Gt dich te hoc cac benh truyen nhiem

BỘ LAO ĐỘNG THƢƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y DƢỢC PASTEUR
-----o0o-----

GIÁO TRÌNH

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM
ĐỐI TƢỢNG : CAO ĐẲNG CHÍNH QUY

NĂM 2018
1


PHỤ LỤC

BÀI 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC ............................................................................ 3
BÀI 2.CÁC CHIẾN LƢỢC THIẾT KỂ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC ............................. 12
BÀI 3.CÁC TỶ LỆ THƢỜNG DÙNG TRONG DỊCH TỄ HỌC ......................................... 18
BÀI 4.CÁC PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC ........................................... 20
BÀI 5.PHƢƠNG PHÁP PHÁT HIỆN BỆNH TRONG CỘNG ĐỒNG ................................ 28
BÀI 6.QUÁ TRÌNH DỊCH ................................................................................................ 35
BÀI 7.GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC .................................................................................... 43
BÀI 8.ĐIỀU TRA XỬ LÝ DỊCH ....................................................................................... 49
BÀI 9.DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƢỜNG TIÊU HÓA ............................... 58
BÀI 10.DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƢỜNG HÔ HẤP ............................... 122
BÀI 11.DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƢỜNG MÁU .................................... 129
BÀI 12.DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƢỜNG DA, NIÊM MẠC .................. 138
BÀI 13.DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HIV/AIDS ..................................................................... 145
(Đọc thêm)...................................................................................................................... 145
BÀI 14.TIÊM CHỦNG ................................................................................................... 153
(Đọc thêm)...................................................................................................................... 153

2


BÀI 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được những khái niệm cơ bản và các chiến lược của Dịch tễ học (DTH);
2. Trình bày được sự phát triển của DTH thông qua các định nghĩa của các tác giả
khác nhau và các lĩnh vực hoạt động của DTH;
3. Nêu ra được mục đích thực tiễn của DTH và các cấp độ dự phòng.

I. NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VÀ CHIẾN LƢỢC CỦA DỊCH TỄ HỌC
1. Những khái niệm cơ bản
Dịch tễ học (DTH) đang dần dần trở thành khoa học lý luận cơ bản của y học và của các
ngành khoa học khác về sức khỏe, đƣợc ứng dụng rộng rãi trong các nghiên cứu cũng nhƣ
trong các công tác thực tiễn hằng ngày.
Một môn học, đầu tiên đƣợc coi nhƣ môn học của các vụ đại dịch, nghĩa là khoa học về
các bệnh truyền nhiễm quan trọng, đã có một sự biến đổi sâu sắc trong khoảng thời gian gần
đây. Có thể coi DTH là một bộ phận của sinh thái học ở ngƣời, bởi vì nó quan tâm tới sự
tƣơng tác giữa cơ thể con ngƣời và môi trƣờng. Sự tƣơng tác giữa các yếu tố bên trong (cơ
thể) và các yếu tố bên ngồi (mơi trƣờng). Sức khỏe là sản phẩm của mối tƣơng tác đó. Sự
tƣơng tác mà kết quả có thể thành cơng (khỏe mạnh) và có thể là thất bại (bệnh, chết). DTH
có nhiệm vụ khảo sát, trình bày các hiện tƣợng đó, cho nên có thể nhấn mạnh rằng:
- DTH khơng phải chỉ có liên quan tới truyền nhiễm;
- Không phải chỉ là khoa học của các vụ đại dịch;
- Không phải chỉ là vi sinh học hay thống kê ứng dụng;
- Và không phải chỉ là chính sách y tế hay chỉ có quan tâm tới vấn đề tìm ngun nhân.
DTH có một tầm nhìn tổng quát, quan tâm tới tất cả các yếu tố sinh học, xã hội học liên
quan tới con ngƣời; cố gắng hiểu rõ nó để nhằm tìm ra sự can thiệp tốt nhất có lợi cho cộng
đồng, vấn đề này đƣợc thể hiện qua các chiến lƣợc DTH.

2. Các chiến lƣợc DTH
(1) Phải phân biệt trƣờng hợp một cá nhân bị bệnh và trƣờng hợp một tập hợp ngƣời
mắc bệnh trong cộng đồng (còn gọi là hiện tƣợng bệnh hàng lọat). Trƣờng hợp sau, riêng tiếp
cận lâm sàng sẽ không đủ sức giải quyết. Có thể phân biệt sự tiếp cận lâm sàng và tiếp cận
DTH nhƣ sau: cả hai đều có các bƣớc tiến hành nhƣ nhau, gồm chẩn đốn, giải thích nguyên
nhân, chọn phƣơng pháp can thiệp hợp lý nhất và theo dõi sự diễn biến tiếp tục. Nhƣng nội
dung của từng bƣớc tiến hành thì có sự khác nhau, vì đối tƣợng tiếp cận khác nhau. Đối tƣợng
của lâm sàng là trƣờng hợp một cá nhân bị bệnh, của DTH là một tập hợp ngƣời mắc bệnh, có
những tính chất riêng về con ngƣời, thời gian, địa điểm (xem bảng 1).
Cho nên có thể coi ngƣời làm cơng tác lâm sàng là ngƣời nghiên cứu chi tiết
(microscopiste) và ngƣời làm công tác dịch tễ học là ngƣời nghiên cứu tổng quát
(Téléscopiste).
(2) Không chỉ riêng các bệnh truyền nhiễm mới gây nên hiện tƣợng bệnh xảy ra hàng
loạt. Gần nhƣ tất cả các loại bệnh, các hiện tƣợng sinh lý, sự tăng trƣởng, sự lão hóa đều xuất

3


hiện bằng các diễn biến hàng loạt . Các thói quen trong cuộc sống, những trạng thái trƣớc khi
bị bệnh, các can thiệp trị liệu, các chăm sóc y tế, các chƣơng trình dinh dƣỡng, các hoạt động
thể dục, giáo dục sức khỏe,... cũng là những diễn biến hàng loạt trong quần thể.
Bảng 1: So sánh sự tiếp cận của lâm sàng và dịch tễ học
Các bƣớc

Của lâm sàng

Của DTH

- Đối tượng:

+ Một ngƣời bệnh

+ Một hiện tƣợng sức khỏe/cộng đồng

- Chẩn đoán:

+ Xác định một cas bệnh

+ Xác định một hiện tƣợng sức khỏe/cộng
đồng (hiện tƣợng xảy ra hàng loạt).

- Tìm
nguyên nhân:

+ Nguyên nhân gây bệnh cho một
cá thể

+ Nguyên nhân làm xuất hiện và lan tràn
bệnh / cộng đồng.

- Điều trị:

+ Điều trị cho một ngƣời bệnh
bằng phác đồ

+ Một chƣơng trình y tế can thiệp, giám
sát, thanh toán hiện tƣợng bệnh hàng loạt/
cộng đồng

- Đánh giá

kết quả:

+ Chẩn đốn sự cải thiện sức khỏe + Phân tích sự thành công (kết quả) của
của một ngƣời bệnh. Theo dõi tiếp chƣơng trình can thiệp. Giám sát DTH tiếp
tục sau điều trị.
tục.

(3) Khái niệm về mạng lƣới DTH: Các nghiên cứu về bệnh truyề n nhiễm đã cho thấy:
mối quan hệ giữa tác nhân gây bệnh và vật chủ (quần thể) có một sự biến đổi tùy thuộc vào
các tính chất của mơi trƣờng chung quanh.
Phức hợp của các mối tƣơng tác giữa các yếu tố bên ngoài và các yếu tố bên trong hình
thành tập hợp căn nguyên gây bệnh. Các phức hợp đó có thể đƣợc hiểu nhƣ là các mạng lƣới.
Tồn tại một số mạng lƣới nhƣ sau: Mạng lƣới về nguyên nhân, mạng lƣới về hậu quả,
và mạng lƣới về tƣơng tác giữa các yếu tố căn nguyên (sơ đồ 1.1.)
Tác động của các yếu tố có thể là gây bệnh tức thời, mà cũng có thể là gây bệnh sau một
khoảng thời gian khá dài. Ví dụ : Chế độ ăn uống ở độ tuổi trƣớc 15 sẽ là yếu tố góp phần của
bệnh tim mạch ở tuổi trƣởng thành.
Các yếu tố tác động không đơn lẽ, mà là tác động đồng thời dẫn tới kết quả hợp lực, có
thể là hợp lực tổng cộng (bằng tổng các tác động riêng lẻ); có thể là hợp lực tiềm tàng (hậu
quả lớn hơn tổng các tác động riêng lẻ). Hiện tƣợng tác động hợp lực tiềm tàng xảy ra ngày
càng nhiều trong mối quan hệ giữa con ngƣời và môi trƣờng.
(4) Tránh việc chỉ sử dụng toán thống kê đơn thuần để xác lập mối quan hệ nhân quả.
Phải có đầy đủ lý luận chặt chẽ và khoa học để giải thích mối quan hệ từ nguyên nhân dẫn đến
hậu quả (mối quan hệ nhân quả) các nghiên cứu thực nghiệm thƣờng khó thực hiện đƣợc
trong quần thể (ví dụ gây ung thƣ thực nghiệm). Các căn cứ của mối quan hệ nhân quả phải
đƣợc rút ra từ các nghiên cứu phân tích.
(5) Phải giải thích đƣợc mối quan hệ nhân quả bằng các hiểu biết sinh học và xã hộ i
học. Chỉ mới biết đƣợc sự phân bố các hiện tƣợng sức khỏe trong quần thể là chƣa đủ. Mà
phải giải thích đƣợc tại sao lại có sự phân bố đó. Đây là yếu tố quan trọng để phân biệt DTH,
một môn học của y học với việc sử dụng toán thống kê đơn thuần trong các nghiên cứu mơ tả

và phân tích. Nhƣng khơng có tốn thống kê thì khơng có mối tƣơng quan nào cả.
(6) Nghiên cứu thực nghiệm trong điều kiện tự nhiên sẵn có là tốt nhất. Chỉ trong điều
kiện tự nhiên mới có đầy đủ các yếu tố, các mối tƣơng tác, nhƣ vậy mới có thể hiểu biết đƣợc
quá trình xuất hiện, diễn biến, tồn tại và tàn lụi của một bệnh trong một sinh cảnh. Các nghiên
cứu về bệnh sốt rét, bệnh xơ gan do rƣợu, đã đƣợc giải thích trên cơ sở này.
4


+ Mạng lƣới về nguyên nhân:
Hút nhiều thuốc lá
Ô nhiễm khơng khí
Ung thƣ khí phế quản
Phơi nhiễm với các chất gây ung thƣ
Các yếu tố khác (bên trong, bên ngoài)
+ Mạng lƣới về hậu quả:
Viêm phế quản mãn
Ung thƣ phổi
Hút nhiều thuốc lá

Thiếu máu cục bộ tim
Viêm nghẽn mạch
Những bệnh khác “ về sau “

+ Mạng lƣới về tƣơng tác giữa các căn nguyên:
Ngƣời mẹ sử dụng
các hóa chất
Sức khỏe của
thai nhi

Sức khỏe thể chất,

tinh thần / ngƣời mẹ
Thiếu dinh dƣỡng /
ngƣời mẹ
Sơ đồ 1.1. Các mạng lƣới DTH

(7) Vấn đề can thiệp: Biết quá trình phát triển tự nhiên của bệnh trong cộng đồng là
chƣa đủ, chƣa phải là mục đích, mà chỉ mới là một phần của DTH. Quan trọng là vấn đề can
thiệp. Các biện pháp kiểm tra, giám sát và lọai trừ các hiện tƣợng bệnh xảy ra hàng loạt phải
đƣợc đặt ra để chống lại nhiều bệnh.
(8) Các tiếp cận DTH sẽ cho những nhận xét, đánh giá chính xác đối với các phƣơng
pháp chẩn đốn: Có một sự chuyển đổi giữa phƣơng pháp chẩn đoán đƣợc coi là xác định và
phƣơng pháp định hƣớng, phát hiện. Các tiếp cận DTH sẽ làm cho khoa học về các phƣơng
pháp đó phát triển nhanh chóng.

5


(9) Không đƣợc đánh giá một hiện tƣợng sức khỏe ngồi bối cảnh tự nhiên của nó, mà
phải xét nó trong mối quan hệ với các vấn đề sức khỏe khác. Ví dụ: Một loại thuốc làm sút
cân (chống béo phì) có thể gây ung thƣ, cần phải chứng minh để loại bỏ nó. Nhƣng tỷ lệ mới
mắc ung thƣ do thuốc đó gây nên là rất thấp so với tỷ lệ mới mắc các bệnh khác liên quan tới
bệnh béo phì do khơng dùng lọai thuốc này, thì vẫn phải duy trì thuốc đó, nếu nhƣ tỷ lệ hiện
mắc và tỷ lệ chết của bệnh này là cao.
Nhƣ vậy DTH khơng phân tích một yếu tố căn ngun riêng lẽ, mà phải tiến hành phân
tích đồng thời các bệnh quan trọng và tất cả các yếu tố liên quan tới nó.
(10) Phải gắn liền một hiện tƣợng sức khỏe với phức hợp các điều kiện kinh tế xã hội.
Mỗi quần thể đều có những tính chất kinh tế xã hội đăc trƣng, những tính chất đó là những
yếu tố quan trọng góp phần quyết định đặc điểm của các hiện tƣợng sức khỏe trong cộng
đồng. Việc can thiệp đối với cộng đồng: nhƣ dự phòng, trị liệu, các chƣơng trình can thiệp y
tế, vv... cũng xuất phát từ khả năng của cộng đồng, gắn liền với các điều kiện khoa học, kinh

tế, chính trị, xã hội cộng đồng, gắn liền với trình độ tổ chức quản lý của cộng đồng.
(11) Quần thể đích: Phải quan tâm tới các đối tƣợng có khả năng (nguy cơ) mắc bệnh
cao hơn các đối tƣợng khác. Các kết quả nghiên cứu của DTH áp dụng trƣớc tiên nhằm bảo
vệ sức khỏe cho các đối tƣợng đó. DTH giúp nhận ra đối tƣợng có nguy cơ bị bệnh cao, vì họ
phơi nhiễm với các yếu tố căn nguyên, hoặc có những dấu hiệu báo trƣớc - nhóm ngƣời này là
quần thể đích của chƣơng trình can thiệp.
Nhìn một cách tổng quát các chiến lƣợc nêu trên có thể thấy rằng, DTH. đƣợc sử dụng
trong nghiên cứu y học cũng nhƣ trong công tác thực tiễn hàng ngày, mỗi loại nghiên cứu sẽ
liên quan tới các giai đoạn khác nhau của quá trình phát triển tự nhiên của bệnh, có thể đƣợc
minh họa bằng hình dƣới đây (sơ đồ1.2.).

Nghiên cứu hằng số
Nhận biết quần thể có nguy cơ
Nghiên cứu các phƣơng pháp phát hiện
và chẩn đoán sớm
Nghiên cứu căn nguyên
DTH lâm sàng
(giúp chẩn đoán, đánh giá kết quả điều trị)
Nghiên cứu mô tả và giám sát Dịch tễ học

KHỎE MẠNH

PHƠI NHIỄM

TIỀN LÂM SÀNG

LÂM SÀNG

HẬU QUẢ VỀ SAU

Sơ đồ 1.2. Các hoạt động Dịch tễ học trong quá trình phát triển tự nhiên của bệnh
II. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA DTH
Bệnh tật đã ảnh hƣởng tới một số lƣợng lớn các cá thể trong cộng đồng, đó là mục tiêu
khảo sát từ lâu của DTH. DTH hiện đại là một q trình phát triển dần, có thể thấy đƣợc tiến
6


trình phát triển đó thơng qua một số định nghĩa về DTH kế tiếp nhau của một số tác giả nhƣ
sau:
Các định nghĩa Dịch tễ học:
+ W.H. Frost (1927): “... Là khoa học của bệnh nhiễm trùng xét ở góc độ hiện tƣợng
xảy ra hàng loạt, nghiên cứu quá trình phát triển tự nhiên của bệnh, quá trình lan truyền của
bệnh, trong bối cảnh một triết lý.”
+ M. Greenwood (1934) :”... Nghiên cứu hiện tƣợng bệnh xảy ra hàng loạt.”
+ K.F. Maxcy (1951): “... Là một ngành của y học, nghiên cứu mối tƣơng quan giữa
các yếu tố - các yếu tố qui định qui mô và sự lan truyền của bệnh trong cộng đồng ngƣời, có
thể là bệnh nhiễm trùng hoặc một hiện tƣợng sinh lí nhất định.”
+ B.Mac. Mahon và T.F. Pugh (1970) “... Nghiên cứu sự phân bố của bệnh trong quần
thể loài ngƣời và những yếu tố qui định sự phân bố đó.”
+ J.N. Morris (1975):” ...Là khoa học cơ bản của y học dự phòng và y tế công cộng.”
+ R.R. Neutra (1978) “ ... Là một khoa học khảo sát hoặc một phƣơng pháp luận.”
+ P.E. Enterline (1979) ”... Để hiểu biết đầy đủ trong các nghiên cứu về các vấn đề sức
khỏe ở ngƣời phải dựa vào các kĩ thuật đặc biệt, nhất là DTH.”
+ M. Jénicek (1984) : ” DTH là một khoa học lí luận, một phƣơng pháp khách quan
trong y học và các khoa học khác về sức khỏe, dùng để mơ tả các hiện tƣợng sức khỏe, giải
thích ngun nhân qui định các hiện tƣợng sức khỏe đó, và nghiên cứu, tìm các biện pháp can
thiệp hữu hiệu nhất.”
III. CÁC LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG CỦA DỊCH TỄ HỌC
1. Phương pháp DTH học phân tích một vấn đề sức khỏe
Sinh lý

Trƣởng thành
và lão hóa

Các yếu tố liên quan
tới sinh học ở ngƣời

Xã hội
Tinh thần

Mơi
trƣờng

Phục hồi
PHƢƠNG PHÁP
DTH. PHÂN TÍCH
MỘT VẤN ĐỀ SỨC
KHỎE

Vật chất
Nguy cơ từ
nghề nghiệp

Yếu tố
di truyền

Các dịch
vụ y tế
Dự phịng

Hành vi

Nguy cơ từ
giải trí

Kiểu tiêu thụ

Sơ đồ 1.3. Phƣơng pháp DTH phân tích một vấn đề sức khỏe.

7

Điều trị


2. Một số áp dụng Dịch tễ học

 Nghiên cứu căn nguyên
Yếu tố di truyền

Khỏe mạnh

Bị bệnh

Yếu tố môi trường

 Nghiên cứu quá trình phát triển tự nhiên của bệnh
Chết

Rối loạn
tiền lâm sàng

Khỏe mạnh

Bị bệnh
(lâm sàng)
Hồi phục

 Mơ tả tình trạng sức khỏe của quần thể
Tỷ lệ mắc bệnh diễn biến theo tính chất về con người, thời gian, khơng gian
Tỷ lệ
Khỏe
Bị
bệnh
Thời gian

 Đánh giá sự can thiệp

Điều trị
Chăm sóc y tế

Khỏe mạnh
Các yếu tố bảo vệ
Các biện pháp dự phịng
Các dịch vụ y tế cơng cộng

8

Bị bệnh


IV. MỤC ĐÍCH THỰC TIỄN CỦA DTH HIỆN ĐẠI

Hiện nay, DTH phải đối mặt với các vấn đề khác nhau của sức khỏe, trên những khu
vực khác nhau của thế giới.
Ở những nƣớc đang phát triển, các bệnh truyền nhiễm, bệnh của trẻ em, bệnh thiếu dinh
dƣỡng, các vấn đề cấp tính, vẫn là những vấn đề rất quan trọng. Ở những nƣớc này đang diễn
ra một sự biến đổi mau chóng các điều kiện xã hội, kinh tế, văn hóa ,v.v. cho nên, ngồi
những bệnh quen thuộc nêu trên , còn bị chồng chất lên những vấn đề rối loạn thích ứng do sự
biến đổi đó gây nên.
Ở những nƣớc phát triển, có một sự biến đổi nhanh chóng các điều kiện sinh hoạt, các
tiện nghi thời đại, vấn đề đơ thị hóa, v.v… đã gây nên nhiều vấn đề sức khỏe quan trọng: các
bệnh ung thƣ, tim mạch, các tiến trình mãn tính và thối hóa, vấn đề tai nạn, các vấn đề sức
khỏe mang tính xã hội, v.v…
Quan tâm tới tình trạng sức khỏe hiện nay ở từng khu vực, cùng với sự phát triển của
các ngành khoa học khác về sức khỏe, các mục đích của Dịch tễ học có thể đƣợc tóm tắt nhƣ
sau:
1. Mục đích lý thuyết
(1). Sự đúng đắn: DTH phải quan tâm tới việc làm giảm bớt và loại trừ các sai số mắc
phải, và các sai số hệ thống trong các điều tra, nghiên cứu.
(2). Sự phân loại: DTH phải cung cấp thêm các thơng tin cơ bản nhằm hồn chỉnh hệ
thống phân loại.
(3). Về lý luận: DTH phải góp phần xây dựng hoàn chỉnh hơn nữa các tiêu chuẩn trong
việc phán xét một vấn đề sức khỏe trong lâm sàng cũng nhƣ một vấn đề sức khỏe cộng đồng.
(4). Tiêu chuẩn hóa: DTH phải góp phần vào sự phát triển và xây dựng hoàn chỉnh
những khái niệm, những kỹ thuật “chuẩn” về các hiện tƣợng sức khỏe.
(5). Tính đại diện: DTH phải xác lập nên sự đại diện cho các quan sát: (Các số liệu, dữ
kiện điều tra thu đƣợc đại diện cho quần thể nào ).
2. Mục đích thực hành
(6). Góp phần lựa chọn phƣơng pháp tốt nhất sẽ xác định rõ bệnh, góp phần phân loại
chính xác.
(7). Nhận biết đƣợc tầm quan trọng của một hiện tƣợng sức khỏe trong một cộng đồng
nhất định, nhận biết đƣợc nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao, xác định vị trí của các chƣơng

trình can thiệp.
(8). Phát hiện nguyên nhân của bệnh, sự xuất hiện, tồn tại và biến mất trong cộng đồng
của bệnh - là cơ sở vững chắc cho mọi dự phịng.
(9). Đánh giá hiệu quả của chƣơng trình can thiệp làm cơ sở cho sự can thiệp tiếp tục.
(10). Giám sát DTH: Nghiên cứu tình hình sức khỏe của cộng đồng trong một thời gian
dài ngay trong điều kiện tự nhiên ln biến động có thể hình thành các dự báo DTH.
V. CÁC CẤP ĐỘ DỰ PHỊNG
Có các cấp độ dự phòng khác nhau tƣơng ứng với mỗi giai đoạn trong quá trình phát
triển tự nhiên của bệnh (sơ đồ 1.4.).
1. Dự phòng cấp I

9


Dự phịng cấp I là tác động vào thời kì khoẻ mạnh, nhằm làm giảm khả năng xuất hiện
của bệnh, hay chính là làm giảm tỷ lệ mới mắc; muốn đạt đƣợc điều đó thì phải tăng cƣờng
các yếu tố bảo vệ, loại bỏ các yếu tố nguy cơ.
Tăng cƣờng sức khoẻ nói chung bằng tập luyện thể dục thể thao, sinh hoạt ăn uống
điều độ hợp vệ sinh... chính là tăng cƣờng các yếu tố bảo vệ không đặc hiệu; tiêm chủng
vaccin phòng bệnh là tạo ra các yếu tố bảo vệ đặc hiệu. Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc lá
chính là loại bỏ yếu tố nguy cơ của ung thƣ phổi, của các bệnh tim mạch...
2. Dự phòng cấp II
Dự phòng cấp II là phát hiện bệnh sớm, khi bệnh mới chỉ có các dấu hiệu sinh học,
chƣa có biểu hiện lâm sàng; khi phát hiện đƣợc bệnh thì tiến hành can thiệp kịp thời sẽ ngăn
chặn sự diễn biến tiếp tục của bệnh; tuỳ theo mỗi bệnh, và điều kiện y tế cho phép có thể thực
hiện các chƣơng trình phát hiện bệnh khác nhau ở những quần thể khác nhau... sẽ làm giảm tỷ
lệ hiện mắc, giảm tỷ lệ tử vong...
3. Dự phòng cấp III
Dự phòng cấp III : là điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn những diễn biến xấu hay
các biến chứng của bệnh, hồi phục sức khoẻ cho ngƣời bệnh. Với những bệnh truyền nhiễm,

điều trị triệt để cho ngƣời bệnh là loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khoẻ
cộng đồng.
Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu DTH về bệnh mạch vành đã cho thấy,
nếu nhƣ giữ cho nồng độ cholestérol/máu không cao nhƣ ở Trung quốc, Nhật bản, thì ít khả
năng xuất hiện bệnh mạch vành mặc dù vẫn tồn tại các yếu tố nguy cơ quan trọng khác nhƣ
hút thuốc lá, cao huyết áp v.v.... nguyên nhân của nồng độ cao cholestérol/máu chính là tập
quán ăn các thực phẩm giàu mỡ động vật (nhiều acid béo no) ở các nƣớc Âu Mỹ.
Có thể chia dự phòng cấp I thành 2 cấp độ: dự phòng ban đầu & dự phịng cấp I. Dự
phịng ban đầu chính là tác động vào các yếu tố thuộc về lối sống, kinh tế, văn hoá của quần
thể, các yếu tố đó đƣợc qui kết là góp phần làm tăng nguy cơ bị bệnh. Phịng chống ơ nhiễm
khơng khí ở mức độ tồn cầu (hiệu ứng nhà kính, mƣa acid, thủng tầng ơzơn...) cũng chính là
các hoạt động của dự phịng ban đầu.
Cho nên có thể chia thành 4 cấp độ dự phòng nhƣ sau (bảng 1.2):
Bảng 1.2: các cấp độ dự phịng
Cấp độ
- Ban đầu

Thời kì của bệnh
 Các biểu hiện thuận lợi cho sự tác động
của các yếu tố căn ngun

Quần thể đích
 Quần thể tồn bộ,

nhóm đặc biệt

- Cấp I

 Yếu tố căn nguyên đặc hiệu

- Cấp II

 Giai đoạn sớm của bệnh

 Ngƣời bệnh

- Cấp III

 Giai đoạn muộn của bệnh

 Ngƣời bệnh

 Quần thể toàn bộ, nhóm đặc
biệt, ngƣời khoẻ mạnh

(điều trị, hồi phục)

10


Dự phịng cấp I

Tình trạng khơng bị bệnh
Yếu tố
bảo vệ
Di chứng
bất lợi

Yếu tố
nguy cơ

Mãn tính
Chết

Hồi phục

Dấu hiệu
sinh học
của bệnh

Diễn biến
tiếp tục
của bệnh

Dự phòng cấp II
(Phát hiện bệnh)

Dấu hiệu
lâm sàng
của bệnh

Điều trị
(Dự phịng cấp III)

Sơ đồ 1.4. Q trình diễn biến tự nhiên của bệnh và các cấp độ dự phòng

11


BÀI 2.CÁC CHIẾN LƢỢC THIẾT KỂ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

MỤC TIÊU
1. Trình bày được mục tiêu của các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học.
2. Trình bày được chiến lược thiết kế cho các nghiên cứu dịch tễ học mơ tả.
3. Trình bày được chiến lược thiết kế cho các nghiên cứu dịch tễ học phân tích.
NỘI DUNG
Ở phần đại cƣơng về Dịch tễ học đã đề cập đến các nội dung hoạt động của dịch tễ học.
Mỗi nội dung đó có một mục tiêu riêng biệt và để đạt đƣợc mục tiêu đó thì phải có những kỹ
thuật nghiên cứu khác nhau, cần đƣợc thiết kế một cách chính xác, chặt chẽ và phù hợp với
mục tiêu của các nội dung đó.
1. Mục tiêu của các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học
- Mục tiêu của các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học là thực hiện bằng đƣợc những con
số chính xác về những số đo bệnh trạng và các yếu tố nguy cơ sao cho những con số đó là sự
phản ánh về hình ảnh thực chất của bệnh trạng và yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu.
- Trong những số liệu đã thu thập đƣợc có thể có những sai số (có cả khi thiết kế chứ
không chỉ là khi thực hiện thu thập), những sai số đƣợc xếp thành 2 loại: Sai số ngẫu nhiên và
sai số hệ thống. Các sai số này cần phải hạn chế đến mức thấp nhất và đối với một số sai số có
thể loại bỏ chúng.
Vì vậy mục tiêu của các thiết kê nghiên cứu dịch tễ học là phải đảm bảo chính xác và
tính giá trị của nghiên cứu.
1.1. Đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu khi thiết kế
Muốn đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu phải làm giảm các sai số ngẫu nhiên trong
thiết kế mẫu. Tính chính xác sẽ đƣợc đảm bảo ừong thiết kế bằng 2 cách: Đảm bảo cỡ mẫu
nghiên cứu và đảm bảo hiệu năng nghiên cứu.
1.1.1. Đảm bảo cỡ mẫu nghiên cứu
về nguyên tắc một mẫu nghiên cứu bao giờ cũng phải đạt tới một cỡ mẫu nhỏ nhất mà
cỡ mẫu đó đảm bảo độ chính xác tối thiểu cần đạt đƣợc (cỡ mẫu càng lớn thì độ chính xác
càng cao, cách tính cỡ mẫu sẽ đƣợc tính tốn sẵn trong từng loại nghiên cứu bằng bảng sẵn
có). Nhƣng cỡ mẫu đều phải liên quan đến cách biến:
- Mức "có ý nghĩa thống kê" (Sai lầm Alpha).
- Độ may rủi vì thiếu hiệu quả thực (Sai làm Beta).

- Độ lớn của hiệu quả.
- Tỷ lệ bệnh ở trong nhóm không phơi nhiễm (hoặc tỷ lệ phoi nhiễm ở ừong nhóm
khơng mắc bệnh).
- Độ lớn tƣơng đối ở các nhóm đem so sánh (tỷ lệ phơi nhiễm/ không phơi nhiễm hoặc
tỷ lệ mắc bệnh/ khơng mắc bệnh).
- Ngồi ra một số nghiên cứu thi cỡ mẫu còn phải kể đến lực mẫu (là khái niệm bổ
xung cho sai lầm Beta. Nó là xác suất của việc đề xuất một mức phải có hiệu quả. Lực mẫu
càng tăng thì cỡ mẫu sẽ càng tăng theo).
1.1.2. Đảm bảo hiệu năng nghiên cứu
Hiệu năng nghiên cứu là vấn đề nằm trong cấu trúc của thiết kế nghiên cứu đó là sự
khơng cân đối, khơng phù hợp giữa nhóm chủ cứu và nhóm đối chứng hoặc khơng thực tế đối
với nhóm sinh học của vấn đề nghiên cứu.
Ví dụ:
12


- Nghiên cứu thuần tật tƣơng lai về việc hút thuốc lá với bệnh ung thƣ phổi ở 100.000
ngƣời nhƣng ữong đó chỉ có 100 ngƣời hút thuốc thì những thông tin thu đƣợc trên 100 ngƣời
mà so sánh với 99.000 ngƣời đối chứng thì kết quả sẽ khơng có hiệu năng.
- Nghiên cứu bệnh tim mạch ở nhóm ngƣời dƣới 40 tuổi là không phù hợp thực tế sinh
học hay khơng có hiệu năng.
1.2. Đảm bảo tính giá trị của nghiên cứu khi thiết kế
Tính giá trị của nghiên cứu đƣợc đảm bảo ữong những bƣớc tiến hành của nghiên cứu.
Ngay từ khâu thiết kế nếu không đảm bảo thì khi phân tích sẽ khơng thể hiệu chỉnh đƣợc. Ở
giai đoạn thiết kế thì tính giá trị của nghiên cứu là nhằm ngăn ngừa sai số hệ thống. Tính giá
trị sẽ đƣợc đảm bảo trong thiết kế bằng cách: Đảm bảo tính giá trị nội tại và đảm bảo tính giá
trị ngoại suy của nghiên cứu.
1.2.1. Đảm bảo tính giá trị tồn (nội) tại
Các sai số thiết kế rất ảnh hƣởng đến tính giá trị nội tại của nghiên cứu. các sai số gồm
rất nhiều loại: Sai số chọn, sai số thông tin và nhiễu.

- Sai số chọn:
Sai số chọn là sai số vi phạm tính ngẫu nhiên trong việc chọn các cá thể vào nghiên cửu
lúc thiết kế (hoặc không tuân thủ các thủ tục dùng để chọn ngƣời vào nghiên cứu). Những
ngƣời "không ngẫu nhiên" này đã làm cho kết quả nghiên cứu bị sai khác so với kết quả thật
của quần thể định danh.
Sai số chọn có nhiều loại nhƣ
+ Sai số tình nguyện: Đó là những ngƣời không nằm trong quần thể hay không đúng đối
tƣợng nhƣng tình nguyện đƣợc tham gia nghiên cứu.
+ Sai số chẩn đoán:
Sai số chẩn đoán xảy ra khi trong thiết kế không đề cập chi tiết đến các tiêu chuẩn để
chẩn đốn bệnh một cách chính xác, rõ ràng hay ngƣời thực hiện khơng tn thủ chặt chẽ.
Nói tóm lại: Sai số chọn là sự khác nhau trong kết hợp giữa bệnh phơi nhiễm những cá
thể đủ điều kiện vào nghiên cứu theo thiết kế nhƣng không tham gia và những cá thể thay thế
dƣới bất kỳ hình thái nào.
- Sai số thông tin:
Sai số thông tin là sai số xảy ra sau khi chọn đúng các cá thể vào nghiên cứu, nhƣng do
sự sai khác giữa nhóm chủ cứu và nhóm đối chứng vi khơng đƣợc thiết kế chặt chẽ hay không
tuân thủ chặt chẽ thiết kế trong vấn đề khai thác thông tin về họ.
+ Sai số thông tin không khác biệt là sai số chỉ xảy ra ở một vế của kết hợp (bệnh hoặc
phơi nhiễm) nhƣng lại xảy ra nhƣ nhau ở cả nhóm chủ cửu và nhóm đối chứng.
+ Sai số thơng tin khác biệt là sai số chỉ xảy ra ở một nhóm chủ ýêu (cứu) hay đối
chứng mà thôi.
- Nhiễu:
Nhiễu (hay các yếu tố gây nhiễu) là một vấn đề rất đƣợc quan tâm ở các nghiên cứu.
Nhiễu đã gây ra những sai lệch lớn trong kết quả nghiên cứu hay sự ƣớc lƣợng quá lớn hoặc
quá nhỏ so với kết quả thật, thậm chí cịn làm thay đổi chiều hƣớng của một kết họp.
+ Nhiễu là một yếu tố nằm bên ngoài kết hợp định nghiên cứu nhƣng là yếu tố có liên
quan nhiều hay ít với cả hai vế của kết hợp (đơi khi khó thấy gọi lên (là) nhiễu tiềm ẩn).

13

+ Trong các nghiên cứu dịch tễ học có 2 loại nhiễu thƣờng thấy: Nhiễu chung đối với
mọi nghiên cứu dịch tễ ừên ngƣời và các nhiễu đặc thù đối với từng nghiên cứu về một kết
hợp nhất định nào đó.
* Phải là một yếu tố nguy cơ của bệnh.
* Phải có liên quan đến yếu tố phơi nhiễm nghiên cứu ừong quần thể từ đó đã lựa ra các
trƣờng hợp bệnh.
* Khơng là bƣớc trung gian trong q trình nguyên nhân giữa phơi nhiễm và bệnh.
1.2.2. Đảm bảo tính giả trị ngoại suy
- Tính giá trị ngoại suy là từ kết quả nghiên cứu của một mẫu nghiên cứu trong một
quần thể có thể khái qt hố ra với các quàn thể khác.
- Tính giá trị ngoại suy của nghiên cứu khơng chỉ ở tính chất của nhóm nghiên cứu có
đại diện cho qn thể hay khơng, cũng khơng phải ở vấn đề tổng quát hoá thống kê mà là một
quá trình bao gồm hàng loạt các quan sát đặc biệt để dẫn đến khái niệm bao trùm (nghĩa là
một q trình vận động trong thời gian, khơng gian của những ngƣời quan sát dịch tễ học đi
đến một nhận thức bao trùm, khái quát).
2. Các chiến lƣợc thiết kế cho các nghiên cứu dịch tễ học mô tả
- Nghiên cứu mô tả là mô tả những đặc trƣng của sự phân bố bệnh trạng cùng với các
yếu tố nguyên nhân quy định nên sự phân bố đó mà sự phân bố đƣợc thể hiện ở không gian,
thời gian với con ngƣời (đối tƣợng cảm nhiễm).
- Đe có thể mơ tả đƣợc rõ ràng, chính xác thì các nghiên cứu mơ tả phải đƣợc thiết kế
sao cho có thể mô tả đƣợc 2 thành phần liên quan mật thiết là bệnh yếu tố nguy cơ với mỗi
tƣơng quan đặc biệt chặt chẽ để cuối cùng đạt đƣợc mục tiêu là phải thảo ra
đƣợc, hình thảnh nên đƣợc một giả thuyết về mối quan hệ nhân quả (Trong đó yếu tố nguy cơ
là nguyên nhân và bệnh trạng là hậu quả của ngun nhân đó).
- Nghiên cứu mơ tả có 2 cách:
+ Bắt nguồn từ dữ liệu thu thập đƣợc ở từng cá thể (mô tả bệnh ở từng trƣờng hợp bệnh
đơn độc, mô tả một chùm bệnh hay mô tả từ những nghiên cứu ngang).
+ Bắt nguồn từ những dữ kiện của quần thể đƣợc biểu thị bằng các dữ kiện bình qn

đầu ngƣời trong quần thể đó ừong một thời gian nhất định (mô tả nhờ các nghiên cứu tƣơng
quan).
2.1. Mô tả bệnh từ trƣờng hợp bệnh dơn độc
- Mô tả bệnh từ một trƣờng hợp bệnh đơn độc là một thiết kế nghiên cứu cơ bản của
dịch tễ học mô tả từng cá thể.
- Thiết kế nghiên cứu này bao gồm một bệnh án đầy đủ, chi tiết và tỉ mỉ do một hoặc
nhiều thầy thuốc lâm sàng, xét nghiệm...trong bệnh án đó có thể khai thác đƣợc những khía
cạnh căn nguyên nghi vấn trên một ngƣời bệnh (thƣờng đó là những trƣờng họp bệnh lạ, bệnh
đặc biệt hay hiếm gặp) từ đó có một hay nhiều giả thuyết nhân quả đƣợc hình thành.
2.2. Mơ tả một chùm bệnh
- Mô tả một chùm bệnh là mô tả về một bệnh xuất hiện ở một số cá thể khác nhau
trong một thời gian và không gian nhất định (hay là mơ tả các tính chất của một số ngƣời bệnh
đối với một bệnh nhất định nhằm tìm ra các đặc trƣng chung nhất của số ngƣời bệnh đó đối
với bệnh mà họ đã mắc phải nhƣng không quá xa về thời gian và không gian).
- Mô tả một chùm bệnh nếu đƣợc thực hiện đầy đủ, chi tiết thì có thể thấy đƣợc mối
liên quan nhân - quả của một bệnh.
14


- Mơ tả một chùm bệnh có thể nêu lên sự xuất hiện, lan tràn của một bệnh mới hay
một vụ dịch mới.
2.3. Mô tả bằng nghiên cứu ngang
- Nghiên cứu ngang là nghiên cứu mô tả, đƣợc thiết kế ừên các dữ liệu đã rút ra đối
với từng cá thể. Đó là thiết kế để nghiên cứu một hiện tƣợng sức khoẻ cùng với các yếu tố quy
định của nó diễn biến trong một thịi gian ngắn, nhằm khai thác ở từng cá thể có hay khơng có
bệnh, có hay khơng có phơi nhiễm với một hay nhiều yếu tố nguy cơ của một quần thể nhất
định ừong một thòi điểm nhất định.
- Trong thiết kế nghiên cứu ngang thì cả bệnh và các yếu tố nguy cơ đều đƣợc xem xét
ở cùng một thời điểm (do vậy không phân biệt đƣợc phơi nhiễm và bệnh thì cái nào xảy ra
trƣớc, cái nào xảy ra sau từ những yếu tố là những tính chất khơng thay đổi trong suốt cuộc

đời nhƣ giới tính, chủng tộc, nhóm máu...thì nghiên cứu ngang có thể cung cấp đƣợc một kết
hợp rất có giá trị.
2.4. Mô tả bằng nghiên cứu tƣơng quan
- Nghiên cứu tƣơng quan đƣợc thiết kế dựa ữên những dự kiện của quần thể đối với
một yếu tố nguy cơ nghi ngờ và cả đối với một bệnh ừạng nhất định để tìm ra có hay khơng có
mối quan hệ ràng buộc nào đó giữa bệnh và yếu tố nghiên cứu.
- Thiết kế tƣơng quan thƣờng đơn giản, dễ làm, nên thực hiện thiết kế này để có thể
gợi ý hình thành giả thuyết vì tƣơng quan là bƣớc đầu nhận xét về một thiết kết hợp giữa phoi
nhiễm và bệnh.
3. Chiến lƣợc thiết kế cho các nghiên cứu dịch tễ học phân tích
- Dịch tễ học phân tích có mục tiêu là kiểm định các giả thuyết nhân - quả do áp dụng
kỹ thuật so sánh tỷ lệ khác nhau ở trong nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và ừong
nhóm khơng có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ.
- Sự so sánh giữa 2 nhóm là sự chủ động chọn vào nghiên cửu các nhóm cá thể khác
nhau với mục đích để so sánh cho thấy đƣợc sự khác biệt đáng tin cậy.
- Nghiên cứu dịch tễ học phân tích có 2 loại:
+ Nghiên cứu quan sát.
+ Nghiên cứu can thiệp.
3.1. Thiết kế nghiên cứu quan sát
- Trong nghiên cứu quan sát có 2 thiết kế cơ bản là:
+ Nghiên cứu bệnh - chứng.
+ Nghiên cứu thuần tập.
3.1.1. Thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng
- Thiết kế nghiên cứu bệnh - chửng là một nghiên cứu dọc.
- Thiết kế nghiên cứu bệnh - chửng là một thiết kế nghiên cửu hồi cứu.
- Điểm xuất phát của thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng là bệnh. Trong nghiên cứu sẽ
chọn cá thể có bệnh hay khơng có bệnh vào nghiên cứu, trong đó những cá thể có bệnh đƣợc
xếp vào nhóm chủ cứu rồi sau đó khai thác ở họ tình trạng có hay khơng có phơi nhiễm với
yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu nhƣ thế nào. Đồng thời song song với nhóm đối chứng rồi sau
đó cũng khai thác có hay khơng có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu ở từng cá

thể trong nhóm giống nhƣ đã khai thác ở nhóm chủ cứu.
- Trong thiết kế nghiên cứu này chỉ nên căn cứ vào tình trạng có bệnh hay khơng bệnh
vào nghiên cứu mà khơng có liến quan gì đến tình trạng phoi nhiễm cả (nghĩa là sự khai thác
15


về tình ừạng phơi nhiễm ở từng cá thể chỉ đƣợc tiến hành sau khi đã chọn song các cá thể vào
nghiên cửu).
3.1.2. Thiết kế nghiên cứu thuần tập
- Thiết kế nghiên cứu thuần tập là một thiết kế nghiên cứu dọc.
- Thiết kế nghiên cứu thuần tập là thiết kế hồi cứu và cả thiết kế tuơng lai.
- Điểm xuất phát của thiết kế nghiên cứu thuần tập là căn cứ vào tình trạng có phơi
nhiễm hay khơng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu. Trong thực tế chủ động
chọn những cá thể có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ vào nhóm chủ cứu và những cá thể
không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và nhóm đối chứng.
+ Đối với thiết kế thuần tập hồi cửu:
Sau khi chọn các cá thể vào nghiên cứu sẽ khai thác ngay trên từng cá thể xem họ có
mắc bệnh cần nghiên cứu hay khơng?
+ Đối voi thiết kế nghiên cửu thuần tập tƣơng lại: Sau khi chọn các cá thể vào nghiên
cửu thì ngồi việc giám sát tình trạng phơi nhiễm hay khơng phơi nhiễm này một cách đều
đặn (để loại trừ những thay đổi về phơi nhiễm nếu có) đồng thời xem họ có hay không sự xuất
hiện bệnh cần nghiên cứu.
3.2. Chiến lƣợc thiết kế nghiên cứu can thiệp
- Các nghiên cứu can thiệp rất đáng tin cậy ữong các nghiên cứu dịch tễ học.
- Các thiết kế nghiên cứu can thiệp rất phù hợp cho các nghiên cửu thực nghiệm tại
phịng thí nghiệm hay thực nghiệm trên lâm sàng.
- Các thiết kế can thiệp có cấu trúc giống nhƣ thiết kế thuần tập tƣơng lai nhung yếu tố
nguy cơ lại chính là yếu tố phòng bệnh (bao gồm cả các chế phẩm phịng bệnh và chữa bệnh).
Sau đó theo dõi sự xuất hiện bệnh xảy ra ở cả 2 nhóm có sự khác nhau nhƣ thế nào.
- Các thiết kế can thiệp thì tình trạng phơi nhiễm của từng cá thể dự cuộc cũng nhƣ

những sự kiện xảy ra sau đó đều đƣợc đánh giá bởi chính ngƣời làm nghiên cứu.
- Trong nghiên cứu can thiệp tính ngẫu nhiên rất quan ừọng. Nó đƣợc đánh giá với
khả năng loại trừ đƣợc hầu hết những yếu tố ảnh hƣởng đến nguy cơ xuất hiện bệnh, kể cả
những yếu tố có ảnh hƣởng khơng đƣợc biết đến từ thời điểm thiết kế.
4. Kết luận
- Mục đích các thiết kế nghiên cứu trên là để hình thảnh giả thuyết hoặc để kiểm định
những giả thuyết dịch tễ học.
- Các thiết kế mô tả đƣợc dùng trƣớc hết là để mô tả các kiểu xuất hiện, diễn biến của
bệnh từ đó hình thảnh các giả thuyết nhân - quả.
- Các thiết kế phân tích thƣờng đƣợc sử dụng để tìm ra những vấn đề cần nghiên cứu
nhƣng chủ yếu là để kiểm định các giải thuyết (đây là vấn đề rất quan ừọng trong công tác
dịch tễ học).
- Đối với một vấn đề sức khoẻ cụ thể thì việc áp dựng thiết kế nào ở thời điểm cụ thể
là tuỳ thuộc vào những hình ảnh của phơi nhiễm và của bệnh, phụ thuộc vào những hiểu biết
về cơ chế tác động và cơ chế sinh bệnh, vào kết quả của cả những nghiên cứu trƣớc đó đồng
thòi cũng phải tuỳ thuộc vào thời gian và các nguồn lực cụ thể.
- Đối với một vấn đề sức khoẻ thì khi thực hiện chu trình nghiên cứu dịch tễ học cần
phải chú ý: Trƣớc hết hãy tiến hành những nghiên cứu mơ tả để có thể hình thành giả thuyết
nhân - quả, sau đó là những nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết đó. Một khi giả
thuyết đã đƣợc kiểm định thì những nghiên cứu can thiệp nên đƣợc đặt ra và tiếp theo là
16


những hoạt động để đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp đó trên quần thể nghiên
cứu, có nhƣ vậy các nghiên cứu dịch tễ học mới có giá trị cao trong việc bảo về và nâng cao
sức khoẻ cho nhân dân.

17

BÀI 3.CÁC TỶ LỆ THƢỜNG DÙNG TRONG DỊCH TỄ HỌC
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được các khái niệm về tỷ lệ, tỷ suất và giá trị của nó trong DTH
2. Định nghĩa được các tỷ lệ, chỉ số thường dùng trong DTH và giá trị sử dụng của nó
trong DTH;
3. Phân loại được các hiện tượng xảy ra hàng loạt.
Một tính chất quan trọng của diễn biến hàng loạt là số các cá thể có một tính chất nào
đó trong một quần thể xác định (số ngƣời mắc một bệnh nhất định tại một địa phƣơng xác
định chẳng hạn). Phải đánh giá tầm quan trọng của vấn đề trong quần thể.
Nhƣng phải xét con số tuyệt đối đó trong mối tƣơng quan với quần thể chứa nó; mà
quần thể thì ln ln có sự biến động, tăng, giảm giữa các cuộc điều tra; nhƣ vậy, mới có thể
thấy đƣợc tầm quan trọng của một vấn đề diễn biến hàng loạt mà ta đang xét đến.
Cho nên, để đo lƣờng một vấn đề dịch tễ, một hiện tƣợng bị bệnh hàng loạt nào đó trong
cộng đồng, phải dùng tới các tỷ lệ, các chỉ số.
Sau đây là một số tỷ lệ, chỉ số hay đƣợc sử dụng trong dịch tễ học.
I. TỶ LỆ (Taux)
Tỷ lệ là tỷ số giữa các cá thể có một tính chất nào đó (tính chất mà ta đang quan tâm)
trong một quần thể nhất định với tổng số các cá thể có trong quần thể đó.
Tỷ lệ =

a
a+b

Lưu ý: - Tỷ lệ là một phân số, trong đó mẫu số có chứa ln cả tử số;
- Trong tính tốn, tử số và mẫu số đều xuất phát từ cùng một quần thể nhất định;
- Để tiện cho việc so sánh, nhân tỷ lệ với một con số dễ hiểu (100, 1000, 10000,...10 n )
ta sẽ có đƣợc các tỷ lệ %, phần nghìn, phần mƣời nghìn,...
Ví dụ: Tỷ lệ chết do viêm phế quản mãn ở đàn ông tuổi từ 45 - 54, tại một địa phƣơng
năm 2000:
Số đàn ông tuổi 45 - 54 chết do viêm phế quản mãn năm 2000

Tổng số đàn ông tuổi 45 - 54 trong địa phương đó năm 2000
II. TỶ SUẤT (Ratio)
Tỷ suất là một tỷ số dùng để so sánh:
- Có thể so sánh một hiện tƣợng ở hai nhóm ngƣời khác nhau. Ví dụ: Tỷ suất về tỷ lệ
chết theo giới:
Tỷ lệ chết ở đàn ông
Tỷ lệ chết ở đàn bà

18

a
=

b


- Có thể so sánh 2 hiện tƣợng trong cùng một quần thể. Ví dụ: Tỷ suất giữa cao huyết áp
và huyết áp bình thƣờng:
Số người cao huyết áp
Số người có huyết áp bình thường

=

a
b

- Có thể so sánh một hiện tƣợng trong một quần thể nhƣng ở hai thời điểm khác nhau:
Ví dụ: Tỷ suất về tỷ lệ chết chung năm 2000 so với tỷ lệ chết chung năm 1990:
Tỷ lệ chết chung năm 2000
Tỷ lệ chết chung năm 1990

=

a
b

III. SỐ HIỆN MẮC, TỶ LỆ HIỆN MẮC
1. Số hiện mắc (prévalence)
Là tổng số các trƣờng hợp đang mắc một hiện tƣợng nào đó (bị bệnh, nhiễm trùng,
nhiễm độc, ...) trong một quần thể nhất định, không phân biệt là mới mắc hay mắc cũ.
2. Tỷ lệ hiện mắc
Tỷ lệ hiện mắc =

Số hiện mắc
Tổng số quần thể có nguy cơ

 Kéo dài thời gian bị bệnh
 Kéo dài sự sống
 Tăng số mới mắc
 Sự tới của các cas
 Sự ra đi của ngƣời khỏe
 Sự tới của ngƣời nhạy cảm
 Sự tiến bộ của các phƣơng
tiện chẩn đoán (tăng ghi nhận).







10n

Rút ngắn thời gian bị bệnh
Tỷ lệ tử vong cao
Giảm số mới mắc
Sự tới của ngƣời khỏe
Sự ra đi của các cas

 Tăng tỷ lệ điều trị khỏi

Hình 2.1: Các yếu tố ảnh hƣởng đến tỷ lệ hiện mắc quan sát.
Lưu ý: Mẫu số là quần thể có nguy cơ, là số ngƣời có khả năng bị bệnh trong quần thể.
Những ai khơng thể bị bệnh đƣợc thì khơng nằm trong mẫu số. Nhƣng thƣờng khó xác định
quần thể có nguy cơ, cho nên khi khơng xác định đƣợc thì phải dùng tổng số quần thể nghiên
cứu. Tỷ lệ hiện mắc rất hay đƣợc sử dụng trong dịch tễ học, trong sức khỏe cộng đồng, nhất
là các bệnh mãn tính, liên quan tới sự chăm sóc của y tế, của xã hội. Để có đƣợc số hiện mắc,
tỷ lệ hiện mắc thì phải tiến hành điều tra ngang (tude tranversale). Nếu điều tra trong một
thời điểm thì có đƣợc tỷ lệ hiện mắc điểm (hay sử dụng), nếu điều tra trong một thời khoảng
thì có đƣợc tỷ lệ hiện mắc kỳ (ít dùng hơn).
Trong thực tiễn, tỷ lệ hiện mắc một bệnh nào đó trong cộng đồng có thể thay đổi do bị
tác động của nhiều yếu tố; các yếu tố này có thể làm tăng, có thể làm giảm tỷ lệ hiện mắc
(hình 2.1).
19


IV. SỐ MỚI MẮC, TỶ LỆ MỚI MẮC
1. Số mới mắc (Incidence)
Là tổng số các trƣờng hợp mắc một hiện tƣợng nào đó, xuất hiện trong một khoảng thời
gian nhất định, ở một quần thể xác định (không kể các trƣờng hợp xuất hiện ngoài khoảng

thời gian nghiên cứu). Khoảng thời gian này có thể là vài ngày, vài tuầ n, có thể là vài tháng,
một năm,... Tùy vào tầm quan trọng của mỗi bệnh.
2. Tỷ lệ mới mắc
Số mới mắc

Tỷ lệ mới mắc =

10n

Tổng số quần thể có nguy cơ giữa thời kỳ nghiên cứu

Lưu ý: Nếu có đầy đủ thơng tin thì mẫu số chỉ là tổng số ngƣời có nguy cơ. Với những
ngƣời khơng nhạy cảm, khơng thể bị bệnh đƣợc trong quần thể thì khơng tính vào. Khi khơng
thể biết đƣợc tổng số ngƣời có nguy cơ thì mẫu số sẽ là tổng số quần thể. Để có đƣợc số mới
mắc, tỷ lệ mới mắc thì phải tiến hành điều tra dọc (Etude longitudinale).
Để dễ hiểu cách tính các tỷ lệ nêu trên, xem hình 2.2.
Cas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Tháng

Hình 2.2: Diễn biến của một bệnh mãn tính: Có 10 ngƣời bị bệnh trong quần thể 1000 ngƣời:
- Vạch liên tục: Chỉ thời kỳ bị bệnh, có thể phát hiện được qua điều tra.
- Vạch chấm chấm: chỉ giai đoạn bị bệnh nhưng không thể phát hiện được qua điều tra.
- Chỉ khảo sát trong khung. Những vạch xuất phát và kết thúc vượt khung là những trường hợp
mắc bệnh trước lúc khảo sát và vẫn tiếp tục bị bệnh sau khảo sát.
- Vạch liên tục không tiếp theo vạch chấm chấm nữa: biểu thị các trường hợp đã điều trị khỏi.

Từ bảng trên, có thể thấy được các tỷ lệ sau đây:
- Tỷ lệ hiện mắc điểm, ngày 1/1: 4/1 000 (các cas: 1,7,8,10.)
- Tỷ lệ hiện mắc khoảng năm: 10/1 000 (các cas: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10).
- Tỷ lệ hiện mắc tiên phát điểm ngày 1/4: 5/1 000 (các cas 1,3,4,7,10).
- Tỷ lệ hiện mắc tái phát điểm ngày 1/10: 4/1 000 (các cas: 3,5,6,8).
- Tỷ lệ mới mắc năm: 4/1 000 (các cas 2,3,4,9).
- Tỷ lệ mới mắc tái phát năm: 7/1 000 (các cas: 3,3,5,6,8,8,10).

Có thể hiểu sự liên quan giữa số mới mắc và số hiện mắc nhƣ hình 2.3.
Khỏi
Chết

20


Số mới mắc

Số hiện mắc

Hình 2.3: Nồi hiện mắc
V. MẬT ĐỘ MỚI MẮC (Densité de l’incidence : DI )
Danh từ “Tỷ lệ” (Taux, Rate) đã nói lên tốc độ, nghĩa là số ngƣời mắc (một hiện tƣợng
nào đó mà ta đang khảo sát) trong một đơn vị thời gian (tỷ lệ mới mắc). Nhƣ đã nói ở trên,
mẫu số của tỷ lệ mới mắc là quần thể có nguy cơ (có phơi nhiễm, có khả năng bị bệnh).
Nhƣng trong các cuộc điều tra, đôi khi không thể qua n sát, theo dõi hết đƣợc tồn bộ các cá
thể có nguy cơ trong một khoảng thời gian dài, cho nên có thể đƣa ra một quy ƣớc chung:
Khái niện về “ Ngƣời - Năm quan sát ” (phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ). Một ngƣời phơi
nhiễm với yếu tố nghiên cứu trong 3 năm tƣơng đƣơng với 3 ngƣời - năm phơi nhiễm, hay là
3 ngƣời phơi nhiễn với yếu tố đó trong một năm.
Ví dụ: Một quần thể phụ nữ khỏe mạnh 250 000 ngƣời tuổi từ 35 - 54 đƣợc theo dõi liên

tục 3 năm. Tất cả các cas mới mắc ung thƣ vú đều đƣợc ghi nhận; với mỗi nhó m tuổi, mật độ
mới mắc và tỷ lệ mới mắc đƣợc tính và trình bày ở bảng 2.1.
Bảng 2.1: Bảng tính mật độ mới mắc:
Tuổi

Kích thước

Số mới mắc

Người - Năm

Mật độ mới mắc

Tỷ lệ mới mắc

a

b

c

d 

e

ca3

dbc

eba

0,0005
0,0008

0,0015
0,0024

35  39
40  44

60000

90

180000

70000

168

210000

45  49
50  54

65000
55000

215
227

195000
165000

0,0011

0,0033

0,0014

0,0042

35  54

250000

700

750000

0,0009

0,0027

Để có đƣợc mật độ mới mắc ở lớp tuổi 35 - 39, trƣớc tiên phải tính số ngƣời - năm phơi
nhiễm (mẫu số): 60 000 x 3 = 180 000. Mật độ mới mắc là: Số mới mắc trong 3 năm (90 cas)
chia cho mẫu số trên (180 000) bằng 0,0005.

21

Cùng lớp tuổi trên, tỷ lệ mới mắc ung thƣ vú đƣợc tính: Số mới mắc/Tổng số đƣợc theo
dõi ở lớp tuổi đó: 90/60 000 = 0,0015. Có thể chia tỷ lệ mới mắc đó cho khoảng thời gian theo
dõi (3 năm) cũng sẽ đƣợc mật độ mới mắc, cũng chính là tỷ lệ mới mắc năm.
Một ví dụ khác: theo dõi 7 đối tƣợng để tính mật độ mới mắc nhƣ sau: xem hình 2.4.
Từ đó có thể tính đƣợc: 33 ngƣời - năm theo dõi;
Và mật độ mới mắc sẽ là: DI = 3/33 = 9,1% ngƣời - năm
Một số tác giả đề nghị dùng DI (mật độ mới mắc) thay cho I (Tỷ lệ mới mắc) trong các
nghiên cứu vì nó chính xác hơn.
Đối tượng nghiên cứu
1

7

2

7
2

3



7

4

3

5

2

6

5

7
1

Nàm theo di
Ghi
chụ:


2

3

4

5

6

7

33

Khỏe

Bị bệnh
Mất theo dõi
Chết

Hình 2. 4: Theo dõi 07 đối tƣợng để tính mật độ mới mắc
VI. TỶ LỆ TẤN CÔNG
Là một dạng đặc biệt của tỷ lệ mới mắc, đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp một quần thể
phơi nhiễm với chỉ một yếu tố nguy cơ trong một khỏang thời gian nhất định. (Ví dụ: ngộ
độc thức ăn từ cùng một nguồn, một tai nạn phóng xạ, một vụ nổ bom hạt nhân, vv...) ngồi
thời gian đó, số mới mắc là khơng đáng kể. Cũng có thể dùng tỷ lệ tấn cơng để ghi nhận số
mới mắc tồn bộ của một bệnh nghề ngiệp của các đối tƣợng từ 20 - 65 tuổi - là thời kỳ tối đa
có thể phơi nhiễm với yếu tố căn nguyên do nghề nghiệp.
Trong trƣờng hợp không biết đƣợc căn nguyên, tỷ lệ tấn công ghi nhận tỷ lệ bị bệnh
trong suốt toàn bộ cuộc đời của họ.
Tỷ lệ mới mắc rất hay đƣợc dùng trong dịch tễ học, trong cả trƣờng hợp bệnh cấp tính
và bệnh mãn tính, dùng nó để đánh giá các biện pháp kiểm sốt, dự phịng đối với các hiện
tƣợng bệnh xảy ra hàng lọat.
Nếu nhƣ các biện pháp dự phòng là hữu hiệu cho cá thể và tập thể thì tỷ lệ mới mắc sẽ
giảm.
Với hiện tƣợng bệnh diễn biến hàng loạt trong cộng đồng, nếu nhƣ khoảng thời gian bị
bệnh của bệnh đó là tƣơng đối dài, có thể biểu diễn tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc trên cùng
một đồ thị nhƣ sau: hình 2.5.

22


Số
cas/
1000
(tỷ lệ)

140

Số hiện mắc

120
100
80
60
40

Sự can thiệp của
tác nhân gây bệnh

Số mới mắc

20

Thời gian
1
8

thời gian phơi nhiễm

2
9

3
10

4
11

6

5
12

1

2

7
tháng

Khoảng

Hình 2.5: Số hiện mắc và số mới mắc trong thời kỳ bùng nổ của một vụ dịch (Dữ kiện giả định)

VII. TƢƠNG QUAN GIỮA TỶ LỆ MỚI MẮC, TỶ LỆ HIỆN MẮC, VÀ THỜI GIAN
PHÁT TRIỂN TRUNG BÌNH CỦA BỆNH
Với những bệnh có thời gian phát triển tƣơng đối ổn định (diễn biến của bệnh ung thƣ
chẳng hạn) thì: Số hiện mắc của một bệnh sẽ tùy thuộc vào số mới mắc và thời gian phát triển
trung bình của bệnh đó:
P
hay D 
P  I  D;
I
Trong đó : - P : Tỷ lệ hiện mắc điểm.
- I : Tỷ lệ mới mắc.

- D : Thời gian phát triển trung bình của bệnh.
Nhƣ vậy: Trong 3 biến số trên, nếu biết đƣợc 2 biến số thì sẽ suy đƣợc biến số thứ 3.
60
là tỷ lệ mới mắc ung thƣ trong một năm, thời gian trung bình của bệnh
Ví dụ :
1000
120
.
ung thƣ này là 2 năm (2,0), thì tỷ lệ hiện mắc bệnh ung thƣ đó sẽ là
100.000
Hoặc một bệnh bắt buộc phải điều trị tại bệnh viện, hàng tháng có 50 trƣờng hợp vào
viện (I) ; số ngƣời thƣờng xuyên đƣợc điều trị là 10 (p), thì thời gian trung bình của bệnh sẽ
10
 0,2 tháng = 6 ngày.
là:
50
Trong công tác y tế, phải làm sao giảm đƣợc tỷ lệ hiện mắc P, thì :
23


- Hoặc giảm I: là tăng cƣờng hiệu quả của dự phòng, giảm số mới mắc.
- Họăc rút ngắn thời gian phát triển của bệnh là tăng hiệu quả của việc điều trị.
Hoặc giảm cả hai I và D .
Có những bệnh, chỉ có thể tác động đƣợc vào một yếu tố mà thơi. Ví dụ: bệnh
Dại: Bằng cách dự phịng (vaccin), giám sát (chó) để giảm số mới mắc I, cịn D thì
khơng thể giảm đƣợc (điều trị chƣa có hiệu quả khi đã lên cơn).
VIII. TỶ LỆ BỊ BỆNH, TỶ LỆ CHẾT, TỶ LỆ TỬ VONG
- Tỷ lệ bị bệnh (Morbidité ): Là tỷ lệ giữa số ngƣời bị bệnh trong quần thể so với tổng
số quần thể đó.
- Tỷ lệ chết (Mortalité): Là tỷ lệ giữa số chết của quần thể so với tổng số quần thể đó.

- Tỷ lệ tử vong (Létalité): Là tỷ lệ giữa số chết và tổng số ngƣời bị bệnh.
Ví dụ: một quần thể 1000 khỏe mạnh, đƣợc theo dõi, bị ngộ độc cấp, giả sử có 100
ngƣời bị bệnh, và 30 ngƣời chết sau một thời kỳ nhất định;
Hay: + s: Quần thể có nguy cơ đƣợc nghiên cứu (1 000 ngƣời khỏe mạnh);
+ m: Số ngƣời bị bệnh trong số những ngƣời khỏe;

Thì:

+ d : Số ngƣời bị chết trong số những ngƣời bị bệnh;
m 100
 
 10%
- Tỷ lệ bị bệnh
s 1000
d
30
 
 3%
- Tỷ lệ chết
s 1.000
d
30
 30%
- Tỷ lệ tử vong  
m 100

IX. TƢƠNG QUAN GIỮA TỶ LỆ CHẾT, TỶ LỆ MỚI MẮC, VÀ TỶ LỆ TỬ VONG:
Với một bệnh có sự phát triển tƣơng đối ổn định, có thể dẫn đến một tỷ lệ nhất định về
số điều trị khỏi, số mãn tính, số chết... Thì có một sự tƣơng quan giữa tỷ lệ chết, tỷ lệ mới
mắc, và tỷ lệ tử vong:

M
;
Trong đó : - M : Tỷ lệ chết
M  I  L hay L 
I
- I : Tỷ lệ mới mắc;
- L : Tỷ lệ tử vong.
Ví dụ :Tỷ lệ mới mắc hàng năm của một bệnh ung thƣ là 80/100 000; tỷ lệ chết do bệnh
đó là 40/100 000; thì tỷ lệ tử vong của bệnh đó là:
40 /100000
 0,5
80 /100000
Hay: Bệnh ung thƣ này gây chết 50% số ngƣời bị bệnh.
Trong các chăm sóc y tế, cần phải làm giảm tỷ lệ chết (M) của một bệnh thì:
- Hoặc dự phòng tốt để làm giảm số mới mắc I;
- Hoặc điều trị tốt hơn để giảm tỷ lệ tử vong L;
- Hoặc đồng thời giảm cả hai, I và L.

24


X. CÁC LOẠI TỶ LỆ CHẾT
+ Tỷ lệ chết chung(thô) :

+ Tỷ lệ chết theo tuổi:

Số chết do mọi nguyên nhân trong năm
Tổng số quần thể vào giữa năm

100.000

Số người ở độ tuổi nhất định chết trong năm
Tổng số người ở độ tuổi đó vào giữa năm

100.000

Tỷ lệ chết của trẻ em dƣới 1 tuổi là thƣớc đo quan trọng về mức sống, kinh tế - xã hội
của một quốc gia (bảng 2.2)
Bảng 2. 2: Tỷ lệ chết của trẻ em dƣới 1 tuổi của một số nƣớc(WHO 1989)
Nƣớc

Tỷ lệ chết của trẻ em dƣới 1 tuổi (/1000 trẻ sinh sống)

Nhật
Thụy điển
Thụy sỹ
Canađa
Pháp
Úc
Anh và xứ Galle
Hoa kì
Portugal
Cu ba
Hungarie
Balan
Chilé
Fiji
Yougoslavie
Equateur
Maroc

Bangladesh
Ethiopie
Afghanistan

4,8
6,1
6,8
7,3
7,8
8,7
9,0
10,1
13,1
13,3
15,8
16,2
18,5
19,8
25,1
47,7
90
124
152
189

+ Tỷ lệ chết theo nguyên nhân:

+ Tỷ lệ chết riêng phần :

Số chết do một nguyên nhân nhất định

Tổng số quần thể và giữa năm

Số chết do một nguyên nhân nhất định
Số chết do mọi nguyên nhân

100.000

100

XI. CÁC TỶ LỆ VÀ CHỈ SỐ KHÁC
Để có thể đánh giá đƣợc tình trạng sức khỏe của một quần thể, cần phải sử dụng tới một
số tỷ lệ và chỉ số khác nữa, đƣợc cung cấp từ các nguồn khác nhau; có thể từ ngành y tế (của
các chuyên khoa khác), và các ngành khác. Có thể kể vài tỷ lệ, chỉ số sau đây:
- Tỷ lệ sinh, tỷ lệ khả năng sinh đẻ, tuổi thọ của một lớp tuổi, tháp tuổi ... đƣợc cung
cấp bởi ngành Dân số học.
- Chỉ số nghỉ việc (vắng mặt), đƣợc cung cấp của các ngành kinh tế.
25