Bệnh án phcn đau cột sống thắt lưng

Bệnh án PHCN
( Đau cột sống thắt lưng)
I. Hành chính
Họ và tên: NGÔ DUY LONG

Tuổi: 33

Nghề nghiệp : tự do

SĐT:

Giới: Nam

Địa chỉ : An Dương, Lê Chân, Hải Phòng
Khi cần báo tin :
II. Lý do vào viện
Đau vùng thắt lưng ngày thứ 1 của bệnh
III. Bệnh sử
Trước khi vào viện khoảng 1 tuần, bệnh nhân đau mỏi âm ỉ vùng thắt lưng,
sáng nay sau khi sai tư thế cột sống thắt lưng thấy đau nhói, đau tăng lên khi
vận động và thay đổi tư thế cột sống thắt lưng, đi lại khó khăn, nằm thấy đỡ.
Khơng đau lan xuống chân, khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà chưa
xử trí gì => vào viện. Khai thác hc đi ngựa ( tê vùng yên ngựa, rối loạn cơ
tròn, phản xạ hậu mơn, cơ thắt hậu mơn)
Hiện tại: Bệnh nhân cịn đau vùng thắt lưng, đau không lan, cơ vùng CSTL co
thắt, chức năng sinh hoạt độc lập.
IV. Tiền sử
1. Bản thân : khỏe mạnh.
2. Gia đình
Khỏe mạnh
V. Khám

1.Tồn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù, không XHDD
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch: 78l/p; Nhiệt độ: 36,6°C;
Cân nặng: 80 Chiều cao: 1,82m
BMI : 24,15.


2. Bộ phận:
 Cơ – Xương – Khớp
Nhìn : CSTL mất đường cong sinh lý, cơ vùng cột sống co thắt
Sờ : Ấn gai sau (dh thối hóa) và điểm cạnh sống đau
Dấu hiệu Schober 11/10, chuông bấm (-)
Hạn chế các tầm vận động CSTL
Hc đuôi ngựa (-)
Dấu hiệu Lasegue (-), Siccar(-)
 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
VI. Cận Lâm Sàng
 X-quang :
Đường cong sinh lý cột sống trong giới hạn bình thường
Khơng thấy bất thường hình thái, đậm độ xương các thân sống
Không thấy tổn thương các cuống sống và các cung sau
Không trượt, không xẹp các thân đốt sống
Các khe đĩa đệm không hẹp
Không thấy hình mờ bất thường phần mềm quanh cột sống
=> Kết luận: Hình ảnh x-quang CSTL khơng thấy bất thường

VII. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 33 tuổi vào viện vì đau vùng thắt lưng ngày thứ 1 của bệnh
Qua hỏi và khám thấy:
Tiền sử : khỏe mạnh


Bệnh sử: Trước khi vào viện khoảng 1 tuần, bệnh nhân đau mỏi âm ỉ vùng thắt
lưng, sáng nay sau khi sai tư thế cột sống thắt lưng thấy đau nhói, đau tăng lên
khi vận động và thay đổi tư thế cột sống thắt lưng, đi lại khó khăn, nằm thấy
đỡ. Không đau lan xuống chân, không sốt, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà
chưa xử trí gì => vào viện.
 Khám:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Đau vùng thắt lưng, đau không lan.
 Cơ – Xương – Khớp
Nhìn :CSTL mất đường cong sinh lý, cơ vùng cột sống co thắt
Sờ :Ấn gai sau và điểm cạnh sống đau
Dấu hiệu Schober 11/10, chuông bấm (-)
Hạn chế các tầm vận động CSTL
Hc đuôi ngựa (-)
Dấu hiệu Lasegue (-), Siccar(-)
khám thêm chi dưới, khám thần kinh
 CLS:
X-quang:Hình ảnh CSTL khơng thấy bất thường.
VIII. Chẩn đốn
Hội chứng cột sống thắt lưng cấp.
Hc chèn ép rễ( đau tk tọa,...) thể j
Hc thắt lưng hông ( cả 2 hc trên) thể rễ l5,s1 or L4

Lượng giá chức năng
IX. Điều trị
1. Hướng điều trị
Giảm đau, giãn cơ

2. Thuốc:
 Paracetamol 500mg × 2v ( uống 1v/1 lần × 2 lần/ngày) sau ăn
 Mycotrova 1000mg ×2v ( uống 1v/1 lần × 2 lần/ngày) sau ăn
 Jiracek 40mg × 1v (uống tối sau 21 giờ)=> bỏ nha bay
3. Vật lý trị liệu :
 Điều trị bằng tia hồng ngoại (CSTL × 20ph)
 Điều trị bằng các dịng điện xung, dịng giảm đau (dịng TENS) (CSTL
× 20ph)
 Kỹ thuật xoa bóp vùng (CSTL × 20ph)
3 Vd trị liệu, hd trị liệu.


- Không tập vận động trong gd cấp
- Qua gd cấp: tập kéo giãn, tập kháng trở
4 Phòng bệnh.
-Tránh động tác sai tư thế
- Nằm giường cứng
- Khởi động kỹ trước khi chơi thể thao