Phân tích tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại viện sức khỏe tâm thần – bệnh viện Bạch Mai

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADE Biến cố bất lợi
ALAT Alanin transaminase
ASAT Aspartat transaminase
ATK Thuốc an thần kinh
BMI Chỉ số khối cơ thể
Body Mass Index
BN Bệnh nhân
BT Thuốc bình thần
CBT Liệu pháp nhận thức hành vi
CKS Thuốc chỉnh khí sắc
CLT Chống loạn thân
CTC Chống trầm cảm
ĐTĐ Đái tháo đường
ETC Liệu pháp sốc điện
FDA Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ
Food and Drug Administration
HAM-D 17 Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có 17 đề mục
HbA1C Hemoglobin A1c
HDRS Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton
Hamilton Depression Rating Scale
HDSD Hướng dẫn sử dụng
ICD -10 Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, 10
th
Revision
IMAO Thuốc ức chế mono oxydase
Mono oxydase Inhibitors
IPT Liệu pháp cá thể hóa

MADRS Thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge
MAO Enzym monoamine oxydase
NSAID Thuốc chống viêm không steroid
Non-steroid anti-inflammatory drug
RIMA Ức chế chọn lọc và thuận nghịch trên MAO-A
RLKS Rối loạn khí sắc
RLTC Rối loạn trầm cảm
SNaRI Ức chế chọn lọc thu hồi noradrenalin
SNRI Thuốc chống trầm cảm ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin
Serotonin-Noradrenalin reuptake inhibitors
SSNaRI Ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin
SSRI Thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc thu hồi serotonin
Selective serotonin reuptake inhibitors
T3 Triiodothyronine
T4 Tetraiodothyronine
TC Trầm cảm
TCA Thuốc chống trầm cảm ba vòng
Tricyclic antidepressant
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TKTV Thần kinh thực vật
TMS Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ
TRH Thyroid releasing hormon
TSH Thyroid stimulating hormon
VNS Liệu pháp kích thích thần kinh phế vị
WHO Tổ chức y tế thế giới
World Health Organization
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến, ảnh hưởng tới người

bệnh, gia đình và toàn thể xã hội. Theo dự báo của WHO, trầm cảm là nguyên nhân
đứng hàng thứ ba trong các bệnh tạo nên gánh nặng bệnh tật toàn cầu và là nguyên
nhân gây mất khả năng lao động được dự báo đứng hàng thứ hai vào năm 2020 [78]. Ở
Việt Nam, theo điều tra dịch tễ về rối loạn trầm cảm trên toàn quốc, có khoảng 3,2-
5,6% dân số mắc bệnh này [5].
Điều trị trầm cảm là gánh nặng ngân sách ở các nước có mức thu nhập cao, thấp
và trung bình. Trầm cảm được nhận định như một cơn khủng hoảng kinh tế. Tại Nhật
Bản, chi phí ước tính do tự tử và trầm cảm là 2,7 ngàn tỉ yên, tương đương với 27 tỷ
USD [75]. Chi phí điều trị trầm cảm ở Mỹ năm 2000 lên đến 83,1 tỷ USD, trong đó
gần 1/3 chi phí là từ tiền thuốc. Năng suất lao động sụt giảm liên quan đến trầm cảm
chiếm 24 tỉ đô mỗi năm [60].
Việc điều trị trầm cảm đòi hỏi tốn rất nhiều thời gian, kết hợp sử dụng các liệu
pháp khác nhau như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dược, liệu pháp sốc điện [16],[57].
Trong đó liệu pháp hóa dược vẫn được coi là liệu pháp điều trị chính. Liệu pháp hóa
dược đơn trị liệu thường được lựa chọn trên những bệnh nhân mới mắc trầm cảm, các
bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc. Với bệnh nhân không đáp ứng điều trị, đôi khi
phải sử dụng liệu pháp đa trị liệu phối hợp thêm các liệu pháp điều trị khác [24],[53].
Trên thực tế lâm sàng, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế cho hiệu quả cao
trong điều trị nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ và tương tác thuốc gây ảnh hưởng tới
người bệnh. Để có được lựa chọn chính xác liệu pháp điều trị, các nhà nghiên cứu đã
đưa ra nhiều thang đánh giá khác nhau, trong đó thang Hamilton 17 là một thang đánh
giá chính xác mức độ trầm cảm và độ thuyên giảm bệnh, được sử dụng rộng rãi trong
lâm sàng.
Viện sức khỏe tâm thần quốc gia trực thuộc BV Bạch Mai là cơ sở hàng đầu
trong điều trị các bệnh lý rối loạn tâm thần, trong đó có bệnh lý trầm cảm. Tuy nhiên
hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng quát chung về thực trạng sử dụng
5
thuốc, hiệu quả điều trị cũng như những bất lợi về tác dụng phụ và tương tác thuốc
trên lâm sàng đối với bệnh nhân trầm cảm được điều trị và sử dụng các liệu pháp hóa
dược khác nhau.

Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu “Phân tích tình
hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe
tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu chính sau:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm
cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị thông
qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm Hamilton.
6
PHẦN 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRẦM CẢM
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm
Thế kỷ thứ IV trước Công nguyên, Hippocrates đã đưa ra thuật ngữ “trầm cảm
sầu uất” (melancholia) và ông cũng đã nhấn mạnh đến vai trò của các rối loạn cân
bằng thể dịch trong bệnh sinh của trầm cảm. Đến thế kỷ thứ XVIII, Pinet mô tả trầm
uất là một trong bốn loại bệnh loạn thần. Cuối thế kỷ 19, Kraeplin mô tả đầy đủ các
triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hưng trầm cảm.
Cho đến năm 1992, theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (International Classification
of Diseases, tenth revision – ICD – 10) của tổ chức Y tế thế giới [45], rối loạn trầm
cảm (RLTC) được định nghĩa như sau: “Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối
loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú,
giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ
rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất là
hai tuần”.
1.1.2. Dịch tễ học trầm cảm
Theo liên minh quốc gia về điều trị tâm thần (NAMI) năm 2012, ước tính mỗi
năm có khoảng 5-8% số người ở độ tuổi trưởng thành mắc các hội chứng trầm cảm.
Điều này có nghĩa là khoảng 25 triệu người Mỹ có biểu hiện trầm cảm mỗi năm [56].
Tỉ lệ trải qua trầm cảm trong suốt cuộc đời tại Mỹ là 16,2% (32,6- 35,1 triệu người
trưởng thành) và tỉ lệ mắc trầm cảm trong vòng 12 tháng là 6,6% (13,1- 14,2 triệu
người trưởng thành) [25], [52].

Nữ giới chiếm tỉ lệ trầm cảm cao, nguy cơ cao nhất là trong độ tuổi từ 25- 44
[27]. Phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầm cảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập
khác [48]. Phụ nữ có thai có nguy cơ cao hơn phụ nữ bình thường. Bằng chứng gần
đây cho thấy tỉ lệ trầm cảm trong quý đầu thai kỳ là 7,4%, trong quý hai tỉ lệ này tăng
lên 12,8% và duy trì không đổi ở mức 12% trong quý cuối [68].
Trầm cảm thường bắt đầu ở lứa tuổi vị thành niên. Theo số liệu tổng hợp năm
2006 trên 60.000 trẻ vị thành niên từ 13- 18 tuổi [19], ước tính giai đoạn trầm cảm
chiếm 5,6% với tỉ lệ gặp ở nữ cao hơn một chút so với nam. Tại Canada, nghiên cứu
7
trên 18.000 trẻ vị thành niên cho thấy giai đoạn trầm cảm ở nữ chiếm 8,7% và nam
chiếm 4,8%. Lứa tuổi từ 12- 14 tuổi có tỉ lệ trầm cảm ở nam và nữ là 2,7% và 2,6%.
Tuổi vị thành niên, từ 15- 19 tuổi, tỉ lệ này là 6,1% và 12,5% [19].
Theo nghiên cứu của Hamill-Skoch và cộng sự [69] cho thấy tỉ lệ trầm cảm đối
với học sinh tiểu học là 0,4- 1,85% và đối với học sinh trung học thì tỉ lệ này là 2,9-
8%. Bên cạnh việc sử dụng chất kích thích, gây hấn bạo lực, trầm cảm là yếu tố dự báo
cao nhất về hành vi tự sát ở tuổi vị thành niên. Thực hiện trên 45.806 học sinh trung
học lứa tuổi 15- 16 tại 17 nước châu Âu, cho thấy tỉ lệ cố gắng tự tử lên đến 10,5%.
Trầm cảm là một trong những bệnh lý tâm thần phổ biến ở người già. Tỉ lệ trầm
cảm được báo cáo là 1- 4% (xấp xỉ 3%). Phần lớn những người già mắc bệnh trầm
cảm thường tồn tại cùng lúc nhiều bệnh mạn tính. Trầm cảm ở người già thường
không được nhận biết đúng mức và do đó chưa được điều trị một cách đầy đủ [40].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần (1999) cho thấy tỷ lệ hiện
mắc của trầm cảm là 8,35%. Theo điều tra dịch tễ về rối loạn trầm cảm trên toàn quốc
có khoảng 3,2-5,6% dân số mắc bệnh này [10].
1.1.3. Nguyên sinh, bệnh sinh rối loạn trầm cảm
1.1.3.1. Giả thuyết về yếu tố di truyền
Các giả thuyết hiện đại căn cứ cả vào rối loạn gen di truyền (thể hiện trong các
nghiên cứu gen di truyền) và rối loạn cơ thể đáp ứng thần kinh. Vai trò của gen di
truyền trong rối loạn cảm xúc là không thể bàn cãi và nó thể hiện qua các nghiên cứu
về gia đình, con nuôi, về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử [6]. Các nghiên cứu về

gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn khí sắc (RLKS) có ít nhất cha hoặc mẹ
mắc RLKS. Nếu cha hoặc mẹ RLKS thì 25% con cái họ mắc bệnh. Nếu cả bố và mẹ
cùng mắc bệnh thì 50- 75% các trường hợp có con mắc RLKS. Nghiên cứu trên các
cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 33- 90% và rối
loạn trầm cảm là 50%. Còn ở các cặp sinh đôi khác trứng tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng
cực là 5- 25% và rối loạn trầm cảm là 10- 15%. Một số nghiên cứu sâu hơn về gen cho
biết, có thể xác định được một số điểm đặc biệt về gen trên các nhiễm sắc thể X, XI ở
các gia đình có RLKS [14].
8
1.1.3.2. Giả thuyết về rối loạn hóa học các chất dẫn truyền thần kinh
• Các giả thuyết về monoamin
Giả thuyết về monoamin có nguồn gốc từ sự quan sát reserpin, chất làm giảm
monoamin của não, gây ra các rối loạn trầm cảm, biểu hiện bằng sự thay đổi thụ cảm
thể đặc biệt và các thụ cảm thể nói chung.
• Giả thuyết về serotoninrgic
Rối loạn trầm cảm là hậu quả của giảm nồng độ serotonin (5- hydroxyl trypamin-
5HT) ở khe synap và nhấn mạnh các đặc điểm sau:
+ Tác dụng chống trầm cảm (CTC), đặc biệt là ức chế biệt định của thụ thể
serotonin
+ Thay đổi mẫn cảm của thụ thể 5- HT
1A
của thụ thể sau synap
+ Giảm thụ thể 5- HT
2
sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm
+ Giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy của người tự sát
+ Giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương của bệnh nhân rối
loạn trầm cảm (RLTC).
+ Giảm đáp ứng với prolactin trong điều trị bằng dẫn chất serotonin như L-
tryptophan và D-epinephrin

• Giả thuyết về nor-epinephrin
Giảm nồng độ nor-epinerphrine là do:
+ Giảm nồng độ β- adrenergic trong 1- 3 tuần sau điều trị bằng thuốc CTC
+ Thể hiện mối liên quan chức năng thụ cảm thể nor-epinerphrin và serotoninrgic
+ Giảm 3-methoxy-4-hydorophenylglycol (MPHG- chất chuyển hóa của nor-
epinerphrin) trong dịch não tủy của bệnh nhân và tăng các rối loạn hưng cảm
• Giả thuyết về dopaminrgic
Một số nghiên cứu vai trò của dopamin trong rối loạn trầm cảm đã chỉ ra mối liên
quan giữa tổn thương các dây thần kinh (bệnh parkinson) với RLTC và được thể hiện:
+ Mất chức năng của dopamin có thể là nguyên nhân mất chức năng serotoninrgic
+ Một số thuốc tăng dẫn truyền thần kinh dopaminergic thúc đẩy sự xuất hiện của
một số rối loạn hưng cảm, qua đó thấy vai trò của dopamin trong rối loạn cảm xúc
lưỡng cực (giảm dopamin trong RLTC và tăng trong rối loạn hưng cảm)
9
1.1.3.3. Giả thuyết về rối loạn nội tiết
Cơ sở của giả thuyết dựa trên rối loạn khi sắc hay gặp ở phụ nữ, các giai đoạn
xuất hiện vào các giai đoạn dậy thì, có thai, sau sinh, rối loạn kinh nguyệt,… Rối loạn
trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận được cho rằng liên quan đến rối loạn khí
sắc. Bên cạnh đó còn có vai trò của nội tiết tố giáp trạng TSH, TRH và T3, T4 [14].
1.1.3.4. Giả thuyết về yếu tố môi trường, tâm lý xã hội
Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổn định, hay lo
âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm.
Các sự kiện của cuộc sống và stress cũng có vai trò làm bùng nổ cơn trầm cảm,
đặc biệt là trầm cảm nhẹ, trầm cảm phản ứng. Trong đó sự mất mát do chết chóc, chia ly
có tầm quan trọng đặc biệt, nhất là thời thơ ấu. Các stress trong gia đình, xã hội còn ảnh
hưởng đến sự hồi phục, tái phát của các giai đoạn rối loạn khí sắc [14].
1.1.4. Phân loại trầm cảm
- Theo Kielholz.P (1973), phân loại theo nguyên nhân:
+ Nguyên nhân cơ thể: trầm cảm triệu chứng (do các bệnh cơ thể mạn tính ngoài
não); trầm cảm thực tổn (do các bệnh lý tổn thương tại não).

+ Nguyên nhân nội sinh: trầm cảm trong phân liệt cảm xúc; trầm cảm lưỡng cực;
trầm cảm đơn cực; trầm cảm thoái triển.
+ Nguyên nhân tâm sinh: trầm cảm tâm căn; trầm cảm trong rối loạn stress sau
sang chấn; trầm cảm phản ứng kéo dài (rối loạn sự thích ứng).
- Theo Pichot.P (1973), phân loại theo thể điển hình và không điển hình:
+ Trầm cảm điển hình: biểu hiện khí sắc trầm, trạng thái ức chế tâm lý vận động,
kèm theo các triệu chứng cơ thể và nhân cách biến đổi.
+ Trầm cảm không điển hình: biểu hiện mờ nhạt che đậy bởi các rối loạn cơ thể
TKTV nội tạng.
- Theo Drouet.A,1998, phân loại trầm cảm theo thể lâm sàng:
+ Trầm cảm tiên phát: trầm cảm nội sinh; trầm cảm ẩn; trầm cảm thoái triển (xuất
hiện sau 50-60 tuổi).
+ Trầm cảm thứ phát: sau một bệnh thực thể mạn tính, sau một bệnh tâm thần, sau
rối loạn nhân cách, và trầm cảm do thuốc.
10
+ Trầm cảm theo tuổi: trầm cảm ở trẻ em, trầm cảm ở thanh thiếu niên, trầm cảm ở
ngời lớn, trầm cảm ở người già.
+ Trầm cảm theo tiến triển, gồm có trầm cảm kháng thuốc
- Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần ICD- 10 [45], năm 1992, trầm cảm được xếp ở
các mục:
+ F06.32: Trầm cảm thực tổn.
+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
+ F32: Giai đoạn trầm cảm
+ F33: Trầm cảm tái diễn
+ F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu - trầm cảm
+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng
+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt
Ngoài ra, trong thực hành lâm sàng, giai đoạn trầm cảm nhẹ có biểu hiện kín
đáo, mờ nhạt, không rõ ràng, bị che lấp bởi các rối loạn cơ thể, thần kinh thực vật - nội
tạng nổi trội, được gọi là trầm cảm cơ thể. Theo ICD-10,1992, trầm cảm cơ thể còn gọi

là trầm cảm không điển hình hay trầm cảm "ẩn" không biệt định cách khác (F32.8). Đó
là một trạng thái trầm cảm thực thụ, nhưng không đủ tiêu chuẩn của một giai đoạn
trầm cảm điển hình, biểu hiện sự pha trộn các triệu chứng trầm cảm nhẹ với các triệu
chứng cơ thể đa dạng, kéo dài không do nguyên nhân thực tổn.
1.1.5. Các trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn đoán
Có nhiều thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện trầm
cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, thang đánh giá trầm cảm của
Raskin, thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge (MADRS). Trong số
này có hai thang thông dụng thường được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck và
Hamilton [12]. Trong các nghiên cứu đánh giá tiến triển bệnh nhân trầm cảm,
thang đánh giá trầm cảm của Hamilton là thang được sử dụng nhiều nhất để
đánh giá hiệu quả điều trị.
Thanh đánh giá trầm cảm của Hamilton, ra đời năm 1960, thường được viết tắt
theo các chữ cái đầu từ của tiếng Anh là HDRS (Hamilton Depression Rating Scale)
hoặc HAMD (Hamilton Depression) [41].
11
Thang này thể hiện một phương pháp đơn giản để đánh giá bằng định lượng
mức độ nghiêm trọng của tình trạng trầm cảm, và để chứng minh những chuyển biến
của rối loạn này trong quá trình điều trị. Thang đánh giá trầm cảm Hamilton không
phải là một công cụ nhằm mục đích chẩn đoán.
Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có nhiều phiên bản khác nhau. Phiên
bản gốc có 21 đề mục (Hamilton, 1960). Phiên bản được tác giả coi là vĩnh viễn có 17
đề mục (Hamilton, 1967).
Thang đánh giá trầm cảm được Hamilton khái quát với đầy đủ các khía cạnh rối
loạn trầm cảm có trên các bệnh nhân. Thang được chia thành các nhóm đại diện cho
triệu chứng lâm sàng của người bệnh như rối loạn khí sắc, rối loạn giấc ngủ, rối loạn
vận động, các triệu chứng lo âu, các triệu chứng phụ gồm cơ thể và rối loạn nhận thức.
Thang đánh giá trầm cảm Hamilton bao gồm 21 mục, nhưng chỉ tính điểm cho
người bệnh ở 17 mục đầu tiên. Trắc nghiệm viên phỏng vấn, cho điểm để đánh giá
mức độ trầm cảm của người bệnh. Tổng điểm các câu từ 1 đến 17.

Những điểm mốc đối với trầm cảm như sau:
+ Điển tổng cộng 0-7: không có trầm cảm
+ Điểm tổng cộng đến dưới 8-13: trầm cảm nhẹ
+ Điểm tổng cộng từ 14 đến 18: trầm cảm vừa
+ Điểm tổng cộng từ 19 đến 22: trầm cảm nặng
+ Điểm tổng cộng từ 23 trở lên: trầm cảm rất nặng
1.2. ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM
1.2.1. Thuốc chống trầm cảm
1.2.1.1. Vài nét về lịch sử thuốc chống trầm cảm
Vào năm 1951, thuốc chống lao isoniazid và các dẫn chất của nó, bao gồm
iproniazid - chất ức chế monoamin oxidase (IMAO) đầu tiên được tổng hợp và đưa
vào thử nghiệm lâm sàng trên những bênh nhân có tiên lượng xấu. Kết quả tinh thần
bệnh nhân được cải thiện hơn và họ chấp hành kỳ luật hơn [71]. Đến năm 1957, Kuhn
đã miêu tả tác dụng chống trầm cảm của imipramin (thuộc nhóm chống trầm cảm 3
vòng - TCA) như một thuốc chống loạn thần. TCA và IMAO nhanh chóng được sử
dụng trong điều trị trầm cảm nặng, các thể trầm cảm không điển hình và các rối loạn
12
trầm cảm khác [70]. Đến năm 1988, fluvoxetine trở thành thuốc ức chế chọn lọc thu
hồi serotonin (SSRI) đầu tiên được FDA chấp nhận cho lưu hành tại thị trường Mỹ
[28]. SSRI được biết đến như các thuốc chống trầm cảm thế hệ mới cùng với SNRI (ức
chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin), có tác dụng chọn lọc và an toàn khi sử dụng
so với các thuốc chống trầm cảm trước đây [34]. Ngày nay có 10 – 20 thuốc chống
trầm cảm khác nhau được lưu hành trên thị trường. Trong đó TCAs và MAOs là các
thuốc CTC thế hệ đầu tiên, SSRI và RIMA (ức chế chọn lọc và thuận nghịch MAO-A)
là các thuốc CTC thế hệ thứ hai. Các thuốc CTC thế hệ thứ ba bao gồm mirtazapin,
nefazodon, milnacipran và reboxetin [70].
1.2.1.2. Phân loại thuốc chống trầm cảm
Bảng 1.1: Phân loại thuốc chống trầm cảm theo cơ chế tác dụng
Cơ chế tác dụng Các thuốc
Ức chế MAO không chọn lọc Phenelzin, isocarboxazid, tranylcypromin

Ức chế chọn lọc trên MAO-A Moclobemid
Ức chế chọn lọc trên MAO-B Deprenyl
Ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin
Amitriptylin, imipramin, nortriptylin,
desipramin, trimipramin
Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin
(SSRIs)
Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin
Ức chế chọn lọc thu hồi noradrenalin
(SNaRI)
Reboxetin, atomoxetin
Giải phóng/ức chế thu hồi noradrenalin
và dopamin
Bupropion
Ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin
(SSNaRI)
Venlafaxin, milnacipran, duloxetin
Ức chế thu hồi/đối kháng serotonin Nefazodon, trazodon
Chất đối kháng alpha2 – adrenoceptor Mirtazapin
Chất đối kháng receptor serotonin 5-
HT1A
Buspiron,* gepiron, * các azapyron khác*
Chất đối kháng receptor benzodiazepin Alprazolam, * adinazolam*
* Hiệu quả chống trầm cảm của các hợp chất này (một số không có trên thị trường)
vẫn đang được kiểm chứng trên lâm sàng [70].
Bảng 1.2: Phân loại thuốc chống trầm cảm theo tác dụng dược lý và điều trị
Nhóm thuốc Hoạt chất
13
Chống trầm cảm
hoạt hóa

IMAO Toloxaton, iproniazid, nialamid
3 vòng Amoxapin
Noradrenergic Viloxazin
Dopaminrgic Tianeptin
Chống trầm cảm
trung gian
3 vòng Clomipramin, metaprimin, dosulepin
Serotoninrgic Fluoxetin, fluvoxamin, oxaflictan
Chống trầm cảm
an thần
3 vòng Amitriptylin, trimipramin, doxepin
Serotoninrgic Tranzodon
Dopaminrgic Medifoxamin
1.2.1.3. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm
Các chất ức chế monoamin oxydase (IMAO): Các thuốc nhóm này ngăn cản
quá trình oxy hoá khử amin đơn của các chất trung gian dẫn truyền thần kinh như
Catecholamin, Serotonin ở tương bào của tế bào thần kinh. Sự tích luỹ chất này làm
hoạt hoá các tác nhân gây tăng hoạt động, tăng khí sắc, hưng phấn tâm thần [1],[4],
[13].
IMAO không chọn lọc tác dụng lên cả MAO ở não và MAO ở ngoại vi, nên có
nhiều tác dụng phụ, IMAO chọn lọc chỉ tác dụng lên MAO ở não nên ít tác dụng phụ
và độc tính hơn [2].
Các chất chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI): Hoạt động của SSRI còn chưa
được tìm hiều đầy đủ, nhưng người ta cho rằng tác dụng quan trọng nhất là ức chế quá
trình tái hấp thu chọn lọc serotonin từ khe synap ở màng tế bào thần kinh. SSRI có tác
dụng an thần, chống tiết acetylcholin và tác dụng tim mạch kém các thuốc chống trầm
cảm 3 vòng do giảm rõ rệt gắn kết với thụ thể của histamin, acetylcholin và
norepinephrin. SSRI không ức chế monoamin oxidase. Mặc dù paroxetin và
fluvoxamin biểu hiện ái lực với thụ thể acetylcholin cao hơn các SSRI khác, tác dụng
chống tiết acetylcholin nói chung là nhẹ khi so sánh với thuốc chống trầm cảm 3 vòng

[4],[16], [42].
Chống trầm cảm ba vòng (TCA): Ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin về
các hạt dự trữ ở ngọn dây thần kinh làm tăng nồng độ các chất này ở khe synap, tăng
phản ứng với receptor ở màng sau synap nên có tác dụng chống trầm cảm [2], [61].
14
Các thuốc khác
Mirtazapin: Đối kháng thụ thể serotoninrgic và α-adrenergic, làm tăng phóng
thích serotonin và noradrenalin [77]
Venlafaxin: Ức chế tái hấp thu chọn lọc noradrenalin và serotonin [5]
Trazodon: Ức chế tái thu hồi serotonin tại hệ serotoninrgic, ức chế α1-
adrenergic làm giảm trương lực co mạch trung ương và α2 trước synap [46]
Bupropion: Ức chế tái hấp thu dopamin, serotonin, norepinephrin làm tăng
dopamin, serotonin, norepinephrin tự do làm tăng dẫn truyền thần kinh. Bupropion là
thuốc duy nhất tác dụng chủ yếu lên dopamin. Các SSRI, TCA không có tác dụng này
[33], [42], [61].
1.2.1.4. Tác dụng phụ gặp phải của các thuốc chống trầm cảm
- Khô miệng, táo bón, vã mồ hôi, bí đái, cơn nóng bừng
- Mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế
- Run đầu chi, cơn co giật, rối loạn cương dương, giảm nhu cầu tình dục
- An thần quá mức, tăng lo âu, tăng hoang tưởng, ảo giác
- Khó điều tiết, mờ mắt, giảm tầm nhìn
- Thèm ăn, tăng trọng lượng cơ thể
- Dị ứng thuốc
1.2.1.5. Tương tác thuốc có thể gặp phải của các thuốc chống trầm cảm
Tương tác dược động học
Nhóm tương tác dược động học lớn nhất liên quan đến ức chế hoặc cảm ứng
enzym CYP 450 với hơn 200 isoenzym. Các isoenzym chính có thể kể đến như
CYP1A2, CYP2B6, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4/5 [32]. Các hệ thống
enzym khác bao gồm flavin chứa monooxygenase và UDP-glucuronosyltransferase.
Các SSRI là các chất ức chế một hoặc nhiều CYP P450 và bị ảnh hưởng bởi liều. Một

lượng lớn tương tác thuốc trên lâm sàng có thể dự đoán được. Ví dụ như fluvoxamin là
chất ức chế CYP1A2, làm tăng nồng độ theophyline trong máu, fluoxetin là chất ức
chế CYP2D6, tăng nguy cơ cao với clozapin, paroxetin là chất ức chế CYP2D6, khi
kết hợp với tamoxifen (tiền thuốc) dẫn đến tử vong [26].
Tương tác dược lực học
Là tác động của một thuốc với thuốc khác thông qua cơ chế sinh lý như cạnh
tranh trực tiếp tại vị trí receptor (chất chủ vận dopamin với các chất chẹn dopamin),
15
kết hợp cùng con đường dẫn truyền thần kinh (fluoxetin và tramadol có thể dẫn đến
hội chứng serotonin) hoặc ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của một cơ quan/hệ thống
cơ quan theo các cách khác nhau (SSRI làm giảm sự vón tụ, NSAID kích thích lớp
nhầy hệ tiêu hóa, khi sử dụng đồng thời làm tăng nguy cơ chảy máu) [26].
Chống trầm cảm ba vòng (TCA)
- Chẹn H1 (an thần): Trầm trọng hơn khi dùng cùng các thuốc an thần khác
hoặc rượu.
- Kháng cholinergic (khô miệng, nhìn mờ, táo bón): Trầm trọng hơn khi dùng
cùng thuốc kháng cholinergic như kháng histamin và chống loạn thần.
- Chẹn α1 adrenergic (hạ huyết áp tư thế): Trầm trọng hơn khi dùng cùng các
thuốc chẹn receptor α1 và các thuốc hạ huyết áp nói chung. Tăng khả năng ngã. Kết
hợp adrenalin và thuốc chẹn α1 có thể dẫn đến hạ huyết áp.
- Loạn nhịp: Thận trọng khi sử dụng các thuốc làm thay đổi dẫn truyền nhịp tim
trực tiếp (chống loạn nhịp hoặc phenothiazin) hoặc gián tiếp thông qua các thuốc gây
rối loạn điện giải (lợi tiểu).
- Ngưỡng động kinh thấp: Thận trọng khi sử dụng các thuốc tiền co giật (chống
loạn thần) và đặc biệt với bệnh nhân được điều trị động kinh với liều cao thuốc chống
động kinh
- Có thể hội chứng serotonin (amitriptylin, clomipramin): Có thể tương tác với
các thuốc serotonergic (tramadol, SSRIs, delegiline, triptans) dẫn đến hội chứng
serotonin
Ức chế chọn lọc thu hồi (SSRI)

- Tăng dẫn truyền serotonergic: Khi dùng cùng thuốc serotonergic là hội chứng
serotonin
- Ức chế kết tập tiểu cầu và tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt với đường tiêu
hóa trên. Trầm trọng hơn khi dùng cùng NSAID và aspirin
- Hạ natri huyết: Trầm trọng bởi các thuốc rối loạn điện giải như lợi tiểu
Ức chế monoamin oxydase (IMAO)
- Ngăn phá hủy dẫn truyền thần kinh monoamin: Thuốc giao cảm và
dopaminrgic có thể dẫn đến quá tải monoamin và gây tăng huyết áp kịch phát.
16
- Tương tác với thuốc serotonergic dẫn đến hội chứng serotonin
1.2.1.6. Đáp ứng điều trị kém của thuốc chống trầm cảm
Liên quan yếu tố lâm sàng [32]
- Trầm cảm lưỡng cực
- Người cao tuổi và các bệnh mắc kèm (tim mạch, mạch máu não, các rối loạn
thoái hóa thần kinh)
- Tuân thủ điều trị kém do thu nhập thấp, tình trạng bảo hiểm, chủng tộc/sắc tộc.
Liên quan yếu tố dược lý của thuốc [32]
Chuyển hóa thuốc:
- Người trẻ tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc, mang thai, liều sử dụng, chế độ
ăn uống, nước bưởi chùm, yếu tố di truyền, hoạt hoá/ ức chế enzym
- Chuyển hóa nhanh chóng liên quan đến chuyển hóa qua gan: sự khác biệt di
truyền liên quan đến các enzym chuyển hóa thuốc (cytocrom P450)
- Sự biến đổi chức năng gan, thận hoặc tim mạch
- Tương tác do kê đơn nhiều thuốc, đặc biệt là fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin,
nefazodon
Hàng rào máu não:
- Đa hình trong gen mã hóa cho protein vận chuyển ABC đặc biệt là glycoprotein
P-gp
- Thuốc là cơ chất của P-gp làm giảm thẩm thấu qua não
Liên quan yếu tố sinh học thần kinh [32]

- Cấu trúc não
- Dẫn truyền thần kinh
- Tính mềm dẻo thần kinh
- Yếu tố nội tiết
1.2.2. Các phương pháp điều trị trầm cảm
1.2.2.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị rối loạn trầm cảm phải toàn diện và tuân thủ các nguyên tắc [3]:
- Phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác các trạng thái khác nhau của trầm cảm.
- Phải xác định được mức độ trầm cảm hiện có ở người bệnh.
- Xác định những rối loạn loạn thần khác nếu có (hoang tưởng, ảo giác, )
- Chỉ định sớm điều trị thuốc chống trầm cảm, biết lựa chọn đúng nhóm thuốc,
loại thuốc, liều lương thích hợp với người bệnh.
17
- Sử dụng thuốc chống trầm cảm phải theo nguyên tắc liều tăng dần, khi đạt tới
liều hiệu quả thì duy trì liều đó, sau đó giảm liều đến tối thiểu, có thể duy trì kéo dài.
- Cố gắng dùng một loại thuốc, không kết hợp nhiều loại thuốc chống trầm cảm.
- Với rối loạn trầm cảm có kèm loạn thần, cần phối hợp thuốc chống trầm cảm
với thuốc chống loạn thần.
- Sốc điện trong trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng hành vi tự sát và những
trường hợp sử dụng thuốc tới liều mà không đạt hiệu quả điều trị.
- Cùng với việc sử dụng thuốc chống trầm cảm, trong thực hành tâm thần học
còn sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu pháp tâm lý khác.
- Điều trị trầm cảm khi đạt hiệu quả phải duy trì ít nhất 6 tháng có theo dõi để
đạt được sự ổn định, đề phòng tái phát.
1.2.2.2. Các phương pháp điều trị cụ thể
Liệu pháp hóa dược: Sử dụng các thuốc chống trầm cảm nhằm kiểm soát các
các triệu chứng của bệnh. Thuốc thường có tác dụng sau 2-4 tuần, và cho tác dụng đầy
đủ sau 6-12 tuần [16], [56].
Liệu pháp tâm lý: Được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân rối loạn trầm cảm
nhưng chú trọng hơn với các bệnh nhân trầm cảm nhẹ khi bệnh không cần điều trị

bằng các liệu pháp hóa dược hoặc các liệu pháp khác. Có 3 liệu pháp tâm lý thường
được sử dụng trong điều trị trầm cảm vì tính hiệu quả của chúng, đó là:
+ Liệu pháp nhận thức hành vi
+ Liệu pháp tâm lý động lực
+ Liệu pháp giữa cá nhân
Ngoài những liệu pháp tâm lý kể trên, còn có một số phương pháp khác được
sử dụng với mục đích phối hợp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị trầm cảm như: Liệu pháp
tâm lý nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp giải mẫn cảm
bằng vận động nhãn cầu, liệu pháp âm nhạc, vẽ (painting theraphy), lao động liệu pháp
[18], [56], [67]. Các liệu pháp trên cũng có hiệu quả nhất định trong điều trị trầm cảm.
Đối với phụ nữ có thai và cho con bú, khuyến cáo chỉ sử dụng liệu pháp tâm lý trong
điều trị.
18
Kết hợp liệu pháp tâm lý và sử dụng thuốc chống trầm cảm: Chủ yếu sử
dụng cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm vừa và nặng. Ngoài ra việc kết hợp này cũng
hữu ích đối với những bệnh nhân nhẹ hơn có vấn đề tâm lý xã hội, xung đột tâm lý nội
bộ [16].
Liệu pháp sốc điện (ETC): Là phương pháp cho dòng điện phóng qua não
trong một khoảng thời gian ngắn nhằm gây ra các cơn co giật kiểu động kinh, giúp cải
thiện trạng thái tâm thần. Liệu pháp sốc điện được khuyến cáo chủ yếu cho bệnh nhân
có rối loạn trầm cảm nặng, không đáp ứng với điều trị tâm lý hay hóa dược, bệnh nhân
có ý tưởng hay hành vi tự sát [56], [57].
Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS): Từ tháng 10 năm 2008, FDA của
Mỹ chính thức chấp thuận TMS được chỉ định để điều trị các rối loạn trầm cảm điển
hình [56]. TMS là tạo ra một từ trường cường độ cao xuyên sọ trong một thời gian
ngắn thông qua một cuộn dây đặt trên da đầu. Từ trường mạnh sẽ đi xuyên qua hộp sọ
và sau đó chuyển đổi thành một điện trường trong não. Đây là một kích thích não bộ
thông qua da đầu không gây xâm lấn và không gây kích thích bề mặt [54].
Liệu pháp kích thích thần kinh phế vị (VNS): Là phương pháp sử dụng một
thiết bị chạy bằng pin cấy vào trong cơ thể. Thiết bị này sẽ được nối với dây thần kinh

phế vị tại vùng cổ và tạo nhịp liên tục 30 giây mỗi 5 phút. Thiết bị này thường được
giữ trong cơ thể 10 tuần hoặc lâu hơn. VNS chủ yếu được sử dụng trên các bệnh nhân
bị động kinh và bệnh nhân bị trầm cảm kháng trị [31].
Một số chọn lựa điều trị khác [21]
- Trị liệu ánh sáng
- Liệu pháp gây mất ngủ
- Các thuốc chống động kinh mới
- Thuốc giảm viêm: đây là lựa chọn liên quan đến mối liên hệ giữa Viêm và
trầm cảm [26].
1.3. LIỆU PHÁP HÓA DƯỢC TRONG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM
1.3.1. Liệu pháp đơn trị liệu
Nhân tố lựa chọn các thuốc chống trầm cảm [16], [26]
- Mức độ ưu tiên điều trị trên từng bệnh nhân
19
- Đáp ứng trước đó với thuốc điều trị
- Hiệu quả điều trị
- Độ an toàn, khả năng dung nạp thuốc và tác dụng phụ dự đoán
- Các liệu pháp kết hợp
- Tương tác thuốc có thể gặp phải
- Thời gian bán thải
- Chi phí điều trị
Giám sát sử dụng thuốc chống trầm cảm
- Khi sử dụng thuốc xuất hiện hưng cảm, cần ngừng thuốc, đánh giá, giám sát
hưng cảm và rối loạn lưỡng cực.
- Sử dụng SSRI kéo dài có thể gây bồn chồn, cảm giác đứng ngồi không yên,
nên xem xét thay bằng TCAs hoặc sử dụng đồng thời diazepam 5-10 mg/ngày. Trong
trường hợp chuyển sang dùng TCA, cần định lượng khả năng dung nạp so với SSRI và
nguy cơ tác dụng phụ cũng như độc tố do quá liều.
- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị: Cố gắng giải quyết các vấn đề khiến bệnh
nhân không tuân thủ (tác dụng phụ, chi phí, tín ngưỡng trong điều trị).

- Nếu đáp ứng không đầy đủ (các triệu chứng xấu đi, hoặc không cải thiện sau
4-6 tuần) cần thăm khám tổng quát, kiểm tra thuốc đang dùng và xem xét tăng liều sử
dụng. Nếu khi sử dụng đến liều tối đa mà triệu chứng không giảm sau 4-6 tuần cần đổi
liệu pháp điều trị khác.
- Nếu chuyển sang thuốc khác cần dừng thuốc đầu tiên sau vài ngày mới đổi
sang thuốc thứ hai. Nếu chuyển từ fluoxetin sang TCA, khoảng thời gian nghỉ dừng
thuốc kéo dài hơn, thời gian dừng khoảng 1 tuần.
- Nếu không đáp ứng điều trị, cần phối hợp đa trị liệu hoặc phối hợp thuốc với các
liệu pháp điều trị tích cực khác như liệu pháp kích thích hành vi, liệu pháp cá thể hóa.
20
Thảo luận về việc lựa chọn sử
dụng thuốc trên bệnh nhân
Bắt đầu sử dụng thuốc chống trầm cảm
Nếu cần có thể chuẩn độ để xác định liều
Hiệu quả thường thấy sau 2 tuần.
Hình 1.1. Lựa chọn thuốc trong điều trị trầm cảm
Với hầu hết các bệnh nhân, lựa chọn tối ưu ban đầu là SSRI, SNRI, mirtazapin
hoặc bupropion. Thông thường, MAO chỉ nên sử dụng cho bệnh nhân không đáp ứng
với các điều trị khác. Khi sử dụng thuốc chống trầm cảm, cần hiệu chỉnh liều phù hợp
dựa trên độ tuổi, các bệnh mắc kèm, các liệu pháp kết hợp, dược động học và tác dụng
phụ của thuốc. Cần theo dõi chặt chẽ và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với thuốc,
xác định các tác dụng phụ có thể gặp phải. Nếu xuất hiện tác dụng phụ cần giảm liều
và chuyển sang thuốc khác mà không gây nên tác dụng phụ đó [16].
Tăng liều điều trị
Khi bệnh nhân giảm đáp ứng với điều trị có thể tăng liều điều trị cho bệnh nhân
(trong giới hạn cho phép). Tuy nhiên khi tăng liều có thể gây tăng tác dụng phụ không
21
Hiệu quả
Không hiệu quả
Đáp ứng kém

Sau 1-2 tuần
Không có đáp ứng
Cân nhắc tăng liều điều trị
Duy trì điều trị 6-9
tháng
Cân nhắc điều trị lâu dài để
tránh trầm cảm tái phát
Chuyển sang thuốc CTC khác
Chuẩn độ xác định liều nếu cần.
Hiệu quả có thể thấy sau 3-4 tuần.
Đáp ứng kém hoặc
không có tác dụng
Không hiệu quả Hiệu quả
Chuyển sang thuốc CTC khác
Chuẩn độ xác định liều nếu cần.
Có thể tăng liều sau 3-4 tuần nếu cần.
Không hiệu quả
Chuyển sang điều trị với trầm cảm
kháng trị
mong muốn. Do đó chỉ nên áp dụng cho bệnh nhân dung nạp thuốc tốt, có đáp ứng
một phần với điều trị trước đó và đặc biệt không có vấn đề lớn về tác dụng không
mong muốn [16],[57]
Thay đổi thuốc trong đơn trị liệu
Thay đổi thuốc là ngưng thuốc chống trầm cảm mà bệnh nhân không đáp ứng
và chuyển sang một loại thuốc chống trầm cảm khác, có thể là cùng nhóm hoặc khác
nhóm [16],[65]. Nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ đáp ứng với TCA là 10- 30% ở bệnh
nhân có tiền sử thiếu đáp ứng với TCA trước đó. Một thử nghiệm khác đo nồng độ
nortriptylin trong huyết tương cũng cho thấy tỉ lệ đáp ứng là 30% ở những bệnh nhân
điều trị thất bại bằng TCA trước đó. Tuy nhiên tỉ lệ đáp ứng lên đến 70% khi bệnh
nhân được chuyển sang nhóm thuốc chống trầm cảm có cơ chế tác dụng khác bao gồm

chống trầm cảm có cấu trúc dị vòng thế hệ hai, SSRI/SNRI [53]. Một số lựa chọn hay
được sử dụng đó là SSRI sang một SSRI khác [16],[65]. SSRI sang nhóm khác như
TCA, bupropion hay venlafaxin [59]. Khi bệnh nhân đổi từ một SSRI này sang SSRI
khác, tỉ lệ đáp ứng là khoảng 40- 50%. Tuy nhiên khi đổi từ TCA này sang TCA khác,
tỉ lệ đáp ứng rất thấp [24]. IMAO có thể dùng cho những bệnh nhân kháng trị với TCA
hoặc SSRI [16]. Khi thay đổi thuốc phải chú ý thời gian bán thải của thuốc đã dùng
trước đó để tính toán thời gian đào thải thuốc, tránh chồng liều làm tăng nồng độ và
độc tính của thuốc [53]. Đặc biệt lưu ý với fluoxetin vì có thời gian bán thải dài [57].
22
Bảng 1.3. Thời gian đào thải thuốc khi đổi sang thuốc chống trầm cảm khác
Thuốc ban đầu Thuốc mới Thời gian đào thải tối thiểu (tuần)
Thuốc có thời gian bán thải
dài (vd fluoxetin)
IMAO 5-6
Thuốc có thời gian bán thải
dài (vd TCA, paroxetin,
fluvoxamin, venlafaxin)
IMAO 2
IMAO IMAO 2
IMAO Non- IMAO 2
1.3.2. Liệu pháp đa trị liệu
Theo các khuyến cáo của Anh, Mỹ [16],[57], khi bệnh nhân có hiện tượng giảm
đáp ứng với hai thuốc chống trầm cảm đơn độc liên tiếp thì việc phối hợp các thuốc
khác nhau là phương pháp tối ưu nhất và cần thiết, làm tăng hiệu quả điều trị, giảm tác
dụng không mong muốn khi sử dụng đơn độc một thuốc chống trầm cảm với liều cao.
Kết hợp các thuốc chống trầm cảm
Việc kết hợp các thuốc chống trầm cảm là làm gia tăng hiệu quả thuốc chống
trầm cảm đang dùng bằng một thuốc chống trầm cảm có cấu trúc hoá học và dược lý
khác [57],[59]. Kết hợp thêm một thuốc chống trầm cảm có thể kéo dài trong 12 tuần
hoặc thậm chí hàng tháng với liều thích hợp. Các thuốc chống trầm cảm loại cũ thường

được sử dụng nhiều hơn do đã có nhiều báo cáo kết quả tốt trong điều trị trầm cảm
kháng trị [53]. Khi kết hợp các thuốc chống trầm cảm cần một số lưu ý sau [57]:
+ Sử dụng các thuốc đã biết rõ về độ an toàn khi kết hợp cùng nhau
+ Hiểu được sự tăng tác dụng phụ khi kết hợp thuốc chống trầm cảm
+ Thảo luận trước với bệnh nhân, theo dõi cẩn thận tác dụng phụ có thể gặp phải
+ Xem xét lựa chọn thay thế khi có sự bất thường hay bằng chứng về hiệu quả
là hạn chế và tỉ lệ rủi ro không rõ ràng.
+ Xem xét các tài liệu nghiên cứu trước đó để lựa chọn kết hợp thuốc.
Một số kết hợp thuốc chống trầm cảm thường sử dụng như: Bupropion + SSRI,
do bupropion ức chế CYP2D6 làm tăng nồng độ trong máu của một số SSRI [16], TCA
+ SSRI, TCA + venlafaxin, SSRI + SSRI, SSRI + venlafaxin [53], mirtazapin +
venlafaxin hay được sử dụng trên lâm sàng [53],[73]. Khi kết hợp mirtazapin và
23
venlafaxin cho đáp ứng điều trị ở tuần thứ 4 là 44%, tại tuần thứ 8 là 50%, và tại tháng
thứ 6, 56% số bệnh nhân điều trị ban đầu và 75% số bệnh nhân vẫn đang được điều trị
cho đáp ứng đáng kể [53]. SSRI không nên kết hợp với IMAO do có thể làm tăng hội
chứng serotonergic [26], còn kết hợp IMAO và TCA nên dùng một cách thận trọng do
nguy cơ tương tác thuốc cao [24], [30].
Phối hợp với thuốc hỗ trợ khác
Có thể gia tăng hiệu quả thuốc chống trầm cảm đang dùng bằng một chất không
phải thuốc chống trầm cảm [16], [59].
Lithium: đã được dùng phối hợp từ lâu, với cơ chế thúc đẩy sự dẫn truyền
serotonergic có thể gia tăng đáp ứng tới 50%. Với nồng độ huyết tương tương đối thấp
(0,3-0,4mol/l) đủ để gia tăng hiệu quả thuốc chống trầm cảm. Tuy nhiên gây những tác
dụng phụ khi phối hợp như buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, yếu cơ, run đưa tới sự
không dung nạp đối với người bệnh [65]. Lithium gia tăng hiệu quả điều trị khi phối
hợp với TCA hơn là khi phối hợp với SSRI [59].
Thyroid hormon: Triiodothyronin (T3) và Thyroxin (T4) đã được sử dụng từ lâu
để gia tăng hiệu quả điều trị của TCA [32]. Việc gia tăng hiệu quả điều trị của T3, T4
có thể do điều chỉnh chứng nhược giáp dưới lâm sàng và thúc đẩy hoạt động hệ dẫn

truyền thần kinh noradrenergic [59]. Còn ít số liệu về phối T3, T4 và SSRI cũng như
ảnh hưởng lâu dài trên chức năng tuyến giáp nội sinh [65]. Nghiên cứu của Garlow và
cộng sự (2012) cho thấy việc kết hợp T3 và sertralin không cho hiệu quả hơn so với
khi sử dụng đơn độc sertralin trong điều trị rối loạn trầm cảm nội sinh [37].
Các an thần kinh (ATK) điển hình đã được sử dụng trong điều trị trầm cảm từ rất
lâu như haloperidol và chlorpromazin. Tuy nhiên việc phối hợp này gây nhiều tác dụng
phụ trên hội chứng ngoại tháp, hiện tượng xoắn đỉnh hoặc đột tử do tim mạch [64].
Các nghiên cứu mới đây cho thấy các thuốc ATK không điển hình làm gia tăng
hiệu quả chống trầm cảm và có thể được dùng hoặc như thuốc kết hợp hoặc như thuốc
thay thế thuốc ổn định khí sắc ở các bệnh nhân có rối loạn cảm xúc. Với bệnh nhân
trầm cảm loạn thần có thể kết hợp thuốc chống trầm cảm với olanzapin hoặc quetiapin
[26]. Aripiprazol cho hiệu quả và độ an toàn cao, đã được FDA công nhận trong điều
trị rối loạn trầm cảm [58],[59]. Việc thêm Risperidon vào thuốc chống trầm cảm ở các
bệnh nhân trầm cảm không loạn thần tạo ra đáp ứng nhanh trong số các bệnh nhân chỉ
dùng thuốc chống trầm cảm đơn độc [50]. Kết hợp olanzapin và fluoxetin có hiệu quả
24
hơn là dùng olanzapin hoặc fluoxetin đơn trị ở các bệnh nhân trầm cảm kháng trị
không loạn thần [72]. Sự có mặt của các triệu chứng loạn thần, trầm cảm hoang tưởng,
và trầm cảm lưỡng cực có thể chỉ định kết hợp sử dụng thuốc chống trầm cảm và
thuốc chống loạn thần không điển hình. Một số thuốc khác cũng được sử dụng kết hợp
như: Buspiron, pindolol, benzodiazepin [35], và thuốc chống động kinh.
Bảng 1.4. Một số cách kết hợp thuốc thường dùng
Thuốc chống
trầm cảm
Thuốc kết hợp Cơ chế khi kết hợp
Kết hợp một thuốc chống trầm cảm
SSRI Trazodon
Nefazodon
Ngăn tác dụng phụ bằng cách chặn
receptor 5-HT

2A/C
Reboxetin
Despiramin
Bupropion Tăng catecholamin
Venlafaxin Mirtazapin Tăng 5-HT và NA
SSRI Bupropion –SR Tăng 5-HT và NA và DA
SSRI Cùng nhóm Tăng DA
Phối hợp với thuốc không phải thuốc chống trầm cảm
TCA Lithium Tăng hệ thống truyền tin thứ hai
IMAO Valproat Tăng 5-HT
SSRI Carbamazepin
Venlafaxin Lamotrigine
TCA
Fluoxetin
Hormon tuyến giáp Sửa chữa rối loạn chức năng nội tiết
Fluoxetin
Paroxetin
Pindolol Phong tỏa receptor 5-HT
1A
Fluoxetin Estrogen Điều chỉnh sự thay đổi hàm lượng
estrogen
Nefazodon Metyrapon Ức chế tổng hợp cortisol (tăng cao khi
trầm cảm)
IMAO
Citalopram
Methylphenidate Tăng DA
Fluoxetin Olanzapin Phong tỏa receptor 5-HT
2A
Paroxetin Ziprasidone Kích thích receptor 5-HT
1A

Citalopram Risperidon Tăng NA
DA:dopamin; NA:noradrenalin; 5-HT: 5-hydroxytryplamin
1.3.3. Xu hướng điều trị trầm cảm mới trong tương lai
Chất chủ vận receptor melatonin
Trong một vài thử nghiệm lâm sàng cho thấy agomelatin – chất đối kháng
receptor 5-HT
2C
và chủ vận melatonin-1 cho hiệu quả trong điều trị rối loạn cảm xúc
theo mùa [59].
25