Nghiên cứu về đột biến gen, chẩn đoán và điều trị cường insulin bẩm sinh ở trẻ em tại thành phố hồ chí minh

ỦY BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ

SỞ Y TẾ TP. HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ NHIỆM VỤ

NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘT BIẾN GEN, CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ CƯỜNG INSULIN BẨM SINH
Ở TRẺ EM TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ:

Bệnh viện Nhi Đồng 2

Chủ nhiệm nhiệm vụ:

TS.BS Hoàng Thị Diễm Thúy
BS.CK2 Trịnh Hữu Tùng

Thành phố Hồ Chí Minh - 2022
a


MỤC LỤC
Trang bìa

Trang phụ bìa
Báo cáo thống kê
Báo cáo tự đánh giá
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ, hình vẽ, biểu đồ

I.

MỞ ĐẦU ..................................................................................................... 1

II.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 8

2.1.

Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 8

2.2.

Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 8

2.3.

Phương pháp chọn mẫu ............................................................................... 8

2.4. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................... 9
2.5. Các quy trình liên quan đến mục tiêu nghiên cứu ........................................ 10

2.6. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ........................................................................... 18
2.7. Liệt kê các biến số ......................................................................................... 19
2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ........................................................ 34
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 35
2.10. Triển vọng của nghiên cứu .......................................................................... 35
III.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 36

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................................. 36
3.2. Đặc điểm đột biến gen................................................................................... 40
b


3.3. Kết quả điều trị trong thời gian nằm viện ..................................................... 50
3.4. Kết quả điều trị dài hạn sau xuất viện ........................................................... 67
3.5. Phân tích nguyên nhân thất bại điều trị theo khảo sát kinh nghiệm của các bác
sĩ có điều trị cường insulin bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi
Đồng 2, Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố, Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh viện
Sản Nhi Đà Nẵng .................................................................................................74
IV. BÀN LUẬN .................................................................................................. 83
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................................. 83
4.2. Đặc điểm đột biến gen................................................................................... 90
4.3. Kết quả điều trị trong thời gian nằm viện ..................................................... 97
4.4. Kết quả điều trị dài hạn sau xuất viện ......................................................... 110
4.5. Phân tích nguyên nhân thất bại điều trị theo khảo sát kinh nghiệm của các bác
sĩ có điều trị cường insulin bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi
Đồng 2, Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố, Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh viện
Sản Nhi Đà Nẵng................................................................................................121
4.6. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ...................................................... 134

KẾT LUẬN ................................................................................................... 136
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 139
SẢN PHẨM KH&CN CHÍNH CỦA ĐỀ TÀI ........................................... 141
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................... 146
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT ............................................................................. 146
TÀI LIỆU TIẾNG ANH .............................................................................. 146
PHỤ LỤC

c


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BC

Bạch cầu

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CĐ

Chẩn đoán

CIBS

Cường insulin bẩm sinh

CNLS

Cân nặng lúc sinh

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐBG

Đột biến gen

ĐHMM

Đường huyết mao mạch

NTTC

Ngưng thuốc thành công

PH

Phụ huynh

PT

Phẫu thuật

PTV

Phẫu thuật viên

TB

Trung bình

TBĐT

Thất bại điều trị

TĐTG

Tốc độ truyền glucose

TK

Tái khám

TTĐT

Tuân thủ điều trị

TTXN

Trung tâm xét nghiệm

SDD

Suy dinh dưỡng

XN

Xét nghiệm
d


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

18F-DOPA

Fluorine-18-L-

Ghi hình cắt lớp positron / Chụp

PET/CT

dihydroxyphenylalanine

cắt lớp vi tính sử dụng chất

Positron Emission

phóng xạ Fluorine-18-L-

Tomography /

dihydroxyphenylalanine

Computed Tomography
17 OH

Hydroxyprogesterone

Hormon hydroxyprogesterone

Adaptive Behavior

Hệ thống thang đo thích ứng

Assessment System, second

hành vi, phiên bản thứ II

Progesterone
ABAS-II

edition
ABCC8

ATP binding cassette

Thành viên số 8 phân họ C của

subfamily C member 8

siêu gia đình chất vận chuyển
cassette liên kết ATP

ACTH

Hormon vỏ thượng thận

Adrenocorticotropic
hormone

ADHD

Rối loạn tăng động giảm chú ý

Attention deficit
hyperactivity disorder

ALT

Alanine Aminotransferase

Enzym Alanine
Aminotransferase

AS

Đột biến vị trí nối

Aberrant Splicing

e


Viết tắt
ASQ-3

Tiếng Anh

Tiếng Việt
Bộ công cụ theo dõi sự phát

Ages & Stages

Questionnaires, Third edition triển theo các giai đoạn và lứa
tuổi của trẻ, phiên bản thứ 3
AST

Aspartate Aminotransferase

Enzyme aspartate
aminotransferase

ATP

Adenosine triphosphate

Phân tử vận chuyển năng lượng

BAYLEY-

Bayley Scales of Infant and

Thang đo Bayley về sự phát

III

Toddler Development, Third

triến của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,

Edition

phiên bản thứ III

Child Behavior Checklist

Danh sách kiểm tra hành vi trẻ

CBCL

em
CRP

Protein C reactive

Protein phản ứng C

DENVER-II

Denver Developmental

Trắc nghiệm đánh giá sự phát

Screening Test, second

triển tâm lý - vận động của trẻ,

edition

phiên bản thứ II

DNA

Deoxyribonucleic acid

Acid deoxyribonucleic

DP-III

Developmental Profile III

Hồ sơ phát triển phiên bản thứ
III

DQ

Developmental Quotient

Chỉ số phát triển

Ex

Exon

Exon

fT4

Free Thyroxine

Thyroxine tự do

FS

Frameshift

Đột biến lệch khung dịch mã

GCK

Glucokinase

Gen Glucokinase

GH

Growth hormone

Hormon tăng trưởng
f


Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

GJB2

Gap junction beta-2 protein

Protein liên kết khe beta-2

GLUD1

Glutamate dehydrogenase 1

Enzyme xúc tác phản ứng thuận
nghịch khử amin hóa glutamate

GRCh38

Bộ gen tham chiếu phiên bản

Genome Reference

Consortium Human Build 38 hg38
HADH

Hydroxyacyl-Coenzyme A

Enzyme hydroxyacyl-coenzyme

dehydrogenase

A dehydrogenase

HbA1C

Hemoglobin A1C

Hemoglobin A1C

Hgb

Hemoglobin

Nồng độ hemoglobin

HNF4A

Hepatocyte Nuclear Factor 4

Protein thụ thể nhân tế bào gan

Alpha

yếu tố 4 Alpha

International Statistical

Phân loại thống kê quốc tế về

Classification of Diseases

các bệnh tật và vấn đề sức khỏe

ICD-10

and Related Health Problems liên quan
Insulin-like Growth Factor 1

Thụ thể yếu tố tăng trưởng

Receptor

giống Insulin -1

In

Intron

Intron

KABC-II

Kaufman Assessment

Bộ trắc nghiệm đo khả năng trí

IGF1R

Battery for Children, Second tuệ trẻ em của Kaufman, phiên
edition

bản thứ II

KATP

ATP-sensitive potassium

Kênh Kali nhạy cảm ATP

KCNJ11

Potassium voltage-gated

Thành viên số 11 phân họ J

channel subfamily J member

trong gia đình kênh Kali cảm

11

ứng điện thế
g


Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Movement

Movement Assessment

Thang đo lượng giá phát triển

ABC-S

Battery for Children 2

vận động ở trẻ em, phiên bản
thứ II

MRI

Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

MS

Missense

Đột biến sai nghĩa

N

Nucleotide

Nucleotide

Neu

Neutrophile

Bạch cầu hạt

NH3

Amoniac

Amoniac

NS

Nonsense

Đột biến vô nghĩa

OR

odds ratio

Tỉ số odds

P

Protein

Protein

PAX4

Paired Box 4

Protein mã hóa bởi gen PAX4

PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi polymerase

PLT

Platelet Count

Chỉ số đếm tiểu cầu

RET

Ret Proto-Oncogene

Protein mã hóa gen RET

SD

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

SLC12A3

Solute Carrier Family 12

Thành viên số 3 trong gia đình

Member 3

12 của các protein mang chất
tan

TSH

Hormon kích thích tuyến giáp

Thyroid-stimulating
hormone

WAIS-III

Wechsler Adult Intelligence

Thang đo trí tuệ người lớn của

Scale third edition

Wechsler phiên bản thứ III

h


Viết tắt
WISC-IV

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Wechsler’s Intelligence

Thang đo trí tuệ trẻ em của

Scale for Children fourth

Wechsler phiên bản thứ IV

edition

i


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Biến số liên quan đến đặc điểm lâm sàng ........................................ 19
Bảng 2.2. Biến số liên quan đến đặc điểm cận lâm sàng .................................. 20
Bảng 2.3. Biến số liên quan đến đặc điểm đột biến gen ................................... 20
Bảng 2.4. Biến số liên quan đến đặc điểm điều trị trong thời gian nằm viện ... 21
Bảng 2.5. Biến số liên quan đến kết quả điều trị sau xuất viện ........................ 23
Bảng 2.6. Biến số liên quan đến phân tích nguyên nhân thất bại điều trị ......... 25
Bảng 3.1. Tiền căn sản khoa và gia đình .......................................................... 37
Bảng 3.2. Đặc điểm cân nặng và tuổi thai lúc sinh ........................................... 37
Bảng 3.3. Thời điểm có triệu chứng ................................................................. 38
Bảng 3.4. Thời điểm có chẩn đốn xác định ..................................................... 39
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 40
Bảng 3.6. Đặc điểm đột biến gen ...................................................................... 41
Bảng 3.7. Đột biến gen đồng hợp tử ABCC8 ................................................... 42
Bảng 3.8. Đột biến gen dị hợp tử kép ABCC8 ................................................. 43
Bảng 3.9. Đột biến gen dị hợp tử từ bố ABCC8 ............................................... 45
Bảng 3.10. Đột biến gen KCNJ11..................................................................... 46
Bảng 3.11. Đột biến gen không liên quan kênh KATP .................................... 47
Bảng 3.12. Đặc điểm lâm sàng và mối liên quan kênh KATP ......................... 48
Bảng 3.13. Đặc điểm cận lâm sàng và mối liên quan kênh KATP ................... 49
Bảng 3.14. Tốc độ và nồng độ glucose cao nhất cần dùng ............................... 50
Bảng 3.15. Đặc điểm điều trị ............................................................................ 51
Bảng 3.16. Đáp ứng điều trị Diazoxide ............................................................ 56
Bảng 3.17. Đặc ứng điều trị Octreotide ............................................................ 59
j

Bảng 3.18. Đặc điểm phẫu thuật cắt tụy ........................................................... 61
Bảng 3.19. Kết quả điều trị dài hạn sau cắt tụy ................................................ 66
Bảng 3.20. Nguyên nhân tái nhập viện do hạ đường huyết .............................. 68
Bảng 3.21. Đặc điểm phát triển tâm thần vận động trí tuệ ............................... 70
Bảng 3.22. Động kinh và bất thường não ......................................................... 71
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa phát triển thần kinh với đặc điểm chẩn đoán
và điều trị ........................................................................................................... 72
Bảng 3.24. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nơi công tác .................................... 74
Bảng 3.25. Đặc điểm năm kinh nghiệm và số ca cường insulin bẩm sinh điều
trị của mẫu nghiên cứu ...................................................................................... 75
Bảng 3.26. Đồng thuận về tỉ lệ tử vong, di chứng thần kinh, bỏ tái khám ....... 75
Bàng 3.27. Ý kiến bác sĩ về lý do gây chẩn đoán trễ ........................................ 76
Bảng 3.28. Ý kiến bác sĩ về vấn đề kém đáp ứng điều trị ................................ 78
Bảng 3.29. Ý kiến bác sĩ về lý do kém tuân thủ tái khám ................................ 79
Bảng 3.30. Các đề xuất của bác sĩ..................................................................... 81
Bảng 4.1. Triệu chứng thực thể trong một số nghiên cứu ................................ 87
Bảng 4.2. Đặc điểm đột biến gen của các nghiên cứu ...................................... 91
Bảng 4.3. Đặc điểm phát triển thần kinh của nghiên cứu tại các quốc gia
khác ................................................................................................................. 115
Bảng 4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ đường huyết do cường insulin bẩm sinh
ở các nghiên cứu.............................................................................................. 125

k


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH, BIỀU ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................... 18
Hình 3.1. Bản đồ đột biến gen ABCC8 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 .............. 46
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................. 36
Biểu đồ 3.2. Tuổi nhập viện .......................................................................... 38

Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 39
Biểu đồ 3.4. Biến chứng cấp trong thời gian nằm viện ................................ 55
Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa đáp ứng Diazoxide với đặc điểm gen ....... 57
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa đáp ứng Diazoxide với đột biến gen liên quan
kênh KATP.................................................................................................... 58
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa phẫu thuật cắt tụy, thể mô học với đột biến
gen ................................................................................................................ 65
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tái khám, tỉ lệ tái nhập viện do hạ đường huyết .............. 67
Biểu đồ 3.9. Sự phát triển cân nặng .............................................................. 69
Biểu đồ 3.10. Sự phát triển chiều cao ........................................................... 69
Biều đồ 3.11. Động kinh và phẫu thuật cắt tụy ............................................. 73

l


I.

MỞ ĐẦU
Cường insulin bẩm sinh (CIBS) là nguyên nhân hàng đầu gây ra gây hạ

đường huyết nặng kéo dài ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi [29], [30]. CIBS được biết
đến nhiều từ những thập niên 90, là bệnh di truyền liên quan đến đột biến các
gen nằm trên nhiễm sắc thể thường có vai trị điều hịa bài tiết insulin. Khi có
đột biến, tế bào β tiểu đảo tụy sẽ luôn ở trạng thái khử cực, làm cho insulin được
bài tiết liên tục ngay cả khi glucose máu ở mức thấp, dẫn đến tình trạng hạ
đường huyết trầm trọng. Hiện tại người ta đã xác định được 11 gen gây bệnh,
trong đó đột biến thường gặp nhất xảy ra trên gen ABCC8 và KCNJ1 [70], [81].
Mỗi đột biến có kiểu đáp ứng điều trị khác nhau, vì vậy việc xác định loại đột
biến gen có ý nghĩa tiên đốn khả năng đáp ứng điều trị nội hay ngoại khoa.
Theo đa số tác giả, đột biến gen liên quan kênh KATP có tỉ lệ khơng đáp ứng

với Diazoxide cao từ 87,60% đến 90% [34], [11], [44].
Bệnh tuy có tần suất thấp, chiếm 1/50.000 trẻ sinh sống mới mắc/ năm,
nhưng lại là bệnh để lại biến chứng và di chứng nặng nề nếu khơng được chẩn
đốn sớm và điều trị thích hợp [6], [33]. Tỉ lệ di chứng tâm thần kinh do hạ
đường huyết còn cao theo hầu hết tác giả trong và ngoài nước bao gồm tổn
thương não bất hồi phục 50%, chậm phát triển tâm thần vận động 44%, động
kinh 25% [32], [44]. Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương
năm 2017 cũng cho thấy kết quả gần tương tự với 33,3% bệnh nhân chậm phát
triển tâm thần nặng, 40,70% chậm phát triển tâm thần vừa và nhẹ [2]. Ngược
lại, việc điều trị sớm tránh để xảy ra các cơn hạ đường huyết ở những ngày
tháng đầu đời sẽ giúp trẻ có tương lai phát triển thuận lợi về tâm thần kinh.
Quy trình chẩn đốn CIBS khá phức tạp không chỉ dựa vào các dấu hiệu
lâm sàng mà cịn cần có các xét nghiệm hóa sinh không thường quy như định
lượng insulin, C- peptid; xét nghiệm giải trình tự gen để tìm đột biến và phương
1


pháp chụp 18F-DOPA PET/CT. Quy trình tiếp cận điều trị cũng trải qua hai giai
đoạn nội khoa và ngoại khoa [31], [50]. Vì tính chất phức tạp này mà đa số trung
tâm còn chậm trễ trong việc tiếp cận bệnh, dẫn đến tỉ lệ biến chứng cấp lúc nằm
viện và di chứng cao.
Thơng qua chương trình hợp tác quốc tế phi lợi nhuận, Bệnh viện Nhi
Đồng 2 đã được hỗ trợ thực hiện xét nghiệm tìm đột biến gen từ năm 2012, trên
nền tảng này, chúng tôi đã tiến hành theo dõi tiến cứu các trường hợp được xét
nghiệm gen về lâm sàng, diễn tiến sau điều trị cho đến nay, nhằm có một bức
tranh tồn cảnh về CIBS ở trẻ em.
Trong bối cảnh này, đề tài Nghiên cứu về đột biến gen, chẩn đoán và
điều trị cường insulin bẩm sinh ở trẻ em được thực hiện sẽ là một tổng kết tồn
diện, góp phần mơ tả đặc điểm của một bệnh hiếm CIBS, kết quả điều trị ngắn
hạn và dài hạn tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Điểm nhấn của cơng trình là xác định

được các đột biến gen bằng kỹ thuật hiện đại, kết hợp với các phương pháp chẩn
đoán kinh điển dựa vào lâm sàng và sinh hóa. Ngồi ra, cơng trình cịn thể hiện
q trình diễn tiến sau đó của các bệnh nhi về đáp ứng thuốc, phát triển thể chất
tâm thần vận động với thời gian lâu nhất là 9 năm. Nghiên cứu cũng sẽ cho thấy
các bất cập trong chẩn đoán và điều trị một bệnh hiếm ở nước ta, từ đó có cơ sở
đề xuất sự quan tâm từ các nhà chuyên môn và quản lý.
Xuất phát từ những lý do trên, đề tài được tiến hành ở bệnh viện Nhi
Đồng 2 nhằm trả lời cho các câu hỏi nghiên cứu:
1. Đột biến gen gây cường insulin bẩm sinh thường gặp bao gồm những đột
biến nào?
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị giữa nhóm có đột biến
gen liên quan kênh KATP và nhóm khơng liên quan kênh KATP có khác
nhau khơng?
2


Ngồi ra, từ các khảo sát sơ bộ chúng tơi cũng thấy tỉ lệ các trẻ bị CIBS
có di chứng thần kinh cao và biến chứng cấp trong thời gian nằm viện cao. Từ
đó chúng tơi cũng mong muốn khảo sát sự đồng thuận về nguyên nhân của sự
thất bại này từ các đồng nghiệp tại các trung tâm khác nhằm tìm ra giải pháp cải
thiện.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm đột biến gen và kết quả điều trị của cường insulin bẩm
sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 10 năm từ 2012 đến 2022.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cường insulin bẩm

sinh.
2. Xác định các loại đột biến gen của cường insulin bẩm sinh.
3. Đánh giá kết quả điều trị trong thời gian nằm viện.
4. Đánh giá kết quả điều trị dài hạn sau xuất viện: tái nhập viện do hạ đường
huyết, sự phát triển thể chất, tâm thần vận động, di chứng thần kinh.
5. Phân tích nguyên nhân thất bại điều trị theo khảo sát kinh nghiệm của
các bác sĩ có điều trị bệnh nhân cường insulin bẩm sinh tại Bệnh viện
Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng 2, Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố,
Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng.

4


TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC
Đến thời điểm hiện tại, trên thế giới đã biết đến CIBS được khoảng 65
năm (ghi nhận đầu tiên bởi McQuarrie vào năm 1954), nhưng phải đến 20 năm
trở lại đây CIBS mới có bước phát triển mạnh mẽ về nguyên nhân bệnh sinh ở
mức độ phân tử.
Các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận đột biến gen thường gặp gây CIBS
chủ yếu là nhóm gen có liên quan đến kênh KATP (gen ABCC8, KCNJ11). Ở
Tây Ban Nha, tác giả Martinez nghiên cứu trên 50 bệnh nhân CIBS, tỉ lệ đột
biến gen liên quan kênh KATP là 42%, trong đó ABCC8 chiếm 40% [47].
Nghiên cứu của tác giả Gong ở Trung Quốc trên 95 bệnh nhân CIBS, đột biến
kênh KATP chiếm 88% [29]. Ở Nhật Bản, tác giả Yorifuji nghiên cứu trên 36
bệnh nhân CIBS, tỉ lệ này là 53% [78]. Đột biến gen GLUD1 gây CIBS thường
gặp đứng thứ hai sau đột biến kênh KATP, chiếm khoảng 5% [47], [70]. Các
đột biến gen còn lại chiếm tỉ lệ rất hiếm (dưới 1%) [47].
Việc điều trị thử với Diazoxide và xét nghiệm gen giúp gợi ý thể mơ học,
từ đó giúp đưa ra quyết định chụp 18F-DOPA PET/CT cũng như khả năng phải
điều trị cắt tụy. Nghiên cứu trên 417 trẻ CIBS của tác giả Snider nhằm tìm ra

mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình, cho thấy nếu đột biến gen liên quan
đến kênh KATP dạng lặn đơn alen thì độ nhạy để chẩn đoán thể khu trú tới 97%,
độ đặc hiệu 90% [64]. Ngoài ra, đột biến gen liên quan đến kênh KATP và gen
GCK hầu hết không đáp ứng với điều trị Diazoxide; các đột biến gen GLUD1,
HADH, HNF4A, HNF1A và UCP2 thì có đáp ứng với Diazoxide. Theo tác giả
Martinez năm 2016, đột biến gen liên quan kênh KATP dạng dị hợp tử kép hoặc
đồng hợp tử có 90% không đáp ứng với Diazoxide, đối với dạng dị hợp tử thì
có 60% khơng đáp ứng Diazoxide [47].

5


Nếu điều trị nội không đáp ứng, chỉ định cắt tụy sẽ được đặt ra. Theo
nghiên cứu của Meissner năm 2003 trên 114 trẻ CIBS, có 53% trường hợp phải
phẫu thuật thì 27% ổn định glucose máu ngay sau phẫu thuật mà không phải
phẫu thuật lần hai [50]. Nghiên cứu của tác giả Banerjee năm 2011 trên 101 trẻ
CIBS, đối với đột biến gen liên quan kênh KATP dạng đồng hợp tử hoặc dị hợp
tử kép có 70% phải cắt tụy gần toàn phần [9]. Các bệnh nhân bị đột biến dạng
dị hợp tử di truyền từ mẹ thì 100% đáp ứng với điều trị nội. Sau phẫu thuật cắt
tụy, kết quả kiểm sốt glucose máu khơng tương đồng ở các thể mô học và ở
các nghiên cứu. Đối với phẫu thuật cắt tụy thể lan tỏa, theo Arnoux, kết quả
kiểm sốt glucose máu ngay sau phẫu thuật khơng thể dự đốn trước được, rối
loạn glucose máu vẫn cịn tồn tại sau phẫu thuật (hạ glucose máu dai dẳng ở
khoảng 50% bệnh nhân, đái tháo đường phụ thuộc insulin ở 20% bệnh nhân)
[5]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác của Lord, ở những bệnh nhân sau
phẫu thuật cắt tụy gần toàn phần, tỷ lệ hạ glucose máu tiếp tục sau phẫu thuật
là 41% bệnh nhân. Đối với bệnh nhân CIBS phẫu thuật cắt tụy thể khu trú, trên
90% các trường hợp hồi phục hoàn toàn sau phẫu thuật [44]. Hạ glucose máu
hoặc tăng glucose máu sau phẫu thuật hiếm gặp, nếu có thì chỉ dấu hiệu nhẹ và
thống qua [12], [44]. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cho thấy, chức năng tụy

ngoại tiết sẽ bị ảnh hưởng ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật trên những bệnh nhân
cắt tụy gần tồn phần, mặc dù vậy cũng khơng gây ra tình trạng suy dinh dưỡng
sau này [7]. Theo Arya sau phẫu thuật cắt tụy 95% có 72% bệnh nhân có bằng
chứng sinh hóa suy chức năng tuyến tụy ngoại tiết trầm trọng (elastate 1 trong
phân < 100 μg/g) [7].
Thương tổn não nặng là một di chứng của tình trạng hạ glucose máu nặng
và kéo dài, đặc biệt ở những bệnh nhân phát hiện CIBS ở lứa tuổi sơ sinh và
nhũ nhi. Theo Menni nghiên cứu ở 90 bệnh nhân CIBS cho thấy nhóm bệnh
6


nhân xuất hiện dấu hiệu lâm sàng ngay thời kỳ sơ sinh và thời kỳ muộn hơn có
tỷ lệ di chứng nặng về trí tuệ lần lượt là 11% và 3%, tỉ lệ động kinh lần lượt là
24% và 8% [50]. Tỉ lệ di chứng tâm thần kinh do hạ đường huyết còn cao theo
hầu hết tác giả bao gồm tổn thương não bất hồi phục 50%, chậm phát triển tâm
thần vận động 44%, động kinh 25% [32], [43].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về CIBS chưa nhiều do còn gặp khó khăn
trong việc xét nghiệm di truyền. Năm 2017, tác giả Đặng Ánh Dương và cộng
sự khi thực hiện nghiên cứu trên 58 bệnh nhân tại Bệnh viện Nhi Trung Ương,
tỉ lệ phát hiện đột biến gen gây bệnh là 58,70% trong đó đột biến gen liên quan
kênh KATP chiếm chủ yếu (ABCC8 chiếm 54,30%, và KCNJ11 chiếm 4,30%
%) [2]. Ở nhóm bệnh nhân này, 96,30% khơng đáp ứng với Diazoxide. Theo
dõi glucose máu lâu dài sau ra viện ở nhóm khơng phẫu thuật, vẫn cịn 35,70%
tiếp tục hạ glucose máu, và ở nhóm phẫu thuật cắt tụy gần như toàn bộ 46,70%
bệnh nhân tiếp tục hạ gluose máu và 6,60% bệnh nhân có đái tháo đường. Tỉ lệ
di chứng thần kinh là 33,33% bệnh nhân chậm phát triển mức độ nặng, 40,70%
bệnh nhân chậm phát triển mức độ vừa và nhẹ.
Tại khu vực phía Nam, năm 2017 nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã
bước đầu đánh giá về “Đặc điểm di truyền và điều trị của CIBS tại Bệnh viện
Nhi Đồng 2” [3], đến năm 2019 chúng tôi nghiên cứu tiếp “Đánh giá kết quả

điều trị dài hạn của cường insulin bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2”
[4]. Trên cơ sở những số liệu đã công bố, chúng tôi đã thu thập và lưu trữ thêm
những số liệu mới trong 10 năm từ năm 2012 đến năm 2022 để bổ sung đầy đủ
về các khía cạnh lâm sàng, cận lâm sàng, di truyền học, đánh giá kết quả ngắn
hạn và dài hạn nhằm có một bức tranh toàn cảnh về CIBS ở trẻ em tiêu biểu cho
khu vực phía Nam, từ đó đề xuất các biện pháp hiệu quả hơn nhằm rút ngắn thời
gian chẩn đoán và nâng cao hiệu quả điều trị.
7


II.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu:
• Mục tiêu 1, 2, 3, 4: Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu mơ tả hàng loạt ca.
• Mục tiêu 5: Nghiên cứu phân tích định tính.
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
2.2.1. Dân số mục tiêu
• Mục tiêu 1, 2, 3, 4: Bệnh nhân được chẩn đốn CIBS.
• Mục tiêu 5: Nhân viên y tế tham gia điều trị trực tiếp CIBS.
2.2.2. Dân số chọn mẫu
• Mục tiêu 1, 2, 3, 4: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị CIBS
tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2012 đến tháng 01/2022.
• Mục tiêu 5: Bác sĩ có tham gia điều trị từ 2 ca CIBS trở lên, công tác
tại khoa Nội tiết Nhi tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng
2, Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố, Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh
viện Sản Nhi Đà Nẵng.
2.2.3. Cỡ mẫu
• Mục tiêu 1, 2, 3, 4: Lấy trọn tất cả hồ sơ bệnh án nhập viện và hồ sơ

tái khám trong thời gian nghiên cứu được chẩn đoán CIBS thỏa tiêu
chuẩn nhận vào.
• Mục tiêu 5: Lấy trọn tất cả bác sĩ điều trị đồng ý tham gia trả lời phiếu
câu hỏi thỏa tiêu chuẩn nhận vào.
2.3.

Phương pháp chọn mẫu:

2.3.1. Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 1, 2, 3,4

8


2.3.1.1. Tiêu chuẩn nhận vào
- Bệnh nhân được chẩn đoán CIBS, có thưc hiện xét nghiệm tìm đột biến gen
CIBS, nhập viện điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian nghiên
cứu thỏa cả hai tiêu chuẩn sau [77]:
✓ Nồng độ insulin máu > 1µU/ml tương ứng với lúc hạ glucose máu < 2,80
mmol/l với hai lần xét nghiệm.
✓ Tốc độ truyền glucose cần dùng để duy trì glucose máu bình thường > 7
mg/kg/phút cho trẻ trước 6 tháng tuổi, 3 – 7 mg/kg/phút cho trẻ sau 6
tháng tuổi.
2.3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân hạ đường huyết tạm thời (thoáng qua), hoặc thứ phát do mẹ
mắc tiểu đường thai kỳ, chậm phát triển trong tử cung, sinh ngạt, bệnh lý mắc
phải (u tụy nội tiết), các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (Beckwith - Wiedemann),
các bệnh di truyền khác (Trisomi 13, hội chứng Turner).
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 5
Tiêu chuẩn nhận vào: Bác sĩ có kinh nghiệm điều trị từ 2 ca bệnh CIBS trở
lên tại các bệnh viện có điều trị CIBS bao gồm: Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh

viện Nhi Đồng 2, Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố, Bệnh viện Nhi Trung Ương,
Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng.
2.4. Phương pháp thu thập số liệu
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu cho mục tiêu 1,2,3,4
2.4.1.1. Phương tiện thu thập
- Hồ sơ nhập viện, hồ sơ tái khám bệnh mạn tính.
- Phiếu thu thập số liệu trong thời gian nằm viện (Phụ lục 2).
- Phiếu thu thập số liệu tái khám (Phụ lục 3).

9


2.4.1.2. Cách thức thu thập
- Tìm danh sách bệnh nhân lưu lại tại khoa Thận Nội tiết và Phòng Kế hoạch
Tổng hợp Bệnh viện Nhi Đồng 2 và những bệnh nhi đã được chẩn đoán CIBS
trong thời gian nghiên cứu.
- Tìm hồ sơ bệnh án theo danh sách, bệnh án được chọn là những bệnh án thỏa
tiêu chí đã nêu trong tiêu chí chọn mẫu và khơng thỏa tiêu chuẩn loại trừ.
- Thu thập dữ liệu bằng cách hồi cứu lại hồ sơ bệnh án, hồ sơ tái khám bệnh
mạn tính, đồng thời dùng phiếu thu thập số liệu để trực tiếp ghi lại số liệu trong
thời gian nằm viện và kết quả điều trị ở lần tái khám gần nhất.
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu cho mục tiêu 5
2.4.2.1. Phương tiện thu thập
- Phiếu khảo sát ý kiến của bác sĩ điều trị về nguyên nhân thất bại điều trị CIBS
ở trẻ em (Phụ lục 9).
- Phần mềm Zoom ghi hình trong quá trình phỏng vấn trực tuyến.
- Bản ghi âm kết quả phỏng vấn trực tiếp bác sĩ.
2.4.2.2. Cách thức thu thập
- Gửi Phiếu khảo sát ý kiến đến tất cả bác sĩ tham gia nghiên cứu và thu nhận
kết quả trả lời.

- Phỏng vấn sâu: Cuộc phỏng vấn diễn ra có lịch hẹn trước với các chun gia
có nhiều kinh nghiệm trong điều trị CIBS. Hình thức phỏng vấn: trực tiếp hoặc
trực tuyến qua phần mềm (Zoom).
2.4.2.3. Thời gian tiến hành: từ tháng 1 năm 2022 đến tháng 04 năm 2022
2.5. Các quy trình liên quan đến mục tiêu nghiên cứu
2.5.1. Quy trình Chẩn đốn CIBS ở khoa Thận Nội tiết Bệnh viện Nhi Đồng
2: liên quan đến mục tiêu 1
❖ Bước 1: Loại trừ hạ đường huyết thứ phát và thoáng qua.
10


Hạ đường huyết thoáng qua (tạm thời) là đường huyết tĩnh mạch < 55
mg% (2,80 mmol/l) dưới 72 giờ, thường thứ phát sau bệnh lý đái tháo đường từ
mẹ và các rối loạn chuyển hóa - nội tiết từ con. Việc xác định các nguyên nhân
này sẽ dựa vào thăm khám, hỏi bệnh và một số xét nghiệm định hướng từ chuyên
khoa:
- Truy tìm đái tháo đường thai kì (hỏi bệnh).
- Do tăng tiêu thụ hoặc tích trữ kém: nhiễm trùng, ngạt, suy dinh dưỡng bào
thai…: dựa vào khám, hỏi bệnh sử, cho xét nghiệm tùy thăm khám của bác
sĩ sơ sinh.
- Do khiếm khuyết quá trình tân tạo glucose: thường kèm toan chuyển hóa
tăng anion gap, tăng lactate, NH3, ceton. Việc xác định dựa vào khám, hỏi
bệnh sử, cho xét nghiệm tùy thăm khám của bác sĩ sơ sinh và chuyên khoa
có liên quan.
- Do các bệnh nội tiết: suy giáp, suy tuyến yên, tăng sản tuyến thượng thận
bẩm sinh: dựa vào thăm khám lâm sàng của bác sĩ chuyên khoa nội tiết, sau
đó đề nghị bilan nội tiết hay khơng tùy theo thăm khám.
- Xét nghiệm có thể bao gồm (không bắt buộc làm hết):
o Bilan nhiễm trùng: huyết đồ, CRP.
o Bilan chuyển hóa: khí máu, lactate, ceton, NH3, Carnitine.

o Bilan nội tiết: TSH, fT4, ACTH, 17 OH Progesterone, GH.
❖ Bước 2: Xác định chẩn đoán CIBS, sau khi đã loại trừ hạ đường huyết.
thoáng qua và do nguyên nhân khác. Tiêu chuẩn chẩn đoán CIBS:
- Nồng độ insulin máu > 1 𝜇U/ml (xét nghiệm khi hạ glucose máu < 2,80
mmol/l) thực hiện 2 lần để tránh kết quả sai.
- Tốc độ truyền glucose cần dùng để duy trì glucose máu bình thường
(mg/kg/phút): > 7 (trước 6 tháng tuổi), 3 - 7 (sau 6 tháng tuổi).
11


- Củng cố thêm chẩn đoán: ceton máu < 2 mmol/l hoặc ceton niệu ln âm
tính dù đường huyết thấp.
Xét nghiệm tìm đột biến gen gây CIBS của bệnh nhi và bố mẹ sẽ được thực
hiện đồng thời với thời điểm có chẩn đốn xác định CIBS.
2.5.2. Quy trình Xét nghiệm gen tại Bệnh viện Nhi Đồng 2: liên quan đến
mục tiêu 2
❖ Giai đoạn từ năm 2012 - 2020:
Sau khi được chẩn đoán CIBS, bệnh nhân sẽ được lấy máu tồn phần và
gửi mẫu đến Phịng nghiên cứu di truyền phân tử của Đại học Y Exeter, thành
phố Exeter, nước Anh (RILD Building level 3, Royal Devon and Exeter NHS
Foundation Trust, Barrack Road, Exeter, United Kingdom). Tại đây sẽ chiết
tách DNA từ tế bào lympho máu ngoại biên của bệnh nhân, tất cả exon và intron
của gen ABCC8, KCNJ11 được khuếch đại bằng kĩ thuật PCR và giải trình tự
trực tiếp theo phương pháp Sanger. Phản ứng giải trình tự gen được phân tích
trên ABI Capillary Sequencer (Applied Biosystems, Warrington, UK) và được
so sánh với trình tự gen đã được công bố, sử dụng “Mutation Surveyor version
3.24 (Softgenetics PA, USA).
Nếu ghi nhận đột biến, tiếp tục xét nghiệm gen của bố và mẹ nhằm phát
hiện đột biến di truyền từ bố hay mẹ, hay cả hai. Kết quả xét nghiệm sẽ cho biết
gen bị đột biến, vị trí, thay đổi trình tự của nucleotide (dạng đột biến) và protein

tương ứng, di truyền tính lặn hay trội. Nếu khơng ghi nhận đột biến, bệnh nhân
sẽ được theo dõi 3 tháng, nếu hạ glucose máu vẫn tiếp diễn thì sẽ được tầm soát
tất cả đột biến gen được biết bằng kĩ thuật giải trình tự gen thế hệ mới.
Nếu khơng ghi nhận đột biến, bệnh nhân sẽ được theo dõi 3 tháng, nếu
hạ glucose máu vẫn tiếp diễn thì sẽ được tầm soát tất cả đột biến gen được biết
bằng kĩ thuật giải trình tự gen thế hệ mới.
12


Nếu ammoniac máu tăng cao (phiếu thu thập gởi kèm) thì bệnh nhân sẽ
được tầm sốt đồng thời đột biến gen GLUD1. Ngồi ra, nếu khơng có đột biến
kênh KATP, bệnh nhân sẽ được tiến hành giải trình tự các gen khác gây bệnh
CIBS như HADH, HNF4A và GCK.
Trong giai đoạn này chúng tôi tiến hành xét nghiệm gen cho 30 bệnh nhân
CIBS.
❖ Giai đoạn từ năm 2020 - 2022:
Do tình hình dịch Covid-19 lan rộng từ cuối năm 2019 gây hạn chế trong
việc vận chuyển và lấy mẫu máu xét nghiệm tìm đột biến gen cho các bệnh nhân
CIBS, trong thời gian này, Bệnh viện Nhi Đồng 2 hợp tác với Viện Di truyền y
học tại thành phố Hồ Chí Minh (TP. HCM) để thực hiện xét nghiệm gen. Tại
đây, ADN được tách chiết và được chuẩn bị thư viện giải trình tự bằng kit New
England Biolabs (Hoa Kỳ). Các phân mảnh ADN trong vùng gen mục tiêu sẽ
được làm giàu sử dụng mẫu dò đặc hiệu IDTDNA (Hoa Kỳ), sau đó được giải
trình tự trên hệ thống giải trình tự thế hệ mới NextSeq, Illumina (Hoa Kỳ) với
độ phủ trung bình khoảng 100X. Tối thiểu 95% vùng gen mục tiêu có độ phủ
trên 10X. Kết quả giải trình tự sẽ so sánh với bộ gen tham chiếu GRCh38 để
xác định biến thể di truyền. Dựa trên cơ sở dữ liệu di truyền hiện có (bao gồm
dữ liệu 1000 bộ gen, ESP), các biến thể hiếm với tần suất dưới 1% trong quần
thể sẽ được tiếp tục phân lớp. Các biến thể được phân loại dựa trên cơ sở dữ
liệu ClinVar của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (US. National Institutes of

Health) được cập nhật tới thời điểm trả kết quả.
So với khi thực hiện xét nghiệm gen tại Anh có 2 bước bao gồm thực hiện
phương pháp Sanger trước để tìm đột biến gen liên quan kênh KATP (ABCC8,
KCNJ11), sau đó nếu khơng ghi nhận đột biến thì sẽ tiến hành kỹ thuật giải trình
tự gen để tầm sốt tất cả đột biến, thì khi thực hiện xét nghiệm gen tại Viện Di
13