Luận văn đánh giá thực trạng công tác khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi tại tuyến y tế cơ sở thành phố đà lạt, tỉnh lâm đồng năm 2008

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TÉ CỒNG CỘNG

NGUYỀN THỊ HIÉU HÒA

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG
CƠNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH MIỄN PHÍ
CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI TUYẾN Y TÉ co SỞ
THÀNH PHÓ ĐÀ LẠT, TỈNH LÂM ĐÒNG NĂM 2008

LUẬN VĂN THẠC sĩ Y TÉ CÔNG CỘNG
MÃ SỚ CHUYÊN NGÀNH 60.72.76

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHAN VÀN TƯỜNG

HÀ NỘI, 2008


i

LỜI CẢM ƠN
Có nhiều tập thể và cá nhân mà tơi muốn bày tỏ lịng cảm ơn chân thành vì sự giúp đỡ, tạo điều
kiện, động viên tôi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các phòng, bộ môn cùng các thầy cô giáo và cán bộ
công nhân viên Trường đại học Y tế công cộng Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy và tạo các điều kiện
học tập tốt nhất. Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phan Văn Tường đã tận
tình giảng dạy và giúp tơi có những kiến thức quý báu để thực hiện tốt luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Sở y tế Lâm Đồng, Phòng Nghiệp vụ Y Sở Y tế Lâm
Đồng đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian qua. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới
Lãnh đạo và tập thể cán bộ Trung tâm Y tế Đà Lạt và đặc biệt là các Phòng khám đa khoa khu vực,
các Trạm y tế xã, phường trên địa bàn thành phổ Đà Lạt đã dành thời gian và cơng sức giúp đỡ tơi

trong q trình thu thập số liệu làm luận văn tại địa phương.
Cảm ơn những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết đã cùng tơi chia sẻ
những khó khăn và giành cho tơi những tình cảm, động viên tơi trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, tháng 11 năm 2008


ii

.. . .

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu

Chữ được viết tắt

BS

: Bác sĩ

CB

.

Li

CBYT

: Cán bộ
: Cán bộ y tế

CSSK

: Chăm sóc sức khỏe

KCB

: Khám chữa bệnh

KCBMP

: Khám chữa bệnh miễn phí

PKĐKKV
PVS

: Phịng khám đa khoa khu vực
: Phỏng vấn sâu

TTB

: Trang thiết bị

TTSL

: Thu thập số liệu

TTYT

: Trung tâm y tế

TYT
UBDSGĐ -TE

: Trạm y tế
: ưỷ ban dân số, gia đình trẻ em

UBND
YTCS

: ủy ban nhân dân
: Y tế cơ sở


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VÁN ĐÈ.................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu................................................................................................ 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................. 4
Chuô ng 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu................................................................. 22
2.1. Thiết kế mơ hình đánh giá ...................................................................................... 22
2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................. 22
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................................... 22
2.4. Phương pháp chọn mẫu........................................................................................... 22
2.5. Câu hỏi và các chỉ số, biến số và một số khái niệm trong nghiên cửu

25

2.6. Phương pháp thu thập số liệu.................................................................................. 29
2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.................................................................. 30
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................................ 30

2.9. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và các biện pháp khắc phục.................................. 31
Chương 3. KÉT QUẢ NGHIÊN cứu............................................................................. 32
3.1. Thực trạng việc cung cấp dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi
tại YTCS.......................................................................................................................... 32
3.1.1. Công tác tổ chức triển khai KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi đến YTCS 32
3.1.2. Tổ chức mạng lưới và nhân lực............................................................................ 34
3.1.3. Tình hình cơ sở nhà trạm và trang thiết bị y tế.................................................... 37
3.1.4. Thuốc và kinh phí phục vụ hoạt động KCBMP tại YTCS................................... 39
3.1.5. Công tác tuyên truyền phổ biến chính sách đến người dân và tổ chức cấp phát thẻ
KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi........................................................................................ 44
3.1.6. Kết quả hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS......................

49


3.2.

Thực trạng sử dụng dịch vụ KCBMP tại YTCS ............................................... 50

3.2.1. Tình hình ốm đau của trẻ và sử dụng dịch vụ KCBMP tại y te cơ sở....

51

3.2.2. Nhận xét và mức độ hài lòng của bà mẹ về dịch vụ ............................................ 55
3.2.3. Lý do bà mẹ sử dụng hoặc không sử dụng dịch vụ và một số yếu tố
liên quan đến việc sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS ....................................... 56
Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................................... 62
4.1.

Thực trạng việc cung cấp dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưó'i 6 tuổi ...

62

4.1.1.

Công tác tổ chức triển khai KCBMP cho trẻ dưới 6 tuổi đến YTCS ....

62

4.1.2.

Tổ chức mạng lưới và nhân lực............................................................................ 63

4.1.3.

Tình hình cơ sở nhà trạm và TTB y tế phục vụ KCBMP cho trẻ..................

4.1.4.

Thuốc và kinh phí phục vụ hoạt động KCBMP tại YTCS................................... 67

4.1.5.

Công tác tuyên truyền phổ biến chính sách đến người dân và tổ chức cấp phát thẻ

65

KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi........................................................................................ 71
4.1.6.

Kết quả hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS......................

73

4.1.7.

Một số yếu tố thuận lợi và khó khăn đối với việc cung cấp dịch vụ

74

4.2.

Thực trạng sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại

YTCS................................................................................................................................ 78
4.2.1.

Tình hình ổm đau của trẻ và sử dụng dịch vụ KCBMP tạiYTCS.................

78

4.2.2.

Nhận xét và mức độ hài lòng của bà mẹ về dịch vụ ....................................................... 80

4.2.3.

Lý do bà mẹ sử dụng hoặc không sử dụng dịch vụ và một số yếu tổ

liên quan đến việc sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS ....................................... 82

KÉT LUẬN...................................................................................................................... 85
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................................ 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................................ 87
PHỤ LỤC.......................................................................................................................... 94


DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC
Trang
Phụ lục 1: Bảng phân tích các bên liên quan.................................................................... 94
Phụ lục 2: Khung lý thuyết............................................................................................... 95
Phụ lục 3: Bảng tổng hợp số liệu thứ cấp......................................................................... 96
Phụ lục 4: Bảng kiểm cơ sở hạ tầng và thuốc KCBMP cho trẻ tại YTCS.................

98

Phụ lục 5: Bảng kiểm hiện trạng TTB phục vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS .... 100
Phụ lục 6: Nội dung PVS lãnh đạo TTYT Đà Lạt.......................................................... 107
Phụ lục 7: Nội dung PVS cán bộ chuyên trách cấp phát thẻ KCBMP ........................... 108
Phụ lục 8: Nội dung PVS trưởng TYT xã, phường......................................................... 109
Phụ lục 9: Nội dung PVS lãnh đạo UBND xã phường................................................... 110
Phụ lục 10: Phiếu điều tra (đối tượng bà mẹ có con dưới 6 tuổi)................................... 111
Phụ lục 11: Phiếu điều tra thông tin về sức khỏe và sử dụng dịch vụ KCBMP của từng trẻ
ốm.................................................................................................................................... 114
Phụ lục 12: Hướng dẫn PVS bà mẹ có sử dụng hoặc khơng sử dụng dịch vụ KCBMP cho
trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS............................................................................................ 118
Phụ lục 13: Hình thức phổ biến kết quả đến các bên liên quan ..................................... 119
Phụ lục 14: Một số hình ảnh của YTCS Đà Lạt.............................................................. 120


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Tình hình cơ sở nhà trạm.................................................................................. 37
Bảng 3.2. Tình hình một số trang thiết bị tại YTCS......................................................... 38
Bảng 3.3. Tình hình TTB phục vụ KCB so với quy định của Bộ Y tế......................

38

Bảng 3.4. Tình hình cấp và sử dụng kinh phí KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi 41
Bảng 3.5. Chi phí trung bình/lần KCBMP cho trẻ dưới 6 tuổi tại YTCS..................

42

Bảng 3.6. Các khoản chi cho KCBMP tại các PKĐKKV và các TYT......................

43

Bảng 3.7. Hiểu biết của bà mẹ về KCBMP qua các nguồn thông tin........................

44

Bảng 3.8. Hiểu biết của bà mẹ về điều kiện thủ tục khi KCBMP..................................... 45
Bảng 3.9. Hiểu biết của bà mẹ về điều kiện nơi cư trú để được KCBMP.................

45

Bảng 3.10. Tỷ lệ trẻ dưới 6 tuổi được cấp thẻ KCBMP theo năm sinh.....................

48

Bảng 3.11. Tình hình trẻ đến KCB tại YTCS qua các năm.............................................. 49
Bảng 3.12. Thông tin chung về đối tượng tham gia điều tra............................................ 50
Bảng 3.13. Tình hình ốm đau của trẻ trong vịng 4 tuần trước cuộc

điều tra...

51

Bảng 3.14. Cách thức trẻ được bà mẹ xử trí ban đầu khi bị ốm....................................... 52
Bảng 3.15. Trẻ ốm được KCBMP tại YTCS theo yếu tố cấp phát thẻ......................

52

Bảng 3.16. Trẻ ốm được KCBMP tại YTCS theo các khu vực ....................................... 52
Bảng 3.17. Trẻ ốm được KCBMP tại YTCS theo mức độ bệnh....................................... 53
Bảng 3.18. Sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS theo hiểu biết chính sách của bà mẹ
........................................................................................................................................... 54
Bảng 3.19. Sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS theo nghề nghiệp của các bà mẹ 54
Bảng 3.20. Nhận xét của bà mẹ về dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS.....................

55

Bảng 3.21. Lý do các bà mẹ đưa con đến KCBMP tại YTCS.......................................... 56


vii

Bảng 3.22. Lý do các bà mẹ không đưa con đến KCBMP tại YTCS........................

57

Bảng 3.23. Liên quan giữa việc trẻ được cấp thẻ và việc trẻ được KCBMP
tại YTCS............................................................................................................................ 58
Bảng 3.24. Liên quan giữa khu vực sinh sống của trẻ và việc trẻ được
KCBMP tạiYTCS.............................................................................................................. 59
Bảng 3.25. Liên quan giữa hiểu biết đúng/đủ của bà mẹ về điều kiện thủ tục hành chính và
việc bà mẹ đưa trẻ đến KCBMP tại YTCS....................................................................... 59
Bảng 3.26. Liên quan giữa hiểu biết đúng/đủ của bà mẹ về điều kiện cư trú và việc bà mẹ
đưa trẻ đến KCBMP tại YTCS...................................................................................


viii

Bảng 3.27. Liên quan giữa nghề nghiệp của bà mẹ và việc bà mẹ đưa trẻ đến KCBMP tại
YTCS..........................................................................................................................

60

60
Bảng 3.28. Liên quan giữa điều kiện kinh tế gia đình và việc bà mẹ đưa trẻ
61


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ

3.1. Tình hình nhân lực tại các Phịng khám đa khoa khu vực...................

35

Biểu đồ

3.2. Tình hình nhân lực tại các Trạm y tế xã, phường..................................... 36

Biểu đồ

3.3. Tình hình trang thiết bị KCB trẻ em tại YTCS ........................................ 39

Biểu đồ

3.4. Tỷ lệ bà mẹ hiều biết đầy đủ về chính sách.............................................. 46

Biểu đồ 3.5. Tình hình trẻ đến KCB tại YTCS trước và sau khi có chính sách
KCBMP............................................................................................................................ 49
Biểu đồ 3.6. Số lần KCB trung bình/tháng tại các TYT................................................... 50
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bà mẹ đưa trẻ đến KCB tại YTCS khi trẻ bị ốm................................. 53
Biểu đồ 3.8. Sự hài lòng của bà mẹ với dịch vụ KCBMP cho trẻ tại

YTCS ...

56

DANH MỤC CÁC so ĐỒ
Sơ đồ 3.1. Quy trình tiếp đón, KCB và cấp phát thuốc.................................................... 33
Sơ đồ 3.2. Tổ chức bộ máy của TTYT Đà Lạt................................................................. 34
Sơ đồ 3.3. Quy trình cung ứng, sử dụng và thanh quyết toán thuốc................................. 40
Sơ đồ 3.4. Quy trình cấp phát thẻ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi.................................. 47

TĨM TẮT NGHIÊN cứu
Nghiên cứu “Đánh giá thực trạng cơng tác khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ
em dưới 6 tuổi tại tuyến y tế cơ sở thành phố Đà Lạt, tỉnh Lâm Đồng năm 2008” được
tiến hành từ tháng 4/2008 đến tháng 9/2008 để trả lời các câu hỏi của các nhà quản lý đặt ra
sau 3 năm triển khai thực hiện KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại y tế cơ sở (YTCS) Đà
Lạt: Thực trạng việc cung cấp và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí (KCBMP) cho
trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS như thế nào? Những yếu tố nào tác động đến việc cung cấp và
sử dụng dịch vụ này? Hướng khắc phục những tồn tại như thế nào? Nghiên cứu được thiết
kế theo mơ hình đánh giá 1 nhóm sau can thiệp. Các đối tượng trong nghiên cứu bao gồm
các sổ sách, tài liệu về KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS Đà Lạt, 9 cán bộ (CB)
quản lý và cung cấp dịch vụ, 308 bà mẹ trong các hộ gia đình có con dưới 6 tuổi trên địa
bàn Đà Lạt.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, 100% các cơ sở KCB tại YTCS thành phố Đà Lạt đều
có bác sĩ (BS) phụ trách công tác KCBMP cho trẻ dưới 6 tuổi và đảm bảo đủ thuốc cấp cho
trẻ den KCBMP theo chỉ định chuyên môn; sau khi triển khai chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi
đến KCB tại YTCS cao gấp trên 2 lần so với trước khi triển khai chính sách. Các TTB KCB
dành riêng cho trẻ em thiếu, thủ tục thanh quyết toán phức tạp, tỷ lệ bà mẹ hiểu biết đúng/đủ
về chính sách và tỷ lệ trẻ dưới 6 tuổi được cấp phát thẻ KCBMP còn thấp đang là các yếu tố
khó khăn cho hoạt động KCBMP trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS. 62,8% trẻ bị ốm trong cộng
đồng sử dụng dịch vụ KCBMP tại YTCS. 100% trẻ đến KCB được miễn phí theo quy định.
Phần lớn các bà mẹ đã đưa con đến KCB tại YTCS có nhận xét tốt về tinh thần thái độ phục
vụ, thủ tục hành chính, thời gian chờ đợi để được KCB, trình độ chun mơn, thuốc và TTB
của YTCS. Có 67% các bà mẹ hài lịng về dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại
YTCS. Yếu tố được cấp phát thẻ KCBMP, khu vực sinh sống của trẻ, nghề nghiệp của bà
mẹ có liên quan đến việc sử dụng dịch vụ KCBMP tại YTCS cho trẻ dưới 6 tuổi tại YTCS.
Kiến nghị chính của nghiên cứu là tăng cường công tác truyền thông, giúp người
dân hiểu rõ về quyền lợi và trách nhiệm của họ khi đưa trẻ đến KCBMP tại YTCS; tổ chức
bồi dưỡng kiến thức chuyên ngành nhi cho các CB YTCS; bổ sung TTB KCB cho trẻ em tại
YTCS; cần có những nghiên cứu tiếp theo đánh giá chất lượng KCBMP cho trẻ tại YTCS.

1

ĐẶT VẤN ĐÈ
•
Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em luôn là một trong những ưu tiên hàng đầu của
Đảng và nhà nước ta nhằm giúp trẻ em có điều kiện phát triển cả thể chất và tinh thần. Điều
này đã được thế hiện trong luật pháp và các chính sách cụ thể. Luật Bảo vệ, chăm sóc và
giáo dục trẻ em đã được Quốc hội khóa XI, kỳ họp thứ 5 thơng qua, có hiệu lực thi hành kể
từ ngày 01/01/2005 tại khoản 2 điều 15 quy định: “Trẻ em có quyền được chăm sóc, bảo vệ
sức khỏe. Trẻ em dưới 6 tuổi được chăm sóc sức khỏe ban đầu, được khám bệnh, chữa bệnh
không phải trả tiền ở các cơ sở y tế công lập” và khoản 4 điều 27 quy định: “Nhà nước có
chính sách phát triển sự nghiệp y tế, đa dạng các loại hình dịch vụ khám bệnh và chữa bệnh,
có chính sách miễn giảm phí khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng cho trẻ em, đảm
bảo kinh phí khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi” [47]. Các văn bản dưới luật
cũng đã được ban hành để triển khai và hướng dẫn thực hiện công tác này. Nghị định số
36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ quy định: “Trẻ em dưới 6 tuổi được nhà
nước cấp thẻ khám bệnh, chữa bệnh không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập. Thời hạn
hiệu lực ghi trên thẻ được tính từ ngày cấp thẻ đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi” [30]. ủy ban
Dân số gia đình & trẻ em (ƯBDSGĐ-TE), Bộ Y tế, Bộ Tài chính cũng đã ban hành các
thông tư hướng dẫn việc quản lý, cấp phát thẻ K.CBMP và hướng dần thực hiện khám chữa
bệnh, quản lý, sử dụng, quyết tốn kinh phí KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các cơ sở y tế
công lập [6], [9], [12], [58],
Tại Lâm Đồng, công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi đã được triển khai tổ chức
thực hiện từ tháng 6 năm 2005. ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh và Sở Y tế, Sở Tài chính
cũng đã có các văn bản về KCB, quản lý, cấp phát và thanh quyết tốn kinh phí KCBMP
cho trẻ em dưới 6 tuổi [49], [50]. Bên cạnh đó, việc củng cố và kiện tồn mạng lưới YTCS
theo tinh thần chỉ thị 06 của Ban bí thư Trung ương Đảng cũng được đẩy mạnh thông qua
các hoạt động như nâng cấp cơ sở vật chất, TTB y tế; đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y tế

(CBYT) xã, phường; đảm bảo thuốc thiết yếu ... Tuy chất lượng dịch vụ tại YTCS đã được
nâng cao nhưng kết quả hoạt động KCB vẫn chưa được cải thiện nhiều, chưa đáp ứng được
nhu cầu chăm sóc sức


2

khỏe (CSSK) ngày càng cao của người dân, nhiều gia đình khơng sử
dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS mà đưa trẻ lên tuyến trên để KCB
thông thường gây ra tình trạng quá tải của các bệnh viện tuyến trên hoặc
tự điều trị không tốt cho sức khỏe của trẻ; hoặc đến các cơ sở y tế tư
nhân. Trong q trình triển khai thực hiện chính sách đã bộc lộ một số
bất cập về quản lý, cấp phát và sử dụng thẻ KCBMP cho trẻ; bất cập về
quy định chi phí KCBMP; cán bộ (CB) chuyên khoa nhi thiếu; các TTB
phục vụ cơng tác KCB cho trẻ em cịn thiếu nhiều, đặc biệt tại các Trạm y
tế (TYT) xã, phường [3].
Thành phố Đà Lạt - Lâm Đồng có 15 đơn vị hành chính xã, phường, số trẻ em dưới
6 tuổi là 20.296 trẻ (9.892 trẻ nam và 8.583 trẻ nữ tính đến thời điểm 31/12/2007) trong
15.983 hộ gia đình [59]. Tại Đà Lạt khơng có bệnh viện đa khoa tuyến huyện. Các đơn vị
YTCS của Đà Lạt thực hiện chức năng KCBMP ban đầu cho trẻ dưới 6 tuổi bao gồm 16 cơ
sở: 01 phòng khám đa khoa khu vực (PKĐKKV) độc lập, 2 PKĐKKV lồng ghép với TYT
và 13 TYT xã, phường độc lập. 100% các cơ sở này có bác sĩ (BS) và đều đã đạt chuẩn
quốc gia về y tế xã.
Câu hỏi mà chính quyền và ngành y tế đặt ra sau 3 năm triển khai thực hiện KCBMP
cho trẻ em dưới 6 tuổi tại Đà Lạt là: Thực trạng việc cung cấp và sử dụng dịch vụ KCBMP
cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS như thế nào? Những thuận lợi và khó khăn đối với việc
cung cấp dịch vụ và những yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ này? Giải pháp nào để
thực hiện tốt hơn công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS? Để trả lời các câu hỏi
đưa ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá thực trạng cơng tác khám chữa bệnh
miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi tại tuyến y tế cơ sở thành phố Đà Lạt, tỉnh Lâm Đồng

năm 2008”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
2.1. Đánh giá thực trạng việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới
6 tuổi tại y tế cơ sở Đà Lạt năm 2008. Phân tích các yếu tố thuận lợi và khó khăn đối với
việc cung cấp dịch vụ.
2.2. Đánh giá thực trạng việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6
tuổi tại y tế cơ sở Đà Lạt năm 2008. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch
vụ.


Chương 1

TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cơ sỏ’ pháp lý cho hoạt động khám chữa bệnh miễn phí trẻ em dưói 6 tuổi
Năm 1990, Việt Nam là quốc gia đầu tiên ở Châu Á và là nước thứ hai trên Thế giới
phê chuẩn Công ước quốc tế về quyền trẻ em, theo Cơng ước này thì trẻ em có quyền được
hưởng mức độ cao nhất có thể đạt được về sức khỏe và phương tiện chữa bệnh, an toàn xã hội
và bao gồm cả bảo hiểm xã hội. Chính phủ Việt Nam đã cụ thể hóa cam kết của mình bằng
những chương trình hành động cụ thể, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật và các chính
sách thể hiện sự quan tâm và chăm sóc đặc biệt đến sức khỏe của trẻ em. Tại Nghị định
95/CP năm 1994 của Chính phủ về việc thu một phần viện phí có quy định: “Trẻ em dưới 6
tuổi được miễn nộp một phần viện phí khi khám chừa bệnh tại các cơ sở y tế cơng lập” [34].
Thủ tướng Chính phủ cũng đã ban hành Quyết định số 23/2001/QĐ-TTg ngày 26 tháng 02
năm 2001 về việc phê duyệt Chương trình hành động quốc gia vì trẻ em Việt Nam giai đoạn
2001-2010 với mục tiêu chung: “Tạo mọi điều kiện tốt nhất nhằm đáp ứng đầy đủ các nhu
cầu và các quyền cơ bản của trẻ em, ngăn chặn và đẩy lùi các nguy cơ xâm hại trẻ em, xây

dựng môi trường an tồn và lành mạnh để trẻ em Việt Nam có cơ hội được bảo vệ, chăm sóc,
giáo dục và phát triển tồn diện về mọi mặt, có cuộc sổng ngày càng tốt đẹp hơn” [35].
Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em đã được Quốc hội khóa XI, kỳ họp thứ 5
thơng qua, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2005 tại khoản 2 điều 15 quy định: “Trẻ em
có quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe. Trẻ em dưới 6 tuổi được chăm sóc sức khỏe ban
đầu, được khám bệnh, chữa bệnh không phải trả tiền ở các cơ sở y tế công lập” và khoản 4


điều 27 quy định: “Nhà nước có chính sách phát triển sự nghiệp y tế, đa dạng các loại hình
dịch vụ khám bệnh và chữa bệnh, có chính sách miễn giảm phí khám bệnh, chữa bệnh và
phục hồi chức năng cho trẻ em, đảm bảo kinh phí khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới
6 tuổi” [47],


Nghị quyết 46/NQ-TW của Ban chấp hành Trung ương Đảng về “Đẩy mạnh cơng tác
bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới” ban hành ngày
23/2/2005 cũng khẳng định: “Nhà nước đảm bảo cung cấp kinh phí khám chữa bệnh cho
người có cơng với cách mạng, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuối và các đối tượng chính sách
xã hội” [1].
Nghị định sổ 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 quy định chi tiết thi hành một số điều
của Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục sức khỏe trẻ em đã quy định “Trẻ em dưới 6 tuổi được
nhà nước cấp thẻ khám bệnh, chữa bệnh không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập. Thời
hạn hiệu lực ghi trên thẻ được tính từ ngày cấp thẻ đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi” và “UBND
cấp xã có trách nhiệm cấp, thu hồi thẻ cho đúng đối tượng” [30].
Các bộ ngành liên quan cũng đã ban hành các thông tư và các văn bản hướng dẫn
triển khai các hoạt động. UBDSGĐ-TE đã ban hành thông tư số 02/2005/TT- DSGĐ-TE
ngày 10/6/2005 hướng dẫn việc cấp, quản lý và sử dụng thẻ KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi
không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập. Theo quy định của thông tư này, UBDSGĐ-TE
huyện, tỉnh và trung ương lập cơ sở dữ liệu riêng về trẻ em được cấp thẻ khám chữa bệnh,
quản lý trên máy tính, theo dõi tình hình cấp. cấp lại, đổi, thu hồi, sử dụng thẻ K.CBMP của

trẻ em dưới 6 tuổi và “Trẻ em thực tế sinh sống tại địa phương nào thì được ƯBND xã,
phường, thị trấn nơi đó cấp thẻ khám chữa bệnh” [58], Ngày 8/8/2007, Chính phủ có quyết
định số 1001/TTg giải thể ƯBDSGĐ-TE và chức năng quản lý nhà nước về trẻ em được
chuyển từ UBDSGĐ- TE sang Bộ Lao động thương binh & xã hội [36]. Trong khi chờ Bộ
Lao động thương binh & xã hội ban hành và in phôi thẻ khám chữa bệnh mới gửi về các địa
phương thì Sở Lao động thương binh & xã hội vẫn tiếp tục thực hiện việc cấp phát và quản lý
thẻ theo mẫu cũ của ƯBDSGĐ-TE [42].
Bộ Tài chính đã có thơng tư 26/2005/TT-BTC ngày 6/4/2005 hướng dẫn quản lý, sử
dụng, quyết toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các cơ sở y tế
công lập và Bộ Y tế đã có thơng tư 14/2005/TT-BYT ngày 10/5/2005 hướng dẫn thực hiện
khám bệnh, chữa bệnh và quản lý, sử dụng, quyết


tốn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các
cơ sở y tế công lập. Theo hướng dẫn của các thông tư này, trẻ em đi KCB
đúng tuyến được hưởng các quyền lợi theo quy định.
Các chi phí K.CB cho trẻ em dưới 6 tuổi mà cơ sở KCB được thanh tốn bao gồm chi
phí về thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao đã xuất sử dụng để điều trị cho trẻ em; chi phí
về khám bệnh, ngày giường điều trị, các dịch vụ kỹ thuật được tính theo giá thu viện phí hiện
hành của các cơ sở y tế [6], [12], Giá thu viện phí của các cơ sở y tế được xây dựng dựa trên
khung giá viện phí ban hành tại thơng tư liên bộ số số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của Ban Vật
giá chính phủ - Bộ Lao động thương binh & xã hội - Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực
hiện nghị định 95/NĐ-CP [4].
Đến ngày 5/02/2008, Bộ Tài chính - Bộ Y tế ban hành thơng tư liên tịch số
15/2008/TTLT-BTC-BYT thay thế cho thông tư 26/2005/TT-BTC của Bộ Tài Chính và
thơng tư số 14/2005/TT-BYT của Bộ Y tế. Thơng tư này có bổ sung các một số nội dung mà
cơ sở K.CB được thanh tốn: Chi phí vận chuyển trẻ em trong trường hợp cấp cứu hoặc
chuyển tuyến; mua sẳm một số dụng cụ y te thiết yếu; hỗ trợ dinh dưỡng cho trẻ đang điều trị
nội trú thuộc các đổi tượng cơ nhỡ, trẻ em thuộc các hộ nghèo theo chuẩn nghèo do nhà nước
quy định [9].

Trẻ em dưới 6 tuổi thuộc các hộ gia đình nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số ở Tây
Nguyên, gia đình thuộc các xã có hồn cảnh đặc biệt khó khăn còn được hưởng chế độ
KCBMP theo quyết định 139 của Chính phủ [33].
Bên cạnh những ưu tiên về KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi, ngành y tế cũng đã xây dựng
và trình Chính phủ phê duyệt các chiến lược nhằm phịng bệnh, đẩy mạnh cơng tác chăm sóc
và bảo vệ sức khỏe trẻ em như Chiến lược quốc gia về Dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 [32].
Chiến lược quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2001-2010 [38].
1.2. Khái niệm về y tế cơ sở; vai trị của y tế CO’ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu
và chăm sóc sức khỏe trẻ em


1.2.1. Khái niệm về y tế CO' sở
Hệ thống y tế Việt Nam được chia thành 3 tuyến: Tuyến trung ương, tuyến tỉnh và
tuyến YTCS. Mạng lưới YTCS (gồm y tế quận, huyện, thị xã thuộc tỉnh; xã, phường; thôn,
bản) là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, bảo đảm cho mọi người dân được CSSK cơ bản với
chi phí thấp, góp phần thực hiện cơng bằng xã hội, xố đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống
văn hố. trật tự an toàn xã hội, tạo niềm tin của nhân dân với chế độ xã hội chủ nghĩa [2].
[40].
Các cơ sở y tế nằm trong mạng lưới YTCS thực hiện chức năng KCB ban đầu bao
gồm các bệnh viện đa khoa quận/huyện/thị xã thuộc tỉnh; các PKĐKKV; các TYT
xã/phường/thị trấn [20].
1.2.2. Vai trò của y tế CO' sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và chăm sóc sức khỏe
trẻ em
Hội nghị Quốc tế về YTCS họp tại Alma-Ata năm 1978 đã xác định CSSK ban đầu là
chìa khóa để mang lại sức khỏe cho mọi nhà [28], [69]. CSSK ban đầu là CSSK thiết yếu dựa
trên cơ sở thực tiễn, có cơ sở khoa học và chấp nhận được về mặt xã hội, có thể phổ cập đến
cá nhân, gia đình và cộng đồng thơng qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng
đồng có thể chấp nhận được trên tinh thần tự nguyện, tự giác [26]. CSSK ban đầu gồm 8 nội
dung: Giáo dục sức khỏe; cải thiện điều kiện dinh dưỡng; cung cấp nước sạch vệ sinh môi
trường; bảo vệ sức khỏe bà mẹ, trẻ em - kế hoạch hóa gia đình; tiêm chủng mở rộng; phòng

chống bệnh dịch lưu hành; KCB và phịng chống tai nạn thương tích; cung cấp thuốc thiết
yểu. Riêng Việt Nam đã đưa thêm 2 nội dung trong hoạt động CSSK ban đầu là: củng cố
mạng lưới YTCS và quản lý sức khỏe [20], [23].
Nước ta có 10.642 TYT xã, phường. 65,1% TYT có bác sĩ [11]. TYT xã phường là
đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống y tế nhà nước, phối
họp với các ngành, đoàn thể trong xã phường tham gia vào các hoạt động CSSK nhân dân, có
nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật CSSK ban đầu tại cộng đồng [20]. TYT xã. phường,
thị trấn là đơn vị sự nghiệp thuộc Trung

I


8

tâm Y tế (TTYT) huyện [25]. TYT xã phường có vị trí chiến lược quan trọng vì đây là đơn vị
gẩn dân nhất, phát hiện những vấn đề sức khỏe sớm nhất, nơi có the giải quyết tại chồ 80%
vấn đề sức khỏe của địa phương [1]. Đây cũng là nơi thể hiện sự công bằng trong CSSK rõ
nhất, nơi trực tiếp thực hiện chủ trương, chính sách của Đảng và nhà nước về y tế và là bộ
phận quan trọng nhất của ngành y tế tham gia ổn định chính trị xã hội. Hằng năm TYT phải
đảm nhiệm các dịch vụ K.CB và đồng thời phải thực hiện toàn bộ những nhiệm vụ khác như
tiêm chủng mở rộng, phòng chống các bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và nhiều nội dung
CSSK ban đầu khác. Trong những năm qua, chính nhờ mạng lưới YTCS rộng khắp mà Việt
Nam chúng ta ln có tỷ lệ trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng đạt xấp xỉ gần 100%, kết quả
CSSK ban đầu, cốt lõi là việc CSSK bà mẹ, trẻ em được bảo đảm tốt hơn trước. Công tác
giám sát dịch bệnh chặt chẽ hơn, chẩn đoán và điều trị kịp thời khi người dân đến các cơ sở y
tế, góp phần thiết thực giảm tỷ lệ mẳc bệnh và tỷ lệ tử vong của nhiều dịch bệnh nguy hiểm,
đặc biệt giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh, tử vong trẻ em dưới 1 tuổi và tử vong mẹ [ 1 ], [43].
Đối với chức năng KCB. TYT có các nhiệm vụ sau: “Tổ chức khám sức khỏe cho các
đối tượng trong khu vực mình phụ trách; tổ chức sơ cấp cứu ban đầu, KCB thông thường cho
nhân dân tại TYT và mở rộng dần việc quản lý sức khỏe tại các hộ gia đình; tham mưu cho

chính quyền xã, phường và giám đốc TTYT chỉ đạo thực hiện nội dung CSSK ban đầu”[20],
[40]. Trên thực tể, các TYT hiện nay đang bị cuốn hút bởi các chương trình y tế, chủ yếu hoạt
động trên lĩnh vực dự phòng, trong khi đó hoạt động K.CB thơng thường tại trạm lại bị xem
nhẹ, chưa có những biện pháp hữu hiệu để thu hút nhân dân đến KCB thông thường tại TYT
[2].
PKĐKKV là nơi thực hiện các hoạt động CSSK ban đầu, cung cấp các dịch vụ phòng
bệnh, KCB, điều trị ngoại trú, điều trị các bệnh thông thường và một số chuyên khoa.
PKĐK.K.V được tổ chức tại khu vực liên xã ở xa TTYT huyện, thực hiện những nhiệm vụ
chuyên môn sau [20]: Thực hiện sơ cứu, cấp cứu thông thường và hỗ trợ chuyển thương lên
tuyến trên; phân công cán bộ đi cấp cứu tại