Nhận xét tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

SỞ Y TẾ SƠN LA
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MAI SƠN

BÙI THỊ DUYÊN

NHẬN XÉT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ GLUCOSE MÁU Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MAI SƠN
TỈNH SƠN LA NĂM 2023

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Mai Sơn,năm 2023


SỞ Y TẾ SƠN LA
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MAI SƠN

NHẬN XÉT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ GLUCOSE MÁU Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MAI SƠN
TỈNH SƠN LA NĂM 2023

Chủ nhiệm đề tài: Bác sĩ Bùi Thị Duyên
Cộng sự: CNĐD Nguyễn Thị Hà
CĐĐD Tòng Thị Nhâm
TCĐD Lò Thị Mai Xuân
HL Đào Thị lan Anh

Mai Sơn, năm 2023

LỜI CẢM ƠN
Là một bệnh viện huyện cịn nhiều khó khăn về cơ sở vật chất và đội ngũ
nhân lực chuyên khoa sâu. Bước đầu triển khai điều trị ngoại trú và nội trú cho
bệnh nhân tiểu đường hiện tại đã thu được một số kết quả nhất định mặc dù cịn
khiêm tốn.
Để có được những hiệu quả bước đầu này là sự cố gắng của tập thể khoa
Nội, sự giúp đỡ và tạo điều kiện to lớn của Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện.
Đặc biệt là Ths.BS Lê Thái Hà giám đốc Bệnh Viện.
Triển khai được bốc khám, tư vấn và điều trị đái tháo đường, chúng tôi
xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến Ban giám đốc bệnh viện đa khoa huyện Mai
Sơn, đã luôn động viên và sát cánh cùng chúng tôi trong việc giải quyết những
khó khăn và hạn chế, với sự quan tâm đó chúng tơi tin tưởng rằng khơng chỉ có
điều trị bệnh lý về đái tháo đường mà trong thời gian tới sẽ triển khai được nhiều
chuyên khoa khác nữa và thu được kết quả như mong đợi.
Bên cạnh những kết quả ban đầu, chắc chắn khơng tránh khỏi những thiếu
sót, nhiều bệnh nhân đã được kiểm soát tốt nồng độ đường máu làm chậm các
biến chứng, giúp bệnh nhân có cuộc sống tốt hơn. Thay cho tất cả những gì
muốn nói, chúng tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới các bệnh nhân,
hơn ai hết họ đã tin tưởng và cùng chia sẻ với chúng tôi trên những bước đầu
tiên này.
Xin chân thành cảm ơn.


MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề..............................................................................................................1
Chương I Tổng quan tài liệu................................................................................2
1.1. Điều kiện tự nhiên kinh tế xã hội:..................................................................2
1.2. Đại cương về đái tháo đường.........................................................................2

1.2.1. Định nghĩa:..................................................................................................2
1.2.2. Dịch tễ:........................................................................................................2
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh..................................................................2
1.3.1. Nguyên nhân:..............................................................................................2
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh:........................................................................................3
1.4. Lâm sàng đtđ..................................................................................................4
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng:.....................................................................................4
1.4.2. Biểu hiện cận lâm sàng:...............................................................................4
1.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường......................................................5
1.6.1. Chế độ ăn:....................................................................................................6
1.6.2. Luyện tập:....................................................................................................6
1.6.3. Chế độ dùng thuốc:......................................................................................7
1.7. Thuốc điều trị cụ thể:......................................................................................7
1.7.1. Các nhóm thuốc điều trị hạ glucose máu đường uống:...............................7
1.7.1.1. Biguanide:................................................................................................7
1.7.1.2. Sulphonylurea...........................................................................................8
1.7.1.3. Ức chế alpha – glucosidase......................................................................9
1.7.1.4. Meglitinide/repaglinide- thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn...........10
1.7.1.5. Thiazolidinedione( glitazone)................................................................10
1.7.1.6. Gliptin:....................................................................................................11
1.7.2. Giới thiệu một số phác đồ điều trị insulin.................................................11
1.7.2.1. Phac dồ 1:...............................................................................................12
1.7.2.2. Phác đồ 2:...............................................................................................13
1.7.2.3. Phác đồ 3:...............................................................................................13
1.7.2.4. Phác đồ 4:...............................................................................................13
1.7.2.5. Phác đồ 5:...............................................................................................13


1.7.2.6. Phác đồ 6:...............................................................................................13
1.7.2.7. Phác đồ 7:...............................................................................................13

1.7.2.8. Phác đồ 8:...............................................................................................14
1.8. Biến chứng...................................................................................................14
1.8.1. Biến chứng cấp tính:..................................................................................14
1.8.2. Biến chứng mạn tính:................................................................................15
1.9. Phòng biến chứng.........................................................................................15
Chương II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu............................................16
2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:.........................................................................16
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:......................................................................................16
2.3. Phương pháp nghiên cứu:.............................................................................16
2.3.1. Thu thập thông tin về các đặc điểm chung:...............................................16
2.3.2. Thu thập thông tin về cận lâm sàng:..........................................................16
2.3.3. Thu thập thông tin về các loại thuốc hạ glucose máu...............................16
2.3.4. Thu thập thông tin về các phác đồ điều trị................................................16
2.3.5. Mục tiêu điều trị đái tháo đường khuyến cáo dùng cho vùng châu á - thái
bình dương...........................................................................................................17
Chương III Kết quả nghiên cứu..........................................................................18
3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu:...................................................18
3.2. Kết quả glucose máu....................................................................................18
3.5. Các phác đồ sử dụng insulin.........................................................................19
3.6. Các kiểu phối hợp thuốc...............................................................................20
3.7. Cách dùng thuốc và mức độ kiểm soát glucose máu...................................20
Chương IV Bàn luận..........................................................................................21
4.1. Về độ tuổi:....................................................................................................21
4.2. Về giới:.........................................................................................................21
4.3. Về kết quả glucose máu................................................................................22
4.4. Về tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu................................................23
4.4.1. Số loại thuốc được dùng............................................................................23
4.4.2. Về liều insulin trung bình( ui/kg/24h).......................................................23
4.4.3. Về liều trung bình và tỷ lệ sử dụng của các nhóm thuốc hạ glucose máu
đường uống..........................................................................................................23

4.4.4. Các kiểu phối hợp thuốc............................................................................24


4.4.5. Cách dùng thuốc và mức độ kiểm soát glucose máu................................24
Kết luận...............................................................................................................25
1. Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc hạ glucose máu và các phác đồ điều trị.............25
2. Hiệu quả hạ glucose máu của các phác đồ điều trị khác nhau........................25
Kiến nghị.............................................................................................................26
Tài liệu tham khảo...............................................................................................27


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu........................................................18
Bảng 3.1.2: Giới của đối tượng nghiên cứu........................................................18
Bảng 3.1.3: Nồng độ glucose máu:.....................................................................18
Bảng 3.4. Liều insulin trung bình (UI/kg/24h) và nồng độ Glucose máu (mmol/l)
.............................................................................................................................19
Bảng 3.5. Liều trung bình của các nhóm thuốc uống hạ glucose máu................19
Bảng 3.6 . Các phác đồ có sử dụng insulin.........................................................19
Bảng 3.7. Các kiểu phối hợp thuốc.....................................................................20
Bảng 3.8. Cách dùng thuốc và mức độ kiểm soát glucose máu..........................20


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị đái tháo đường tại Bệnh Viện đa khoa huyện Mai Sơn. Đây
không phải là mặt bệnh mới nhưng lại đặt ra nhiều thách thức với các Bệnh viện
tuyến cơ sở trong đó có Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn. Nhằm giảm tỷ lệ
chuyển tuyến và quá tải cho bệnh viện tuyến trên, tạo điều kiện thuận lợi cho
bệnh nhân được tiếp cận và cấp thuốc, chăm sóc tại cơ sở. Giảm gánh nặng về

thời gian và kinh tế cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc triển khai điều trị đòi hỏi về
nhiều yếu tố như con người, cung ứng thuốc, sự đáp ứng thuốc, đặc điểm sinh
hoạt, phong tục tập quán của mỗi bệnh nhân. Trong điều kiện Bệnh Viện cịn
nhiều hạn chế, thì chắc chắn bên cạnh những kết quả ban đầu thu được sẽ khơng
tránh khỏi những thiếu sót, cần được từng bước củng cố và đúc rút kinh nghiệm.
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh nhân đái tháo đường type 2
nhưng khi áp dụng thực tiễn vào điều trị vẫn cần có sự điều chỉnh linh hoạt để
phù hợp với sự đáp ứng thuốc của từng người bệnh. Từ thực tế đó, chúng tơi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu ở
bệnh nhân Đái tháo đường type 2 tại khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa
huyện Mai Sơn” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ sử dụng các loại thuốc hạ glucose máu và phác đồ điều trị.
2. Đánh giá sơ bộ hiệu quả hạ glucose máu của các phác đồ điều trị khác nhau.


2
Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Điều kiện tự nhiên kinh tế xã hội:
Mai Sơn là một huyện miền núi của tỉnh Sơn La, nằm dọc trên quốc lộ 6
(Hà Nội - Hịa Bình – Sơn La – Điện Biên), cách Thành phố Sơn La 30km, gồm
22 đơn vị hành chính gồm thị trấn và các xã, trong đó có 22 Xã đặc biệt khó
khăn, 01 Thị Trấn, có diện tích tự nhiên là 1.410.3km2 và tổng dân số khoảng
112,8 nghìn người, Trong đó có 06 dân tộc anh em cùng chung sống, trong đó
dân tộc thái là chủ yếu chiếm 55,62%, dân tộc Kinh chiếm 30,53%, dân tộc
Mông chiếm 7,42%, Xinh Mun chiếm 3,23%. Khơ Mú 2,49%. Mường chiếm
0,65%.
1.2. Đại cương về đái tháo đường
1.2.1. Định nghĩa:
Đái tháo đường là tình trạng tăng đường máu mạn tính đặc trưng bởi rối

loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc
tương đối tác dụng của insulin và/hoặc tiết insulin.
1.2.2. Dịch tễ:
- Thế giới: Theo công bố của Tổ chức Y tế Thế Giới, năm 1985 toàn Thế
Giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ, năm 2000 là 151 triệu và ước tính đến năm
2025 có khoảng 333 triệu người bị ĐTĐ. ĐTĐ được coi là một trong ba bệnh có
tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới.
- Việt Nam: Qua điều tra một số Thành Phố lớn thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
khá cao và cũng đang gia tăng nhanh chóng. Tại Hà Nội điều tra năm 1991 phát
hiện tỷ lệ mắc ĐTĐ trong dân số trên 15 tuổi là 1,1% thì đến năm 2000 tỷ lệ này
tăng lên 2,4%, đặc biệt có nhiều vùng tỷ lệ mắc ĐTĐ là trên 3%. Tại Thành Phố
Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở thời điểm năm 1993 là 2,52% dân số.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Nguyên nhân:
Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường typ 2 là
có sự tương tác giữa yếu tố gen và môi trường.


3
- Yếu tố di truyền
- Yếu tố môi trường: Là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ
lệ mắc bệnh bao gồm: Sự thay đổi lối sống, chất lượng thực phẩm, các stress về
tâm lý.
- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh:
- Sự suy giảm bài tiết insulin: Trong bệnh lý đái tháo đường typ 2 có 4
kiểu bất thường khác nhau về sự bài tiết insulin đó là bất thường về nhịp tiết, bất
thường về động học, về số lượng và chất lượng của insulin.
+ Ở người bình thường, sau khi tiêm glucose, insulin sẽ được bài tiết qua
2 pha rõ rệt: pha sớm và pha muộn. Thường sau ăn 10- 12 giờ toàn bộ glucose

được tập trung cho các mơ duy trì sự sống. Để cung cấp năng lượng cho cơ thể,
glucose lúc này lấy chủ yếu từ gan dưới hình thức là các sản phẩm do gan tiết ra
nhờ hai quá trình tái tạo glucose mới và phân hủy glycogen. Số lượng insulin
được phóng thích trong pha đầu tương ứng với các tác dụng nổi bật trên gan hơn
là trên mô ngoại vi.
+ Ở những người bệnh có rối loạn dung nạp glucose, sự khiếm khuyết bài
tiết insulin đã được đề cập đến, sự thay đổi đặc trưng nhất là giảm phóng thích
pha đầu kèm theo đáp ứng tiết insulin trễ và kéo dài dẫn đến giảm tác dụng của
insulin và khả năng ức chế sự sản xuất glucose tại gan sẽ yếu hơn. Do đó có thể
đóng vai trị sinh bệnh học của tình trạng tăng đường máu sau ăn.
+ Mất bài tiết pha đầu của insulin thực tế có thể làm đường máu sau ăn tăng
lên. Việc khơng kiểm sốt được glucose máu trong giai đoạn đầu đó có thể thúc
đẩy vịng luẩn quẩn do độc tính của glucose và dẫn đến đái tháo đường thực sự.
- Hậu quả của suy giảm bài tiết insulin:
+ Ở gan khi bài tiết insulin ở pha sớm giảm xuống làm cho nồng độ
insulin ở tĩnh mạch cửa thấp, gan tiếp tục sản xuất ra glucose đưa vào tuần hoàn,
làm cho glucose máu ngày càng tăng.
+ Ở cơ vân do nồng độ insulin giảm, khả năng thu nhận glucose của cơ vân
cũng bị giảm xuống, đây chính là nguyên nhân làm cho glucose máu tăng lên.


4
- Kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2: nhiều nghiên cứu cho
thấy rằng ở người bệnh đái tháo đường týp 2 khi lượng glucose máu tăng cao mà
insulin máu vẫn bình thường thậm chí cịn tăng cao. Như vậy kháng insulin máu
xảy ra khi tế bào của mơ đích khơng đáp ứng hoặc bản thân các tế bào này
chống lại sự tăng insulin máu.
- Kháng insulin máu có thể được khởi phát bởi rất nhiều điều kiện khác
nhau như: béo phì, thai nghén, nhiễm trùng và tuổi. Trong đái tháo đường týp 2
kháng insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh.

Giai đoạn này thường kết hợp với nhiều rối loạn khác nhau như: tăng glucose
máu, tăng insulin máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipit, tăng xơ vữa
động mạch…
- Kháng insulin tồn tại ở cả gan và các mô ngoại vi.
1.4. Lâm sàng ĐTĐ
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng:
Các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện tình cờ khi đi
khám bệnh hoặc khi phải nhập viện vì các biến chứng cấp hoặc mạn tính của đái
tháo đường.
- Mệt mỏi, gầy sút có thể kéo dài trong nhiều tháng.
- Đái nhiều (do nguyên nhân thẩm thấu), gây khát và uống nhiều. Có thể
có dấu hiệu mất nước.
- Có cảm giác đói nhiều, ăn nhiều (giai đoạn tăng insulin máu ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2).
- Da hay bị ngứa và dễ bị nhiễm trùng, lâu liền vết thương.
- Giảm thị lực.
- Chuột rút vào ban đêm, tê bì chân tay
- Ở người già có tình trạng lú lẫn, chóng mặt, ngã (do mất nước)
1.4.2. Biểu hiện cận lâm sàng:
- Đường huyết: Có giá trị nhất vì cho phép chẩn đốn xác định bệnh.
- Đường niệu khơng có giá trị chẩn đoán bệnh.


5
- Lipid máu: Cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C và LDL-C. Bệnh
nhân ĐTĐ thường có tăng triglycerid và giảm HDL-C.
- HbA1c: Đánh giá tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần đây.
- Peptid- C: Cho phép đánh giá chức năng tế bào beta tụy.
1.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Chẩn đốn và điều trị đái tháo đường típ 2

(Ban hành Khám Bệnh kèm theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30
tháng 12 năm 2020)- Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn
sau:
a. Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FDG) ≥ 126
mg/dl (hay 7,0 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (khơng uống nước ngọt, có thể
uống nước lọc, nước đun sơi để nguội) ít nhất 8 giờ, hoặc:
b. Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75 g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp phải
được thực hiện theo hướng dẫn của tổ chức y tế thế giới.
c. HbA1C ≥ 6,5% (48mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phịng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d. Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức
glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
- Nếu khơng có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm
tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân khơng rõ ngun nhân) xét nghiệm
chẩn đốn a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.
Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
- Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và
hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2
lần ≥ 126 mg/dL (hay 7,0mmol/L). Nếu HbA1C được đo tại phịng xét nghiệm
được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1C 2 lần để chẩn đoán Đái tháo đường.
1.6. Điều trị bệnh ĐTĐ
- Nguyên tắc điều trị: phải kết hợp giữa bộ ba liệu pháp đó là chế độ ăn
uống, chế độ luyện tập và chế độ dùng thuốc.


6
1.6.1. Chế độ ăn:
- Mục đích của việc thực hiện chế độ ăn:
+ Không để tạo ra sự dư thừa năng lượng.

+ Duy trì được lượng glucose máu phù hợp, không gây thừa, gây nhiễm
độc đường hoặc không gây ra hạ đường máu.
- Nguyên tắc thiết lập chế độ ăn:
+ Chế độ ăn cho người bệnh tiểu đường phải là một biện pháp điều trị
+ Phải đủ năng lượng cho hoạt động sống bình thường, chế độ này phải đáp
ứng phù hợp với những hoạt động khác như luyện tập thể lực, thay đổi điều kiện
sống…
+ Tỷ lệ thành phần các chất đạm, mỡ, đường cân đối.
+ Phải đảm bảo đủ vitamin và khoáng chất vi lượng.
+ Chia nhỏ bữa ăn cho phù hợp, không làm lượng glucose máu tăng đột ngột.
+ Phối hợp với thuốc điều trị nếu có.
- Tỷ lệ các chất dinh dưỡng:
+ Protein: lý tưởng nhất là lượng protein 0,8g/kg/ngày
+ Lipid: thường chiếm tỷ lệ 15-20%, tùy theo tập quán ăn uống và điều
kiện địa lý. Nhưng lượng acid béo bão hịa ln < 10%
+ Glucid: tỷ lệ chung có thể từ 60-65%. Sử dụng tối đa đường đa, hạn chế
đường đơn.
1.6.2. Luyện tập:
- Nguyên tắc:
+ Phải coi luyện tập là một phương pháp điều trị.
+ Phải thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn.
+ Phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở thích cá nhân.
+ Nên tập những mơn rèn luyện sự dẻo dai bền bỉ hơn là những mơn cần
sử dụng nhiều thể lực.
- Mục đích: điều chỉnh glucose máu thơng qua việc làm giảm tình trạng
kháng insulin nhờ:
+ Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân, béo phì


7

+ Giảm kháng insulin.
Để đại được mục đích này, hàng ngày phải luyện tập khoảng 30-40 phút,
một tuần ít nhất là từ 4-5 ngày.
1.6.3. Chế độ dùng thuốc:
- Mục đích:
+ Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ
sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan,
giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
+ Giảm cân nặng (với người béo), hoặc không tăng cân (với người không
béo).
- Nguyên tắc:
+ Phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập
+ Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy
trì số đo huyết áp, phịng chống các rối loạn đơng máu....
+ Khi cần phải dùng insulin
Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
1.7.Thuốc điều trị cụ thể:
1.7.1. các nhóm thuốc điều trị hạ glucose máu đường uống:
1.7.1.1. Biguanide:
Metformin (Dimethylbiguanide) là thuốc được sử dụng rộng rãi ở tất cả
các quốc gia. Trước đây 30 năm là thuốc điều trị chính của đái tháo đường týp 2.
Các loại viên Glucophage 500 mg, 850mg, 1000mg
Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850mg(viên/ngày)
Liều tối đa: 1000mg 3 lần một ngày (3 lần 2 viên/ngày)
Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose từ gan nhưng
cũng làm tăng tính nhạy của insulin ngoại vi. Tác động hạ glucose trong khoảng
2-4 mmol/l và giảm HbA1c đến 2%. Vì nó khơng kích thích tụy chế tiết insulin
nên không gây hạ đường máu khi sử dụng đơn độc.

8
Metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn điều trị người đái tháo
đường có thừa cân, béo phì , để duy trì hoặc giảm cân nặng, thuốc cịn có tác
động có lợi đến giảm lipid máu.
Metformin có thể gây ra tác dụng khơng mong muốn ở đường tiêu hóa,
nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500mg/ngày). Ngưỡng liều
hiểu quả lâm sàng trong khoảng 1500 mg đến 2000mg/ngày, và liều tối đa là
3000mg/ngày.
Chống chỉ định của Metformin là suy tim nặng, bệnh gan( kể cả nghiện
rượu), bệnh thận (creatinin máu >160µmol/l), người có tiền sử nhiễm toan
lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin có được sử dụng để
điều trị tăng glucose máu trong khi mang thai, nhất lad ở người thừa cân, béo
phì hay không ?. Đây vẫn là cuộc tranh cãi chưa có lời đáp thỏa đáng.
1.7.1.2. Sulphonylurea
Sulphonylurea kích thích tụy tiết insulin. Tác động làm giảm glucose
trung bình là 50-60mg/dl, giảm HbA1c tới 2%. Sulphonylurea được dùng thận
trọng với người già, người bị bệnh thận( creatinin máu trên 200µmol/l) hoặc rối
loạn chức năng gan khi đó liều thuốc cần được giảm đi.Sulphonylurea không
được sử dụng để điều trị tăng glucose máu ở người bệnh đái tháo đường type 1,
nhiễm toan ceton, người bệnh có thai, và một số tình trạng đặc biệt khác như
nhiễm trùng , phẫu thuật ….
Các loại Sulphonylurea trên thị trường:
- Thế hệ 1: Những thuốc thuộc nhóm này gồm Tolbutamide,
Cholorpropamide, Diabetol,… thường đóng viên 500mg. các thuốc thuộc nhóm
này hiện ít được sử dụng do độc tính cao với thận ( vì thuốc có trọng lượng phân
tử lớn).
- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này bao gồm Glibenclamide
(Hemidaonil 2,5mg; Daonil 5mg; Glibenhexal 3,5mg;…) Gliclazide ( Diamicron
80mg; Diamicron MR 30mg; Predian 80mg ;…) Glipizide(minidiab),
Glyburide;…

9
Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ Glucose máu tốt, ít độc hơn
với thuốc thế hệ 1. Nhóm Gliclazide các tác dụng đặc hiệu lên kênh K ATP làm
phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin gần giống sự bài tiết của insulin sinh lý nên ít
gây hạ glucose máu hơn các thuốc sulfornylure khác .
Nhóm Glimpiride( Amaryl viên 2mg và 4 mg). Tác dụng hạ glucose máu
tốt, ngồi tác dụng kích thích tế bào beta của tụy bài tiết insulin gần giống với
bài tiết insulin sinh lý ( tác dụng đặc hiệu nên kênh K ATP làm phục hồi đỉnh tiết
sớm của insulin) cịn có tác dụng của tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin.
Thuốc có ít tác dụng phụ và khơng gây tăng cân ở người bệnh đái tháo
đường thừa cân. Chỉ uống 1 lần trong ngày nên thuận tiện cho người sử dụng
(riêng Diamicron MR30,60mg thuộc thế hệ 2 cũng dùng 1 lần trong ngày).
Liều thơng thường với các nhóm thuốc là:
Glipizide từ 2,5mg đến 20,0mg/ ngày.
Gliclazide từ 40 – 320mg/ ngày.
Gliclazide MR từ 30 – 120mg/ ngày.
Glimepiride từ 1,0 – 6,0mg/ ngày, cá biệt tới 8,0mg/ ngày.
Glibenclamide từ 1,25 – 15,0mg/ ngày
Các thuốc Sulfonylurea được sử dụng rộng rãi dưới dạng đơn trị liệu hoặc
phối hợp với các thuốc nhóm Biguanide, Glitazone, thuốc ức chế
Alfaglucosidase, ức chế DPP-4, Insulin.
1.7.1.3. Ức chế Alpha – glucosidase
Thuốc có tác dụng ức chế enzym Alpha-glucosidase, enzym có tác dụng
phá vỡ carbonhydrate thành đường đơn (monosaccharide). Tác dụng này làm
chậm hấp thu Monosaccharide, do vậy làm hạ thấp lượng glucose máu sau bữa
ăn. Những thuốc nhóm này gồm:
Thế hệ 1(Nhóm Acarbose): Glucobay (50mg và 100mg) là thuốc thuộc
nhóm này. Loại này thường gây các tác dụng khơng mong muốn kèm theo như

đầy bụng, ỉa chảy,…Ngày nay ít được người sử dụng ưa thích.
Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/ mỗi bữa ăn.
Thế hệ 2 (nhóm Voglibose):


10
Thuốc nhóm này chủ yếu ức chế q trình phân hủy đường đơi nên ít các
tác dụng khơng mong muốn hơn. Thuốc đang được sử dụng phổ biến hiện nay là
Basen (0,2mg – 0,3mg).
Liều thuốc có thể tăng 01 -02 viên/ mỗi bữa ăn.
Chú ý khi sử dụng thuốc : Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại thuốc
hạ glucose máu khác.
Thuốc uống ngay trong khi ăn.
1.7.1.4. Meglitinide/Repaglinide- thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn
Về lý thuyết nhóm này khơng thuộc nhóm sulfoninurea; nhưng nó có khả
năng kích thích tế bào beta tuyến tụy, tiết insulin nhờ có chứa nhóm benzamido.
Về cách sử dụng có thể dùng như một đơn trị liệu hoặc kết hợp với
metformin, với insulin.
Người ta cũng đã có những số liệu chứng minh việc kết hợp Repaglinid
với NPH trước khi đi ngủ đạt kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở người
đái tháo đường type 2.
Liều dùng: Hiện có 2 thuốc trong nhóm này
- Repaglinid liều từ 0,5mg đến 4 mg/bữa ăn. Liều tối đa 16mg/ngày.
- Netaglinide liều từ 60 đến 180mg /bữa ăn. Liều tối đa 540mg/ngày.
1.7.1.5. Thiazolidinedione( Glitazone)
Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách
hoạt hố PPAR ‫( ﻻ‬peroxisome proliferato-activated receptor ‫ )ﻻ‬vì vậy làm tăng
thu nạp glucose từ máu. Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng
thời ngăn cản q trình sản xuất glucose từ gan
Hai loại thuốc chính sẵn có là Pioglitazone và Rosiglitazone ( trước đây

có Troglitazol hiện đã cấm lưu hành do tỉ lệ biến chứng nhiễm độc gan nặng).
Những thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác
hoặc insulin. Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước và rối loạn chức năng
gan. Khi dùng thuốc xét nghiệm chức năng gan phải được làm thường quy 2
tháng một lần.
Liều dùng :


11
- Pioglitazone liều từ 15-45 mg/ngày
- Rosiglitazone (Advandia) liều từ 4-8 mg/ ngày.
Chống chỉ định của nhóm thuốc này là ở những người có triệu chứng hoặc
có dấu hiệu suy tim, tổn thương gan, thận. Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia
cũng khuyến cáo khơng nên phối hợp nhóm thuốc glitazone với insulin.
Hiện tại vẫn cịn nhiều tranh cãi về nhóm thuốc này – đặc biệt với
Rosiglitazone – Advandia : một số quốc gia Châu Âu không cho phép sử dụng ;
Hoa Kỳ khuyến cáo chỉ sử dụng cho những người bệnh sau khi đã dùng các
thuốc hạ glucose máu khác khơng có hiệu quả. Với chúng ta Bộ Y tế có khuyến
cáo khơng sử dụng Rosiglitazone.
1.7.1.6. Gliptin:
Gliptin là những thuốc ức chế DPP-4( Dipeptidylpeptadase-4) để làm tăng
nồng độ incretin nội sinh, có tác dụng kích thích bài tiết insulin - do tăng
glucose sau ăn.
Các thuốc ức chế DPP-4 cho đến nay đã có 2 thế hệ:
Các thuốc ức chế hoạt động của DPP-4 đã được kiểm chứng lần đầu vào
cuối những năm 1990 của thế kỷ 20, nhưng không được sử dụng vào lâm sàng.
- Thế hệ 1 đã phát triển hoàn thiện và được áp dụng vào điều trị là các
thuốc Sitagliptin(2007) - biệt dược là Januvia®;
- Thế hệ 2 là Saxgliptin(2009) - biệt dược Onglyza®. Ngồi ra là các
thuốc như Vidagliptin(2008) - biệt dược là Galvus® rất phổ biển ở châu Âu.

Liều dùng:
- Sitagliptin liều 100mg/ngày
- Vidagliptin liều 2ì 50mg/ ngy.
- Saxgliptin bit dc Onglyzađ liu 2,5 5mg/ngày
Các thuốc thuộc nhóm này đang được nghiên cức như GPR119, TGR5…
1.7.2. Giới thiệu một số phác đồ điều trị insulin
Sự thích hợp của bất kỳ phác đồ điều trị nào phải được xét đoán cho từng
đối tượng riêng biệt và phải được đánh giá lại liên tục. Thông thường phác đồ
đơn giản nhất đạt được mục tiêu điều trị sẽ được áp dụng.


12
Hầu hết bệnh đái tháo đường type 1 cần ít nhất 2 lần tiêm insulin một
ngày và nhiều cần 3 đến 4 lần tiêm một ngày.
Trường hợp cần được điều trị voeid 1 hoặc 2 mũi tiêm hằng ngày, thường
kết hợp với các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống .
Nói chung 2/3 tổng liều insulin hàng ngày được dùng vào buổi sáng và
1/3 được dùng vào buổi tối. Trong phác đồ điều trị nền - thêm vào (basal - bolus
therapy) (Phác đồ 8 phía dưới), điển hình dùng 40% của tổng liều insulin hàng
ngày là insulin tác dụng trung bình trước khi ngủ (thành phần nền), với phần cịn
lại là insulin tác dụng ngắn được chia thành những phần thêm vào trước bữa ăn.
Những tỉ số này có thể thay đổi bất kể khi nào.
Trong những ví dụ sau( nhanh/bán chậm/chậm)
S= Insulin tác dụng ngắn (Actrapid/Humilin R)
I= In sulin tác dụng trung bình (Protaphane/Humulin N)
L=Insulin tác dụng kéo dài (Ultralente/Lantus)
M= Mixtard
K= Không dùng insulin
Chuỗi các mũi tiêm liên quan đến bữa điểm tâm – trưa – tối – trước khi ngủ
Những phác đồ điều trị insulin khác nhau được tóm tắt trong bảng dưới đây

Phác đồ

Điểm tâm

Trưa

Tối

Khi Ngủ

1

S/I hoặc L

K

K

K

2

K

K

K

K

3

I hoặc L

K

I hoặc L

K

4

M

K

M

K

5

S/I hoặc L

K

S/I hoặc L

K

6

S/I hoặc L

K

S

I hoặc L

7

S

S

S/I hoặc L

K

S

S

I hoặc L

8
S
1.7.2.1. Phác đồ 1:
S/I hoặc L – K – K – K

13
Phác đồ này không giống với dạng tiết chế insulinsinh lý bình thường vì
vậy khơng được khuyến cáo
1.7.2.2.Phác đồ 2:
K – K – K – I hoặc L
Phác đồ này điều chỉnh tăng glucose máu vào ban đêm và tăng glucose
máu lúc đói vào buổi sáng nó có thể tác động vào mức glucose máu ban ngày.
Thuốc uống có thể tiếp tục vào ban ngày.
1.7.2.3. Phác đồ 3:
I hoặc L- K – I hoặc L – K
Phác đồ này có thể khởi đầu ở nhiều người bệnh và dễ sử dụng. Insulin
tác dụng trung bình hoặc kéo dài được cho trước bữa điểm tâm và trước bữa tối.
1.7.2.4. Phác đồ 4:
M–K–M–k
Đây là phác đồ điều trị insulin khởi đầu phổ biến với mũi tiêm insulin trộn
trước vào trước bữa điểm tâm và sau bữa tối. Ở những người bệnh đái tháo
đường type 2, phác đồ này thường được sử dụng khi phối hợp với metformin.
1.7.2.5. Phác đồ 5:
S/I hoặc L – K – S/I hoặc L – K
Những mũi tiêm insulin tác dụng ngắn và trung bình hoặc tác dụng kéo
dài được tiêm trước bữa điểm tâm và bữa tối hàng ngày. Đây cũng là phác đồ
điều trị insulin thông dụng.
1.7.2.6. Phác đồ 6:
S/I hoặc L – K – S – I hoặc L
Tiêm 3 mũi insulin mỗi ngày. Hỗn hợp insulin tác dụng ngắn hoặc insulin
tác dụng trung bình hoặc tác dụng kéo dài được tiêm trước bữa ăn sáng, insulin
tác dụng ngắn được tiêm trước bữa ăn tối, và insulin tác dụng trung bình hoặc
tác dụng kéo dài được tiêm ngay trước giờ đi ngủ ( ít nhất 2 giờ sau bữa tối).

Phác đồ này có lợi nếu có glucose máu dai dẳng vào buổi sáng hoặc hạ glucose
máu vào ban đêm.
1.7.2.7.Phác đồ 7: