D41 phụ lục đề cương giám sát

Phụ lục 01
MẪU BIÊN BẢN BÀN GIAO MỐC
TT

Tên phụ lục

Trích yếu nội dung

1

Phụ lục 01

Biên bản bàn giao mốc thiết kế

2

Phụ lục 02

Biên bản bàn giao mặt bằng

CẤP TRÊN CỦA CHỦ DỰ ÁN
TÊN CHỦ DỰ ÁN

Ghi chú

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


Địa danh, ngày … tháng… năm……

BIÊN BẢN
Bàn giao mốc thiết kế
Cơng trình: ………………….
1. Địa điểm bàn giao: ............(theo mật danh)............................................
2. Thời gian tiến hành
Bắt đầu:

…....... giờ ngày…........ tháng…....... năm…......

Kết thúc:

…....... giờ ngày…........ tháng…....... năm…......

3. Thành phần tham gia bàn giao
a) Chủ dự án: (Tên chủ dự án)
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :…………………………….
…..
b) Đơn vị tư vấn giám sát (Giám sát chủ dự án): (Tên đơn vị giám sát)
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :…………………………….
….
c) Đơn vị tư vấn thiết kế: (Tên đơn vị tư vấn thiết kế)
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :…………………………….
….
d) Đơn vị thi công: (Tên đơn vị thi công)
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :…………………………….
…..
4. Nội dung
Căn cứ vào mốc trong Hồ sơ thiết kế, bộ phận đo đạc đã triển khai mốc
ra thực địa làm cơ sở cho đơn vị thi cơng tiến hành thi cơng cơng trình. (có bản
vẽ sơ học mốc kèm theo)

TT
1
2

Tên mốc

Cao độ

Ghi chú

…

…

…

…

5. Kết luận


Đơn vị thi cơng có trách nhiệm quản lý, bảo vệ hệ thống cọc mốc định vị,
cao độ phục vụ thi công theo quy định./.
ĐẠI DIỆN CHỦ DỰ ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Đại tá Nguyễn Văn A
ĐẠI DIỆN
ĐẠI DIỆN
ĐƠN VỊ TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐƠN VỊ TƯ VẤN THIẾT KẾ

(GIÁM SÁT CHỦ DỰ ÁN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Thượng tá Trần Văn B

Thượng tá Trần Văn C

ĐẠI DIỆN
ĐƠN VỊ THI CƠNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng
dấu)

Thượng tá Trần Văn D


CẤP TRÊN CỦA CHỦ DỰ ÁN
TÊN CHỦ DỰ ÁN

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa danh, ngày … tháng… năm……

BIÊN BẢN
Bàn giao mặt bằng
Cơng trình: ………………….
1. Địa điểm xây dựng: ............(theo mật danh)...........................................
2. Thời gian tiến hành
Bắt đầu:

…....... giờ ngày…........ tháng…....... năm…......

Kết thúc:

…....... giờ ngày…........ tháng…....... năm…......

3. Thành phần tham gia bàn giao
a) Chủ dự án: (Tên chủ dự án)
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :…………………………….
….
b) Đơn vị tư vấn giám sát (Giám sát chủ dự án): (Tên đơn vị giám sát)
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :…………………………….
….
c) Đơn vị tư vấn thiết kế: (Tên đơn vị tư vấn thiết kế)
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :…………………………….
….
d) Đơn vị thi công: (Tên đơn vị thi công)
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :…………………………….
….
4. Nội dung
a) Bàn giao mặt bằng thi công, hệ thống cọc mốc định vị cơng trình
TT
Tên mốc
1 M1
2 M2
3
4
…
…

Toạ độ

Cao độ

Ghi chú

…

…

…


b) Bàn giao hệ thống mốc cao độ phục vụ thi công
TT
1
2
…

Tên mốc

Cao độ

Ghi chú

…

…

…

CĐ1
CĐ2
c) Bàn giao hệ thống công trình sẵn có: Đường sá, cơng trình cũ….
d) Các nội dung bàn giao khác trên mặt bằng (nếu có)
5. Kết luận

Đơn vị thi cơng có trách nhiệm tiếp nhận mặt bằng thi công, bảo vệ hệ
thống cọc mốc định vị, cao độ phục vụ thi công từ ngày …..tháng….năm……/.
CHỦ DỰ ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Đại tá Nguyễn Văn A
ĐƠN VỊ TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐƠN VỊ TƯ VẤN THIẾT KẾ
(GIÁM SÁT CHỦ DỰ ÁN) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Thượng tá Trần Văn B

Thượng tá Trần Văn C

ĐƠN VỊ THI CƠNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng
dấu)

Thượng tá Trần Văn D


Phụ lục 02
MẪU NHẬT KÝ THI CƠNG CƠNG TRÌNH

TT

Tên phụ lục

Trích yếu nội dung

1

Mẫu 01/PL02 Bìa nhật ký thi cơng

2

Mẫu 02/PL02 Các số liệu cơ bản về cơng trình

3

Mẫu 03/PL02

4

Mẫu 04/PL02 Các văn bản pháp lý có liên quan

5

Mẫu 05/PL02 Nhật ký cơng trình

Bảng kê danh sách cán bộ tham gia thi cơng
cơng trình

Ghi chú

(Mẫu 01/Phụ lục 02)

CẤP TRÊN ĐƠN VỊ CT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

NAM
ĐƠN VỊ THI CÔNG

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỘ MẬT

NHẬT KÝ THI CƠNG
Quyển số: ………..
Cơng trình: ……………..……(Ghi mật danh)……………
Hạng mục: ………………….………….…………………..

Địa danh, tháng …… năm ……


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

NHẬT KÝ THI CƠNG
Quyển số: ………..
Cơng trình: ………………(Ghi mật danh)……………
Hạng mục: ………………….…………..……………..

Chủ dự án: ……………………………………….……
Đơn vị thiết kế: ……………………………………….
Đơn vị giám sát: ……………………………………..
Đơn vị thi công: ………………………………………

CHỦ DỰ ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

ĐƠN VỊ THI CƠNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)


(Mẫu 01/Phụ lục 02)


(Mẫu 02/Phụ lục 02)

CÁC SỐ LIỆU CƠ BẢN VỀ CÔNG TRÌNH

Dự án:………………………………………………………………..……..
Cơng trình (Hạng mục):…………………………………………….……...
1. Đơn vị thiết kế :…………………………………………………………
Chủ nhiệm đồ án: …………………………………………………………
2. Cơ quan thẩm định, phê duyệt thiết kế bản vẽ thi công: ………………..
……………...……………………………………………………………………..
Quyết định duyệt:………………….……………………….........................
3. Biên bản bàn giao mặt bằng số………..…ngày……tháng……năm……
4. Đơn vị thi công:………...…………………………….……………….....
- Chỉ huy trưởng công trường: Đ/c:………………………..……..............
- Phụ trách kỹ thuật thi công:

Đ/c:……………………...….……………
Đ/c:……………………...….……………

- Đội trưởng thi công:

Đ/c:……………………...….……………
Đ/c:……………………...….……………

5. Quyết định giao nhiệm vụ thi công số….…ngày…..tháng…..năm…….
6. Các hạng mục chủ yếu:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. Đơn vị giám sát:……………………………..…………………….........
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. Khởi công ngày…….tháng…….năm…….
- Tiến độ thi công: từ ngày…………….….đến ngày……..……..…..
Ngày…..tháng…..năm…...
NGƯỜI GHI NHẬT KÝ
(Người ghi sổ ký, ghi rõ họ tên)


(Mẫu 03/Phụ lục 02)

BẢNG KÊ DANH SÁCH CÁN BỘ THAM GIA THI CƠNG CƠNG TRÌNH

TT

Họ và tên

Chức
danh

Ngày nhận Ngày thơi
việc
việc

Chữ ký

Ngày…..tháng…..năm…..
NGƯỜI GHI NHẬT KÝ
(Người ghi sổ ký, ghi rõ họ tên)


(Mẫu 04/Phụ lục 02)

CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ CÓ LIÊN QUAN

TT

Văn bản số,
ngày

Cơ quan ban
hành

Ngày nhận

Trích yếu nội dung

Ngày…..tháng…..năm…..
NGƯỜI GHI NHẬT KÝ
(Người ghi sổ ký, ghi rõ họ tên)


(Mẫu 05/Phụ lục 02)

NHẬT KÝ CƠNG TRÌNH
Ngày.....tháng....... năm......
1. Tình hình thời tiết: (Ghi đầy đủ tình hình thời tiết (nắng, mưa) liên quan đến
thực hiện nhiệm vụ)
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
2. Nhân lực: (ghi đầy đủ số ca kíp và vị trí thi cơng).
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
3. Thiết bị thi công: (ghi đầy đủ số lượng, chủng loại của các phương tiện thi
công trong ngày)
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
4. Nội dung công việc trong ngày:
(Ghi rõ nội dung chi tiết các công việc thực hiện trong ngày, các công việc được
nghiệm thu trong ngày, mô tả chi tiết các sự cố, hư hỏng, tai nạn lao động, các
vấn đề phát sinh và biện pháp khắc phục, xử lý trong quá trình thi cơng (nếu

có))…………….......................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
5. Phần ghi ý kiến của các bên liên quan: (Đánh giá khối lượng, chất lượng công
việc thực hiện so với thiết kế và và các ý kiến liên quan đến q trình triển khai thi
cơng)
…………….............................................................................................................
…………….............................................................................................................
GIÁM SÁT CỦA CHỦ DỰ ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI GHI NHẬT KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)


Phụ lục 03
BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG VIỆC
TT

Tên phụ lục

1

Mẫu 01/PL03

2
3

Trích yếu nội dung

Bìa hồ sơ quản lý chất lượng (Tập biên bản
nghiệm thu công việc)
Bảng kê danh mục biên bản nghiệm thu công
Mẫu 02/PL03
việc
Mẫu 03/PL03 Biên bản nghiệm thu công việc

Ghi chú


(Mẫu 01/Phụ lục 03)

CẤP TRÊN ĐƠN VỊ TC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM
ĐƠN VỊ THI CÔNG

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỘ MẬT

HỒ SƠ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
(Tập biên bản nghiệm thu công việc từ số ...... đến số ........)
Quyển số: ………..
Cơng trình: …………………….………………
Hạng mục: ………………….…………………..

Địa danh, tháng …… năm ……


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

HỒ SƠ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
(Tập biên bản nghiệm thu công việc từ số ...... đến số ........)
Quyển số: ………..
Cơng trình: …………………….………………
Hạng mục: ………………….…………………..

ĐƠN VỊ THI CƠNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)


(Mẫu 01/Phụ lục 03)


(Mẫu 02/Phụ lục 03)

DANH MỤC BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG VIỆC

Cơng trình: .......................... Hạng mục: .........................................
(Từ ngày ..../..../...... đến ngày ..../..../......)
TT

Công việc nghiệm thu

Ngày
nghiệm thu

Số biên
bản

Ghi chú


(Mẫu 03/Phụ lục 03)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa danh, ngày … tháng… năm……
ĐỘ MẬT

BIÊN BẢN
Nghiệm thu công việc xây dựng
Số:
/BB-NTCV
Công trình: ………………….
Hạng mục: …………………..
Chủ dự án: ………………………………………………...……….………

Đơn vị tư vấn giám sát của chủ dự án: ……….……………………………
Đơn vị thi công: ………………………………………..…………..………
Thời gian thi công: Từ………………. đến ..……………..
(1)
Tên công việc nghiệm thu:……………
(ghi rõ tên cơng việc nghiệm thu
và vị trí xây dựng trên cơng trình).

Căn cứ Quy chế xây dựng cơng trình chiến đấu ban hành kèm theo Thơng
tư số 63/2018/TT-BQP ngày 11/5/2018 của Bộ trưởng Bộ Quốc phịng;
(2)
Lữ đồn 293 tổ chức nghiệm thu cơng việc xây dựng số ….…cơng
trình…… để thực hiện các công việc tiếp theo.

I. THÀNH PHẦN NGHIỆM THU

1. Tư vấn giám sát của chủ dự án
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :………………………….…
2. Chỉ huy công trường
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :…………………………….
3. Kỹ thuật thi công trực tiếp
- Đ/c :………………………...…… Chức vụ :…………………………….
II. NỘI DUNG (Nêu công việc, trình tự, phương pháp tiến hành)
(3)
1. Nghiệm thu cơng việc xây dựng: …………….(ghi
rõ tên cơng việc
nghiệm thu và vị trí xây dựng trên cơng trình).

2. Trình tự, phương pháp tiến hành xem xét:
- Hồ sơ tài liệu liên quan thiết kế và các văn bản khác liên quan;

- Nhật ký thi cơng, bản vẽ hồn cơng;


- Kiểm tra, nghiệm thu trực tiếp tại hiện trường, đối chiếu thiết kế (kiểm tra
vị trí, số lượng, kích thước, chất lượng vật liệu…bằng quan sát, bằng thiết bị đo
kiểm chun mơn).
3. Kết quả nghiệm thu
a) Cơng việc hồn thành nghiệm thu
T
T

Nội dung
công việc

Đ
V
T

Khối lượng
Phát sinh
Thiết Thực
Tăng so
Giảm so
kế
tế
với thiết kế với thiết kế

Ghi chú

1

2

(Phụ lục kèm theo nếu có(ví dụ bảng đo kích thước hình học, bảng kết
quả kiểm tra))
b) Những thay đổi so với thiết kế được duyệt (nếu có);
c) Kích thước kiến trúc (ghi rõ đúng theo thiết kế hoặc khác ở bộ phận
nào, so với tiêu chuẩn cho phép);
d) Sử dụng vật liệu (ghi rõ quy định thiết kế và quy phạm hiện hành);
e) Về chất lượng kết cấu, độ đặc chắc (ghi rõ việc thực hiện quy trình quy
phạm kỹ thuật thi cơng, các mẫu thử quy định…);
g) Các ý kiến khác (nếu có);
IV. KẾT LUẬN
(4) đạt hay không đạt theo thiết kế, kỹ mỹ
1. Đơn vị thi công công việc…….
thuật ….. chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu và đồng ý hay không
đồng ý cho đơn vị thi công triển khai các cơng việc tiếp theo.

2. u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc….và u cầu khác (nếu có).
3. Kiến nghị với cấp trên và các cơ quan liên quan (nếu có)./.
KỸ THUẬT CHI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)

GIÁM SÁT CHỦ DỰ ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỈ HUY CÔNG TRƯỜNG
(Ký, ghi rõ họ tên)