Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chất chỉ điểm U CEA và sự bộc lộ P53, HER-2_NEU của ung thư trực tràng điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đại học y hà nội




nguyễn công Hoàng




Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
chất chỉ điểm u cea và sự bộc lộ P53,
her-2/neu của ung th trực tràng ĐIều
trị phẫu thuật tại bệnh viện k



Luận văn thạc sỹ y học






Hà nội 2008
Danh mục các chữ viết tắt


ABC :

Avidin-Biotin Complex
ADN :

Acid desoxyribonucleic
BN :

Bệnh nhân
CEA :

Carcino-Embryonic Antigen
ĐMTT :

Động mạch trực tràng
ELISA :

Enzym linked immunosorbent assay

GPBL :

Giải phẫu bệnh lý
HE :

Hematoxylin Eosin
Her-2/neu (-) :

Her-2/neu âm tính
Her-2/neu (+) :

Her-2/neu dơng tính

HMMD :

Hoá mô miễn dịch
kb :

Kilobase pairs
kDa :

Kilodaltons
KHVQH :

Kính hiển vi quang học
MBH :

Mô bệnh học
MTp53 :

Mutant type p53
P53 (+) :

P53 dơng tính
PCNA :

Proliferating cellular nuclear antigen

PCR :

Polymerase chain reaction
TPS :

Tris-Buffer-Salin
UT :

Ung th
UT§TT :

Ung th− ®¹i trùc trµng
UTBM :

Ung th− biÓu m«
UTTT :

Ung th− trùc trµng
WHO :

World Health Organization
WTp53 :

Wild type p53

Mục lục

1.4. Phát hiện sớm và chẩn đoán ung th trực tràng
13

1.4.1. Phát hiện sớm 13

1.4.2. Chẩn đoán ung th trực tràng 13

1.4.3. Phân chia giai đoạn 16

1.5. Điều trị ung th trực tràng
17

1.5.1 Điều trị phẫu thuật 17

Đặt vấn đề
1

Chơng 1. Tổng quan
3
1.1. Phôi thai, mô học, chức năng sinh lý của trực tràng, hậu môn
3
1.1.1. Phôi thai học 3
1.1.2. Mô học 3
1.1.3. Giải phẫu 4
1.1.4. Chi phối thần kinh trực tràng 7
1.1.5. Bạch huyết 7
1.1.6. Giải phẫu bệnh 8
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung th
9
1.2.1. Dịch tễ học 9
1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 10

1.3. Tiến triển tự nhiên của ung th trực tràng
12

1.3.1. Các cách xâm lấn của ung th trực tràng 12

1.3.2. Di căn hạch của ung th trực tràng 12

1.5.2. Điều trị tia xạ 19

1.5.3. Điều trị hoá chất 20

1.6. Một số yếu tố tiên lợng ung th trực tràng
20

1.6.1. Các yếu tố lâm sàng và mô bệnh học 20

1.6.2. CEA 21

1.6.3. P53 22

1.6.4. Her-2/neu 27

1.7. Nguyên lý cơ bản của hoá mô miễn dịch
28

Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
29

2.1. Đối tợng nghiên cứu
29

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
29

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
29

2.2. Phơng pháp nghiên cứu
30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
30

2.2.2. Các bớc tiến hành 30

2.3. Xử lý số liệu

36

Chơng 3. Kết quả nghiên cứu
38

3.1. Đặc điểm chung
38

3.1.1. Tuổi và giới 38

3.1.2. Nghề nghiệp 39

3.1.3. Lý do vào viện và thời gian bị bệnh 39

3.1.4. Triệu chứng cơ năng 40

3.1.5. Tiền sử
40

3.1.6. Thăm và soi trực tràng 41

3.1.7. Đặc điểm mô bệnh học và độ biệt hóa 42

3.1.8. Phơng pháp phẫu thuật 43

3.1.9. Tình trạng di căn và phân giai đoạn sau mổ 43

3.1.10. Tình trạng tái phát bệnh, di căn sau điều trị 44

3.2. Nồng độ CEA và huyết tơng, p53, Her-2/neu và mối liên quan

44

Chơng 4. Bàn luận
54

4.1. Đặc điểm chung
54

4.1.1. Tuổi và giới 54

4.1.2. Nghề nghiệp 55

4.1.3. Lý do vào viện 55

4.1.4. Thời gian mắc bệnh 55

4.1.5. Triệu chứng cơ năng 56

4.1.6. Tiền sử 56

4.1.7. Thăm và soi trực tràng 57

4.1.8. Đặc điểm mô bệnh học 59

4.1.9. Phơng pháp phẫu thuật 60

4.1.10. Phân loại giai đoạn Dukes sau mổ 61

1.1.11. Tình trạng tái phát bệnh 62

4.2. CEA và sự bộc lộ dấu ấn miễn dịch p53, Her-2neu
62

4.2.1. Chất chỉ điểm u CEA và liên quan 62

4.2.2. Bộc lộ p53 và liên quan 64

4.2.3.
Béc lé Her
-
2/neu vµ liªn quan

68

KÕt luËn
72

KiÕn nghÞ

74

Phô lôc

Danh mục bảng


Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

38

Bảng 3.2. Nghề nghiệp 39

Bảng 3.3. Lý do vào viện, thời gian bị bệnh 39

Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng 40

Bảng 3.5. Tiền sử bản thân và gia đình 40

Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể , vị trí, hình dạng đại thể và kích thớc u

41

Bảng 3.7. Phân loại mô bệnh học và độ biệt hóa 42

Bảng 3.8. Phơng pháp phẫu thuật 43

Bảng 3.9. Tình trạng di căn và phân loại bệnh theo Dukes 43

Bảng 3.10. Tỷ lệ tái phát, di căn 44

Bảng 3.11. Nồng độ CEA trớc và sau mổ 45

Bảng 3.12. Liên quan giữa CEA, đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh
45

Bảng 3.13. Tỷ lệ bộc lộ p53 trong ung th trực tràng
46

Bảng 3.14. Tỷ lệ bộc lộ p53 theo tuổi và giới
46

Bảng 3.15. Sự bộc lộ p53 theo vị trí và tổn thơng đại thể
47

Bảng 3.16. Sự bộc lộ p53 theo giai đoạn bệnh và tình trạng di căn
48

Bảng 3.17. Sự bộc lộ p53 theo mô bệnh học và độ biệt hoá
49

Bảng 3.18. Sự tơng quan giữa bộc lộ p53 và CEA trớc mổ
50

Bảng 3.19. Sự tơng quan giữa bộc lộ p53 và tình trạng tái phát bệnh
50

Bảng 3.20. Bộc lộ Her-2/neu trong ung th trực tràng 51

Bảng 3.21. Liên quan Her-2/neu với tuổi, giới, di căn hạch, giai đoạn

51

Bảng 3
.22. Sự bộc lộ
Her
-
2/neu
theo vị trí và tổn thơng đại thể

52

Bảng 3.23. Sự tơng quan giữa bộc lộ Her-2/neu và CEA trớc mổ
53

Bảng 3.24. Sự tơng quan giữa bộc lộ Her-2/neu và tái phát bệnh
53

Bảng 4.25. Tỷ lệ giai đoạn Dukes theo các nghiên cứu 61

Bảng 4.26. Tỷ lệ p53 dơng tính trong ung th trực tràng của các tác giả

65

Bảng 4.27. Tỷ lệ Her-2/neu dơng tính của các tác giả 68

Danh môc biÓu ®å


BiÓu ®å 1.1. Tû lÖ m¾c ung th− trùc trµng mét sè n−íc 10

BiÓu ®å 3.2. Ph©n bè tuæi theo giíi 38

BiÓu ®å 3.3. H×nh d¹ng ®¹i thÓ 42

BiÓu ®å 3.4. Béc lé p53 theo vÞ trÝ khèi u
47

BiÓu ®å 3.5. Béc lé p53 theo ®é biÖt hãa tÕ bµo
59









Đặt vấn đề

Ung th đại trực tràng (trong đó trên 50% là ung th trực tràng) là
bệnh phổ biến, trên thế giới hàng năm có khoảng 572.000 ca mới mắc
và gần một nửa trong số đó chết vì căn bệnh này [40]. Tại Mỹ năm

2005 có 106.000 ca mới mắc ung th đại trực tràng trong đó ung th
trực tràng là 41.000 ca, tử vong do ung th đại trực tràng khoảng
57.000 ca mỗi năm, chiếm gần 11% tổng số ca tử vong do ung th
[35].
Tại Việt Nam, ung th đại trực tràng đứng thứ ba trong các ung
th tiêu hoá sau ung th gan và ung th dạ dày, tỷ lệ mắc đang tăng lên
. Theo ghi nhận ung th Hà Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung th
đại trực tràng giai đoạn 2001 2004 ở Hà Nội 7,5/100000 dân,
TPHCM 9,0/100.000 [1].
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ng th trực tràng nh thói quen ăn
uống, các tổn thơng tiền ung th, polyp, viêm loét trực tràng mạn
tính, polypose và các thay đổi di truyền nh đột biến gen p53 là
nguyên nhân của gần 50% các loại ung th, trong đó có ung th đại
trực tràng [41].
Để điều trị ung th trực tràng có hiệu quả, ngời ta phải dựa vào
các yếu tố tiên lợng, bên cạnh các yếu tố kinh điển nh kích thớc u,
giai đoạn bệnh, loại mô học, ngày nay các nhà khoa học còn nghiên
cứu ở mức độ bệnh học phân tử và gen để tìm ra những mối liên quan
của những biến đổi này với kết quả lâm sàng [16]. Chất chỉ điểm u
CEA là một kháng nguyên bào thai đợc xem là có giá trị đánh giá đáp
ứng điều trị, tiên lợng cũng nh theo dõi tái phát và di căn của ung
th trực tràng [6].
Nhờ tiến bộ về kỹ thuật hóa mô miễn dịch ngời ta đ phát hiện
đợc các sản phẩm đột biến của gen p53 và bộc lộ quá mức yếu tố phát
triển biêu mô Her-2/neu của nhiều loại ung th trong đó có ung th
trực tràng. Những bệnh nhân ung th nói chung và ung th trực tràng
nói riêng nếu có p53 và Her-2/neu dơng tính thờng liên quan với kết
quả điều trị và tiên lợng xấu hơn so với những bệnh nhân âm tính với
yếu tố này [41].
Tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về ung th trực

tràng nhng chủ yếu tập trung vào các khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng,
mô bệnh học và kết quả điều trị. Các nghiên cứu về hóa mô miễn dịch
tìm sự bộc lộ p53, Her-2/neu và mối liên quan với các đặc điểm lâm
sàng còn rất ít. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm
hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung th trực
tràng đợc điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K từ 6/2004 đến 6/2007.
2. Tìm mối liên quan giữa nồng độ CEA huyết tơng, sự bộc
lộ dấu ấn miễn dịch p53, Her-2/neu với một số đặc điểm lâm sàng,
giải phẫu bệnh và sự tái phát, di căn sau điều trị ung th trực tràng.
Chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Phôi thai học, mô học, giải phẫu và chức năng sinh lý
của
trực tràng, hậu môn
1.1.1. Phôi thai học
Trực tràng có nguồn gốc từ đoạn ruột của nội bì phôi thai. Ruột
sau có phần phình ra gọi là ổ nhớp, cựa niệu nang phát triển ổ nhớp ra
làm 2 phòng:
- Phòng sau phát triển thành trực tràng.
- Phòng trớc xoang niệu sau này phát triển thành bàng quang.
Nội bì ruột sau biệt hoá thành biểu mô đại tràng sigma và trực
tràng [4].
1.1.2. Mô học
Thành của trực tràng bao gồm:
1.1.2.1. Lớp thanh mạc: Trực tràng chỉ đợc thanh mạc che phủ ở phía
trên (mặt trớc và 2 bên). Phần tầng sinh môn của trực tràng không có
thanh mạc mà là lớp mỡ quanh trực tràng dính với lớp cơ.
1.1.2.2. Lớp cơ:

Lớp cơ thành ruột đợc sắp thành 2 lớp: cơ vòng ở trong, cơ dọc ở
ngoài.
Sợi dọc: các sợi này từ đại tràng toả thành các dải nhỏ xuống
trực tràng và phân chia đều đặn trên bề mặt của nó.
Sợi vòng: gồm các sợi bao quanh nh ở đại tràng nhng ở trực
tràng các thớ cơ này dày lên và tới phần ống hậu môn tạo thành cơ thắt
trơn nằm ở phía trong của cơ thắt vân[27]
1.1.2.3 Lớp dới niêm mạc: bao gồm mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều
mạch máu và thần kinh. Các nang lympho đơn độc từ dải cơ trơn trải ra
lớp dới niêm mạc.
1.1.2.4. Lớp niêm mạc: mặt trong trực tràng mịn, không có nếp gấp,
các tuyến Liberkuhn thẳng và trải dài, biểu mô bao gồm các tế bào hấp
thụ hình trụ ở bề mặt. Giữa các tuyến là các dải đệm, chúng mỏng
manh vì có ống tuyến ken chặt, cơ niêm bao gồm lớp vòng bên trong,
lớp dọc bên ngoài nh là chỗ dựa cho các tuyến Liberkuhn, đi theo cơ
niêm có các mạch bạch huyết [4].
1.1.3. Giải phẫu
Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng sigma, tơng ứng với
mức đốt sống cùng 3 tới hậu môn gồm 2 phần:
- Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 12-15 cm
nằm trong chậu hông bé
- Phần dới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2-3 cm
[4,12].
1.1.3.1. Hình thể ngoài
- Trên thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng thẳng.
- Trên thiết đồ đứng dọc thấy trực tràng cong lợn 2 phần: phần trên
lõm ra trớc, dựa vào đờng cong của xơng cùng cụt, phần dới lõm
ra sau, điểm bẻ gập gặp ngang chỗ bám cơ nâng hậu môn [4].
1.1.3.2. Hình thể trong
- ống hậu môn: cao 2-3 cm, nhẵn, màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch,

nếu phồng gin gây lên bệnh trĩ, ống không có lông và tuyến.
- Bóng trực tràng: cột morgagni là lớp niêm mạc lồi lên cao, van
morgani là lớp niêm mạc nối chân cột với nhau, tạo thành túi giống
van tổ chim.
- Niêm mạc trực tràng: nhẵn, hồng, có 3 van: cụt, cùng dới và cùng
trên, tơng đơng với các điểm cách hậu môn 7-11-15 cm [4,12].


Vị trí giải phẫu của trực tràng
(Trích theo Cohen A.M., Minsky B.D. và Schilsky R.L) [42].

1.1.3.3. Liên quan định khu: Gồm hai phần:
* Trực tràng tiểu khung nằm trong lớp bao xơ thanh mạc, gồm 2
tầng:
- Tầng trên: mặt sau trực tràng đợc phúc mạc bao phủ tự do, ở phía
trớc xuống thấp hơn cho tới 2/3 trớc trực tràng thì lẫn vào tổ chức
của niệu đạo sinh dục. ở nam, túi cùng sâu 7,5 - 8 cm, sát với đáy
tuyến tiền liệt. ở nữ, túi cùng sâu 5,5 cm, sát với cùng đồ âm đạo, đợc
gọi là túi cùng Douglas, ung th hay xâm lấn ra ngoài thanh mạc và
làm thâm nhiễm túi cùng này [4].
- Tầng dới: là tổ chức xơ, 2 bên là những dải cùng-trực tràng-sinh
dục mu, phát triển từ bao hạ vị, treo trực tràng vào thành bên tiểu
khung. Trong những dải này chứa đám rối thần kinh hạ vị gồm dây
thần kinh tạng vùng cùng chậu. ở phía trớc, cấu tạo của nam và nữ có
sự khác nhau: ở nam, cân trực tràng-tiền liệt là những dải cân. Còn ở
nữ, cân trực tràng âm đạo cấu tạo là thanh mạc.
* Trực tràng tầng sinh môn nằm trong bao cơ gồm có cơ thắt vân
nằm bên ngoài và cơ tròn trơn nằm trong thành ống hậu môn.
1.1.3.4. Mạch máu
* Động mạch: gồm

- đMTT trên: cấp máu cho phần trên của bóng trực tràng, chia 2
nhánh: bên phải mạch chạy sau trực tràng, bên trái mạch chạy trớc
trực tràng.
- ĐMTTgiữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, phân nhánh vào
phần giữa và dới của bóng trực tràng.
- ĐMTT dới: cấp máu cho ống hậu môn và da vùng quanh hậu môn.
* Tĩnh mạch:
Nằm trong lớp dới niêm mạc là một đám rối tĩnh mạch rất
phong phú rồi tập hợp đổ về 3 tĩnh mạch cùng tên với động mạch, bao
gồm:
- tĩnh mạch trực tràng trên:
Đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dới, rồi đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dới:
Đổ vào tĩnh mạch chậu trong [4,12].
1.1.3.5. Hệ thống cơ thắt
* Cơ thắt trong: tơng ứng với chiều dày và dài của lớp cơ vòng trực
tràng, đợc tạo nên từ các sợi cơ trơn, có hình trụ bao quanh ống hậu
môn, cao 2 - 3 cm, dày 2 - 7 mm. Cơ thắt trong đợc nhận biết bởi có
màu trắng.
* Cơ thắt ngoài: đợc nhận biết bởi các sợi cơ vân, có thể coi nó nh
là sự phát triển của hệ thống cơ nâng hậu môn trong tiểu khung, gồm
hai bó:
- Bó dới da: bọc xung quanh lỗ hậu môn, tơng ứng với lớp cơ dới
da.
- Bó sâu: gồm những sợi cơ chắc, khoẻ, cao 20 - 30 mm, các sợi cơ toả
ra, đi đến hoà vào nút thớ trung tâm của đáy chậu và hoà lẫn vào đờng
đan hậu môn-cụt rồi đi lên cao cùng với cơ nâng hậu môn của bó mu
trực tràng [4].
1.1.4. Chi phối thần kinh trực tràng
1.1.4.1. Thần kinh vận động

- Vận động cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu
môn, thần kinh cơ tròn trớc và cơ tròn sau là những nhánh của đám
rối thẹn.
- Chi phối thần kinh cơ thắt trong bởi các nhánh giao cảm và phó giao
cảm đi từ đám rối hạ vị [4,9].
1.1.4.2. Thần kinh cảm giác: cảm nhận sự chứa đầy của bóng trực
tràng gồm phân đặc, nớc và hơi. Đờng đi cảm giác tự chủ chạy dọc
theo các dây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trớc và thần kinh
cơ tròn sau, dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị, các thụ thể gây
nên cảm giác mót rặn [9].
1.1.4.3. Cơ chế tích và tháo phân của trực tràng: bóng trực tràng là
đoạn ruột phình ra để chứa phân, ngời bình thờng ỉa 1-2 lần/ngày.
Cơ chế tháo phân đợc kiểm soát bởi 2 yếu tố: phản xạ và kiềm chế tự
chủ.
* Cơ chế phản xạ
Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động đầu dây thần kinh
tạo cảm giác buồn đi ngoài, thần kinh chỉ huy việc tháo phân ở đốt
sống cùng 2 - 3 - 4 gồm cảm giác, phó giao cảm và điều tiết nhận cảm
bản thể [9,23].
* Cơ chế tự chủ
Đợc điều khiển bởi thần kinh cùng 2 - 3 - 4 và các trung khu thần
kinh trung ơng khác. Nếu chấn thơng thần kinh sọ no, thần kinh cột
sống chi phối hoạt động vùng này, gây rối loạn cơ tròn, đái ỉa không tự
chủ.

1.1.5. Bạch huyết: bạch huyết của trực tràng chủ yếu đi theo 3 đờng:
- Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở cạnh động mạch trực tràng trên và
các nhóm hạch động mạch sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái.
- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trực tràng
giữa và động mạch chậu [9].

- Cuống dới có 2 vùng, vùng chậu hông ở dới bóng trực tràng đổ
vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô, vùng đáy chậu đổ
vào hạch bẹn nông
1.1.6. Giải phẫu bệnh
1.1.6.1.Đại thể:
- Thể sùi: Là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng
[27].
- Thể loét: Khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào
thành trực tràng, bờ ổ loét có thể phát triển gồ lên sần sùi [27,28].
- Thể thâm nhiễm hay thể chai: Là tổn thơng lan toả không ranh giới,
mặt tổn thơng hơi lõm nhng có nốt sần nhỏ [27].
- Thể chít hẹp: thờng gặp nhất ở đại tràng sigma, ít gặp ở trực tràng.
- U thể dới niêm: U đội niêm mạc phồng lên, niêm mạc phía trên
bình thờng và thờng là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay
gặp ở manh tràng hoặc trực tràng [28,59].
1.1.6.2. Vi thể: Hầu hết các ung th ở đại trực tràng là ung th biểu mô
tuyến chiếm tỷ lệ 90% 95% [27]. Ngoài ra còn một số loại mô học
khác.
+ Phân loại mô học ung th đại trực tràng của Tổ chức y tế thế giới
(WHO)
- Các khối u biểu mô: [27,28,30,32]
Ung th biểu mô tuyến
Ung th biểu mô tuyến nhầy
Ung th biểu mô tế bào nhẫn
Ung th tế bào vẩy
Ung th biểu mô tuyến - vẩy
Ung th biểu mô không biệt hoá
Ung th biểu mô không xếp loại
- Các u carcinoid
Khối u a muối bạc

Các khối u hỗn hợp
- Các u không biểu mô
Ung th cơ trơn
U lympho ác
Các u không xếp loại
+ Độ mô học của ung th biểu mô
Độ I: có tỷ lệ biệt hoá tế bào từ 75% trở lên.
Độ II: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 75% - 50%.
Độ III: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 50% 25%.
Độ IV: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 25% - 0%.
Ung th nhầy xếp vào độ IV [29].

1.2. dịch tễ học, Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
của ung th trực tràng
1.2.1. Dịch tễ học
uTTT là bệnh hay gặp ở các nớc phát triển, là ung th gây tử vong
hàng thứ 2 sau ung th phổi. Tần số cao ở Bắc Mỹ, Tây Âu, thấp ở
châu Phi, châu á và một số nớc Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có có
xu hớng gia tăng ở các nớc này [9].
Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2000, hàng năm trên thế giới có
khoảng 10 triệu ngời bị ung th, trong đó có khoảng 3,5 triệu ngời
bị ung th đại trực tràng đứng hàng thứ 3 [7]. Theo IARC (Tổ chức
nghiên cứu ung th quốc tế) ớc tính mỗi năm có khoảng 572.100
ngời mắc ung th đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau trong đó
có một nửa là UTTT [40].


12,5
8,5
14,1

6,2
7,4
3,7
2,5
1,0
19,2
18,0
18,0
10,2
9,9
3,4
3,2
1,5
0 5 10 15 20 25
Senegan (Dakar)
Ân độ (Bombay)
Colombia (cali)
Nhật (Myagi)
Ba lan (Cracovie)
Mỹ (Connecticut)
Pháp (Bas-Rhin)
Australia (Victoria)
Nam
Nữ


Tỷ lệ mắc ung th trực tràng ở một số nớc trên thế giới
(Tỷ lệ trên 100 000 dân) [39].

Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 106.000 ca mới mắc và có khoảng

57.000 ca UTĐTT tử vong mỗi năm [2,6,39]. ở Pháp, con số này thấp
hơn, hàng năm trung bình có khoảng 25.000 ngời ung th đại trực
tràng mới đợc chẩn đoán và có 15.000 ca tử vong do ung th đại trực
tràng [39].
ở Việt Nam, ung th đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam giới
và đứng hàng thứ 3 ở nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Tỷ lệ mắc bệnh
chuẩn theo tuổi là 13,9/100.000 dân, đứng hàng thứ 3 trong ung th
đờng tiêu hoá: sau dạ dày, gan và đứng hàng thứ 5 trong các loại ung
th: sau dạ dày, phổi, vú nữ và vòm [1,2,3,7].

1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
1.2.2.1. Ung th đại trực tràng di truyền

Bệnh đa polyp tuyến gia đình: năm 1951 Gardner đề cập đến tính
di truyền của tình trạng dày đặc polyp trong lòng ĐTT thuật ngữ
bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polyposis -
FAP) nếu không đợc điều trị bằng cắt toàn bộ đại trực tràng thì
các polyp sẽ tiến triển thành ung th trớc 40 tuổi. Các biến thể của
FAP gồm: hội chứng Peutz - Jegher, Turcot, Gardner [3,48].

Ung th đại trực tràng di truyền không đa polyp: Năm 1978 tác
giả Lynch mô tả UTĐTT di truyền không đa polyp có hai hội
chứng: Lynch I và Lynch II. [3,33,24].
1.2.2.2. Gen sinh ung th
Gen ung th là những gen có nhiệm vụ điều khiển sự phát triển
bình thờng của tế bào, khi các gen này đột biến sẽ dẫn đến tăng sinh
tế bào ruột một cách bất thờng, gây ung th. Đến nay, ngời ta đ tìm
ra trên 70 gen ung th (oncogen) đợc xác định, ung th đại trực tràng
liên quan đến một số gen:
Gen K ras: nằm trên nhiễm sắc thể 12p.

Gen C myc: nằm trên nhiễm sắc thể 8q24.
Gen kháng u là các gen kháng u đợc biết đến với các chức
năng kiểm soát phân bào, ức chế tăng sinh tế bào. Tham gia sửa chữa
ADN bằng cách ngừng chu kỳ tế bào ở G1/S và G2/M, làm cho tế bào
không đi vào pha S và M, đủ thời gian sửa chữa các ADN tổn thơng,
giúp tế bào sống sót và không tiến triển thành ung th. Nếu tế bào có
quá nhiều ADN bị tổn thơng, gen này sẽ cảm ứng cho tế bào chết
theo chơng trình. Khi các gen kháng u bị tổn thơng, chu kỳ tế bào bị
rối loạn, các ADN bị tổn thơng không đợc sửa chữa không kiểm soát
đợc làm cho tế bào tăng sinh , gây ung th [10].
1.2.2.3. Các thơng tổn tiền ung th
Các u tuyến lành tính (polyp): hầu hết ung th đại trực tràng là
ung th biểu mô tuyến. Các polyp có đờng kính trên 2cm có nguy cơ
chuyển dạng ác tính cao [35].
Các bệnh lý khác: tất cả các loại viêm đặc hiệu hay không đặc
hiệu đều có nguy cơ trở thành ung th. Đặc biệt là viêm đại trực tràng
chảy máu, mạn tính. Paraet và CS quan sát 150 ngời mắc bệnh Crohn
thấy 3,7% mắc ung th đại trực tràng [17].
1.2.2.4. Một số yếu tố khác
- Các vitamin A, C và tiền vitamin A làm giảm nguy cơ ung th.
- Dùng kháng sinh đờng ruột không đúng chỉ định làm loạn vi
khuẩn chí trong lòng ruột cũng là một tác nhân làm tăng nguy cơ ung
th đại trực tràng.
- Khẩu phần bữa ăn nhiều đạm, mỡ, thịt hun khói, ít rau xanh và ít
chất xơ, các thức ăn theo kiểu lên men có nhiều chất Nitrosamin và
Aflatoxin làm tăng tỷ lệ ung th [15].
1.3. Tiến triển tự nhiên của ung th trực tràng
1.3.1. Các cách xâm lấn của ung th trực tràng
- Xâm lấn trong thành trực tràng: Xâm lấn theo chiều dầy trực tràng,
UT vợt qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch

trong cơ.
- Xâm lấn theo chiều rộng: Ung th phát triển theo chu vi của ruột
[13,38]
- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thờng ít lan theo chiều dọc,
theo Westhues diện cắt từ 1 - 1,5 cm không còn tế bào ung th [12,32].
- Xâm lấn tiếp cận: Tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị xâm lấn nhất
sau đó là các cơ quan lân cận nh âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc,
bàng quang, tử cung. Mặt sau xâm lấn xơng thờng chậm vì xơng
cùng đợc bảo vệ bởi dải cân trớc xơng cùng khá bền vững [12,13].
1.3.2. Di căn hạch của ung th trực tràng
Di căn hạch là hiện tợng có mặt tế bào ung th trong xoang
của các hạch bạch huyết. Trong ung th biểu mô tuyến trực tràng thì
xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất. Theo Gilchrist (1940), tế
bào ung th xâm lấn lớp bạch mạch dới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch
bạch huyết cạnh trực tràng, đến hạch trung gian, sau đó đến các hạch
dọc thân mạch.
Các tác giả còn nhận thấy rằng nguy cơ di căn hạch còn liên
quan tới nhiều yếu tố khác nh: kích thớc khối u, hình dạng u, thể
GPBL [23,25].
Theo Bacon, kích thớc khối u có liên quan đến xâm lấn hạch:
28,5% xâm lấn hạch khi u cha quá 1/4 chu vi trong khi 64% xâm lấn
hạch khi u đ chiếm toàn bộ chu vi [19]. Theo Coller, ung th thể sùi
thì 57,8% có di căn hạch trong đó ung th thể thâm nhiễm 83,3% có di
căn hạch [23].
Thể giải phẫu bệnh lý cũng liên quan tới xâm lấn hạch: ung th
không biệt hoá hay di căn hạch hơn thể biệt hoá [26].
1.4. phát hiện sớm và Chẩn đoán ung th trực tràng
1.4.1. Phát hiện sớm