Nghiên cứu bản đồ giải phẫu điện học và kết quả triệt đốt rối loạn nhịp thất khởi phát từ đường ra thất phải sử dụng phương pháp lập bản đồ ba chiều giảm chiếu tia X

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
--------

VŨ VĂN BẠ

NGHIÊN CỨU BẢN ĐỒ GIẢI PHẪU ĐIỆN HỌC VÀ KẾT QUẢ
TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT KHỞI PHÁT TỪ ĐƯỜNG RA
THẤT PHẢI SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP LẬP BẢN ĐỒ BA CHIỀU
GIẢM CHIẾU TIA X

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
--------

VŨ VĂN BẠ

NGHIÊN CỨU BẢN ĐỒ GIẢI PHẪU ĐIỆN HỌC VÀ KẾT QUẢ
TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT KHỞI PHÁT TỪ ĐƯỜNG RA
THẤT PHẢI SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP LẬP BẢN ĐỒ BA CHIỀU

GIẢM CHIẾU TIA X
Ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. LƯƠNG CƠNG THỨC
2. TS. PHAN ĐÌNH PHONG

HÀ NỘI - 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Vũ Văn Bạ


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Học viện Quân y, phòng sau
đại học và Bộ môn Tim mạch đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và
thực hiện luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện E, Trung tâm Tim
mạch, đã tạo điều kiện thuận lợi, tận tình giúp đỡ cho tôi thực hiện đề tài

nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS. Lương Cơng Thức
và thầy TS. Phan Đình Phong, các thầy đã dành thời gian quý báu truyền thụ
những kinh nghiệm, kiến thức, đã tận tình giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tơi
trong q trình thực hiện và hồn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Lê Ngọc Thành, nguyên Giám đốc bệnh
viện E, nguyên Giám đốc trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E, người Thầy đã
dày công dạy dỗ và định hướng cho tôi về chuyên môn nghề nghiệp từ khi
mới chập chững vào nghề, cũng như tạo mọi điều kiện để tôi được phát triển
chuyên môn, được học chương trình nghiên cứu sinh và thực hiện nghiên cứu
khoa học.
Xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Công Hựu, Giám đốc bệnh viện E
và TS. Phan Thảo Nguyên, phó Giám đốc bệnh viện E kiêm phụ trách điều
hành TTTM đã động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tơi được phát
triển chun mơn, hồn thành chương trình nghiên cứu sinh.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, các Cô trong Hội đồng chấm luận án
đã đánh giá cơng trình nghiên cứu của tơi một cách cơng minh. Các ý kiến
góp ý của các Thầy, Cơ sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa
học và giảng dạy sau này.
Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Quốc Khánh, TS. Tạ Tiến Phước,
TS. Phạm Trần Linh, TS. Phạm Như Hùng, BSCK2. Lê Tiến Dũng, Ths. Hoàng


Trung Kiên, Ths. Đỗ Đức Thịnh, Ths. Nguyễn Mạnh Hùng, những người Thầy
và những đồng nghiệp trong lĩnh vực rối loạn nhịp tim, đã cùng sát cánh và hỗ
trợ rất nhiều cho tôi trong hoạt động chuyên môn và nghiên cứu khoa học.
Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Thị Kim Lan, TS. Trần Đắc Đại,
BSCKII. Nguyễn Thế Huy, BSCKII. Lý Đức Ngọc, BSCKII. Trịnh Thị Đơng,
Ths. Nguyễn Đình Hồn những người Thầy và những đồng nghiệp đã dìu dắt
và hướng dẫn tơi trong q trình làm việc và hồn thành luận án này.

Tơi xin chân thành cảm ơn tồn bộ cán bộ, nhân viên Trung tâm Tim
mạch, và phòng Khoa học công nghệ - Hợp tác quốc tế - Truyền thông, bệnh
viện E đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu này.
Con xin được tri ân và bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Bố, Mẹ hai bên
gia đình. Bố mẹ đã sinh thành và dưỡng dục, và luôn đồng hành cùng Con
trong cuộc sống. Xin cảm ơn tồn thể Gia đình và bè bạn đã động viên khích
lệ tơi trong suốt thời gian qua. Xin bày tỏ lòng biết ơn tới người vợ thương
yêu và các con yêu dấu đã luôn luôn đồng hành và là hậu phương vững chắc,
là tình yêu và động lực cho tôi trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2023
Nghiên cứu sinh

Vũ Văn Bạ


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1

Chương 1. TỔNG QUAN...................................................................................3
1.1. Đại cương về ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất khởi phát từ

đường ra thất phải...................................................................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu của đường ra thất phải.......................................3
1.1.2. Phân vùng vị trí giải phẫu của đường ra thất phải.............................5
1.1.3. Đặc điểm điện sinh lý........................................................................6
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng............................................................................7
1.1.5. Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt............................................................8
1.1.6. Điều trị.............................................................................................10
1.1.7. Triệt đốt bằng năng lượng RF qua đường ống thông......................12
1.2. Hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3 chiều và các phương
pháp lập bản đồ xác định khởi phát ngoại tâm thu thất, nhịp
nhanh thất...............................................................................................16
1.2.1. Hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3 chiều..............................16
1.2.2. Các phương pháp lập bản đồ...........................................................18


1.3. Các nghiên cứu sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều giảm
chiếu tia X...............................................................................................24
1.3.1. Kết quả triệt đốt giảm chiếu tia X qua một số nghiên cứu..............24
1.3.2. Một số hạn chế của các nghiên cứu.................................................27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................30
2.2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.......................................................30
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................31
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu..................................................31
2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................................32
2.3.1. Các biến số nền................................................................................32
2.3.2. Các biến số lâm sàng.......................................................................32

2.3.3. Các biến số xét nghiệm máu cơ bản................................................32
2.3.4. Các biến số Holter điện tâm đồ 24 giờ............................................33
2.3.5. Các biến số điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo..............................33
2.3.6. Các biến số siêu âm tim...................................................................34
2.3.7. Các biến số bản đồ giải phẫu điện học............................................35
2.3.8. Các biến số của thủ thuật triệt đốt...................................................35
2.3.9. Các biến số đánh giá kết quả sớm và an toàn của thủ thuật............36
2.3.10. Các biến số đánh giá kết quả khi khám lại....................................36
2.4. Các bước tiến hành................................................................................36
2.4.1. Phương tiện và dụng cụ sử dụng trong thủ thuật triệt đốt...............36
2.4.2. Chuẩn bị trước thủ thuật..................................................................38
2.4.3. Quy trình lập bản đồ giải phẫu điện học sử dụng hệ thống 3D.......38
2.4.4. Quy trình lập bản đồ vị trí khởi phát sử dụng hệ thống chiếu tia X 40


2.4.5. Quy trình triệt đốt ổ khởi phát bằng năng lượng tần số radio qua
đường ống thơng.............................................................................40
2.4.6. Quy trình khám lại và đánh giá kết quả bệnh nhân sau can thiệp.......41
2.5. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................41
2.5.1. Cách thu thập các biến số lâm sàng.................................................41
2.5.2. Cách thu thập các biến số cận lâm sàng..........................................41
2.5.3. Cách thu thập các biến số bản đồ điện học......................................43
2.5.4. Cách thu thập các biến số của thủ thuật triệt đốt.............................48
2.5.5. Cách thu thập các biến số kết quả sớm sau thủ thuật......................49
2.5.6. Cách thu thập các biến số biến chứng sau thủ thuật........................49
2.5.7. Cách thu thập các biến số kết quả khám lại.....................................50
2.6. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu................................................50
2.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán......................................................................50
2.6.2. Tiêu chuẩn điện tâm đồ...................................................................51
2.6.3. Tiêu chuẩn siêu âm tim....................................................................52

2.6.4. Tiêu chuẩn phân loại cơ chất trên bản đồ điện thế..........................53
2.6.5. Tiêu chuẩn kích thích giống trên bản đồ tạo nhịp...........................53
2.6.6. Tiêu chuẩn thủ thuật........................................................................53
2.6.7. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt..............................................53
2.6.8. Tiêu chuẩn đánh giá biến chứng......................................................54
2.7. Xử lý số liệu............................................................................................54
2.8. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................55
2.9. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................57
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................57
3.1.1. Đặc điểm chung cả quần thể nghiên cứu.........................................57
3.1.2. Phân bố tuổi.....................................................................................57
3.1.3. Tỉ lệ giới..........................................................................................58


3.1.4. So sánh đặc điểm nhân trắc.............................................................58
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bản đồ điện học ở bệnh
nhân ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát từ đường
ra thất phải.............................................................................................59
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................59
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................60
3.2.3. Đặc điểm bản đồ điện học...............................................................68
3.3. Kết quả và an toàn của phương pháp điều trị ngoại tâm thu
thất, nhịp nhanh thất bằng năng lượng tần số radio sử dụng hệ
thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3 chiều giảm chiếu tia X...........71
3.3.1. Kết quả triệt đốt...............................................................................71
3.3.2. An toàn của thủ thuật triệt đốt.........................................................78
3.3.3. Sự hoàn thiện kỹ thuật lập bản đồ giải phẫu điện học của ngoại tâm
thu thất/nhịp nhanh thất từ đường ra thất phải sử dụng hệ thống 3D
giảm chiếu tia X..............................................................................79

Chương 4. BÀN LUẬN....................................................................................80
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................80
4.1.1. Đặc điểm tuổi..................................................................................80
4.1.2. Đặc điểm giới..................................................................................81
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, bản đồ điện
học ở bệnh nhân ngoại tâm thu thất/nhịp
nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải..............82
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................82
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................83
4.2.3. Đặc điểm bản đồ điện học của ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất
từ đường ra thất phải.......................................................................92


4.3. Kết quả và tính an tồn triệt đốt rối loạn nhịp thất khởi phát
từ đường ra thất phải sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu
điện học 3 chiều giảm chiếu tia X.........................................................99
4.3.1. Thành công và tái phát của thủ thuật...............................................99
4.3.2. Thời gian liên quan đến thủ thuật..................................................102
4.3.3. Vị trí triệt đốt ổ khởi phát ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất trong
đường ra thất phải..........................................................................104
4.3.4. Cải thiện chức năng tim trước và sau thủ thuật triệt đốt ngoại tâm
thu thất, nhịp nhanh thất................................................................106
4.3.5. An toàn của thủ thuật.....................................................................107
4.4. Sự hoàn thiện kỹ thuật lập bản đồ giải phẫu điện học sử dụng
hệ thống 3D...........................................................................................108
4.5. Hạn chế của đề tài................................................................................113
KẾT LUẬN

................................................................................................114

KIẾN NGHỊ

................................................................................................................ 116

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA
ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Phần viết tắt
APHRS

Phần viết đầy đủ
Asia Pacific Heart Rhythm Society (Hội Nhịp tim

AVNRT

châu Á- Thái Bình Dương)
Atrioventricular nodal reentrant tarchycardia (Nhịp

AVRT

nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất)
Atrioventricular reentrant tarchycardia

BA

BN
CKĐH
CLVT
CNTT
CS
CT
DAP
ĐM
ĐMC
ĐMP
ĐMV
ĐRTP
ĐRTT
ĐSL
ĐTĐ
EAT
EHRA

nhanh vòng vào lại nhĩ thất)
Bệnh án
Bệnh nhân
Cùng chiều kim đồng hồ
Cắt lớp vi tính
Chức năng thất trái
Coronary sinus (Xoang tĩnh mạch vành)
Chiếu tia
Dose area product (Tích liều diện tích)
Động mạch
Động mạch chủ
Động mạch phổi

Động mạch vành
Đường ra thất phải
Đường ra thất trái
Điện sinh lý
Điện tâm đồ
Earliest activation time (Thời gian điện thế sớm)
European Heart Rhythm Association (Hội Nhịp tim

GCT
HRS
LBBB
LCC
NCKĐH
NMCT
NNT
NTTT
RCC

châu Âu)
Giảm chiếu tia
Heart Rhythm Society (Hội Nhịp tim Hoa Kỳ)
Left bundle branch block (Blốc nhánh trái)
Left coronary cusp (Xoang vành trái)
Ngược chiều kim đồng hồ
Nhồi máu cơ tim
Nhịp nhanh thất
Ngoại tâm thu thất
Right coronary cusp (Xoang vành phải)

(Nhịp

TT
31
32
33
34
35
36
37
38
39

Phần viết tắt
RF
RLCN
RLN
RLNT
TG
TM
TMC
TP
TT

Phần viết đầy đủ
Radio frequency (Tần số radio)
Rối loạn chức năng
Rối loạn nhịp
Rối loạn nhịp thất
Trung gian

Tĩnh mạch
Tĩnh mạch chủ
Thất phải
Thất trái


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. Phân bố tuổi của 2 nhóm nghiên cứu
57
3.2. Tỉ lệ giới của 2 nhóm nghiên cứu
58
3.3.
Phân bố vị trí khởi phát NTTT/NNT trong ĐRTP sau điều
3.4.

trị triệt đốt bằng năng lượng RF
Thời gian lập bản đồ, thời gian triệt đốt và thời gian thủ thuật

74

của nhóm sử dụng hệ thống 3D cho triệt đốt NTTT/NNT từ
4.1.

ĐRTP theo thời gian

Phân bố số lượng NTTT ghi được trên Holter ĐTĐ 24 giờ

79
84


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
1.1.

Tên hình
Trang
Giải phẫu mặt cắt dọc của ĐRTP tương ứng với hình ảnh
4

1.2.

trên phim CLVT
Giải phẫu mặt cắt ngang của đường ra tâm thất và xoang

5

1.3.

Valsalva van ĐMC
Cách phân chia ĐRTP với 9 vùng ở mỗi thành vách và thành

6

1.4.

tự do
Hình dạng điện tâm đồ của NTTT được triệt đốt thành cơng

1.5.
1.6.

từ đầu gần của ĐRTP
Cách tính tỉ lệ chuyển tiếp phức bộ QRS ở chuyển đạo V2
Ống thông triệt đốt đặt trong ĐRTP và tương quan giải phẫu

9
10
15

1.7.

với hình ảnh X quang
Cơn NNT bị gia tốc trong vài giây khi giải phóng năng

15

1.8.

lượng RF trong ĐRTP, sau đó chậm dần và kết thúc
Lập bản đồ giải phẫu điện học 3D của NTTT khởi phát từ

1.9.
1.10.
1.11.

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.

ĐRTP dựa trên trình tự thời gian hoạt động điện
Kết quả lập bản đồ hoạt động điện thế tại các vị trí khác nhau
Bản đồ dựa trên kích thích tạo nhịp tại ĐRTP
Lập bản đồ giải phẫu điện học 3D dựa trên cơ chất
Hệ thống máy lập bản đồ 3 chiều Ensite Velocity
Ống thơng chẩn đốn khơng lái hướng đường kính 5F
Điện cực chẩn đốn được uốn góc
Cấu trúc 3D và bản đồ điện thế của ĐRTP được dựng bằng

19
21
23
24
37
37
38

điện cực chẩn đốn 10 khơng lái hướng 5F qua đường tĩnh
39

2.5.

mạch dưới đòn
Dựng hình 3D tĩnh mạch chủ dưới bằng điện cực chẩn

39

2.6.

đốn 4 khơng lái hướng 5F qua đường tĩnh mạch đùi phải
Triệt đốt rối loạn nhịp từ ĐRTP qua đường ống thông dưới

40

2.7.

hướng dẫn của hệ thống chiếu tia X
Đo các thông số liên quan QRS của rối loạn nhịp thất

42

2.8.

trên ĐTĐ bề mặt
Cách phân chia thành vách và tự do trên cấu trúc 3D của
ĐRTP sử dụng hệ thống Ensite

44


Hình
2.9.

Tên hình
Trang

Sơ đồ minh họa ước tính vận tốc dẫn truyền thơng qua phép
46

2.10.

tốn tam giác
Bản đồ hoạt động điện xác định thời gian điện thế sớm nhất

47

2.11.

trong buồng tim của NTTT/NNT
Bản đồ dựa trên kích thích tạo nhịp với 12/12 cặp chuyển

48

2.12.

đạo giống nhau
Ghi nhận thông số trên màn hình theo dõi về thời gian chiếu

4.1.
4.2.

tia và DAP sau thuật
Đo đạc các chỉ số ĐTĐ 12 chuyển đạo
Bản đồ hoạt động điện, thời gian hoạt động điện sớm nhất

49

87

ghi nhận được bởi đầu điện cực đốt so với điện tâm đồ 12
93

4.3.

chuyển đạo
Sử dụng catheter chẩn đốn loại khơng lái hướng 10 cực để lập

96

4.4.

bản đồ điện thế lưỡng cực trong ĐRTP trong nền nhịp xoang.
Sử dụng kỹ thuật tam giác để tính tốn tốc độ dẫn truyền

4.5.
4.6.

trong ĐRTP của NTTT/NNT trên bản đồ hoạt động điện
Phân bố nguồn gốc khởi phát RLN thất trong ĐRTP
Triệt đốt ổ khởi phát NTTT/NNT cạnh bó His trên bản đồ giải

98
104
106

4.7.

phẫu điện học điện thế hoạt động.
Lập bản đồ điện thế giải phẫu điện học của NTTT/NNT
từ ĐRTP sử dụng thuật toán Field Scaling.

109

DANH MỤC SƠ ĐỒ


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp thất (RLNT) khởi phát từ đường ra thất phải (ĐRTP) (bao
gồm ngoại tâm thu thất (NTTT), nhịp nhanh thất (NNT)) là rối loạn thường
gặp, có thể xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc hoặc khơng có bệnh tim
cấu trúc [1], [2]. Mặc dù điều trị nội khoa được coi là kinh điển và đóng vai trò
quan trọng trong điều trị rối loạn nhịp thất, tuy nhiên với sự phát triển của các
kỹ thuật can thiệp tim mạch, phương pháp triệt đốt RLNT khởi phát từ ĐRTP
qua đường ống thông sử dụng năng lượng có tần số radio (RF) ngày càng được
ứng dụng rộng rãi và là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân có triệu chứng
thường xuyên [3], [4]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phương pháp triệt đốt
bằng năng lượng RF đã mang lại tỷ lệ thành công cao (80-90%) và an toàn
trong điều trị RLNT khởi phát từ ĐRTP [5], [6], [7].
Phương pháp triệt đốt rối loạn nhịp bằng năng lượng RF thường sử
dụng hệ thống chiếu tia X trong quá trình lập bản đồ điện học với liều tiếp
xúc trong các thủ thuật dao động trong khoảng từ 3 tới 21 mSv (1mSv tương
đương 50 lần chụp phim XQ ngực) [8], [9]. Ảnh hưởng của tiếp xúc bức xạ
từ việc sử dụng hệ thống chiếu tia X gây ra các hiệu ứng sinh học trên cơ thể
người. Các hiệu ứng sinh học có thể xuất hiện ở dải liều thấp, có tính xác
śt, khơng có ngưỡng với tính chất ác tính (hiệu ứng ngẫu nhiên) hoặc xảy ra
khi các cá nhân bị chiếu xạ ở mức liều cao với các biểu hiện sớm (hiệu ứng

xác định). Vì thế, tiếp xúc tia X với bất kỳ liều nào có thể làm tăng nguy cơ
mắc các bệnh lý ác tính, bệnh liên quan đến thủy tinh thể, tổn thương da …
cho các bệnh nhân, bác sĩ và nhân viên trong phòng can thiệp [10], [11]. Các
nguy cơ này có liên quan cụ thể với những bệnh nhân trải qua nhiều thủ thuật
cùng sử dụng tia X hoặc lặp lại nhiều lần hay ở những người trẻ, người béo
phì, thậm chí với cả các bác sỹ thực hiện nhiều thủ thuật trong thời gian ngắn
do liều bức xạ tiếp xúc cộng dồn lại [12], [13]. Hiện nay, do nhận thức được


2
ảnh hưởng của hoạt động tiếp xúc tia X với sức khỏe con người ngày càng
cao nên việc thực hành giảm liều tiếp xúc bức xạ ở mức thấp nhất có thể với
nguyên tắc ALARA (as low as reasonably achievable) trong triệt đốt các rối
loạn nhịp được áp dụng rộng rãi [14], [15], [16]. Sự ra đời của hệ thống lập
bản đồ giải phẫu điện học ba chiều (3D) với chức năng xác lập sự phân bố
trong không gian của các đặc tính điện sinh lý tim, khơng những đóng vai trò
quan trọng trong triệt đốt rối loạn nhịp phức tạp mà còn phối hợp hoặc thay
thế hệ thống chiếu tia X trong triệt đốt các rối loạn nhịp nói chung. Hệ thống
này đã giúp giảm thời gian chiếu tia X và giảm tiếp xúc bức xạ trong quá trình
lập bản đồ xác định cơ chế rối loạn nhịp [16], [17], [18]. Các nghiên cứu sử
dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3D giảm chiếu tia X đã được tiến
hành từ năm 2002 với nhiều loại rối loạn nhịp khác nhau như rung nhĩ và nhịp
nhanh kịch phát trên thất và RLNT. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy sử dụng
hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3D giảm chiếu tia X duy trì được tính an
tồn và hiệu quả tương tự như với sử dụng hệ thống chiếu tia X thường quy
[15], [19]. Tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện
học 3D giảm chiếu tia X trong triệt đốt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP còn ít và
hạn chế với cỡ mẫu nhỏ, hiệu quả và an toàn của kỹ thuật triệt đốt giảm chiếu tia
X cần được theo dõi và đánh giá thêm. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài
nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bản đồ điện học ở bệnh
nhân ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải có chỉ
định triệt đốt.
2. Đánh giá kết quả và tính an toàn của phương pháp triệt đốt ngoại
tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải bằng năng
lượng sóng có tần số radio sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học
ba chiều giảm chiếu tia X.


3
Chương 1.
Chương 2.

TỔNG QUAN

Đại cương về ngoại tâm thu thất, nhịp

nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải
Chương 3.

Đặc điểm giải phẫu của đường ra thất phải

Các rối loạn nhịp thất khởi phát từ ĐRTP, bao gồm NTTT và NNT,
mặc dù xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc hoặc khơng có bệnh tim
cấu trúc nhưng phần lớn có cơ chế điện sinh lý vơ căn. Các rối loạn nhịp thất
vô căn còn lại tập trung ở các vị trí khác của đường ra tâm thất như xoang
Valsalva, đường ra thất trái, phía trước van hai lá…Vì vậy, việc hiểu biết
được mối liên quan phức tạp về mặt giải phẫu của ĐRTP nắm vai trò quan
trọng trong việc phân tích hình thái ĐTĐ cũng như giúp ích cho việc lập bản
đồ giải phẫu điện học trong buồng tim.

Hình dạng của ĐRTP giống như một cái ống nằm phần trên tâm thất,
được giới hạn phía trên bởi van ĐMP, giới hạn phía dưới bởi buồng nhận
thất phải và đỉnh của vòng van ba lá (vùng của bó His và đầu gần của nhánh
phải). Phía bên của ĐRTP tiếp nối với thành tự do của tâm thất phải, vùng
vách của đường ra nằm phía trong và liên tục với phần trước vách liên thất,
là phần cơ thất phải đối bên với phần trước của ĐRTT và gốc ĐMC (ngay
gần xoang lá vành phải (RCC)). ĐRTP nằm phía trước ĐRTT, có hướng lên
đầu, sang trái và ra sau so với ĐRTT. Mặc dù phía trong của ĐRTP được
xem như là thành vách, những không được coi như là phần của vách liên
thất, mà chỉ có một phần vách liên thất liên tục với phía gần của ĐRTP tại
điểm phân nhánh của cơ bè vùng vách nền. Ở trên vùng này, ĐRTP uốn
cong và đi về phía trước trên của ĐRTT, do vậy, các biến chứng thủng phía
vách của ĐRTP trong thủ thuật có khả năng đi ra ngồi buồng tim hơn là
sang phía thất trái [1], [2].


4

ĐMC

ĐMP

ĐMC

ĐMP
ĐRTP

ĐRTP

Hình 1.1. Giải phẫu mặt cắt dọc của ĐRTP tương ứng với

hình ảnh trên phim CLVT
* RA: nhĩ phải. RAA: tiểu nhĩ phải. LAA: tiểu nhĩ trái. LAD: động mạch liên thất
trước. RCA: động mạch vành phải. Ao: động mạch chủ. RVOT: đường ra thất phải.
RV:thất phải. LV: thất trái.
* Nguồn: theo Yen Ho S. (2012) và Glover B.M. (2016) [20], [21]

Nhìn từ mặt cắt ngang ngay trên van ĐMP, vùng ĐRTP bao quanh
ĐRTT và gốc ĐMC, mở rộng về phía trái. Ngược với giải phẫu phần buồng
nhận của thất phải nằm bên phải và trước hơn so với buồng nhận của thất trái,
phần đầu xa của ĐRTP và van ĐMP lại nằm ở bên trái của cơ thể so với van
ĐMC và đầu xa của ĐRTT. Vòng van ĐMP nằm phía trên so với vòng van
ĐMC và cách khoảng từ 5 - 10 mm. Ngay trước van ĐMC chính là phần cơ
phễu của ĐRTP, và hầu như phần sau của ĐRTP nằm cạnh xoang lá vành
phải (RCC) và một phần của xoang lá vành trái (LCC), vì vậy nó có thể giải
thích vì sao có thể triệt đốt ở RCC có thể loại bỏ thành cơng được ổ khởi phát
rối loạn nhịp thất nằm ở phía trên vách của ĐRTP và ngược lại.