Nghiên cứu ứng dụng phân loại mô bệnh học và sự bộc lộ của một số dấu ấn phân tử tiên lượng trong ung thư biểu mô dạ dày tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHAM MINH ANH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN LOẠI
MÔ BỆNH HỌC VÀ SỰ BỘC LỘ CỦA MỘT SỐ
DẤU ẤN PHÂN TỬ TIÊN LƯỢNG TRONG
UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY
Chuyên ngành

: Giải phẫu bệnh

Mã số

: 9720101

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ TRUNG THỌ
Phản biện 1:

PGS.TS. Nguyễn Phúc Cương

Phản biện 2:

TS. Trần Ngọc Dũng

Phản biện 3:

GS.TS. Lê Văn Quảng

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án Tiến sĩ cấp trường
tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội.
Thời gian tổ chức: ….giờ…….ngày……tháng…..năm 2023.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
-

Thư viện Quốc gia Việt Nam

-

Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày đến nay vẫn là một trong những ung thư phổ biến
nhất, là một vấn đề lớn cho sức khỏe cộng đồng. Đây là loại ung thư
phổ biến thứ năm và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba do ung
thư trên toàn thế giới. Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG cập

nhật năm 2019, UTDD được chia thành nhiều typ với các đặc điểm hình
thái riêng do sự đa dạng của các tổn thương ung thư. Việc chẩn đốn
chính xác các typ mơ bệnh học có ý nghĩa vơ cùng quan trọng trong
việc xác định phương pháp điều trị thích hợp, cũng như đánh giá chính
xác giai đoạn lâm sàng cũng như tiên lượng bệnh. Hiện nay, cùng với
điều trị trúng đích phân tử đang mở ra một hướng đi mới trong điều trị
ung thư. Phát hiện sự bộc lộ gen Her-2, một gen tiền ung thư có ý nghĩa
quyết định rất quan trọng trong việc có hay khơng sử dụng liệu pháp
nhắm trúng đích với những người bệnh ở giai đoạn muộn. Bên cạnh đó,
nghiên cứu về PD-L1 và cơ chế các tế bào u sử dụng để chống lại hệ
miễn dịch của cơ thể đã và đang được nghiên cứu sâu rộng, làm tiền đề
cho sự phát triển của các liệu pháp điều trị miễn dịch. Sự bộc lộ của P53
và Ki67 trong ung thư phản ánh tính chất ác tính của bệnh, khơng
những liên quan đến sinh bệnh học mà cịn liên quan tới tiên lượng
bệnh. Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học các typ ung thư biểu mô dạ dày theo
phân loại của Tổ chức y tế thế giới 2019.
2. Xác định tỷ lệ bộc lộ của một số dấu ấn phân tử có ý nghĩa tiên
lượng trong ung thư biểu mơ dạ dày.
* Những đóng góp mới về mặt khoa học
- Đề tài đã đưa ra được các typ mô bệnh học của ung thư biểu mô
tuyến dạ dày theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019.
- Nghiên cứu trên các mẫu ung thư biểu mô ở dạ dày được phẫu
thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ nhằm đánh giá chính xác típ mơ bệnh
học, độ mơ học cũng như giai đoạn khối u.
- Sử dụng dấu ấn HMMD (04 dấu ấn) để đánh giá mối liên quan đặc
điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến dạ dày.
* Giá trị thực tiễn của đề tài
- Nghiên cứu giúp phân loại chính xác típ mơ bệnh học, độ mô học

cũng như giai đoạn của khối u nhằm tránh điều trị dưới mức hoặc quá
mức, nâng cao tỷ lệ sống cho người bệnh.


2
- Chẩn đốn và điều trị đúng khơng những giảm tỷ lệ tử vong, giảm
tác dụng phụ của hóa chất, xạ trị… mà cịn góp phần tiết kiệm chi phí
cho nhà nước, gia đình người bệnh.
* Cấu trúc của luận án
Luận án có 104 trang: đặt vấn đề 2 trang; tổng quan tài liệu 31 trang;
đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13 trang; kết quả nghiên cứu 24
trang; bàn luận 31 trang; kết luận 2 trang; kiến nghị 1 trang; 34 bảng, 07
biểu đồ; 15 hình, phụ lục 06 trang (20 ảnh) có 134 tài liệu tham khảo
tiếng Việt và tiếng Anh.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC
Phân loại mô bệnh học UTBMDD (theo WHO 2019)

- Ung thư biểu mô tuyến
+ UTBMT nhú
+ UTBMT ống
+ UTBMT chế nhầy
+ UTBM kém kết dính (gồm UTBM tế bào nhẫn và các biến thể)
+ UTBMT hỗn hợp
+ UTBM (tuyến) với mô đệm lympho
+ UTBMT dạng gan
+ UTBMT dạng vi nhú
+ UTBMT dạng típ tuyến đáy vị
+ Một số dưới típ khác hiếm gặp như UTBM dạng biểu bì nhầy, UTBM tế bào
Paneth, và UTBM tế bào viền.

-

UTBMT vảy
UTBM tế bào vảy
Ung thư kém biệt hố

Độ biệt hóa UTDD:
Theo WHO năm 2019, mức độ biệt hóa chỉ áp dụng cho dưới típ
UTBMT ống và UTBMT nhú, khơng áp dụng cho các dưới típ khác.
- UTBMT biệt hóa cao: > 95% khối u có cấu trúc tuyến.
- UTBMT biệt hóa vừa: 50-95% khối u có cấu trúc tuyến.
- UTBMT biệt hóa kém: <50% khối u có cấu trúc tuyến.
Những điểm mới của phân loại 2019 so với các phân loại trước
* Bổ sung về sinh học phân tử
* Bổ sung một số dưới típ của UTBM tuyến dạ dày: UTBMT dạng gan
và UTBMT với mô đệm lympho, UTBMT dạng vi nhú, UTBMT dạng
típ tuyến đáy vị và một số dưới típ khác hiếm gặp như UTBM dạng
biểu bì nhầy, UTBM tế bào Paneth, và UTBM tế bào viền.


3
Hệ thống phân loại TNM cho u dạ dày theo AJCC 8th năm 2017
1.2. MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TRONG
UNG THƯ DẠ DÀY
* Her-2: có vai trị quan trọng trong việc điều hịa các quá trình sinh
trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào; thường bộc lộ quá
mức trong một số ung thư vú, buồng trứng, phổi (không kể typ ung thư
biểu mô tuyến), ung thư vùng đầu cổ. HER2 được coi là một yếu tố tiên
lượng sinh học quan trọng trong sinh bệnh học UTDD và cũng là một
đích phân tử trong điều trị bệnh.

* PDL1: là một trong các thành viên của gia đình B7, có chức năng
điều hịa sự hoạt hóa tế bào T thơng qua thụ cảm thể PD1. Các tế bào u
sử dụng con đường PD-1/PD-L1 để tránh khỏi sự kiểm soát miễn dịch
của tế bào T và hệ thống miễn dịch đáp ứng lại với ung thư. Sự bộc lộ
PD-L1 ở các trường hợp ung thư dạ dày có ảnh hưởng đến tiên lượng
và thời gian sống của người bệnh.
* Ki-67: là một protein của nhân tế bào, được mã hóa với gen
MKI67 nằm trên NST số 10, tham gia hình thành phức hợp nhân đơi
DNA. Protein này có chức năng như một dấu ấn của sự tăng sinh tế bào
và sự bộc lộ Ki67 trong HMMD được xem như một yếu tố dự báo cho
sự phát triển của khối u và sự biểu hiện của nó có tương quan với tiên
lượng xấu ở một số loại ung thư.
* p53: là một gen ức chế khối u, có vai trị điều hịa gen phân chia tế
bào, kiểm soát sự phân chia tế bào và tham gia mở đầu hiện tượng chết
theo chương trình (appotosis), nên được coi là trung tâm trong việc bảo
vệ chống lại sự phát triển của ung thư.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 142 bệnh nhân có chẩn đốn MBH là UTBMT được phẫu
thuật cắt dạ dày bán phần hay toàn bộ tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các trường hợp có chẩn đốn là UTBMT dạ dày bằng mơ bệnh
học, được điều trị phẫu thuật cắt bán phần hoặc cắt toàn bộ dạ dày.
- Người bệnh có đủ các thơng tin về tuổi, giới.
- Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều có chẩn đốn định typ
MBH, kết quả nhuộm HMMD với dấu ấn HER2, PD-L1, Ki67 và P53.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Người bệnh có 2 ung thư.

4
- Những trường hợp khơng xác định chính xác vị trí ung thư trên bệnh
phẩm đại thể (lan từ thực quản xuống hoặc ung thư biểu mô tuyến từ vị trí
khác vào dạ dày).
- Người bệnh ung thư biểu mơ tuyến dạ dày đã được hóa trị hoặc xạ
trị hoặc hóa xạ trị đồng thời hoặc điều trị đích trước khi phẫu thuật.
- Cỡ mẫu: 142 bệnh nhân
- Chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích.
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2015 đến tháng 012/2020.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Các biến số dùng trong nghiên cứu
- Tuổi: Chia thành nhóm tuổi: <50 tuổi; 50-70 tuổi, >70 tuổi.
- Giới: Nam và nữ.
- Giai đoạn lâm sàng của bệnh.
- Đặc điểm đại thể của u: Vị trí, số lượng u, hình dạng u, kích thước
u, hạch di căn.
- Phân loại mơ bệnh học: Định typ ung thư biểu mô tuyến dạ dày
theo phân loại của TCYTTG năm 2019 dựa trên các tiêu bản nhuộm
HE và/hoặc PAS.
- Xét nghiệm HMMD với các dấu ấn HER2, PD-L1, Ki67, P53 với
các hóa chất được cung cấp từ hãng Leica, Đức.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Đặc điểm chung các đối tượng nghiên cứu: Thu thập số liệu về
tuổi, giới theo hồ sơ bệnh án.
- Đặc điểm đại thể khối u theo hồ sơ bệnh án và theo đánh giá quy

trình kỹ thuật của bộ y tế năm 2013.
- Nghiên cứu mô bệnh học: Các tiêu bản nhuộm HE được xếp loại
MBH, độ mô học theo bảng phân loại của WHO-2019.
- Nghiên cứu hóa mô miễn dịch: Nhuộm HMMD theo phương pháp
ABC (Avidine - Biotine - complex) bằng máy nhuộm tự động Leica
BOND-MAX với quy trình thực hiện theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất.
Các kháng thể của hãng Leica, nồng độ pha loãng kháng thể theo
hướng dẫn của nhà sản xuất. Tất cả các dấu ấn nhuộm đều có chứng âm
và chứng dương. Toàn bộ các tiêu bản nhuộm HMMD được thực hiện
tại Khoa Giải phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.


5
+ Kháng thể sử dụng trong nghiên cứu:
Kháng
thể
HER2
PD-L1
Ki67
P53

Dòng
CB11, MMA
73-10, RMA
K2, MMA
DO-7, MMA

Nồng độ/
thời gian ủ kháng thể
Pha sẵn; 0,2mg/L ủ 20 phút

Pha sẵn; 0,2mg/L ủ 20 phút
Pha sẵn; 1 mg/L ủ 20 phút
Pha sẵn; 0,2mg/L ủ 20 phút

Vị trí bộc lộ
Màng tế bào
Màng tế bào
Nhân
Nhân

MMA: kháng thể đơn dòng chuột, RMA: kháng thể đơn dòng thỏ
- Đọc kết quả:
+ Âm tính: chỉ có màu xanh của phương pháp nhuộm nền.
+ Dương tính: có màu vàng nâu của phương pháp nhuộm hóa mơ miễn dịch
tại vị trí có sự hiện diện của KN.
+ Cách đánh giá kết quả nhuộm HMMD
* Đối với HER2:
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả HER2 theo Bang YJ 3.
Đánh giá Điểm
Biểu hiện trên nhuộm HMMD
Âm tính
0
Khơng bắt màu hay nhuộm <10% tế bào ung thư xâm
nhập
1+
≥10% tế bào ung thư nhuộm màng mờ nhạt hoặc chỉ
nhuộm một phần của màng tế bào.
Giáp biên 2+
Nhuộm yếu, vừa, hoàn toàn, đáy bên hoặc bên màng tế bào
≥10% tế bào u.

Dương
3+
Nhuộm đậm, hoàn toàn, đáy bên hoặc bên màng tế bào
tính
>=10% tế bào u

* Đối với PD-L1: Tiêu bản có ít nhất 100 tế bào u.
Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá tế bào có bộc lộ PD-L1
Thành
Tế bào được chọn
phần mô u
Tế bào
Màng
tế
bào
UTBMT dạ dày bắt
màu 1 phần hoặc
toàn bộ
Tế bào Màng tế bào hoặc tế
miễn
bào chất bắt màu
dịch
trong vùng đám tế
(TBMD)
bào u và mô đệm
xung quanh trực tiếp
tác động*:
- Lympho bào
- Đại thực bào**

Tế bào loại trừ
• Tế bào u khơng được nhuộm
• Tế bào u chỉ bắt màu bào tương
• Tế bào u tuyến, dị sản và ung thư tại chỗ
• TBMD khơng được nhuộm.
• TBMD liên quan với u tuyến, dị sản
và ung thư tại chỗ.
• TBMD liên quan đến lt, viêm mạn
tính và các q trình khác khơng liên
quan đến khối u.
• TBMD liên quan đến vùng bình thường.
• Bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid,
tương bào


6
* Mô đệm xung quanh trực tiếp tác động được định nghĩa là trong
cùng một vi trường có độ phóng đại gấp 20 lần với tế bào u. Những tế
bào không trực tiếp tác động vào khối u bị loại bỏ.
** Đại thực bào và mô bào được coi là như nhau.
- Tình trạng bộc lộ PD-L1 ở khối u được xác định bằng điểm CPS.
CPS được tính bằng tổng số tế bào u, số tế bào lympho và số đại thực
bào bắt màu thuốc nhuộm kháng thể kháng PD-L1 chia cho tổng số tế
bào u, nhân với 100.
CPS =

𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑡ế 𝑏à𝑜 𝑢,𝑙𝑦𝑚𝑝ℎ𝑜,đạ𝑖 𝑡ℎự𝑐 𝑏à𝑜 𝑏ắ𝑡 𝑚à𝑢
𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑡ế 𝑏à𝑜 𝑢

𝑥 100

Đánh giá dương tính khi CPS ≥1, âm tính khi CPS <1. 87
• Đối với P53: Đánh giá bộc lộ dựa vào cường độ bắt
màu của nhân và tỷ lệ % các tế bào bắt màu trên 100 tế
bào u. Biểu hiện tế bào bắt màu khi nhân tế bào có màu
nâu đỏ.
• Đối với Ki67: Đánh giá bộc lộ dựa vào cường độ bắt
màu của nhân và tỷ lệ % các tế bào bắt màu trên 100 tế
bào u.
- Xét nghiệm Dual-ISH: Xét nghiệm được thực hiện trên hệ thống
máy nhuộm BenchMark IHC/ISH tại Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế
bào học - Bệnh viện Bạch Mai. Bệnh phẩm: Các mảnh bệnh phẩm từ
mô ung thư tuyến dạ dày của người bệnh trước đó đã nhuộm HMMD
có kết quả dương tính (từ 2+ đến 3+).
2.3. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được xử lý theo phần mềm tin học SPSS 22.0.
So sánh các tỷ lệ bằng sử dụng phép kiểm định χ2 với độ tin cậy 95% và
phép kiểm Fisher.
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương
nghiên cứu sinh của Trường Đại học Y Hà Nội, sự chấp thuận cho
nghiên cứu của Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà Nội, sự
chấp thuận của Ban Giám đốc và Hội đồng Khoa học bệnh viện Ung
bướu Hà Nội. Tất cả các trường hợp đều được giải thích về các yêu cầu
của nghiên cứu. Người bệnh hồn tồn khơng phải trả chi phí xét
nghiệm này nhưng được quyền sử dụng kết quả xét nghiệm này khi
cần. Mọi thông tin của người bệnh được giữ bí mật.


7

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến dạ dày
3.1.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi theo giới ở bệnh nhân UTDD
Nam
Nữ
Tổng
Giới
Tuổi
n
%
n
%
n
%
< 50 tuổi
16
11,3
8
5,6
24
16,9
50-70 tuổi
60
42,3
26
18,3
86
60,6
> 70 tuổi

21
14,8
11
7,7
32
22,5
Tổng
97
68,3
45
31,7
142
100,0
Nhận xét: Tuổi mắc bệnh trung bình là 60,99±11,73 tuổi; thấp nhất là
28 tuổi, cao nhất là 82 tuổi; tỷ lệ nam/nữ là 2,16/1.
3.1.2. Đặc điểm đại thể của khối u
3.1.2.1. Vị trí và kích thước của khối u
75
80
56
60
40
9
20
2
0
Tâm vị Thân vị Mơn vị Nhiều vị
trí
Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo vị trí khối u
Nhận xét: Khối u được phát hiện nhiều nhất ở hang vị với 75 trường

hợp (52,8%). Các khối u ở tâm vị chỉ có 02 trường hợp (1,4%). Có 09
trường hợp tổn thương tại nhiều vị trí chiếm 6,3%.
30.3%
69.7%

< 5 cm
>= 5 cm

Biểu đồ 3.2. Phân bố người bệnh theo kích thước khối u
Nhận xét: đa số có kích thước khối u < 5cm với 99 trường hợp chiếm
69,7%, các trường hợp có kích thước khối u  5cm chiếm 30,3%.


8
3.1.2.2. Đặc điểm hình thái đại thể khối u
Bảng 3.2. Hình thái đại thể khối u
Hình thái đại thể
Phẳng
Sùi
Lt khơng thâm nhiễm
Loét thâm nhiễm
Thâm nhiễm
Tổng

Số lượng
15
28
27
45
27

142

Tỷ lệ %
10,6
19,7
19,0
31,7
19,0
100,0

Nhận xét: Tổn thương dạng loét thâm nhiễm phổ biến nhất chiếm
31,7%. Tiếp theo là hình thái sùi, lt khơng thâm nhiễm, thâm nhiễm
chiếm tỷ lệ tương tự nhau. Hình thái phẳng gặp ít nhất với 10,6%.
3.1.2.3. Phân loại typ mô bệnh học và độ biệt hố
Bảng 3.3. Phân bố theo typ mơ bệnh học
Đặc điểm
Tuyến ống
Nhú
Nhầy
Kém kết dính
Hỗn hợp
Tế bào thành

Phân loại mô
bệnh học theo
WHO
Tổng

Số lượng
91

17
18
11
4
1
108

Tỷ lệ %
64,1
12,0
12,7
7,7
2,8
0,7
100,0%

Nhận xét: Ung thư biểu mô tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất 64,1%, typ
nhầy và nhú chiếm 12,7% và 12%. Các typ còn lại ít gặp hơn, có 01
trường hợp thuộc thể tế bào thành là thể hiếm gặp chiếm tỷ lệ 0,7%.
Với các tổn thương thuộc typ tuyến ống và tuyến nhú có 108 trường hợp
được phân độ biệt hóa của tổn thương. Các khối u có độ biệt hóa vừa gặp
nhiều nhất với 65 trường hợp (60,2%), độ biệt hóa thấp có 32 trường hợp
(29,6%), biệt hóa cao gặp ít nhất với 11 trường hợp (10,2%).
3.1.2.4. Xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch của khối u
Bảng 3.4. Đặc điểm xâm lấn và di căn hạch
Đặc điểm
Mức độ xâm lấn

Di căn hạch

pT1
pT2
pT3
pT4
N0
N1
N2
N3

Số lượng
36
29
8
69
79
24
33
6

Tỷ lệ %
25,4
20,4
5,6
48,6
55,6
16,9
23,2
4,2

9
Nhận xét: Giai đoạn pT4 gặp nhiều nhất với tỷ lệ 48,6%, tiếp theo là
tổn thương pT1 25,4%. Trong nghiên cứu này chúng tơi ghi nhận số
trường hợp chưa có di căn hạch lại gặp nhiều nhất với tỷ lệ tới 55,6%.
3.1.2.5. Xâm nhập mạch máu và thần kinh
Bảng 3.5. Tình trạng xâm nhập mạch máu, thần kinh
Xâm nhập mạch
Xâm nhập thần kinh
Có
69%
31,7%
Khơng
31%
68,3%
Nhận xét: Các khối u có tổn thương xâm nhập mạch máu chúng tôi
quan sát được ở 31,0% trường hợp. Số lượng mô u đánh giá được xâm
lấn thần kinh là 31,7% có tỉ lệ thấp hơn và bằng khoảng 1/2 các khối u
khơng có xâm lấn thần kinh 68,3%.
3.1.3. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày
theo WHO 2019 với một số đặc điểm giải phẫu bệnh.
3.1.3.1. Mối liên quan giữa các typ mơ bệnh học với mức độ xâm lấn và
tình trạng di căn hạch
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa typ mô bệnh học với mức độ xâm lấn và
di căn hạch
Phân loại
WHO 2019
n
Tuyến
ống
%

n
Nhú
%
n
Nhầy
%
Kém kết n
dính
%
n
Hỗn hợp
%
n
Tế bào
thành
%
Tổng
n
%

pT phân nhóm
p
pT1+ pT2 pT3+ pT4
41
50 0,607
45,1%
54,9%
10
7
58,8%

41,2%
9
9
50,0%
50,0%
3
8
27,3%
72,7%
2
2
50,0%
50,0%
0
1
0,0%
100,0%
65
77
45,8%
54,2%

Di căn hạch
p
Khơng
Có
46
45
50,5%
49,5%

10
7
58,8%
41,2%
12
6
66,7%
33,3%
0,257
9
2
81,8%
18,2%
2
2
50,0%
50,0%
0
1
0,0% 100,0%
79
63
55,6%
44,4%

Nhận xét: Có mối liên quan giữa độ xâm lấn khối u với tổn thương di
căn hạch ở các nhóm tuyến ống và tuyến nhú, thể hỗn hợp và tế bào
thành. Sự liên quan typ mơ bệnh học với mức độ xâm lấn khơng có ý
nghĩa thống kê với p=0,607. Sự liên quan typ mô bệnh học với di căn
hạch cũng khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,257.

10
3.1.3.2. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học với xâm nhập mạch
máu và thần kinh
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa typ mô bệnh học với xâm nhập mạch máu
và thần kinh
Phân loại WHO
2019
Tuyến ống
Nhú
Nhầy
Kém kết
dính
Hỗn hợp
Tế bào
thành
Tổng

n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n

%
n
%

Xâm nhập mạch
máu
Khơng
Có
62
29
68,1%
31,9%
14
3
82,4%
17,6%
13
5
72,2%
27,8%
6
5
54,5%
45,5%
3
1
75,0%
25,0%
0
1

0,0%
100,0%
98
44
69,0%
31,0%

p

0,445

Xâm nhập thần
kinh
Khơng
Có
64
27
70,3%
29,7%
15
2
88,2%
11,8%
11
7
61,1%
38,9%
5
6
45,5%

54,5%
2
2
50,0%
50,0%
0
1
0,0%
100,0%
97
45
68,3%
31,7%

p

0,073

Nhận xét: Typ kém kết dính có tỷ lệ xâm nhập mạch máu và xâm

nhập thần kinh cao hơn các typ còn lại.
3.2. ĐẶC ĐIỂM BỘC LỘ MỘT SỐ DẤU ẤN HMMD CỦA UTBM
TUYẾN DẠ DÀY
3.2.1. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBM tuyến dạ dày
Bảng 3.8. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBM tuyến dạ dày
Dấu ấn
Bộc lộ
Số lượng
Tỷ lệ %
0

63
44,4
1+
46
32,4
HER2
2+
6
4,2
3+
27
19,0
Âm tính
87
61,3
PD-L1
Dương tính
55
38,7
Âm tính
41
28,9
Ki67
Dương tính
101
71,1
Âm tính
75
52,8
P53

Dương tính
67
47,2


11
Nhận xét: Ki67 có tỷ lệ bộc lộ cao nhất (71,1%), sau đó là P53 và
PDL1, bộc lộ thấp nhất là HER2 (23,2%).
Trong 06 trường hợp HER2 2+ với HMMD có 04 trường hợp có đột
biến HER2 và 02 trường hợp là dương tính giả. Với các trường hợp
nhuộm HMMD dương tính 3+, 100% đều có đột biến HER2. Các
trường hợp xét nghiệm HMMD với HER2 2+ và 3+ được nhuộm DualISH để khẳng định mức độ bộc lộ quá mức HER2. Như vậy, kết quả có
đột biến HER2 trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 31 trường hợp,
chiếm tỷ lệ 21,8%.
3.2.2. Mối liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với các đặc điểm
giải phẫu bệnh
3.2.2.1. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với typ mô bệnh học
UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá
Bảng 3.9. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với typ mô bệnh học
UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hố
Tỷ lệ bộc lộ HER2
Tổng
p
Đặc điểm
Âm tính Dương tính
n
68
23
91
Tuyến ống

%
74,7
25,3
100,0
n
12
5
17
Nhú
%
70,6
29,4
100,0
n
17
1
18
Thể
Nhầy
%
94,4
5,6%
100,0
mơ
0,381
bệnh
n
9
2
11

Kém kết
học
dính
%
81,8
18,2
100,0
n
4
0
4
Hỗn hợp
%
100
0
100,0
n
1
0
1
Tế bào
thành
%
100,0
0,0
100,0
n
9
2
11

Cao
%
81,8
18,2
100,
Độ
n
51
14
65
biệt
Vừa
0,199
%
78,5
21.5
100,0
hố
n
20
12
32
Thấp
%
62,5
37,5
100,0
Nhận xét: UTBM thể nhú dương tính bộc lộ HER2 chiếm tỷ lệ cao
nhất, tiếp theo là UTBM tuyến ống. Thể hỗn hợp và tế bào thành khơng
có trường hợp nào có đột biến HER2.

12
3.2.2.2. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với mức độ xâm lấn
thành dạ dày và di căn hạch
Bảng 3.10. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với mức độ xâm lấn
thành dạ dày và di căn hạch
Đặc điểm
Mức độ
xâm lấn

pT1+pT2

Di căn
hạch

Khơng

n
%
n
%
n
%
n
%
n
%

pT3+pT4

Có
Tổng

Âm tính
55
84,6
56
72,7
66
83,5
45
71,4
111
78,2

HER2
Dương tính
10
15,4
21
27,3
13
16,5
18
28,6
31
21,8

p

0,088

0,083

Nhận xét: Khối u có mức độ xâm lấn sâu có tỉ lệ bộc lộ quá mức
HER2 cao hơn (27,3%) khối u có mức độ xâm lấn nơng (15,4%). Sự
liên quan này khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,088. Các khối có di
căn hạch có tỉ lệ bộc lộ quá mức HER2 cao hơn nhóm khơng có di căn
hạch. Sự liên quan này khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,083.
3.2.2.5. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với đặc điểm xâm nhập
mạch máu và xâm nhập thần kinh
Bảng 3.11. Liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với đặc điểm xâm
nhập mạch máu và xâm nhập thần kinh
Đặc điểm
Xâm nhập
mạch máu

Không

Xâm nhập
thần kinh

Khơng

Tổng

Có

Có

n
%
n
%
n
%
n
%
n
%

Âm tính
77
78,6
34
77,3
75
77,3%
36
80,0
111
78,2

HER2
Dương tính
21
21,4
10
22,7

22
22,7%
9
20,0
31
21,8

p

0,862

0,719

Nhận xét: Tỷ lệ HER2 dương tính ở nhóm có xâm nhập mạch cao hơn so
với nhóm khơng có xâm nhập mạch. Khối u khơng xâm nhập thần kinh có tỉ
lệ bộc lộ quá mức HER2 cao hơn nhóm có xâm nhập thần kinh.


13
3.2.3. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với các đặc điểm giải phẫu bệnh
3.2.3.1. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với typ mô bệnh học UTBM
tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với típ mơ bệnh học và độ
biệt hóa
PD-L1

Đặc điểm
Tuyến
ống
Nhú

Thể
mơ
bệnh
học

Nhầy
Kém kết
dính
Hỗn
hợp
Tế bào
thành
Cao

Độ
biệt
hố

Vừa
Thấp

Tổng

Âm tính

Dương tính

n

51

40

91

%

56,0%

44,0%

100,0%

n

13

4

17

%

76,5%

23,5%

100,0%

n

13

5

18

%

72,2%

27,8%

100,0%

n

6

5

11

%

54,5%

45,5%

100,0%

n

4

0

4

%

100,0%

0,0%

100,0%

n

0

1

1

%

0,0%

100,0%

100,0%

n

6

5

11

%

54,5%

45,5%

100,0%

n

39

26

65

%

60,0%

40,0%

100,0%

n

19

13

32

%

59,4%

40,6%

100,0%

p

0,159

0,944

Nhận xét: UTBM kém kết dính và typ tuyến ống có tỷ lệ dương tính
khá cao với 45,5% và 44,0%. Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống
kê giữa sự bộc lộ PD-L1 với độ biệt hóa.

14
3.2.3.2. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với mức độ xâm lấn thành dạ dày
và di căn hạch
Bảng 3.13. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với mức độ xâm lấn thành dạ
dày và di căn hạch
PD-L1
p
Đặc điểm
Âm tính Dương tính
n
46
19
pT1+pT2
%
70,8%
29,2%
Mức độ
0,033
xâm lấn
n
41
36
pT3+pT4
%
53,2%
46,8%
n
53

26
Khơng
%
67,1%
32,9%
Di căn
0,111
hạch
n
34
29
Có
%
54,0%
46,0%
n
87
55
Tổng
%
61,3%
38,7%
Nhận xét: Khối u có mức độ xâm lấnp T3+pT4 có tỉ lệ bộc lộ quá mức
PD-L1 cao hơn (46,8%) khối u có mức độ xâm lấn pT1+pT2 (29,2%).
Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê với p=0,033. Các khối có di căn
hạch có tỉ lệ bộc lộ quá mức PD-L1 cao hơn là 46,0% so với khối
khơng có di căn hạch (32,9%). Sự liên quan này khơng có ý nghĩa
thống kê với p=0,111.
3.2.3.3. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đặc điểm xâm nhập mạch
máu và xâm nhập thần kinh

Bảng 3.14. Liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với đặc điểm xâm nhập mạch
máu và xâm nhập thần kinh
PD-L1
p
Đặc điểm
Âm tính
Dương tính
n
64
34
Khơng
%
65,3%
34,7%
Xâm nhập
0,140
mạch máu
n
23
21
Có
%
52,3%
47,7%
n
58
39
Khơng
%
59,8%

40,2%
Xâm nhập
0,597
thần kinh
n
29
16
Có
%
64,4%
35,6%
n
87
55
Tổng
%
61,3%
38,7%


15
Nhận xét: Khối u có xâm nhập mạch máu có tỉ lệ bộc lộ PD-L1 cao
hơn nhóm khơng có xâm nhập mạch. Sự liên quan này khơng có ý
nghĩa thống kê với p=0,140. Khối u khơng có xâm nhập thần thần kinh
có tỉ lệ bộc lộ PD-L1 cao hơn (40,2%) khối có xâm nhập thần kinh
(35,6%) Sự liên quan này khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,597.
3.2.4. Mối liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với các đặc điểm giải
phẫu bệnh
3.2.4.1. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với typ mô bệnh học UTBM
tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá

Bảng 3.15. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với typ mô bệnh học
UTBM tuyến dạ dày theo WHO 2019 và độ biệt hoá
Ki67
p
P53
p
Đặc điểm
Âm
tính
Dương
tính
Thấp Cao
21
70
45
46
Tuyến n
ống
% 23,1 76,9
49,5
50,5
n
8
9
9
8
Nhú
% 47,1 52,9
52,9
47,1

n
8
10
11
7
Nhầy
Thể
% 44,4 55,6
61,1
38,9
mơ
Kém
n
3
8
7
4
0,236
0,702
bệnh
kết
%
27,3
72,7
63,6
36,4
học
dính
n
1

3
3
1
Hỗn
hợp
% 25,0 75,0
75,0
25,0
Tế
n
0
1
0
1
bào
% 0,0 100,0
0,0
100,0
thành
n
4
7
4
7
Cao
% 36,4 63,6
36,4
63,6
Độ
n

17
48
37
28
biệt
Vừa
0,749
0,203
% 26,2 73,8
56,9
43,1
hoá
n
8
24
13
19
Thấp
% 25,0 75,0
40,6
59,4
Nhận xét: Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự bộc lộ
Ki67 và P53 với thể mô bệnh học và độ biệt hóa mơ u.


16
3.2.4.2. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với mức độ xâm lấn thành

dạ dày và di căn hạch

Bảng 3.16. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với mức độ xâm lấn
thành dạ dày và di căn hạch
Đặc điểm

Mức pT1+pT2 n
%
độ
xâm
n
lấn pT3+pT4 %
n
Khơng
%
Di căn
hạch
n
Có
%
n
Tổng
%

Tỷ lệ bộc lộ Ki67
Thấp tính Cao
26
39
40,0
60,0
15
62

19,5
80,5
30
49
38,0
62,0
11
52
17,5
82,5
41
101
28,9
71,1

p

0,007

0,007

P53
p
Âm tính Dương tính
40
25
61,5
38,5
0,056
35

42
45,5
54,5
49
30
62,0
38,0
0,014
26
37
41,3
58,7
75
67
52,8
47,2

Nhận xét: Ung thư dạ dày có tỷ lệ bộc lộ Ki67 mức độ cao biểu hiện cao
hơn ở các trường hợp tổn thương u xâm lấn sâu hơn và có di căn hạch.
Các sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,007. Khơng có sự
khác biệt giữa mức độ xâm lấn với p53 với p=0,056. Các khối u di căn
hạch có tỷ lệ P53 dương tính cao hơn với 58,7%, khối u khơng di căn
hạch có tỷ lệ P53 dương tính là 38,0%. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý
nghĩa thống kê với p=0,014.
3.2.4.5. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với đặc điểm xâm nhập
mạch máu và xâm nhập thần kinh
Bảng 3.17. Liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với đặc điểm xâm nhập
mạch máu và xâm nhập thần kinh
Đặc điểm

Xâm Khơng n
%
nhập
mạch
n
máu Có
%
Xâm Khơng n
%
nhập
thần
n
kinh Có
%
n
Tổng
%

Tỷ lệ bộc lộ Ki67
p
P53
p
Thấp
Cao
Âm tính Dương tính
29
69
54
44
29,6

70,4
55,1
44,9
0,778
0,416
12
32
21
23
27,3
72,7
47,7
52,
34
63
57
40
35,1
64,9
58,8
41,2%
0,017
0,037
7
38
18
27
15,6
84,4
40,0

60,0
41
101
75
67
28,9
71,1
52,8
47,2

Nhận xét: Tỷ lệ Ki67 và p53 dương tính cao hơn ở nhóm có xâm nhập
mạch máu cũng như nhóm xâm nhập thần kinh. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê của cả 02 dấu ấn với đặc điểm xâm nhập thần kinh.


17
Chương 4 : BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UTBMT DẠ DÀY
4.1.1. Đặc điểm chung các trường hợp nghiên cứu
Trong số 142 trường hợp ung thư biểu mô dạ dày, tuổi mắc bệnh
thấp nhất là 28 tuổi, cao nhất là 82 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là
60,99±11,73 tuổi. Bệnh gặp nhiều nhất ở độ tuổi 50-70 tuổi, tới 60,6%.
Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 2,16/1. Độ tuổi trung
bình của nam là 61,23 ± 11,13, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 50 - 70
tuổi chiếm 78,4%. Độ tuổi trung bình của nữ là 60,47 ± 13,06, nhóm
tuổi mắc bệnh cao nhất là 50 - 70 tuổi chiếm 57,8%. Kết quả của
nghiên cứu này khá tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả
trong nước và nước ngoài.
4.1.2 Đặc điểm về đại thể của khối u
4.1.2.1 Vị trí và kích thước

Chúng tơi nhận thấy khối u được phát hiện nhiều nhất ở thân vị
(52,8%); tiếp theo đó là vị trí mơn vị (39,4%). Các vị trí khác ít gặp.
Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu trong nước và nước
ngoài. Các trường hợp UTDD trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn
được phát hiện với kích thước < 5cm là 69,7%, còn các khối u  5cm là
30,3%. Kết quả này tương tự kết quả các nghiên cứu khác. Kích thước u
là yếu tố tiên lượng quan trọng trong các khối u ác tính ở một số cơ
quan như vú, phổi. Chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh được đây là
yếu tố tiên lượng độc lập của UTDD. Kích thước u là một đặc điểm có
thể xác định nhanh chóng, dễ dàng trong cuộc mổ, hỗ trợ phẫu thuật
viên quyết định vùng cắt u, chặng hạch được lấy. Xu hướng chung cho
thấy các khối u nhỏ ngày càng được phát hiện sớm hơn do sự phát triển
của các phương pháp thăm khám và trình độ y học. Giai đoạn u muộn
hơn cũng tương ứng với kích thước u lớn hơn.
4.1.2.2 Hình thái đại thể
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nhất là hình thái loét
thâm nhiễm chiếm 31,7%. Tiếp sau đó là hình thái sùi, lt khơng thâm
nhiễm, thâm nhiễm chiếm tỷ lệ gần ngang nhau lần lượt là:
19,7%;19,0%;19,0%. Hình thái phẳng gặp ít hơn với 10,6%.
Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều khá
tương đồng với nghiên cứu của chúng tơi. Trong đó, dạng đại thể loét
có xâm lấn chiếm tỉ lệ cao nhất. Đây cũng là dạng có tiên lượng xấu, có
thể tác động đến chiến lược điều trị của người bệnh, đặc biệt là những


18
người bệnh giai đoạn III. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của nội
soi và quy trình phẫu tích bệnh phẩm để đánh giá chính xác dạng đại
thể, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị UTBMT dạ dày.
4.1.2.3 Phân loại típ mơ bệnh học và độ biệt hóa

Trong các trường hợp tham gia nghiên cứu (142 người) nhiều nhất
là typ UTBMT ống chiếm 64,1%, typ nhầy và nhú chiếm 12,7% và
12%. Các typ cịn lại ít gặp hơn. Chúng tôi gặp 1 trường hợp UTBM tế
bào thành.
Trong nghiên cứu này chúng tơi thấy các khối u có độ biệt hóa vừa
gặp nhiều nhất với 65 trường hợp (60,2%). Tổn thương có độ biệt hóa
thấp có 32 trường hợp (29,6%). Các tổn thương biệt hóa cao gặp ít nhất
với 11 trường hợp (10,2%). Từ các kết quả trên cho thấy, nghiên cứu
của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu trong nước về độ biệt hố.
Trong đó, đa số u có độ biệt hố thấp và trung bình, u có độ biệt hố
cao ít gặp hơn.
4.1.2.4 Xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch của khối u
Khối u với mức độ xâm lấn giai đoạn pT4 gặp nhiều nhất với tỷ lệ
48,6%, pT3 trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 8/142 trường hợp
chiếm 5,6%. Tỷ lệ người bệnh chưa có di căn hạch vùng là 79/142
chiếm 55,6%. Trong số di căn hạch, tỷ lệ N2 cao nhất với 23,3%, tiếp
theo là N1 với 16,9% và N3 chỉ có 4,2%. Kết quả này có sự khác biệt
với một số nghiên cứu trong nước nhưng tương đồng với các tác giả
nước ngoài. Kết quả các nghiên cứu trên cho thấy tuy khả năng phát
hiện u ở giai đoạn sớm đã tăng lên nhưng số lượng u ở gian đoạn xâm
lấn muộn vẫn chiếm phần lớn. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể
do tiêu chuẩn chọn mẫu, cỡ mẫu và địa điểm lấy mẫu khác nhau. Về
đánh giá tình trạng di căn hạch, do số lượng hạch thu được phụ thuộc
vào trình độ phẫu thuật viên, người phẫu tích bệnh phẩm, việc đánh giá
hạch chỉ dựa vào một lát cắt khơng tránh khỏi tình trạng đánh giá
khơng tồn diện. Do đó, tỉ lệ di căn hạch qua các nghiên cứu có sự dao
động lớn, từ 42,3% lên tới 98,6%.
4.1.2.5 Xâm nhập mạch máu và thần kinh
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy các khối u tiến triển xâm nhập
mạch máu (31,0%) hoặc xâm nhập thần kinh (31,7). Xâm nhập mạch

máu và mạch bạch huyết được ghi nhận là một yếu tố tiên lượng độc
lập, làm tăng nguy cơ di căn hạch, di căn xa và làm giảm thời gian sống
thêm không bệnh của người bệnh. Trong một nghiên cứu phân tích
tổng hợp 24 nghiên cứu với 30590 người bệnh ung thư dạ dày đã báo


19
cáo xâm nhập thần kinh là yếu tố tiên lượng khả năng tái phát sau khi
phẫu thuật cắt u.
4.1.3. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học UTBM tuyến dạ dày
theo WHO 2019 với một số đặc điểm giải phẫu bệnh.
4.1.3.1. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học với mức độ xâm lấn và
tình trạng di căn hạch
Typ tuyến nhú có tỉ lệ mức độ xâm lấn nông pT1+ pT2 cao nhất:
58,8%. Typ tuyến nhày và typ hỗn hợp có 50,0% trường hợp xâm lấn
nơng. Typ kém kết dính chỉ có 27,3% trường hợp xâm lấn nơng, đa số
các trường hợp khi phát hiện bệnh khối u đã xâm lấn sâu, điều này cho
thấy typ kém kết dính thường có tiên lượng xấu hơn trên lâm sàng, với
khả năng tái phát và thời gian sống thêm ngắn hơn các typ khác. Typ tế
bào thành với 01 trường hợp khi phát hiện khối u đã xâm lấn mức độ
xâm lấn sâu. Tuy nhiên sự liên quan typ mô bệnh học với mức độ xâm
lấn khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,607. Sự liên quan typ mô bệnh
học với di căn hạch cũng khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,257.
4.1.3.2. Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học với xâm nhập
mạch máu và thần kinh
Trong nghiên cứu này, typ tế bào thành chúng tôi gặp không được
phát hiện ở giai đoạn sớm, trên vi thể quan sát được có xâm nhập mạch
máu và thần kinh. Sau đó là typ kém kết dính: 45,5% có xâm nhập
mạch máu,54,5% có xâm nhập thần kinh. Tuy nhiên sự liên quan giữa
các typ mô bệnh học với xâm nhập mạch máu và thần kinh khơng có ý

nghĩa thống kê với p=0,445. Sự liên quan typ mô bệnh học với mức độ
xâm lấn cũng khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,073.
4.2. ĐẶC ĐIỂM BỘC LỘ MỘT SỐ DẤU ẤN HMMD CỦA UTBM
TUYẾN DẠ DÀY
4.2.1. Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD của UTBM tuyến dạ dày
Về bộc lộ quá mức HER2:
HER2 có tỷ lệ bộc lộ quá mức qua nhuộm HMMD là 23,2%. Các
trường hợp xét nghiệm HMMD với HER2 2+ và 3+ được nhuộm DualISH để khẳng định mức độ bộc lộ quá mức HER2. Kết quả trong 06
trường hợp HER2 2+ với HMMD có 04 trường hợp có đột biến HER2
và 02 trường hợp là dương tính giả. Với các trường hợp nhuộm
HMMD dương tính 3+, 100% đều có đột biến HER2. Như vậy, kết quả
có đột biến HER2 trong nghiên cứu này chúng tơi gặp 31 trường hợp,
chiếm tỷ lệ 21,8%. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Lê Viết Nho


20
và cộng sự (2011) là 22,5% , là 25,7%, Bang, Y.J (22,1%). Lê Thị Thu
Nga và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 70 trường hợp cho thấy tỷ lệ
biểu lộ HER2 ở mức 0, 1+, +, 3+ lần lượt là 57,1%; 17, 1%, 15,7%,
10%, tỷ lệ bệnh nhân có biểu lộ quá mức protein HER2 (HMMD
2+/3+) là 25,7%.114 Theo kết quả một nghiên cứu đa trung tâm (thử
nghiệm ToGA) cho thấy sự bộc lộ quá mức HER2 trong ung thư dạ dày
có sự biến thiên rất lớn, từ 4,4% đến 53,4%.
Về tỉ lệ bộc lộ PD-L1:
Kết quả cho thấy trong 142 mẫu bệnh phẩm phẫu thuật UTBMT dạ
dày, có 55 mẫu dương tính với PD-L1, tương đương tỉ lệ 38,7%. Có hai
vấn đề khi đánh giá sự bộc lộ PD-L1 đó là cùng một kháng thể nhưng
bộc lộ khác nhau ở các khối u khác nhau và các kháng thể khác nhau
cũng cho kết quả không tương đồng trên cùng một u.123 Đây có thể là
nguyên nhân khiến tỉ lệ bộc lộ PD-L1 dao động ở các nghiên cứu.

Ngoài ra đối tượng nghiên cứu (chủng tộc, giai đoạn, đã được điều trị
hố chất hoặc khơng), cách đánh giá tế bào dương tính và cut-off cũng
khác nhau ở các nghiên cứu. Điều này cho thấy, trên thế giới, cách
đánh giá PD-L1 trong UTBMT dạ dày nhuộm bằng các loại kháng thể
kháng PD-L1 khác nhau vẫn cịn chưa có sự thống nhất.
Về tỉ lệ bộc lộ Ki67:
Thực hiện nhuộm HMMD trên 142 trường hợp, kết quả cho thấy tỷ
lệ Ki67 cao gặp nhiều hơn ở 101 trường hợp chiếm tỷ lệ 71,1%, tỷ lệ
Ki67 thấp có 41 trường hợp chiếm 28,9%. Biểu hiện dương tính mạnh
của Ki67 là một yếu tố nguy cơ cho thấy khả năng tái phát cao, tiên
lượng xấu. Tuy nhiên định lượng tăng sinh tế bào dựa vào đếm số
lượng nhân chia là một việc không dễ và thường cho kết quả khác nhau
giữa các nhà giải phẫu bệnh.
Về tỉ lệ bộc lộ P53:
Tỷ lệ các trường hợp UTBM dạ dày dương tính với P53 trong
nghiên cứu của chúng tôi tương tự như trong các nghiên cứu của
Nguyễn Đức Huân và Wu và cs, thấp hơn so với các nghiên cứu của tác
giả Zolota và cs, Trần Ngọc Ánh, Sezer và cs và Seo và cs được trình
bày trong bảng trên.
4.2.2. Mối liên quan giữa bộc lộ quá mức HER2 với các đặc điểm
giải phẫu bệnh
Trong số 142 người bệnh nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ bộc lộ
HER2 với thể mô bệnh học, các trường hợp UTBM thể nhú dương tính


21
bộc lộ HER2 chiếm tỷ lệ cao nhất (29,4%). Nghiên cứu của chúng tôi
tương tự như nghiên cứu của tác giả Wang và cộng sự (2010) khi
HER2 bộc lộ cao nhất ở UTBM tuyến ống (28,8%).131 Tuy nhiến, kết
quả nghiên cứu của chúng tơi hồn tồn khác với kết quả của một số

tác giả khác. Tác giả Tateishi thấy rằng trên 179 người bệnh ung thư
biểu mô tuyến dạ dày, có 9/23 (39%) người bệnh ung thư biểu mơ thể
nhú HER2 dương tính; 12/131 (9,2%) người bệnh UTBM tuyến ống có
HER2 dương tính; các trường hợp ung thư biểu mơ khơng biệt hóa chỉ
có 4% HER2 dương tính với p>0,01.132
Khối u có mức độ xâm lấn sâu pT3+pT4 có tỉ lệ bộc lộ quá mức
HER2 cao hơn (29,9%) khối u có mức độ xâm lấn pT1+pT2 (15,4%).
Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê với p=0,042. Kết quả của chúng
tơi tương đồng với Tian Yun và cs.
Các khối có di căn hạch có tỉ lệ bộc lộ quá mức HER2 cao hơn là
30,2%. Sự liên quan này khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,081.
Nghiên cứu của Wang và CS (2007) cho biết sự bộc HER2 chiếm 32%
ung thư biểu mô tuyến của dạ dày, tỷ lệ thuận với giai đoạn lâm sàng,
di căn hạch và sự bộc lộ HER2 gắn liền với thời gian sống thêm ngắn.
Trong nghiên cứu này chúng tơi thấy khối u có xâm nhập mạch máu
có tỉ lệ bộc lộ quá mức HER2 cao nhất (25,0%). Sự liên quan này
khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,739. Kết quả này tương tự kết quả
nghiên cứu của Phan Đặng Anh Thư và cs cho thấy tỷ lệ có đột biến
HER2 của nhóm xâm nhập mạch là 17,5% cao hơn nhóm khơng xâm
nhập mạch là 15,2%.134
Khối u có xâm nhập thần kinh có tỉ lệ bộc lộ q mức HER2 cao
hơn (24,4%) nhóm khơng có xâm nhập thần kinh Sự liên quan này
khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,817.
4.2.3. Mối liên quan giữa bộc lộ PD-L1 với các đặc điểm giải phẫu
bệnh
UTBM typ tế bào thành có dương tính với PD-L1 100%. UTBM
kém kết dính và typ tuyến ống có tỷ lệ dương tính khá cao với 45,5%
và 44,0%. Thể hỗn hợp khơng có trường hợp nào dương tính với PDL1. Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự bộc lộ PD-L1
với thể mô bệnh học (p=0,159).
Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 ở các khối u có độ biệt hóa cao là cao nhất:

45,5%, khối u có độ biệt hóa vừa và thấp có tỷ lệ bộc lộ PD-L1 xấp xỉ
nhau lần lượt là 40,0%; 40,6%. Khơng có mối liên quan có ý nghĩa


22
thống kê giữa sự bộc lộ PD-L1 với độ biệt hóa. Kết quả này có sự khác
nhau giữa các nhà nghiên cứu.
Theo nghiên cứu của chúng tơi, khơng có sự khác biệt giữa tình
trạng bộc lộ PD-L1 tình trạng xâm lấn, cũng như xâm lấn mạch máu,
bạch huyết. Kết quả này có sự khác nhau với một số tác giả khác. Kết
quả có sự khác nhau giữa các nghiên cứu có thể do sự khác nhau về tiêu
chuẩn lựa chọn mẫu, kháng thể, phương pháp đánh giá PD-L1và
phương pháp đánh giá xâm nhập mạch.
4.2.4. Mối liên quan giữa bộc lộ Ki67 và P53 với các đặc điểm giải
phẫu bệnh
Tỷ lệ bộc lộ cao Ki67 ở UTBM thể hỗn hợp và tế bào thành chiếm
tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là UTBM tuyến ống, thể hỗn hợp và kém kết
dính. Khơng thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự bộc lộ cao
Ki67 với thể mô bệnh học với p=0,236. Nghiên cứu của Terada cho
thấy tỷ lệ dương tính của Ki - 67 trong ung thư biểu mô tế bào nhẫn của
dạ dày là 100% (30/30). Theo nghiên cứu của chúng tơi, sự khác biệt
khơng có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ Ki67 và mức độ biệt hóa. Nghiên
cứu của Seo và CS (2019) ghi nhận qua 251 ca bệnh thấy các khối u
biệt hố cao có 95/100 trường hợp chiếm tỷ lệ 95% có Ki67 dương
tính, với các khối u kém biệt hố có 125/151 trường hợp chiếm tỷ lệ
82,8%, sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ Ki67 dương tính có ý nghĩa
thống kê với p = 0,003.
Tỷ lệ bộc lộ Ki67 mức độ cao biểu hiện cao hơn ở các trường hợp
tổn thương u xâm lấn sâu hơn và có di căn hạch. Các sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với p= 0,007.

Theo nghiên cứu của chúng tơi, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
cho thấy tỷ lệ bộc lộ cao Ki67 ở các trường hợp có xâm nhập thần kinh.
Tình trạng bộc lộ P53 ở nhóm xâm nhập mạch máu cao hơn nhóm
khơng xâm nhập mạch, khơng có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa
hai nhóm này.
Nhóm có xâm nhập thần kinh có tỷ lệ P53 dương tính cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm khơng có xâm nhập thần kinh với p = 0,037.


23
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 142 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạ dày theo
phân loiaj của TCYTTG năm 2019 và sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch
Her2, PDL-1, KI67 và P53, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm Giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô tuyến dạ dày theo
phân loại của Tổ chức y tế thế giới 2019
- Đại thể: Vị trí u gặp nhiều nhất ở hang vị với 52,8%; tiếp theo đó
là vị trí mơn vị với 39,4%. Tổn thương dạng loét thâm nhiễm phổ biến
nhất chiếm 31,7% và khối u có kích thước < 5cm chiếm nhiều nhất với
69,7%.
- Mơ bệnh học:
+ Typ tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất với 64,1%, tiếp theo là typ nhầy và
nhú (12,7% và 12%). UTBM kém kết dính có 7,7%, UTBM thể hỗn hợp là
2,8%, có 01 trường hợp UTBM tế bào thành chiếm tỷ lệ 0,7%.
+ Phần lớn các khối u có độ xâm lấn ở giai đoạn muộn, pT4 gặp
nhiều nhất (48,6%), số trường hợp di căn hạch chỉ chiếm 44,4%.
Không thấy mối liên quan giữa typ mô bệnh học với độ xâm lấn, tình
trạng di căn hạch, tình trạng xâm nhập mạch máu và thần kinh.
2. Xác định tỷ lệ bộc lộ dấu ấn HER2, PD-L1, P53 và Ki67 trong
ung thư biểu mô tuyến dạ dày và đối chiếu với một số đặc điểm giải

phẫu bệnh
- Tỷ lệ bộc lộ quá mức HER2 qua nhuộm HMMD là 23,2%, tỷ lệ có
khuếch đại HER2 qua nhuộm Dual-ISH là 21,8%. Tỷ lệ PDL1 bộc lộ
dương tính trên 38,7% với CPS ≥ 1. Tỷ lệ bộc lộ Ki67 thấp là 28,9%,
Ki67 cao là 71,1%. Tỷ lệ P53 dương tính chiếm 47,2%.
- Tỷ lệ HER2 dương tính cao hơn ở các khối u xâm lấn sâu và có di
căn hạch nhưng khơng có ý nghĩa thống kê, kể cả với tình trạng xâm
nhập mạch máu và thần kinh.
- Tỷ lệ bộc lộ PDL1 ở có hình thái đại thể thuộc thể thâm nhiễm và
thể sùi (59,3% và 46,4%); liên quan với typ mô bệnh học, PDL-1 gặp ở
100,0% typ tế bào thành, typ kém kết dính là 45,5%, tuyến ống là