MẪU SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH pdf

TỔNG CỤC DÂN SỐ- KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH, BỘ Y TẾ
Tỉnh (Thành phố trực thuộc Trung ương):
Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh):
Xã (Phường, Thị trấn):
Thôn (Ấp, Bản, Làng, Tổ dân phố):



SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU
VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS, ngày 16/11/2011 của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ)


Họ và tên cộng tác viên :
Địa bàn số: Từ hộ số: đến hộ số :
Địa chỉ chi tiết :


2

BẢNG KÊ ĐỊA BÀN SỐ
TT
Thôn
Phố
Xóm
Ngõ
….
Ngách
…
Hẻm

Ghi số hộ /
từ hộ số đến hộ số
(1) (2) (3) (4) (5) (6)


















I – Thông tin cơ bản của Hộ Số : Địa chỉ hộ :
Số
TT
Họ và tên
Quan hệ
với chủ hộ
Giới tính Ngày sinh Dân tộc
Trình độ
văn hóa

Tình trạng
hôn nhân
Tình trạng
cư trú
Tình trạng
tàn tật
1.


2.


3.


4.


5.


6.


7.

II. THEO DÕI S
Ử DỤNG BPTT

Họ và tên:
Năm sinh:
Tháng năm bắt đầu sử dụng BPTT: /
Năm
Tháng
2011
2012
2013
2014
2015
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


6. Thay đổi thông tin cơ bản
- Họ, tên; ngày sinh; dân tộc; hôn nhân; tàn tật.
- Nhận con nuôi; quan hệ với chủ hộ.
- Sửa sai; xóa do ghi thừa; thêm do ghi thiếu.
Ngày tháng năm Ghi thay đổi Tên














I
II. THEO DÕI CÁC THAY
Đ

ỔI

1. Trẻ mới sinh
(1) Họ và tên:……………………
- Ngày sinh: /… …/…………
đẻ tại TYT [ ] nhà [ ] nơi khác [ ]
người đỡ đẻ CBYT [ ] khác [ ]
là con thứ…… của bà mẹ
- Ngày SLSS: /… …/ ….…….
kết quả dương tính [ ], âm tính [ ]
(2) Họ và tên:……………………
- Ngày sinh: /… …/… …
đẻ tại TYT [ ] nhà [ ] nơi khác [ ]
người đỡ đẻ CBYT [ ], khác [ ]
là con thứ…… của bà mẹ
- Ngày SLSS: /… …/ ….…….
kết quả dương tỉnh [ ], âm tính [ ]
2. Người chết
(1) Họ và tên:…….……………….
Ngày chết: … …/……/ ………
(2) Họ và tên:…….………………
Ngày chết: ….…/……/ ………
3. Bà mẹ mang thai
- Họ và tên:…………………
- Ngày sinh: /……/……
- Mang thai lần thứ:………….
Ngày SLTS1: …/… /………
kết quả BT [ ] BBT [ ]
Ngày SLTS2: …/… /… ….
kết quả BT [ ] BBT [ ]

4. Chuyển đi khỏi xã
(1) Họ và tên:…………………
Ngày đi: ……/……/ ……
(2) Họ và tên:…………………
Ngày đi: ……/……/ ……
5. Chuyển đến từ xã khác
(1) Họ và tên:…………………
Ngày đến: ……/……/ …
(2) Họ và tên:…………………
Ngày đến: ……/……/ ……

Cộng tác viên cập nhật thông tin hàng tháng
Biểu mẫu hành chính ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS ngày 16 tháng 11 năm 2011 của Tổng cục
trưởng Tổng cục Dân sô – Kế hoạch hóa gia đìn

Biểu 01-CTV (tờ 1)
Người báo cáo
Ngày gửi: 03 hàng tháng sau tháng báo cáo
Nơi nhận: Trạm Y tế xã