Luận văn đánh giá tuân thủ điền trị arv và tái khám đúng hẹn ở bệnh nhân hivaids trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương năm 2011

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - Bộ Y TÉ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TÉ CƠNG CỘNG
ĐỒN THỊ THƯỲ LINH

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV VÀ TÁI KHÁM
ĐÚNG HẸN Ỏ BỆNH NHÂN HIV/AIDS TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2011

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Mã số chuyên ngành: 60.72.77
Hướng dẫn khoa học:
TS. ĐỖ Mai Hoa

Hà Nội, 2011


iii

LỜI CAM ON

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp tôi đã nhận được sự hồ trợ.
giúp đỡ tận tình của thầy cơ. các anh chi đồng nghiệp và bạn bè. Ngày hơm nay, khi đã
hồn thành luận án cũng như chương trình đào tạo Thạc sỳ Quản lý bệnh viện, với lịng
kính trọng và biết ơn sâu sắc. tôi chân thành gửi lời tri ấn đến:
- TS. Đỗ Mai Hoa và các thầy cô - giảng viên Trường Đại học Y te Công cộng đã
tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và động viên tơi trong thời gian qua.
- Lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương và tập thế nhân viên Phòng khám ngoại trú
HIV/AIDS trẻ em đã hồ trợ. tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình thu thập sổ liệu
tại bệnh viện.
- Các anh chị đồng nghiệp và các bạn lớp Cao học Quản lý bệnh viện khố 2 đã
nhiệt tình hồ trợ, chỉ dẫn trong quá trình thực hiện luận văn.

- Ban giám hiệu. Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y tế Công cộng đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn
-

Gia đình, bổ mẹ đã ủng hộ. tiếp sức cho tôi trong quá trinh học tập

Với những kiến thức và phương pháp thu nhận được qua 2 năm học tập. tôi sẽ cố
gắng phát huy và áp dụng trong quá trình làm việc và học tập của mình trong thời gian tới.
khơng phụ tẩm chân tình và công ơn của thầy cô, đồng nghiệp và bạn bè đã dành cho tôi.


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIÉT TẮT

AIDS
ART

Acquired Immunodeficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người)
Antiretroviral therapy (phác đồ điều trị thuốc kháng vi rút)

ARV

Antiretroviral (thuốc kháng vi rút HIV)

BCS

Bao cao su

BS

Bác sĩ

BYT

Bộ Y tế

CBYT
ĐHYTCC

Cán bộ y tế
Trường Đại học Y tế Công cộng

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

HIV
KAP

Human Immunodeficiency Virus (vi rút gây ra hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải ở người)
Kiến thức, thái độ, thực hành

KTC

Khoảng tin cậy

LTMC

Lây truyền HỈV từ mẹ sang con

NCSC
NTCH

Người chăm sóc chính
Nhiễm trùng cơ hội

PKNT

Phịng khám ngoại trú

PVS

Phỏng vấn sâu

PTTH

Phổ thơng trung học

QHTD
UNAIDS

Quan hệ tình dục
Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS

TTĐT

Tuân thủ điều trị

THCS

Trung học cơ sở

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới


V

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỪ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT................................................................iv
MỤC LỤC.............................................................................................................................V
DANH MỤC CÁC BẢNG..................................................................................................vii
DANH MỰC CÁC BIỂU ĐỒ............................................................................................viii
TÓM TẮT LUẬN VÀN.......................................................................................................ix
ĐẶT VÁN ĐỀ.......................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu.....................................................................................................4
Chương 1. TÔNG QUAN......................................................................................................5
1. Dịch HIV/AIDS trên Thế giới và tại Việt Nam...............................................................5
2. Tình hình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS cho trẻ em trên Thế giới và Việt Nam ...6 3.
Thuốc kháng vi rút HIV (ARV) và lợi ích của điều trị ARV..............................................10
4. Yêu cầu và thách thức về tuân thủ điều trị ARV và những

hậuquả của không

tuân thủ điều trị ARV..........................................................................................................13
5. Khái niệm, đo lường về tuân thủ điều trị ARV.............................................................15

6. Các nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tuân thủ điều trị ARV và

các yếu tố

liên quan ở trẻ em................................................................................................................19
Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu.................................................;......................23
1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................................23
2. Đổi tượng nghiên cứu....................................................................................................23
3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................................................24
4. Mầu và phương pháp chọn mẫu....................................................................................24
5. Phương pháp thu thập số liệu........................................................................................25
6. Xử lý và phân tích số liệu.............................................................................................26
7. Các biến số và các chỉ số đánh giá...............................................................................26
8. Tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu....................................................28
9. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu................................................................................29
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu..................................................................................31
1. Đặc điếm trẻ em đang điều trị ARV và người chăm sóc chính....................................31
2. Kiến thức của NCSC về phịng lây nhiễm HIV và tuân thủ điều trị ARV...................34


3. Điều trị ARV và tiếp cận dịch vụ..................................................................................38
4. Các yếu tố liên quan tới Kiến thức về TTĐT ARV của NCSC....................................44
5. Các yểu tố liên quan với TTĐT ARV, tái khám đúng hẹn............................................48
Chương 4. BÀN LUẬN......................................................................................................54
1. Đặc điểm trẻ đang điều trị ARV....................................................................................54
2. Người chăm sóc............................................................................................................55
3. Kiến thức của NCSC về phòng lây nhiễm HIV và TTĐT ARV...................................56
4. Điều trị ARV và tiếp cận dịch vụ..................................................................................57
5. Các yếu tố liên quan tới kiến thức TTĐT của NCSC, TTĐT ARV và tái khám đúng hẹn
59

6. Điểm mạnh của nghiên cứu...........................................................................................61
7. Hạn chế của nghiên cứu................................................................................................62
8. Ỷ nghĩa của nghiên cứu.................................................................................................63
Chương 5. KẾT LUẬN.......................................................................................................64
1. Kiến thức về tuân thủ điều trị ARV và các yểu tổ liên quan.........................................64
2. Tuân thủ điều trị ARV và các yếu tố liên quan............................................................64
3. Tái khám đúng hẹn........................................................................................................65
Chương 6. KHUYẾN NGHỊ...............................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................................68
PHỤ LỤC 1. Một số khái niệm về HIV. AIDS, đường lây và các giai đoạn lâm sàng ở trẻ
nhiễm HIV...........................................................................................................................72
PHỤ LỤC 2. Các phác đồ điều trị cho trẻ em nhiễm HIV..................................................74
PHỤ LỤC 3. Biến số và các chỉ số đánh giá......................................................................75
PHỤ LỤC 4. Phiếu điều tra dành cho NCSC.....................................................................79
PHỤ LỤC 5. Phiếu phỏng vấn những trẻ tự uống thuốc.....................................................87
PHỤ LỤC 6: Hướng dẫn cách tính điểm kiến thức về tuân thủ điều trị ARV của người chăm
sóc chính..............................................................................................................................90
PHỤ LỤC 7.

Một số nội dung trao đoi với bác sĩ và tư vấn viên của PKNT..................91

PHỤ LỤC 8.

Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu..............................................................93

PHỤ LỤC 9.

Phiếu tổng hợp đánh giá tái khám đúng hẹn từ hồ sơ bệnh án..................94

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1. Các đặc điểm nhân khẩu học và một số đặc điểm về bệnh của bệnh nhân
HIV/AIDS trẻ em................................................................................................ ...........32
Bảng 2. Đặc điểm nhân khẩu học của người chăm sóc chính.............................................33
Bảng 3. Kiến thức của NCSC về phòng lây nhiễm HIV.....................................................34
Bảng 4. Kiến thức của NCSC về xử trí một số tình huống trong tn thủ điều trị ..36 Bảng
5. TTĐT ARV theo 3 đúng ở 17 trẻ tự uống thuốc.............................................................38
Bảng 6. Tái khám đúng hẹn.................................................................................................40
Bảng 7. Khoảng cách địa lý, chi phí đi lại...........................................................................41
Bảng 8. Sử dụng công cụ hỗ trợ tuân thủ ............................................................................41
Bảng 9. Mô tả các yếu tố về cung cấp dịch vụ ...................................................................42
Bảng 10. Mối liên quan giữa kiến thức về TTĐT và các đặc điểm của NCSC..................44
Bảng 11. Mối liên quan giữa các yếu tổ liên quan đến điều trị ARV và kiến thức về
TTĐT củaNCSC .... ............................................................................................................46
Bảng 12. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến kiến thức TTĐT của
NCSC..............................................................................................................................

47

Bảng 13. Mối liên quan giữa TTĐT và các đặc điểm nhân khẩu học của NCSC ....48 Bảng
14. Mối liên quan giữa TTĐT ARV và các đặc điểm về điều trị ARV...............................49
Bảng 15. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến TTĐT ARV.........................51
Bảng 16. Mối liên quan giữa tái khám đúng hẹn và một số yếu tố.....................................52
Bảng 17. Mổi liên quan giữa tuân thủ điều trị ARV với tái khám đủng hẹn. kiến thức về
TTĐT ARV..................................................................................................................... 53
Bảng 18. Mối liên quan giữa tái khám đúng hẹn và kiến thức về TTĐT............................53

viii

DANH MỤC CÁC BIẺU ĐỊ

Biểu đồ 1. Luỹ tích bệnh nhân HIV/AIDS qua các năm.......................................................9
Biểu đồ 2. Kiến thức của NCSC về mục đích, nguyên tắc của điều trị ARV và hậu quả của
khơng TTĐT........................................................................................................................35

■■■

Biểu đồ 3.

Tỷ lệ NCSC có kiến thức đạt về tuân thủ

điều trị.......................................37

Biểu đồ 4.

Tỷ lệ Tuân thủ điều trị ARV theo 3

đúng

Biểu đồ 5.

Tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV trong 7

ngàytrước thời điểm phát vấn..........39

Biểu đồ 6.

Lý do không tuân thủ điều trị ARV................................................................39

Biểu đồ 7.

Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn................................................................40

.............................................38


ix

TÓM TẤT LUẬN VĂN

Điều trị thuốc kháng HIV (ARV) bắt đầu tại Việt Nam từ 2005 và được triển khai mở
rộng rất nhanh chóng. Cho đến tháng 7 năm 2011, số người tiếp cận điều trị ARV tại Việt
Nam đã lên đến 55.501 bệnh nhân, trong đó có 3.023 trẻ em. Việc điều trị ARV mang lại
nhiều lợi ích cho bệnh nhân, nhưng đồng thời đòi hỏi bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức cao
(trên 95%) để đạt được liều ức chế vi rút tối đa. Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh
giá mức độ tuân thủ điều trị ARV.tái khám đúng hẹn. kiến thức về tuân thủ điều trị của
những người chăm sóc trẻ. và các yểu tố liên quan trong các bệnh nhân trẻ em điều trị ARV
tại phòng khám ngoại trú của Bệnh viện Nhi trung ương.
Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp giữa điều tra
định lượng và hồi cứu hồ sơ, sổ sách và bệnh án của bệnh nhân HIV/A1DS từ tháng 58/2011. Với phần điều tra, nghiên cứu này thu thập thông tin từ 209 người chăm sóc chính
(NCSC) có trẻ đã được điều trị ARV tại Bệnh viện Nhi Trung ương thông qua bộ câu hỏi
phát vấn. Với 17 trường hợp trẻ lớn, tự uống thuốc, điều tra viên thu thập thêm thông tin từ
bản thân trẻ về tuân thủ điều trị. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thù điều trị ARV
của bệnh nhân HIV/A1DS trẻ em trong 7 ngày trước thời điểm phát vẩn là 78.9%, tỷ lệ
bệnh nhân tái khám đúng hẹn trong 2 tháng trước khi phỏng vấn là 90.9%. và 58.9% NCSC
có kiến thức TTĐT đạt. Khi phân tích đa biến, nghiên cứu cũng tìm ra mơi liên quan có ý

nghĩa thống kê giữa kiến thức TTĐT với tuổi và trình độ học vẩn của NCSC, mối liên quan
giữa TTĐT và các yếu tổ phác đồ điều trị, mức độ thường xuyên nhận được thông tin từ
CBYT. Tuy nhiên nghiên cứu cũng chưa tìm thấy các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống
kê với tái khám đủng hẹn và các yếu tố khác. Ket quả nghiên cứu cho thấy cần duy trì và
tãng cường tư vấn về thuốc ARV. hướng dẫn cách tính liều và thường xuyên cung cấp
thông tin bổ sung để đảm bảo kiến thức về tuân thủ điều trị của NCSC. Cán bộ y tế cần tăng
cường hỗ trợ NCSC trong việc xây dựng kế hoạch tuân thủ điều trị cho trẻ để đảm bảo hiệu
quả điều trị ARV tối ưu.


1

ĐẬT VẤN ĐỀ
HIV/AIDS là đại dịch toàn cầu. Dịch HIV/AIDS mang lại nhiều hậu quả to lớn và
gánh nặng cho gia đình và xã hội. Dịch HIV/AIDS là một trong những nguyên nhân gây tử
vong cao ớ cả người lớn và trẻ em. Tính đến 12/2008, trên Thế giới có khoảng 33.4 triệu
người nhiễm HIV trong đó có khoảng 15.7 triệu người là nữ. 2.1 triệu trẻ em dưới 15 tuổi,
số cịn lại là nam giới. Mỗi ngày có khoảng 6.850 người nhiễm HIV. 5.753 người chết vì
AIDS. Trong nãm 2008 có khoảng 280.000 trẻ em dưới 15 tuổi chết bởi những nguyên nhân
liên quan đến HIV/AIDS [25].
Tại Việt Nam. kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990.
đến nay H1V dã trở thành một đại dịch. Ước tính số người sống chung với HIV tại Việt
Nam đến thời điểm 30/9/2010 có khoảng 254.387 người trong đó trên 5.100 sổ trẻ em
nhiễm H1V [2]. Với dân sổ khoảng 90 triệu dân và ước tính tỷ lệ người lớn nhiễm HIV vào
năm 2010 tại Việt Nam là 0,29%. dịch đã lan rộng ra 97.8% quận/huyện và trên 74% số xã/
phường [2]. Tuy nhiên, dịch HIV tập trung vào nhóm có nguy cơ cao trong dân sổ, đặc biệt
là nhóm nghiện chích ma t chiếm trên 50% số trường hợp được báo cáo phát hiện và
nhóm tuổi 20-39 chiếm trên 80% số trường hợp được phát hiện [2],
Theo báo cáo của Cục Phịng chống chổng HIV/AIDS, tính đến ngày 30/6/2011 cả
nước hiện có 190.902 người nhiễm HIV đang cịn sống, trong đó có 46.056 bệnh nhân

AIDS và 50.108 người tử vong do HIV/AIDS [6], Tính đến 31/7/2011, số bệnh nhân
HIV/AIDS được điều trị ARV là 55.501 bệnh nhân trong đó có 52.478 bệnh nhân người lớn
và 3.023 bệnh nhân trẻ em [10]. Tuy nhiên, số lượng này mới chỉ đáp ứng được 51.3% số
bệnh nhân ước tính có nhu cầu điều trị ARV trên tồn quốc [8].
Điều trị ARV trên Thể giới được bắt đầu vào năm 1987 với Zidovudine, sau đó nhiều
loại thuốc ARV được cơng nhận đè điều trị cho người nhiễm HIV. Từ năm 1996 cho đến
nay, điều trị kháng vi rút HIV hiệu quả cao (HAART) với sự kết hợp của 3 loại thuốc khác
nhau đã mang lại kết quả rõ rệt, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh


2

nhiễm trùng cơ hội. phục hồi hệ thống miễn dịch, giảm tỷ lệ tử vong,
nâng cao chât lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân.
Tuân thủ điều trị là một trong những yếu tố quyết định sự thành công của điều trị
ARV. Tuân thủ điều trị không chỉ ảnh hưởng đến sự thất bại hay thành công của việc điều
trị ARV mà còn ảnh hưởng đến nhiều yểu tổ quan trọng khác như chuyển hoá thuốc, đáp
ứng miễn dịch, nhiễm trùng cơ hội và đặc biệt là sự kháng thuôc [1], [5]. Uổng đủ số thuốc
quy định (>95%) là rất cần thiết để đạt được liều ức chế vi rút tối đa. Nếu tuân thủ kém hơn
sẽ có khả năng dẫn đến vi rút HIV kháng thuốc và làm thất bại điều trị. Bên cạnh đó, điều
trị HIV/AIDS là điều trị suốt đời nên việc tuân thủ điều trị là rất quan trọng [1], [4]. Do đó.
để chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS cho trẻ em đạt được hiệu quả và giúp cho
các bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em kéo dài cuộc sống và nâng cao chất lượng cuộc sống đòi
hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị hết sức chặt chẽ. Không tuân thủ điều trị sẽ dẫn tới tình
trạng kháng thuốc HIV. Đổi với trẻ em, người chăm sóc trẻ chính có vai trị rất quan trọng
trong việc hồ trợ điều trị [1].
Nghiên cứu tổng quan tỷ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tổ quyết định tới tuân thủ điều
trị ART ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên tại 42 nước có thu nhập cao như Anh, úc,
Bỉ, Pháp, Mỹ, Ý,... ước tính tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV trung bình cho các nước khoảng
60.9 % (với khoảng tin cậy 95% là 54% - 67%) [20]. Trong khi đó ước tính tỷ lệ tn thủ

điều trị trung bình ở 18 nước có thu nhập thấp và trung bình như Brazil. Congo. Ethiopia,
Jamaica, Kenya, Mali, Nam Phi, Thái Lan, Uganda,... lại là 73% (với khoảng tin cậy 95% là
66% -80%) và tỷ lệ này cao hơn so với các nước có mức thu nhập cao [20].
Tại Việt Nam. đã cỏ một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân HIV/AIDS
người lớn. Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về tuân thủ điều trị ở bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em
được cơng bố trên các tạp chí. Nghiên cứu đánh giá tình hình tuân thủ điều trị ARV tại
Bệnh viện Nhi dong 1 cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV trong 3 ngày trước thời
điểm phỏng vấn là 94.4% và tỷ lệ tuân thủ điều


3

trị thuốc ARV trong thời gian điều trị ARV là 73,2%. Tỷ lệ tuân thủ
điều trị thuốc ARV theo ghi nhận từ hồ sơ bệnh án là 74.6%. Tỷ lệ bệnh
nhi có tuân thủ điều trị thuốc ARV theo sự kết hợp của các điều kiện nêu
trên là 57.7% [13]. Tuy nhiên một nghiên cứu khác về thực trạng quản lý,
chăm sóc, điều trị cho trẻ em nhiễm HIV/AIDS và bị ảnh hưởng bởi
HIV/AIDS tại Trung tâm Giáo dục. Lao động - Xã hội số 02 Hà Nội năm
2007 cho thấy, tỷ lệ trẻ em được nhắc uổng thuốc đúng giờ và đủng liều
quy định lại rất cao với 93.3% [11], Điều này được giải thích bởi các em
đều được quản lý và chăm sóc ở cùng một nơi, cùng sống trong một điều
kiện, nên những người chăm sóc trẻ chính có nhiều thuận lợi trong việc
hỗ trợ tn thủ điều trị cho các em.
Bệnh viện Nhi Trung ương là đơn vị được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là Tiểu ban Nhi
khoa, với nhiệm vụ chính là hỗ trợ kỹ thuật, chun mơn về chăm sóc. điều trị HIV/AIDS
cho trẻ em cho toàn bộ các tinh miền Bắc. Tại Bệnh viện, chương trình điều trị ARV miền
phí cho trẻ em bat đầu từ năm 2006. Tính đến tháng 3/2011 luỳ tích số bệnh nhân điều trị
ARV là 366 bệnh nhân; số bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em còn sống đang được quản lý và
theo dõi điều trị ARV tại Bệnh viện là 267 bao gồm cả những trẻ của Trung tâm Giáo dục,
Lao động xã hội số 02. Ba Vì, Hà Nội đang điều trị phác đồ bậc 2.

Đế nâng cao hiệu quả điều trị HIV/AIDS cho trẻ em. chúng ta cần biết được mức độ
tuân thủ điều trị ARV và tái khám trên những bệnh nhân trẻ em như thế nào và những yêu
tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điểu trị và tái khám đó. Nghiên cứu này được thiết kế nhằm
Đảnh giá tuân th li điểu trị ĂRV vù tủi khánt đúng hẹn ỏ' bệnh nhân HIV/AIDS trẻ eni tại
Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2011.
Các kết quả của nghiên cứu này sẽ cung cấp các thông tin để mở rộng và cải thiện
chất lượng dịch vụ chăm sóc, điều trị HIV/AIDS cho trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương,
đồng thời đưa ra được các bàng chứng giúp cho các nhà hoạch định chính sách phát triển
các tài liệu đào tạo, các hướng dần chuyên môn về chăm sóc, điều trị HIV/AIDS cho trẻ em
cho các đối tượng khác nhau.


MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1. Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em trong 7 ngày
trước phỏng vấn.
2. Xác định tỷ lệ tải khám đúng hẹn ở bệnh nhân HIV/AỈDS trẻ em tại PKNT
HIV/AIDS Bệnh viện Nhi Trung ương vào 2 tháng gần thời điếm thu thập số liệu.
3. Mô tả kiến thức của người chăm sóc trẻ về tuân thủ điều trị ARV và một số yếu tố
liên quan tại PKNT HIV/AIDS. Bệnh viện Nhi Trung ương.
4. Xác định một sổ yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ARV và tái khám đủng hẹn
ở bệnh nhân HIV/A1DS trẻ em.


5

Chương 1
TÓNG QUAN
1. Dịch HIV/AIDS trên Thế giới và tại Việt Nam
HIV/AIDS là tình trạng bệnh mãn tính khơng thể chữa khỏi, hệ thống miễn dịch của

người nhiễm HIV/AIDS sẽ bị suy yếu dần khiến cho họ mắc các bệnh NTCH, có thể gây tử
vong nhanh chóng. Hiện nay do chưa có thuốc điều trị khỏi và vẳc xin phịng bệnh đặc hiệu
nên các biện pháp hiệu quả nhằm hạn che toi đa tác hại và sự lan truyền HIV vào cộng đồng
là dự phịng với 3 mục tiêu chính: hạn chế tốc độ lây lan HIV. làm chậm quá trình tiến triển
từ nhiễm H1V tới bệnh AIDS và làm giảm ảnh hưởng của H1V/AIDS tới kinh tế-xã hội.
Theo báo cáo của UNAIDS, năm 2008 ước tính trên Thế giới có khoảng 33.4 triệu
người nhiễm HIV/AIDS trong đó có 2.1 triệu trẻ em dưới 15 tuổi với gần 80% trẻ sổng ở
vùng cận Saharan châu Phi. số người tư vong do AIDS là 2 triệu người với khoảng 280.000
trẻ em dưới 15 tuổi. Dịch HIV/AIDS xuất hiện ờ hầu hết các nơi trên Thế giới và ngày càng
có xu hường gia tăng, ước tính của ƯNAIDS năm 2008 có khoảng 2.7 triệu ca nhiễm HIV
mới trong đó khoảng 430.000 trẻ em dưới 15 tuổi. Trong những năm gần đây dịch
HIV/AIDS có xu hướng gia tăng cao ở các vùng Đơng Âu, Trung Á và châu Phi. Châu Phi
là nơi bị ảnh hưởng nặng nhất bởi HIV/AIDS với gần 71% (390.000) trẻ em nhiễm mới vào
năm 2008. sổ trẻ em nhiễm HIV mới tại một số vùng khác như: châu Á khoảng 21.000 trẻ.
Đông Âu và Trung Á gần 3.700 trẻ, châu Mỹ La Tinh là 6.900 trẻ. vùng Bắc Phi và Trung
Đông là 4.600 trẻ. vùng Vịnh Caribbean là nơi bị ảnh hưởng nhiều bởi vùng Cận Saharan
châu Phi với sổ trẻ nhiễm mới là 2.300. số trẻ em nhiễm mới ở các vùng Bắc Mỹ, Tây và
Trung Âu. châu úc khá thấp với dưới 500 trẻ [25],
Tại Việt Nam dịch HIV/AIDS đang trong giai đoạn tập trung, chú yếu ở nhóm có
hành vi nguy cơ cao. kết quả giám sát trọng diêm năm 2010 tỷ lệ hiện nhiễm HIV nhóm
nghiện chích ma túy là 17,2%, tiếp đến nhóm phụ nữ bán dâm tỷ lệ nhiễm HIV là 4.6%. Tỷ
lệ nhiễm HIV trong nhóm đại diện cho cộng đồng đang ở


6

mức thấp, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm phụ nữ mang thai khoảng
0,26% và nhóm thanh niên khám tuyển nghĩa vụ quân sự khoảng 0,08%.
Hình thái nguy cơ lây nhiễm HIV chủ yếu lây truyền qua đường tiêm chích
ma túy do dùng chung kim bơm kim tiêm, tuy nhiên tỷ trọng người nhiễm

HIV lây qua đường tình dục đang tăng dần và chiếm tỷ lệ lớn hơn so với
những năm trước đây [6].
Kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1990. đến tháng 30/6/2011
cả nước hiện cỏ 190.902 người nhiễm HIV hiện đang còn sổng bao gồm cả người lớn và trẻ
em. trong đó 46.056 bệnh nhân AIDS và ke từ đầu vụ dịch đến nay có 50.108 trường hợp tử
vong do HIV/AIDS [6]. Tình hình dịch HIV/AIDS trong 6 tháng đầu năm 2011: số trường
hợp nhiễm HIV phát hiện gồm cả người lớn và trẻ em được báo cáo là 6.146 người, trong đó
có 2.477 bệnh nhân AIDS và 844 người tử vong do H1V/AIDS. số trường hợp nhiễm HIV
được phát hiện trong 6 tháng đầu năm 2011 tập trung chủ yếu ở một số tỉnh trọng điềm về
HIV/AIDS như: TP. Hồ Chí Minh: 961 trường hợp (chiếm 15,6%); Điện Biên: 494 trường
hợp (chiếm 8%); Hà Nội: 393 trường hợp (chiếm 6.4%); Sơn La: 264 trường hợp HIV
(chiếm 4,3%); Thái Nguyên 233 trường hợp (chiếm 3.8%) [6],
2. Tình hình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS cho trẻ em trên Thế giói và Việt Nam
2.1. Trên Thế giới
Trước xu thế ngày càng tăng của đại dịch, vấn đề chăm sóc, hồ trợ cho người nhiễm
HIV/AIDS được đặt ra là một trọng tâm của Chương trình Phịng, chống HIV/AIDS trong
đó trẻ em là một trong những đối tượng được quan tâm hàng đầu. Tại một số nước, chương
trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con và chương trình chăm sóc và điều trị
HIV/A1DS cho trẻ em được triển khai rất mạnh mẽ và đã đạt được những thành tựu đáng
kể. Đen tháng 12/2008. trên Thế giới có 275.700 trẻ em nhiễm HIV được tiếp cận điều trị
ARV. tuy nhiên mới chỉ đáp ứng được 38% nhu cầu điều trị [20], Các vùng kinh tế phát
triển là nơi có tỷ lệ đáp ứng nhu cầu điều trị ARV cho trẻ em cao. Tỷ lệ đáp ứng nhu cầu
điều trị ở


7

Châu Âu và Trung Á là 85%; Châu Mỳ La Tinh và Vịnh Caribbean là
76%; Đông, Nam và Đông Nam Á là 52%; hai vùng thấp nhất Cận
Saharan Châu Phi với 35%; vùng Bắc Phi và Trung Đông là 6% [20]. Theo

ước tính của LINAIDS trên Thế giới có khoảng 200.000 trẻ sinh ra từ mẹ
nhiễm H1V/AIDS được ngăn chặn trong vòng 12 năm (từ năm 1996 đến
năm 2008) [20].
Vấn đề hồ trợ điều trị thuốc ARV được thực hiện từ năm 1996 đã mở ra những triển
vọng mới, mang lại hy vọng kéo dài cuộc sống cho rất nhiều bệnh nhân HỈV/AIDS. Ở các
nước phát triển, việc kết hợp các hoạt động tư vấn, chăm sóc. hồ trợ với liệu pháp điều trị
ARV gần đây đã được triển khai rộng và cải thiện cuộc sống cho một sổ lượng lớn người
nhiễm HIV/AIDS, đồng thời làm thay đổi nhận thức về H1V/AIDS từ một căn bệnh chết
người sang một căn bệnh mãn tính, có thế điều trị được.
Điều trị HIV/AIDS là điều trị suốt đời trong đó tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng
mang tính quyết định sự thành công cùa điều trị. Tưomg tự người lớn. điều trị bằng thuốc
ARV ở trẻ em cũng đòi hỏi việc tuân thủ hết sức chặt chẽ (phải đảm bảo tuân thủ trên 95%).
Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ nhiễm HIV.
2.2. Tại Việt Nam
Trước tình hình dịch HIV/AIDS khơng ngừng gia tăng tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban
hành Hướng dẫn quốc gia về Chân đoán và điều trị HIV/AIDS vào năm 2000 và được sửa
đối bồ sung vào năm 2005 và 2009. Thêm vào đó. Bộ Y tế cũng ban hành Quy trình chăm
sóc và điều trị dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang con năm 2007 và Hướng dẫn xét
nghiệm phát hiện sớm nhiễm HIV ở trẻ em. Và kế từ năm 2009 cho đến nay, Uỷ ban quốc
gia Phòng, chống HIV/AIDS và tệ nạn ma tuý, mại dâm đã phát động chiến dịch dự phòng
lây truyền H1V từ mẹ sang con trên toàn quốc, lấy tháng 6 hàng năm là tháng cao điểm của
chiến dịch dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Điều này cho phép nhận biết sớm trẻ
nhiễm HIV từ mẹ, giúp trẻ tiếp cận sớm với chăm sóc và điều trị.


8

Tại Việt Nam chương trình điều trị thuốc ARV miễn phí cho trẻ em được bắt đầu từ
năm 2006. Trên phạm vi tồn quốc, Cục Phịng, chống HỈV/AIDS đã chú trọng đến việc
thiết lập hệ thống PKNT người lớn và trẻ em ở các tuyến. Cho đến nay cả nước có 315

PKNT [8]. Các bệnh nhàn HIV/A1DS bao gồm trẻ em nhiễm HIV có thể đãng ký nhận dịch
vụ điều trị và chăm sóc miễn phí. Các dịch vụ bao gồm: xét nghiệm HIV, chân đoán và điều
trị các bệnh NTCH, theo dõi lâm sàng và các xét nghiệm liên quan, điều trị ARV. giới thiệu
tới các dịch vụ chăm sóc tại cộng đồng và các cơ sở chăm sóc y tế khác. Các bệnh nhân
được điều trị bằng thuốc ARV miễn phí theo Hướng dẫn quốc gia và trước khi điều trị ARV
bệnh nhân hoặc NCSC của trẻ em phải được tư vấn cá nhân và nhóm. Bắt đầu vào quá trình
điều trị ARV bệnh nhân đi lĩnh thuốc hàng tuần trong 4 tuần đầu tiên, sau đó 2 tuần đi lĩnh
thuốc một lần trong 4 tuần tiếp theo và mồi tháng một lần sau đó. đồng thời các bệnh nhân
cũng được làm các xét nghiệm cần thiết.
Hiện nay Việt Nam đang xây dựng kể hoạch chăm sóc và điều trị HIV/AIDS giai
đoạn 201 1 - 2015 với mục tiêu 95% trẻ nhiễm HIV được tiếp cận với dịch vụ điều trị bàng
thuốc ARV. Thực tế cho thấy số trẻ nhiễm HIV được tiếp cận với chăm sóc và điều trị HIV/
AIDS tại nhiều tỉnh, thành pho không tương xứng với tình hình dịch tại các địa phương. Đen
30/7/2011, cả nước có 3.023 bệnh nhân HIV/AIDS trẻ em dược tiếp cận điều trị ARV ở tất
cả các PKNT trên toàn quốc [10] Nguồn ARV cung cấp cho trẻ được lấy từ chương trình
PEPFAR, Quỹ Tồn cầu cho AIDS. Lao và sốt rét, Chính phủ Việt Nam và Quỹ Clinton
sáng kiến tiếp cận hệ thống y tế. Dù cơ sở điều trị nào. do chương trình, dự án nào tài trợ thi
việc triển khai điều trị ARV cho trẻ em đều phải thực hiện theo Hướng dẫn của Bộ Y tế.
2.3. Tại Bệnh viện Nhì Trung ương
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS cho trẻ
em bat đầu từ năm 2006 đến nay với sự hỗ trợ của Cục Phòng, chống H1V/AIDS và
CDC/LIFE-GAP. Kết quả cơng tác chăm sóc và điều trị HIV/AIDS từ 2006 - 2010 (Biểu đồ
1).


Biểu đồ 1. Luỹ tích bệnh nhân HIV/AIDS qua các năm

Phòng khám cung cấp các dịch vụ hỗ trợ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS theo Hướng
dẫn quốc gia. Một số hình thức hỗ trợ tại PKNT bao gồm: Khám định kỳ. theo dõi sự phát
triển tinh thần và thể chất của trẻ, cung cấp thuốc ARV. thuốc dự phòng và điều trị nhiễm

trùng cơ hội. một số xét nghiệm cơ bản miền phí và xét nghiệm miễn phí chẩn đốn sớm
tình trạng nhiễm HIV cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV (trẻ phơi nhiễm), tư vấn cho người
chăm sóc trẻ cách ni dưỡng, chăm sóc trẻ. dự phịng lây nhiễm, sống tích cực. Đồng thời
cấp sữa ăn thay thế sữa mẹ cho trẻ phơi nhiễm dưới 18 tháng tuổi nếu trẻ khơng bú mẹ hồn
tồn, ngồi ra phịng khám cũng hồ trợ sữa ăn thay thế cho một số trẻ giai đoạn AIDS nằm
điều trị nội trú tại khoa truyền nhiễm. Bên cạnh đó là các hỗ trợ lương thực thực phẩm cho
các trẻ bị suy dinh dưỡng nhận dịch vụ tại phịng khám hoặc gia đình trẻ có hồn cảnh kinh
tế khó khăn.
Phịng khám có 15 cán bộ y tế tham gia làm việc toàn thời gian và bán thời gian. Bác
sĩ điều trị là cán bộ kiêm nhiệm của Khoa Truyền nhiễm và làm việc bán thời gian. Ngồi ra
có các cán bộ hành chính, cán bộ tư vấn. điều dưỡng và một số đồng đẳng viên làm việc
tồn thời gian tại PKNT. Thêm vào đó có khoảng 20 nhân sự khác tham gia hồ trợ PKTN
bao gồm các cán bộ dược, cán bộ xét nghiệm, các đồng đẳng viên....


10

Bệnh viện Nhi Trung ương được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là Tiểu ban Nhi khoa khu vực
phía Bắc, đồng thời cũng là cơ quan chuyên môn tuyến đầu tham mưu cho
Bộ Y tế các vấn đề chuyên môn về điều trị HIV/AIDS cho trẻ em. Do đó, PKNT HIV/AIDS
trẻ em ngoài nhiệm vụ khám chữa bệnh và cung cấp dịch vụ điều trị
HIV/AIDS cho trẻ em còn là nơi tập huấn, đào tạo về chuyên môn cho những cơ sở chăm
sóc và điều trị HIV/AIDS khác tại các tỉnh miền Bắc. Ngoài ra. các CBYT của PKNT cũng
thường xuyên được cử đi tập huấn, đào tạo cập nhật các kiến thức mới về điều trị HIV/AIDS
cho trẻ em trong và ngoài nước.
3. Thuốc kháng vi rút HIV (ARV) và lọi ích của điều trị ARV
3.1. Điều trị hằng thuốc AR V/ỉI
- Mục đích của điều trị ARV:
- ức chế sự nhân lên của vi rút và kìm hãm lượng vi rút trong máu ở mức thấp nhất.
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh NTCH.

- Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.
- Nguyên tắc điều trị ARV:
- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc, dinh dưỡng , hồ trợ
y tế. tâm lý và xã hội cho trẻ nhiễm HIV.
- Bất cử phác đồ điều trị nào cũng có ít nhất 3 loại thuốc.
- Điều trị ARV là điều trị suốt đời; trẻ cần phải tuân thủ điều trị tuyệt đối đế đảm bảo
hiệu quả điều trị và tránh kháng thuốc.
- Trẻ nhiễm HIV được điều trị ARV khi tinh trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp
tục điều trị dự phòng các bệnh NTCH.
- Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:
- Trẻ có chẩn đốn xác định nhiễm HIV:


11

-

Trẻ <12 tháng tuổi: điều trị ngay, không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng và tế

bào CD4.
-

Trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên. chỉ định khi:
- Giai đoạn lâm sàng 4. không phụ thuộc te bào CD4.
- Giai đoạn lâm sàng 3, không phụ thuộc tế bào CD4. Tuy nhiên trẻ mác lao,
thâm nhiễm lympho, bạch sản dạng lông miệng, giảm tiểu cầu nên điều trị
trước và tri hoãn ARV nếu tế bào CD4 còn ở trên ngưỡng “suy giảm nặng”
theo lứa tuổi; nếu không làm được xét nghiệm tể bào CD4 xem xét điều trị
ARV.
- Giai đoạn lâm sàng 2 và tể bào CD4 (hoặc tổng sổ tế bào lympho) ở dưới

ngưỡng “suy giảm nặng” theo lứa tuôi.
- Giai đoạn lâm sàng 1 và tế bào CD4 ở dưới ngưỡng “Suy giảm nặng” theo lứa
tuổi.

(Các giai đoạn lâm sàng ở trẻ đã được xác định nhiễm HIV: xem chi tiết tại Phụ lục 1)
-

Trẻ dưới 18 tháng tuổi chưa có chẩn đốn xác định nhiễm HIV bằng xét nghiệm vi

rút. nhưng được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV7AIDS nặng.
- Trẻ dưới 18 tháng tuổi chưa chẩn đoán xác định nhiễm H1V bàng xét nghiệm vi
rút, nhưng được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng.
-

Chuẩn bị sẵn sàng điều trị AR7: bệnh nhân phải trải qua 4 giai đoạn trước khi tiến

hành điều trị:
- Đánh giá trước điều trị.
- Cung cấp thông tin và tư vấn về điều trị ARV.
- Đánh giá sẵn sàng điều trị
- Bẳt đầu điều trị.


12

- Các phác đồ điều trị ARV dùng cho trẻ em: [1]
- Phác đồ cho trẻ em bắt đầu được điều trị bàng ARV (trừ trường hợp trẻ đã tiếp xúc
với NVP qua DPLTMC trong vịng 12 tháng).
-

Phác đồ chính: AZT-3TC-NVP.

-

Phác đồ thay thế:
(1) Ú4T-3TC-NVP (sử dụng khi trẻ không dùng được AZT).
(2) AZT-3TC-EFV (sử dụng khi trẻ không dùng được d4T và NVP hoặc đang
điều trị lao phác đồ rifampicin nhưng trên 3 tuôi và nặng >10kg).
(3) D4T-3TC-EFV (sử dụng khi trẻ không dùng được NVP và AZT hoặc đang
điều trị lao phác đồ rifampicin nhưng trên 3 tuổi và nặng >10kg).
(4) Phác đồ 3 thuốc NRTI: AZT/D4T-3TC-ABC (sử dụng cho trẻ không dùng
được NVP, EFV hoặc đang điều trị lao phác đồ Rifampicin nhưng dưới 3 tuổi
và nặng < 10kg. Nên hạn chế dùng phác đồ này).

- Phác đồ cho trẻ dưới 12 tháng tuổi đã tiếp xúc với NVP (mẹ hoặc trẻ được điều trị
DPLTMC bằng phác đồ có NVP).
-

Phác đồ chính: AZT-3TC-LPV/r.

-

Phác đồ thay thế:
(1) d4T-3TC-LPV/r (sử dụng khi trẻ có chống chỉ định hoặc khơng dung nạp
được AZT).
(2) ABC-3TC-LPV/r (sử dụng khi trẻ có chống chỉ định hoặc không dung nạp
được AZT, D4T).
(3) AZT-3TC-NVP hoặc D4T-3TC-NVP (sử dụng khi khơng có LPV/r).

3.2. Lợi ích của điều triARV

Điều trị ARV mang lại hiệu quả và lợi ích rất lớn đối với người nhiễm HIV. Điều trị
ARV giúp người bệnh HIV/A1DS tăng cường được hệ thống miễn dịch, từ