñoạn gần là 98% và 100%
và ñoạn xa là 92% và 90% [27]. Ngoài ra cộng hưởng từ là phương tiện rất tốt để chẩn
đốn các bệnh lý kèm theo như: viêm mô tế bào, phù, dãn tĩnh mạch, tụ máu, viêm cơ,
tràn dịch khớp…
17
Những ưu điểm của phương pháp chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch chi dưới bằng
cộng hưởng từ:
o ðộ nhạy và ñộ chuyên biệt khá cao.
o An toàn.
o Khảo sát tốt huyết khối vùng chậu, tĩnh mạch chủ dưới.
o Có thể dùng chẩn đốn thun tắc phổi cùng lúc.
Những nhược điểm của cộng hưởng từ:
o Chi phí rất cao.
o Khơng sử dụng được ở những bệnh nhân có mang dụng cụ kim loại trên
người.
o Giá trị chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch đoạn xa là khơng cao.
o ðịi hỏi phải có chuyên gia kỹ thuật.
o Chỉ thực hiện ñược ở những bệnh viện chuyên khoa sâu có trang bị máy
cộng hưởng từ.
1.5.6 Siêu âm tĩnh mạch:
Siêu âm tĩnh mạch là phương pháp được sử dụng để chẩn đốn xác định
HKTMS, thay thế chụp tĩnh mạch cản quang. Siêu âm tĩnh mạch khơng địi hỏi đầu tư
nhiều thiết bị, có thể thực hiện ở nhiều nơi. ðây là phương pháp chẩn đốn rất khả khi
ở nước ta. ðã có vài nghiên cứu về HKTMS ở nước ta về phương pháp này [74],[96].
Tuy nhiên, siêu âm tĩnh mạch cũng có hạn chế riêng về độ chính xác trong việc phát
hiện HKTMS.
1.5.6.1
ðộ nhạy, độ chuyên biệt của siêu âm:
ðối với HKTMS ñoạn gần: Siêu âm có độ nhạy 89 - 96% và độ chun biệt
khoảng 94 - 99% trong chẩn đốn HKTMS có triệu chứng ở ñoạn gần tĩnh mạch chi
dưới. ðộ nhạy thấp khoảng 47 - 62% trong chẩn đốn HKTMS đoạn gần ở bệnh nhân
không triệu chứng [76] .
