Hướng dẫn điều trị đái tháo đường theo ada 2017

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO ADA 2017
BS Vũ Thị Lê Thuỳ - Khoa Nội thận - nội tiết
A. LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC CHO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1
Khuyến cáo:
+Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type 1 nên được điều trị với nhiều mũi tiêm
insulin nhanh theo bữa ăn và insulin nền hoặc truyền insulin liên tục. A
+Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type 1 nên sử dụng insulin nhanh analog để
giảm nguy cơ hạ đường huyết. A
+Giáo dục bệnh nhân đái tháo đường type 1 tính liều insulin theo bữa ăn dựa
vào lượng carbohydrat nạp vào, nồng độ đường máu trước bữa ăn, và hoạt động thể
chất. E
+Bệnh nhân đái tháo đường type 1được truyền insulin thành công nên tiếp tục
với liệu pháp này cho đến sau 65 tuổi. E
Liệu pháp insulin
Insulin là liệu pháp chính với đái tháo đường type 1. Thơng thường, bắt đầu liều
điều trị dựa vào cân nặng, tổng liều từ 0,4 đến 1 đơn vị/kg/ngày. Theo ADA/JDRF
là 0,5 đơn vị/kg/ngày để dự phịng nhiễm toan ceton.
Giáo dục tính liều insulin theo bữa ăn dựa vào lượng carbohydrat nạp vào, nồng độ
đường máu trước bữa ăn, và hoạt động thể chất và theo cá nhân để làm chủ lượng
carbohydrat theo ước tính gram chất béo và đạm.
B. LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC CHO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
Khuyến cáo
+Metformin nếu khơng có chống chỉ định là dung hợp được thì là thuốc ưu tiên
dùng trước đối với đái tháo đường type 2. A
+Sử dụng metformin thời gian dài có thể dẫn đến thiếu hụt vitamin B12, kiểm
tra nồng độ B12 nên làm định kì với bệnh nhân dùng metformin đặc biệt là bệnh
nhân thiếu máu và bệnh thần kinh ngoại biên. B
+Cân nhắc liệu pháp insulin đầu tiên ( có hoặc khơng có thuốc kèm theo) ở
bệnh nhân mới chẩn đốn đái tháo đường type 2 khi HbA1C >= 10% (
86mmol/mol) và/ hoặc nồng độ máu >= 300mg/dl ( 16,7 mmol/l). E

+Nếu đơn liệu pháp khơng có insulin với liều tối đa không đạt được mục tiêu
điều trị sau 3 tháng thì thêm 1 loại thuốc uống, chất chủ vận GLP-1 hoặc insulin
nền. A
+Bệnh nhân nên được hướng dẫn lựa chọn loại thuốc. Cân nhắc gồm hiệu quả,
nguy cơ hạ đường huyết, mục tiêu cân nặng, tác dụng phụ, giá cả và sự ưa thích
của bệnh nhân. E
+Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 không đạt được mục tiêu đường
huyết thì liệu pháp insulin khơng nên trì hỗn. B
+Ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tình trạng lâu đời điều trị dưới
ngưỡng và bệnh tim mạch đã được xác lập, Empagliflozin hoặc liraglutide nên được
xem xét giảm nguy cơ tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân khi chăm sóc tiêu
chuẩn. Tiếp tục các nghiên cứu đang điều tra các lợi ích tim mạch của các loại thuốc.
Ảnh hưởng chức năng thận nên được cân nhắc khi lựa chọn thuốc hạ đường
máu đối với từng cá nhân bệnh nhân. Thay đổi lối sống cũng cải thiện sức khoẻ nên
được nhấn mạnh với bất kì liệu pháp thuốc nào.
Khởi đầu điều trị
Metformin đơn trị liệu nên được bắt đầu lúc chẩn đoán đái tháo đường type 2
mà khơng có chống chỉ định. Metformin hiệu quả và an tồn, khơng đắt, và giảm nguy
cơ tim mạch thậm chí là cái chết. Metformin an tồn khi chỉ số eGFR
30ml/min/1.73m2 và theo phịng thí nghiệm U.S là metformin an toàn khi eGFR >=
30ml/min/1.73m2 . Bệnh nhân nên dừng thuốc khi có dấu hiệu buồn nơn, nơn mữa,
mất nước.
Metformin có liên quan thiếu vitamin B12, với một báo cáo từ Nghiên cứu kết
quả nghiên cứu tiền cứu bệnh tiểu đường (DPPOS) cho thấy kiểm tra định kỳ mức
vitamin B12 cần được xem xét điều trị bằng metformin đặc biệt khi thiếu máu hoặc
bệnh thần kinh ngoại vi.
Nếu bệnh nhân bị dị ứng với metformin hoặc không dung nạp, hãy xem xét
một loại thuốc trong lớp khác được mô tả trong hình 1hoặc "Liệu pháp kép" và quá
trình tương ứng. Khi A1C >= 9% (75 mmol / mol), xem xét bắt đầu liệu pháp đơi phối

hợp (Hình 1) khẩn trương đạt được mục tiêu A1C. Insulin có lợi thế là hiệu quả mà
các thuốc khác có thể khơng được và nên được coi như một phần của bất kỳ phác đồ
phối hợp khi tăng đường huyết nghiêm trọng, đặc biệt là sụt cân hoặc nhiễm ceton.
Xem xét tiêm insulin kết hợp (Hình 2) khi đường huyết là 300 mg / dL (16,7 mmol /
L) hoặc A1C là 10% (86 mmol / mol) hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng tăng
đường huyết.
Liệu pháp kết hợp


Mặc dù có rất nhiều thử nghiệm so sánh với trị liệu kép song song, ít gặp trực
tiếp trên cơ thể người. Một phân tích dữ liệu hiệu quả so sánh cho thấy mỗi loại thuốc
mới không insulin được bổ sung vào làm giảm HbA1c xấp xỉ 0,9-1,1%.
Nếu mục tiêu A1C không đạt được sau khoảng 3 tháng, xem xét một sự kết
hợp của metformin và một trong sáu lựa chọn điều trị có sẵn: sulfonylurea,
thiazolidinedione, thuốc chống trầm cảm DPP-4, chất ức chế SGLT2, chất chủ vận
GLP-1 , hoặc insulin nền (Hình 1). Nếu mục tiêu A1C vẫn khơng đạt được sau 3
tháng điều trị kép, tiến hành phối hợp ba thuốc (Hình 1). Lần nữa, nếu mục tiêu A1C
không đạt được sau 3 tháng điều trị ba thuốc, tiến hành để phối hợp liệu pháp tiêm
(Hình 2).
Sự lựa chọn thuốc dựa trên tiền sử bệnh nhân, cũng như các bệnh nhân khác
nhau, bệnh tật và đặc điểm của thuốc, với mục tiêu của việc giảm mức đường huyết
đồng thời giảm thiểu các phản ứng phụ, hạ đường huyết. Tiện ích lâm sàng dựa trên
chi phí cao và tác động đường huyết trung bình.
Liệu pháp insulin
Nhiều bệnh nhân bị đái tháo đường týp 2 thậm chí cịn địi hỏi và được hưởng
lợi từ insuli trị liệu. Tiến trình của đái tháo đường typ 2 nên được thường xuyên và
giải thích rõ ràng cho bệnh nhân. Nên tránh dùng insulin như mối đe dọa hoặc mơ tả
nó như một dấu hiệu của sự thất bại cá nhân hay hình phạt. Trang bị bệnh nhân với
phương pháp phân tích tự chuẩn độ liều nsulin dựa trên việc tự kiểm tra lượng đường
máu mao mạch (SMBG) sẽ kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

khi bắt đầu insulin. Giáo dục liên quan đến SMBG, chế độ ăn uống, tránh và thích
hợp điều trị hạ đường huyết là rất quan trọng trong bất kỳ bệnh nhân nào sử dụng
insulin
Insulin nền
Chỉ đơn thuần insulin nền là thuận tiện nhất chế độ insulin ban đầu, bắt đầu từ
10 đơn vị mỗi ngày hoặc 0.1-0.2 đơn vị / kg / ngày, tùy thuộc về mức độ tăng đường
huyết. Insulin nền thường được quy định kết hợp với metformin và đôi khi là một
thuốc bổ sung noninsulin khác. Mặc dù có nguy cơ giảm nguy cơ hạ đường huyết với
insulin nền mới hơn, hoạt động lâu hơn những người mắc bệnh tiểu đường týp 2
khơng có tiền sử hạ đường huyết có thể sử dụng insulin NPH một cách an toàn và ở
mức thấp hơn nhiều. Tiếp theo sản phẩm glargine, sản phẩm này đã được phê duyệt
bởi FDA.
Bolus Insulin
Nhiều bệnh nhân đái tháo đường type 2 cần liều insulin vào buổi ăn cùng với
insulin nền. Các chất tác dụng nhanh tương tự được ưu tiên hơn do khởi đầu nhanh
chóng sau khi dùng. Khuyến khích dùng liều khởi đầu theo bữa ăn Insulin là 4 đơn vị,
0,1 U / kg, hoặc 10% liều insulin nền. Nếu A1C là, 8% (64 mmol / mol) khi insulin
ban đầu bắt đầu, cần cân nhắc đến giảm liều insulin cơ bản.


Insulin hỗn hợp
Insulin hỗn hợp có chứa cả một thành phần nền và theo bữa ăn, cho phép bao
phủ cả nhu cầu cơ bản và nhu cầu theo bữa ăn với một lần tiêm duy nhất. NPH /
Regular 70/30 Ví dụ insulin, bao gồm 70% insulin NPH và 30% insulin regular. Việc
sử dụng các insulin hỗn hợp có lợi thế và bất lợi của nó.
Liệu pháp tiêm chích kết hợp
Nếu insulin nền đã được định lượng đến một mức glucose trong máu lúc đói
(hoặc liều là 0,5 đơn vị / kg / ngày) và A1C vẫn còn trên mục tiêu, hãy xem xét tiến tới
kết hợp tiêm chích nhiều mũi kết hợp (Hình 2). Khi bắt đầu liệu pháp tiêm chích kết
hợp, metformin nên duy trì liệu pháp trong khi các thuốc uống khác có thể được

ngưng dùng. Trên cơ sở cá nhân để tránh các phác đồ không tốn kém hoặc phức tạp
không đáng kể (tức là, thêm một thuốc hạ đường huyết thứ tư). Nói chung, khơng nên
ngừng các chất chủ vận GLP-1 với bắt đầu insulin nền, Sulfonylureas, Các chất ức chế
DPP-4, và chất chủ vận GLP-1 trước đây thường bị dừng lại trên các chế độ insulin
phức tạp. Ở những bệnh nhân có máu dưới ngưỡng kiểm soát glucose, đặc biệt là liều
insulin lớn, thiazolidinedione hoặc chất ức chế SGLT2 có thể giúp để cải thiện kiểm
soát và giảm lượng insulin cần thiết, mặc dù tiềm năng nên xem xét các tác động. Một
khi chế độ insulin được bắt đầu, liều chuẩn là quan trọng với những điều chỉnh được
thực hiện bởi ăn uống và insulin nền dựa trên nồng độ glucose trong máu và sự hiểu
biết của dược động học.
Các nghiên cứu đã chứng minh sự không kém phần quan trọng của insulin nền
cộng với một tiêm insulin tác dụng nhanh ở bữa ăn lớn nhất so với insulin nền cộng
với một chất chất chủ vận GLP-1để tiêm insulin ngay từ trước (Hình 2). Insulin nền
cộng với chất chủ vận GLP-1 liên quan đến giảm lượng đường trong máu và giảm cân
thay vì tăng cân nhưng có chi phí cao hơn. Trong tháng chín-năm 2016, FDA đã chấp
thuận hai sản phẩm kết hợp chứa insulin cơ bản cộng với một chất kháng thụ thể GLP1: insulin glargine cộng với lixisenatide Và insulin degludec cộng với liraglutide.
Khác các lựa chọn để điều trị tăng cường bao gồm bổ sung thêm một mũi tiêm tương
tự insulin analog (lispro, aspart, hoặc glulisine) trước bữa ăn lớn nhất hoặc dừng lại
insulin nền và bắt đầu một insulin hỗn hợp (hoặc biphasic) (NPH / Regular 70/30,
70/30 Aspartmix, 75 / 25or 50/50 lispromix) hai lần hàng ngày, trước bữa sáng và
trước bữa tối. Mỗi cách tiếp cận có những ưu điểm và bất lợi. Ví dụ: nhà cung cấp có
thể thấy được khi hoạch định kế hoạch bắt đầu và điều chỉnh liệu pháp insulin ở người
với bệnh đái tháo đường týp 2, với insulin tác dụng nhanh trong cung cấp tính linh
hoạt cao hơn về mặt kế hoạch bữa ăn hơn insulin hỗn hợp. Nếu một chế độ khơng có
hiệu quả xem xét chuyển sang một phác đồ khác để đạt được mục tiêu A1C (tức là,
insulin nền - insulin tác động nhanh hoặc Insulin hỗn hợp mỗi ngày hai lần). Insulin
người thường và insulin người NPH / thường hỗn hợp cơng thức (70/30) là những
chất thay thế ít tốn kém hơn đối với những chất insulin analog tác dụng nhanh và

insulin hỗn hợp analog, tương ứng, nhưng dược động học của chúng có thể làm cho
chúng ít tối ưu (Hình 2) cách tùy chọn này, cũng như các khuyến cáo để tiếp tục tăng
cường, nếu cần, để đạt được các mục tiêu đường máu. Nếu một bệnh nhân vẫn ở trên
mục tiêu A1C khi tiêm insulin hỗn hợp hai lần hàng ngày, xem xét chuyển sang chế độ
insulin hỗn hợp analog ba lần mỗi ngày (70/30 Aspartmix, 75/25 hoặc 50/50
lispromix).
Nói chung, ba lần mỗi ngày một insulins hỗn hợp analog đã được tìm thấy là
khơng kém hơn so với các phác đồ nền - bolus với bệnh nhân vẫn còn cao hơn mục
tiêu A1C trên tiêm insulin cơ bản cùng tiêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn lớn
nhất, nâng cao với một chế độ nền bolus với 2 tiêm insulin tác dụng nhanh trước bữa
ăn. Xem xét chuyển bệnh nhân từ một chế độ đối với một chế độ khác (nghĩa là pha
trộn sẵn Insulin analog ba lần mỗi ngày cho chế độ cơ sở bolus ngược lại) nếu mục
tiêu A1C không được đáp ứng và / hoặc tùy thuộc vào các cân nhắc khác của bệnh
nhân.


Bắt đầu với đơn trị liệu nếu không:
A1C >= 9%
A1C>= 10%, glucose máu >= 300mg/dl, hoặc người bệnh có hội triệu chứng rõ rệt

Chú thích: SDTN: sinh dục
tiết niệu, GX:
gãy xương

Nếu
Đơn trị liệu
Metformin
Quản lý lối sống
mục
Hiệu quả

Cao
tiêu
Nguy cơ hạ đường huyết
Thấp
A1
Cân nặng
Bình thường/giảm
C
Tác dụng phụ
Tiêu hố / Nhiễm toan lactic
khơ
giá
Thấp
ng
đạt được sau 3 tháng đơn trị liệu, tiến hành kết hợp 2 loại thuốc , thứ tự bên dưới không ưu tiên bất kỳ thuốc điều trị
cụ thể nào, lựa chọn tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân và từng yếu tố cụ thể về bệnh

Trị liệu đơi

Metformin +
Sulfonylurea
cao
Trung bình

Thiazolidinedione

Quản lý lối sống

ức chế DPD4
Trung bình

Thấp

ức chế
SLGT2
Trung bình
Thấp

Chất chủ
vận GLP-1
cao
Thấp

Insulin nền

Hiệu quả
cao
Rất cao
hạ đường
Thấp
cao
huyết
Cân nặng
tăng
tăng
Bình thường Giảm
Giảm
tăng
Tác dụng
Hạ đường
Phù, suy tim,GX

Hiếm
SD-TN, mất Tiêu hố
Hạ đường
phụ
huyết
nước,GX
huyết
giá
Thấp
Thấp
Cao
Cao
Cao
Cao
Nếu mục tiêu A1C khơng đạt được sau 3 tháng đôi trị liệu, tiến hành kết hợp 3 loại thuốc , thứ tự bên dưới không ưu
tiên bất kỳ thuốc điều trị cụ thể nào, lựa chọn tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân và từng yếu tố cụ thể về bệnh

Trị liệu ba
Sulfonylurea +
TZD

Metformin +
ức chế DPD-4
+

Thiazolidinedione
+

SU

SU

Quản lý lối sống
ức chế SLGT2 +

SU

Chất chủ vận
GLP-1 +

Insulin nền +
TZD

SU

Or DPP-4i

or DPP-4i

or TZD

or TZD

or TZD

or DPP-4i

Or SGLT2-i

or SGLT2-i

or SGLT2-i

or DPP-4i

or SGLT2-i

or SGLT2-i

or Insulin

or GLP-1-RA

or Insulin

or GLP-1-RA

Or GLP-1-RA or GLP-1-RA
Or Insulin

or Insulin

or Insulin

Nếu mục tiêu A1C chưa đạt sau 3 tháng trị liệu ba với 3 thuốc và bệnh nhân (1) đang điều trị đường uống phối
hợp: chuyển qua insulin nền hoặc GLP-1-RA, (2) điều trị với GLP-1-RA: thêm insulin nền, (3) chỉnh liều tối ưu
insulin nền: thêm GLP-1-RA hoặc insulin trước bữa ăn. Metformin nên được duy trì, trong khi có thể ngưng các
thuốc đường uống khác tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân để tránh phức tạp không cần thiết hoặc các phác đồ tốn
kém ( khi thêm 1 loại thuốc điều trị đái tháo đường thứ 4 vào).

Trị liệu phối hợp đường tiêm

Hình1: Liệu pháp hạ đường máu đái tháo đường type 2


Insulin nền ban đầu
Thường với metformin +/- thuốc uống khác
Khởi đầu: 10UI/ngày hoặc 0,1-0,2UI/kg/ngày
Tăng liều: 10-15% hoặc 2-4 UI/1 hoặc 2 tuần đến khi đạt mục tiêu FBG
Hạ đường huyết: xác định và tìm ngun nhân, nếu khơng có ngun nhân rõ
ràng thì hạ liều 4UI hoặc 10-20%
Khơng kiểm sốt được A1C,cân nhắc liệu pháp insulin phối hợp
Thêm 1 insulin tác dụng nhanh trước
bữa ăn lớn nhất
Khởi đầu: 4UI, 0,1UI/kg, hoặc 10% liều
insulin nền. nếu A1C < 8% cân nhắc
giảm liều insulin nền.
Tăng liều: 1-2UI hoặc 10-15% /1 – 2
tuần cho đến khi đạt mục tiêu SMBG
Hạ đường huyết: xác định và tìm
ngun nhân, nếu khơng có ngun
nhân rõ ràng thì hạ liều 4UI hoặc 1020%

Thêm chất chủ vận
GLP-1
Nếu khơng dung
hợp hoặc không
đạt được mục tiêu
A1C, đổi sang 2
loại tiêm ínulin

Nếu khơng có kết
quả, cân nhắc đổi
loại tiêm insulin

Khơng kiểm soát được A1C,cân
nhắc liệu pháp insulin phối hợp
Thêm >= 2 insulin nhanh tiêm trước
bữa ăn (basal-bolus)
Khởi đầu: 4UI, 0,1UI/kg, hoặc 10% liều
insulin nền. nếu A1C < 8% cân nhắc
giảm liều insulin nền.
Tăng liều: 1-2UI hoặc 10-15% /1 – 2
tuần cho đến khi đạt mục tiêu SMBG
Hạ đường huyết: xác định và tìm
ngun nhân, nếu khơng có ngun
nhân rõ ràng thì hạ liều 4UI hoặc 1020%

Thay đổi sang insulin hỗn
hợp 2 lần /ngày ( trước bữa
ăn sáng và ăn tối)
Khởi đầu: chia liều insulin
nền thành 2/3 sáng, 1/3tối,
hoặc ½ sáng 1/2 tối
Tăng liều 1-2 UI hoặc 1015%/ 1 hoặc 2 tuần cho đến
khi đạt mục tiêu SMBG
Hạ đường huyết: xác định và
tìm ngun nhân, nếu khơng
có ngun nhân rõ ràng thì hạ
liều 4UI hoặc 10-20%
Khơng kiểm sốt được A1C,

tiến đến 3 mũi tiêm

Nếu khơng có kết
quả, cân nhắc đổi
loại tiêm insulin

Thay đổi tiêm insulin hỗn
hợp analog 3 lần ngày ( bữa
sáng, bữa trưa, bữa tối)
Khởi đầu thêm 1 mũi tiêm vào
bữa ăn trưa
Tăng liều: 1-2UI hoặc 10-15%
/1 – 2 tuần cho đến khi đạt
mục tiêu SMBG
Hạ đường huyết: xác định và
tìm ngun nhân, nếu khơng
có ngun nhân rõ ràng thì hạ
liều 4UI hoặc 10-20%

Hình 2: Liệu pháp kết hợp tiêm cho đái tháo đường type 2 ( FBG: đường máu huyết
tương lúc đói, SMBG: đường máu mao mạch)
Nguồn tài liệu tham khảo:
1. Diabetes Care, the journal of clinical and applied research and education,
january 2017, volume 40, supplement 1, s64-s74.