MẪU PHIẾU THU TIN VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH ppt

PHIẾU THU TIN VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày
16/11/2011)
THÁNG NĂM
Địa bàn Thôn Xã
1. Danh sách trẻ sinh ra
Hộ số Họ và tên con
Giới
tính
Ngày sinh
Dân
tộc
Họ và tên mẹ Nơi đẻ
Người
đỡ đẻ
Là con
thứ
c
ủa mẹ
…/…/20









2. Danh sách người chết
Hộ số Họ và tên người chết

Quan hệ
với chủ hộ
Giới
tính
Ngày sinh Ngày chết Ghi chú
























3. Danh sách người chuyển đến hộ (Nếu chuyển đến cả hộ thì lập phiếu hộ gia đình mới)

Hộ số Họ và tên người đến
Giới
tính
Ngày sinh
Dân
tộc
Trình độ
văn hóa
Tình trạng
hôn nhân
Tình trạng
tàn tật
Ngày đến
Nơi đi






4. Danh sách người chuyển đi khỏi hộ (Nếu chuyển đi cả hộ thì chuyển kèm theo phiếu hộ
gia đình)
Hộ số Họ và tên người đi
Quan hệ
với chủ hộ
Giới
tính
Ngày sinh Ngày đi Nơi đến Ghi chú

Biểu 01-CTV (tờ 2)
5. Danh sách trẻ sinh ra được sàng lọc sơ sinh
Hộ số Họ và tên con Giới tính Ngày sinh Ngày SLSS

Kết quả SLSS
Ghi chú

…/…/20











6. Danh sách bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh
Hộ số Họ và tên bà mẹ Năm sinh
Mang thai
lần thứ
Tháng năm
mang thai
Ngày
SLTS1
Kết
quả
Ngày
SLTS2
Kết
quả

7. Danh sách phụ nữ có thông tin mới về sự kiện thai sản
Hộ số Họ và tên phụ nữ Năm sinh
Sự kiện
thai sản
Tháng
tuổi thai
Cộng số người có sự kiện thai sản


Số bà mẹ mang thai đến cuối tháng:…….


Số bà mẹ đã sinh đẻ trong tháng :………


Số phá thai/sảy thai trong tháng :………

8. Danh sách cặp vợ chồng mới sử dụng BPTT 9.Danh sách tư vấn, khám SK tiền
hôn nhân
Hộ số
Họ và tên người vợ
(từ 15-49 tuổi)
Năm
sinh
Sử dụng
BPTT

Hộ số
Họ tên người được tư
vấn, khám SKTHN
Năm
sinh
Ngày
khám

10. Danh sách người thay đổi thông tin cơ bản
Hộ số
Họ và tên người có
thay đổi thông tin
Giới
tính
Ngày
sinh
Thông tin cũ Thông tin thay đổi Ghi chú

…………… Ngày tháng năm 20
Cộng tác viên
(ký ghi rõ họ và tên)