Nghiên cứu bản đồ giải phẫu điện học và kết quả triệt đốt rối loạn nhịp thất khởi phát từ đường ra thất phải sử dụng phương pháp lập bản đồ ba chiều giảm chiếu tia X

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
--------

VŨ VĂN BẠ

NGHIÊN CỨU BẢN ĐỒ GIẢI PHẪU ĐIỆN HỌC VÀ KẾT QUẢ
TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT KHỞI PHÁT TỪ ĐƯỜNG RA
THẤT PHẢI SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP LẬP BẢN ĐỒ BA CHIỀU
GIẢM CHIẾU TIA X

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
--------

VŨ VĂN BẠ

NGHIÊN CỨU BẢN ĐỒ GIẢI PHẪU ĐIỆN HỌC VÀ KẾT QUẢ
TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT KHỞI PHÁT TỪ ĐƯỜNG RA
THẤT PHẢI SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP LẬP BẢN ĐỒ BA CHIỀU

GIẢM CHIẾU TIA X
Ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. LƯƠNG CƠNG THỨC
2. TS. PHAN ĐÌNH PHONG

HÀ NỘI - 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có điều gì
sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Vũ Văn Bạ


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Học viện Quân y, phòng sau đại học
và Bộ môn Tim mạch đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và thực hiện luận
án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện E, Trung tâm Tim mạch,
đã tạo điều kiện thuận lợi, tận tình giúp đỡ cho tôi thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS. Lương Cơng Thức và
thầy TS. Phan Đình Phong, các thầy đã dành thời gian quý báu truyền thụ những kinh
nghiệm, kiến thức, đã tận tình giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tơi trong q trình thực
hiện và hồn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Lê Ngọc Thành, nguyên Giám đốc bệnh viện
E, nguyên Giám đốc trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E, người Thầy đã dày công
dạy dỗ và định hướng cho tôi về chuyên môn nghề nghiệp từ khi mới chập chững
vào nghề, cũng như tạo mọi điều kiện để tôi được phát triển chun mơn, được học
chương trình nghiên cứu sinh và thực hiện nghiên cứu khoa học.
Xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Công Hựu, Giám đốc bệnh viện E và TS.
Phan Thảo Nguyên, phó Giám đốc bệnh viện E kiêm phụ trách điều hành TTTM đã
động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi được phát triển chuyên mơn,
hồn thành chương trình nghiên cứu sinh.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, các Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đánh
giá cơng trình nghiên cứu của tơi một cách cơng minh. Các ý kiến góp ý của các
Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau
này.
Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Quốc Khánh, TS. Tạ Tiến Phước, TS.
Phạm Trần Linh, TS. Phạm Như Hùng, BSCK2. Lê Tiến Dũng, Ths. Hoàng Trung
Kiên, Ths. Đỗ Đức Thịnh, Ths. Nguyễn Mạnh Hùng, những người Thầy và những


đồng nghiệp trong lĩnh vực rối loạn nhịp tim, đã cùng sát cánh và hỗ trợ rất nhiều cho
tôi trong hoạt động chuyên môn và nghiên cứu khoa học.
Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Thị Kim Lan, TS. Trần Đắc Đại,
BSCKII. Nguyễn Thế Huy, BSCKII. Lý Đức Ngọc, BSCKII. Trịnh Thị Đơng, Ths.
Nguyễn Đình Hồn những người Thầy và những đồng nghiệp đã dìu dắt và hướng
dẫn tơi trong q trình làm việc và hồn thành luận án này.
Tơi xin chân thành cảm ơn toàn bộ cán bộ, nhân viên Trung tâm Tim mạch,
và phòng Khoa học công nghệ - Hợp tác quốc tế - Truyền thông, bệnh viện E đã tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu này.
Con xin được tri ân và bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Bố, Mẹ hai bên gia
đình. Bố mẹ đã sinh thành và dưỡng dục, và luôn đồng hành cùng Con trong cuộc
sống. Xin cảm ơn tồn thể Gia đình và bè bạn đã động viên khích lệ tơi trong suốt
thời gian qua. Xin bày tỏ lòng biết ơn tới người vợ thương yêu và các con yêu dấu đã
luôn luôn đồng hành và là hậu phương vững chắc, là tình yêu và động lực cho tôi
trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2023
Nghiên cứu sinh

Vũ Văn Bạ


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Đại cương về ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất khởi phát từ

đường ra thất phải 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu của đường ra thất phải

3

1.1.2. Phân vùng vị trí giải phẫu của đường ra thất phải

5

1.1.3. Đặc điểm điện sinh lý 6
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng

7

1.1.5. Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 8
1.1.6. Điều trị 10
1.1.7. Triệt đốt bằng năng lượng RF qua đường ống thông 12
1.2. Hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3 chiều và các phương pháp
lập bản đồ xác định khởi phát ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất
16
1.2.1. Hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3 chiều

16


1.2.2. Các phương pháp lập bản đồ 18
1.3. Các nghiên cứu sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều giảm chiếu tia
X

24

1.3.1. Kết quả triệt đốt giảm chiếu tia X qua một số nghiên cứu 24
1.3.2. Một số hạn chế của các nghiên cứu

27

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

30

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

30

30

30

2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu30
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

31

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu

31

32

2.3.1. Các biến số nền 32
2.3.2. Các biến số lâm sàng

32

2.3.3. Các biến số xét nghiệm máu cơ bản 32
2.3.4. Các biến số Holter điện tâm đồ 24 giờ

33

2.3.5. Các biến số điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo

33

2.3.6. Các biến số siêu âm tim34
2.3.7. Các biến số bản đồ giải phẫu điện học35
2.3.8. Các biến số của thủ thuật triệt đốt

35

2.3.9. Các biến số đánh giá kết quả sớm và an toàn của thủ thuật 36
2.3.10. Các biến số đánh giá kết quả khi khám lại 36
2.4. Các bước tiến hành 36
2.4.1. Phương tiện và dụng cụ sử dụng trong thủ thuật triệt đốt
2.4.2. Chuẩn bị trước thủ thuật

38

36


2.4.3. Quy trình lập bản đồ giải phẫu điện học sử dụng hệ thống 3D
38
2.4.4. Quy trình lập bản đồ vị trí khởi phát sử dụng hệ thống chiếu tia X
40
2.4.5. Quy trình triệt đốt ổ khởi phát bằng năng lượng tần số radio qua
đường ống thơng

40

2.4.6. Quy trình khám lại và đánh giá kết quả bệnh nhân sau can thiệp
41
2.5. Phương pháp thu thập số liệu

41

2.5.1. Cách thu thập các biến số lâm sàng

41

2.5.2. Cách thu thập các biến số cận lâm sàng

41

2.5.3. Cách thu thập các biến số bản đồ điện học

43

2.5.4. Cách thu thập các biến số của thủ thuật triệt đốt

48

2.5.5. Cách thu thập các biến số kết quả sớm sau thủ thuật49
2.5.6. Cách thu thập các biến số biến chứng sau thủ thuật 49
2.5.7. Cách thu thập các biến số kết quả khám lại 50
2.6. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu

50

2.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán 50
2.6.2. Tiêu chuẩn điện tâm đồ 51
2.6.3. Tiêu chuẩn siêu âm tim 52
2.6.4. Tiêu chuẩn phân loại cơ chất trên bản đồ điện thế

53

2.6.5. Tiêu chuẩn kích thích giống trên bản đồ tạo nhịp

53

2.6.6. Tiêu chuẩn thủ thuật

53

2.6.7. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt 53
2.6.8. Tiêu chuẩn đánh giá biến chứng
2.7. Xử lý số liệu

54

2.8. Đạo đức nghiên cứu 55
2.9. Sơ đồ nghiên cứu

56

54


Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

57

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung cả quần thể nghiên cứu
3.1.2. Phân bố tuổi

57
57

57

3.1.3. Tỉ lệ giới 58
3.1.4. So sánh đặc điểm nhân trắc

58

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bản đồ điện học ở bệnh nhân

ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải
59
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng

59

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 60
3.2.3. Đặc điểm bản đồ điện học

68

3.3. Kết quả và an toàn của phương pháp điều trị ngoại tâm thu thất,
nhịp nhanh thất bằng năng lượng tần số radio sử dụng hệ thống lập
bản đồ giải phẫu điện học 3 chiều giảm chiếu tia X

71

3.3.1. Kết quả triệt đốt 71
3.3.2. An toàn của thủ thuật triệt đốt 78
3.3.3. Sự hoàn thiện kỹ thuật lập bản đồ giải phẫu điện học của ngoại tâm
thu thất/nhịp nhanh thất từ đường ra thất phải sử dụng hệ thống 3D
giảm chiếu tia X 79
Chương 4. BÀN LUẬN

80

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

80

4.1.1. Đặc điểm tuổi 80
4.1.2. Đặc điểm giới 81
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, bản đồ điện học
ở bệnh nhân ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất
khởi phát từ đường ra thất phải
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

82

82


4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 83
4.2.3. Đặc điểm bản đồ điện học của ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất
từ đường ra thất phải

92

4.3. Kết quả và tính an toàn triệt đốt rối loạn nhịp thất khởi phát từ
đường ra thất phải sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3
chiều giảm chiếu tia X

99

4.3.1. Thành công và tái phát của thủ thuật 99
4.3.2. Thời gian liên quan đến thủ thuật

102

4.3.3. Vị trí triệt đốt ổ khởi phát ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất trong

đường ra thất phải

104

4.3.4. Cải thiện chức năng tim trước và sau thủ thuật triệt đốt ngoại tâm
thu thất, nhịp nhanh thất

106

4.3.5. An toàn của thủ thuật 107
4.4. Sự hoàn thiện kỹ thuật lập bản đồ giải phẫu điện học sử dụng hệ
thống 3D

108

4.5. Hạn chế của đề tài
KẾT LUẬN

114

KIẾN NGHỊ

116

113

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA
ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

27
28
29
30
31

Phần viết tắt
APHRS

Phần viết đầy đủ
Asia Pacific Heart Rhythm Society (Hội Nhịp tim châu

AVNRT

Á- Thái Bình Dương)
Atrioventricular nodal reentrant tarchycardia (Nhịp

AVRT

nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất)
Atrioventricular reentrant tarchycardia (Nhịp nhanh

BA
BN
CKĐH
CLVT
CNTT
CS
CT
DAP

ĐM
ĐMC
ĐMP
ĐMV
ĐRTP
ĐRTT
ĐSL
ĐTĐ
EAT
EHRA

vòng vào lại nhĩ thất)
Bệnh án
Bệnh nhân
Cùng chiều kim đồng hồ
Cắt lớp vi tính
Chức năng thất trái
Coronary sinus (Xoang tĩnh mạch vành)
Chiếu tia
Dose area product (Tích liều diện tích)
Động mạch
Động mạch chủ
Động mạch phổi
Động mạch vành
Đường ra thất phải
Đường ra thất trái
Điện sinh lý
Điện tâm đồ
Earliest activation time (Thời gian điện thế sớm)
European Heart Rhythm Association (Hội Nhịp tim

GCT
HRS
LBBB
LCC
NCKĐH
NMCT
NNT
NTTT
RCC
RF

châu Âu)
Giảm chiếu tia
Heart Rhythm Society (Hội Nhịp tim Hoa Kỳ)
Left bundle branch block (Blốc nhánh trái)
Left coronary cusp (Xoang vành trái)
Ngược chiều kim đồng hồ
Nhồi máu cơ tim
Nhịp nhanh thất
Ngoại tâm thu thất
Right coronary cusp (Xoang vành phải)
Radio frequency (Tần số radio)


TT
32
33
34
35

36
37
38
39

Phần viết tắt
RLCN
RLN
RLNT
TG
TM
TMC
TP
TT

Phần viết đầy đủ
Rối loạn chức năng
Rối loạn nhịp
Rối loạn nhịp thất
Trung gian
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch chủ
Thất phải
Thất trái


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
1.1.
1.2.

Tên bảng
Trang
Khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2022 về điều trị
các rối loạn nhịp thất
Đồng thuận của Hội nhịp tim Hoa Kỳ (HRS) và Hội nhịp tim

11

châu Âu (EHRA) 2019 về chỉ định triệt đốt bằng đường ống
12

1.3.

thông các rối loạn nhịp thất vô căn khởi phát từ đường ra tâm thất
Số liệu từ nghiên cứu 5 năm kinh nghiệm triệt đốt không sử dụng

26

1.4.

tia X của tác giả Razminia năm 2017
Các loại rối loạn nhịp trong nghiên cứu của Haegeli về triệt đốt

1.5.
2.1.
2.2.

không chiếu tia X
Các nghiên cứu thực hiện thủ thuật triệt đốt giảm chiếu tia X

Hệ thống phân độ Low cho NTTT
Xác định trục điện học dựa vào biên độ phức bộ QRS

27
28
51

2.3.
2.4.
2.5.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.

ở chuyển đạo DI và DII
Quy đổi từ vùng chuyển tiếp sang điểm vùng chuyển tiếp
Phân loại tư thế tim theo vùng chuyển tiếp nhịp xoang
Phân loại cơ chất trên bản đồ điện thế
Đặc điểm chung của cả quần thể
Đặc điểm nhân trắc của 2 nhóm nghiên cứu
Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử liên quan đến NTTT/NNT của nhóm nghiên cứu
Một số kết quả xét nghiệm máu cơ bản
Đặc điểm NTTT/NNT trên Holter ĐTĐ 24 giờ trước triệt đốt của

51
52

52
53
57
58
59
59
60
61

3.7.

đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm thời gian và biên độ sóng trên ĐTĐ bề mặt 12 chuyển

62

3.8.

đạo
Đặc điểm chuyển tiếp của nhịp xoang, NTTT/NNT trên ĐTĐ bề

63

3.9.

mặt và tư thế tim
So sánh đặc điểm ĐTĐ bề mặt 12 chuyển đạo của NTTT/NNT

64

3.10.

khởi phát từ thành vách và thành tự do
So sánh đặc điểm ĐTĐ bề mặt 12 chuyển đạo vị trí khởi phát gần

3.11.

bó His và vị trí khác trong ĐRTP
Đặc điểm siêu âm tim trước triệt đốt của đối tượng nghiên cứu

65
66


Bảng
3.12.

Tên bảng
Trang
Đặc điểm siêu âm tim trước triệt đốt của nhóm bệnh nhân NTTT

3.13.
3.14.

đơn thuần và bệnh nhân NNT
Đặc điểm bản đồ giải phẫu điện học của ĐRTP
So sánh thời gian điện sớm nhất của NTTT/NNT khởi phát từ

67
68

68

3.15.

các vùng ĐRTP trên bản đồ hoạt động điện
So sánh tỉ lệ kích thích giống 12/12 từ các vùng ĐRTP trong nhịp

69

3.16.

xoang trên bản đồ tạo nhịp
Điện thế trung bình từng vùng trên bản đồ điện thế của ĐRTP ở

69

3.17.

nhóm sử dụng hệ thống 3D
So sánh điện thế theo vùng trong ĐRTP và tốc độ dẫn truyền của
NTTT/NNT trên bản đồ giải phẫu điện học của nhóm sử dụng hệ

3.18.

thống 3D
So sánh tốc độ dẫn truyền của NTTT/NNT trong ĐRTP trên bản

70

đồ giải phẫu điện học với tư thế tim của nhóm sử dụng hệ thống

3.19.

3D
So sánh tốc độ dẫn truyền của NTTT/NNT trong ĐRTP

70

trên bản đồ giải phẫu điện học với thời gian phức bộ QRS
3.20.
3.21.

của nhóm sử dụng hệ thống 3D
Tỷ lệ thành công, thất bại, tái phát của hai nhóm nghiên cứu
So sánh thơng số thủ thuật của nhóm sử dụng hệ thống 3D và

71
71

3.22.
3.23.

nhóm chiếu tia X thường quy
So sánh vị trí triệt đốt NTTT/NNT trong ĐRTP của hai nhóm
Kết quả triệt đốt của cả nhóm nghiên cứu theo vị trí khởi phát

72
73
74

3.24.

trong ĐRTP
Kết quả siêu âm tim thời điểm trước triệt đốt NTTT/NNT

75

3.25.

từ ĐRTP và thời điểm khám lại
So sánh kết quả holter ĐTĐ 24 giờ trước triệt đốt NTTT/NNT từ

75

3.26.

ĐRTP và thời điểm khám lại lần cuối
So sánh một số đặc điểm trước triệt đốt NTTT/NNT của các BN

76

3.27.

bị thất bại và tái phát của hai nhóm nghiên cứu
So sánh một số thơng số triệt đốt NTTT/NNT của các BN bị thất
bại và tái phát giữa hai nhóm nghiên cứu

77


Bảng

3.28.
4.1.
4.2.
4.3.

Tên bảng

Trang
78
80
81

Biến chứng của thủ thuật
Số lượng BN trong một số nghiên cứu gần đây
Đặc điểm tuổi và giới trong một số nghiên cứu
So sánh một số chỉ số lâm sàng ở hai nhóm BN có và khơng có

4.4.
4.5.
4.6.

RLCN thất trái trước can thiệp triệt đốt
Tỉ lệ thành công sớm và tái phát sau thủ thuật của các nghiên cứu
Thời gian triệt đốt của một số nghiên cứu
So sánh đường kính thất trái trước và sau can thiệp điều trị

91
99
103

NTTT/NNT từ ĐRTP

107


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. Phân bố tuổi của 2 nhóm nghiên cứu
57
3.2. Tỉ lệ giới của 2 nhóm nghiên cứu
58
3.3.
Phân bố vị trí khởi phát NTTT/NNT trong ĐRTP sau điều trị
3.4.

triệt đốt bằng năng lượng RF
Thời gian lập bản đồ, thời gian triệt đốt và thời gian thủ thuật của

74

nhóm sử dụng hệ thống 3D cho triệt đốt NTTT/NNT từ ĐRTP
4.1.

theo thời gian
Phân bố số lượng NTTT ghi được trên Holter ĐTĐ 24 giờ

79
84

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
1.1.

Tên hình
Trang
Giải phẫu mặt cắt dọc của ĐRTP tương ứng với hình ảnh trên
4

1.2.

phim CLVT
Giải phẫu mặt cắt ngang của đường ra tâm thất và xoang

5

1.3.

Valsalva van ĐMC
Cách phân chia ĐRTP với 9 vùng ở mỗi thành vách và thành tự

6

1.4.

do
Hình dạng điện tâm đồ của NTTT được triệt đốt thành cơng từ

1.5.
1.6.

đầu gần của ĐRTP
Cách tính tỉ lệ chuyển tiếp phức bộ QRS ở chuyển đạo V2
Ống thông triệt đốt đặt trong ĐRTP và tương quan giải phẫu với

9
10
15

1.7.

hình ảnh X quang
Cơn NNT bị gia tốc trong vài giây khi giải phóng năng lượng RF

15

1.8.

trong ĐRTP, sau đó chậm dần và kết thúc
Lập bản đồ giải phẫu điện học 3D của NTTT khởi phát từ ĐRTP

1.9.
1.10.
1.11.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.

dựa trên trình tự thời gian hoạt động điện
Kết quả lập bản đồ hoạt động điện thế tại các vị trí khác nhau
Bản đồ dựa trên kích thích tạo nhịp tại ĐRTP
Lập bản đồ giải phẫu điện học 3D dựa trên cơ chất
Hệ thống máy lập bản đồ 3 chiều Ensite Velocity
Ống thơng chẩn đốn khơng lái hướng đường kính 5F
Điện cực chẩn đốn được uốn góc
Cấu trúc 3D và bản đồ điện thế của ĐRTP được dựng bằng điện

19
21
23
24
37
37
38

cực chẩn đốn 10 khơng lái hướng 5F qua đường tĩnh mạch dưới
39

2.5.

đòn
Dựng hình 3D tĩnh mạch chủ dưới bằng điện cực chẩn đốn 4

39

2.6.

khơng lái hướng 5F qua đường tĩnh mạch đùi phải
Triệt đốt rối loạn nhịp từ ĐRTP qua đường ống thông dưới

40

2.7.

hướng dẫn của hệ thống chiếu tia X
Đo các thông số liên quan QRS của rối loạn nhịp thất

42

2.8.

trên ĐTĐ bề mặt
Cách phân chia thành vách và tự do trên cấu trúc 3D của ĐRTP
sử dụng hệ thống Ensite

44


Hình
2.9.

Tên hình
Trang
Sơ đồ minh họa ước tính vận tốc dẫn truyền thơng qua phép tốn
46

2.10.

tam giác
Bản đồ hoạt động điện xác định thời gian điện thế sớm nhất trong

47

2.11.

buồng tim của NTTT/NNT
Bản đồ dựa trên kích thích tạo nhịp với 12/12 cặp chuyển đạo

48

2.12.

giống nhau
Ghi nhận thông số trên màn hình theo dõi về thời gian chiếu tia và

4.1.
4.2.

DAP sau thuật
Đo đạc các chỉ số ĐTĐ 12 chuyển đạo
Bản đồ hoạt động điện, thời gian hoạt động điện sớm nhất ghi

49
87
93

4.3.

nhận được bởi đầu điện cực đốt so với điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Sử dụng catheter chẩn đoán loại không lái hướng 10 cực để lập

96

4.4.

bản đồ điện thế lưỡng cực trong ĐRTP trong nền nhịp xoang.
Sử dụng kỹ thuật tam giác để tính tốn tốc độ dẫn truyền trong

4.5.
4.6.

ĐRTP của NTTT/NNT trên bản đồ hoạt động điện
Phân bố nguồn gốc khởi phát RLN thất trong ĐRTP
Triệt đốt ổ khởi phát NTTT/NNT cạnh bó His trên bản đồ giải

98
104
106

4.7.

phẫu điện học điện thế hoạt động.
Lập bản đồ điện thế giải phẫu điện học của NTTT/NNT
từ ĐRTP sử dụng thuật toán Field Scaling.

109

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
2.1.

Tên sơ đồ
Sơ đồ nghiên cứu

Trang
56


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp thất (RLNT) khởi phát từ đường ra thất phải (ĐRTP) (bao gồm
ngoại tâm thu thất (NTTT), nhịp nhanh thất (NNT)) là rối loạn thường gặp, có thể
xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc hoặc khơng có bệnh tim cấu trúc [1], [2].
Mặc dù điều trị nội khoa được coi là kinh điển và đóng vai trò quan trọng trong điều
trị rối loạn nhịp thất, tuy nhiên với sự phát triển của các kỹ thuật can thiệp tim mạch,
phương pháp triệt đốt RLNT khởi phát từ ĐRTP qua đường ống thông sử dụng năng
lượng có tần số radio (RF) ngày càng được ứng dụng rộng rãi và là lựa chọn hàng
đầu cho bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên [3], [4]. Nhiều nghiên cứu đã chứng
minh phương pháp triệt đốt bằng năng lượng RF đã mang lại tỷ lệ thành công cao
(80-90%) và an toàn trong điều trị RLNT khởi phát từ ĐRTP [5], [6], [7].
Phương pháp triệt đốt rối loạn nhịp bằng năng lượng RF thường sử dụng hệ
thống chiếu tia X trong quá trình lập bản đồ điện học với liều tiếp xúc trong các thủ
thuật dao động trong khoảng từ 3 tới 21 mSv (1mSv tương đương 50 lần chụp phim
XQ ngực) [8], [9]. Ảnh hưởng của tiếp xúc bức xạ từ việc sử dụng hệ thống chiếu tia
X gây ra các hiệu ứng sinh học trên cơ thể người. Các hiệu ứng sinh học có thể xuất
hiện ở dải liều thấp, có tính xác śt, khơng có ngưỡng với tính chất ác tính (hiệu ứng
ngẫu nhiên) hoặc xảy ra khi các cá nhân bị chiếu xạ ở mức liều cao với các biểu hiện

sớm (hiệu ứng xác định). Vì thế, tiếp xúc tia X với bất kỳ liều nào có thể làm tăng
nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính, bệnh liên quan đến thủy tinh thể, tổn thương da …
cho các bệnh nhân, bác sĩ và nhân viên trong phòng can thiệp [10], [11]. Các nguy cơ
này có liên quan cụ thể với những bệnh nhân trải qua nhiều thủ thuật cùng sử dụng
tia X hoặc lặp lại nhiều lần hay ở những người trẻ, người béo phì, thậm chí với cả các
bác sỹ thực hiện nhiều thủ thuật trong thời gian ngắn do liều bức xạ tiếp xúc cộng
dồn lại [12], [13]. Hiện nay, do nhận thức được ảnh hưởng của hoạt động tiếp xúc tia
X với sức khỏe con người ngày càng cao nên việc thực hành giảm liều tiếp xúc bức
xạ ở mức thấp nhất có thể với nguyên tắc ALARA (as low as reasonably achievable)


2
trong triệt đốt các rối loạn nhịp được áp dụng rộng rãi [14], [15], [16]. Sự ra đời của
hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học ba chiều (3D) với chức năng xác lập sự phân
bố trong không gian của các đặc tính điện sinh lý tim, khơng những đóng vai trò quan
trọng trong triệt đốt rối loạn nhịp phức tạp mà còn phối hợp hoặc thay thế hệ thống
chiếu tia X trong triệt đốt các rối loạn nhịp nói chung. Hệ thống này đã giúp giảm
thời gian chiếu tia X và giảm tiếp xúc bức xạ trong quá trình lập bản đồ xác định cơ
chế rối loạn nhịp [16], [17], [18]. Các nghiên cứu sử dụng hệ thống lập bản đồ giải
phẫu điện học 3D giảm chiếu tia X đã được tiến hành từ năm 2002 với nhiều loại rối
loạn nhịp khác nhau như rung nhĩ và nhịp nhanh kịch phát trên thất và RLNT. Kết
quả từ các nghiên cứu cho thấy sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3D
giảm chiếu tia X duy trì được tính an tồn và hiệu quả tương tự như với sử dụng hệ
thống chiếu tia X thường quy [15], [19]. Tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng hệ
thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3D giảm chiếu tia X trong triệt đốt NTTT/NNT
khởi phát từ ĐRTP còn ít và hạn chế với cỡ mẫu nhỏ, hiệu quả và an toàn của kỹ
thuật triệt đốt giảm chiếu tia X cần được theo dõi và đánh giá thêm. Do vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bản đồ điện học ở bệnh
nhân ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải có chỉ định

triệt đốt.
2. Đánh giá kết quả và tính an tồn của phương pháp triệt đốt ngoại tâm thu
thất/nhịp nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải bằng năng lượng sóng có tần số
radio sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học ba chiều giảm chiếu tia X.