Nghiên cứu lâm sàng, nội soi dạ dày - tá tràng trong hội chứng thận hư tiên phát điều trị Corticoid tại Khoa thận - tiết niệu, Bệnh viện Nhi trung ương

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội


sam reth. sokleang


Nghiên cứu lâm sng, NộI SoI dạ dy - tá trng
trong hội chứng thận h tiên phát điều trị CORTICOID
tại khoa thận - tiết niệu, bệnh viện nhi trung ơng


Chuyên ngnh: nHI
Mã số: 60.12.16

luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
P.GS.TS. trần đình long



h nội - 2009

LỜI CẢM ƠN


Tôi xin gửi toàn bộ lòng biết ơn và kính trọng tới tất cả các thầy, cô giáo
Việt Nam.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ cảm ơn chân thành nhất tới: PGS.TS. Trần
Đình Long – Trưởng khoa Thận tiết niệu và Trung tâm lọc máu bệnh viện

Nhi Trung ương, người thầy đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạ
o sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn: Ban giám đốc, Phòng KHTH, Phòng lưu tữ hồ sơ và
các phòng ban Bệnh viện Nhi Trung ương đã cho phép và tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi thực hiện đề tai.
Tôi xin chân trọng cảm ơn: Các thầy cô trong ban chủ nhiệm, các thầy cô
trong bộ môn Nhi đã tận tình chỉ bảo, trự
c tiếp dìu dắt, trang bị kiến thức,
giúp đỡ hướng dẫn tôi trong học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn: Các cháu bệnh nhi và cha mẹ của các cháu đã tạo điều
kiện cho tôi thực hiện đề tài.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ vô , tận tình của các anh chị đi trước, bạn
bè, gia đình, những người luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn !


Hà Nội, ngày 23 tháng12 năm 2009

SAMRETH SOKLEANG

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan luận văn này là của riêng tôi, chưa được công bố
trong một công trình nào khác. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả luận văn




SAMRETH SOKLEANG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. HỘI CHỨNG THẬN HƯ 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3
1.2.1. Vài nét lịch sử 3
1.2.2. Sơ lược tình hình nghiên cứu HCTH trên thế giới và trong nước 4
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG THẬN TIÊN PHÁT 6
1.3.1. Cấu tạo của màng lọc cầu thận 6
1.3.2. Chức năng lọc của cầu thận 7
1.3.3. Cơ chế protein trong HCTH 8
1.3.4. C
ơ chế phù trong HCTH 9
1.3.5. Thay đổi miễn dịch trong HCTHTP 9
1.4. BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT 11
1.4.1. Nhiễm khuẩn 11
1.4.2. Châm lớn và thiếu dinh dưỡng 11
1.4.3. Giảm canci máu 12
1.4.4. Rối loạn nước và điện giải 12

1.4.5. Biến chứng tắc mạch 12
1.4.6. Biến chứng tiêu hóa 12
1.4.7. Biến chứng ở thận 12
1.5. TÁC DỤNG SINH LÝ VÀ TAI BIẾN CỦA CORTICOID 12
1.5.1. Tác dụng sinh lý của Corticoid 12
1.5.2. Tác dụng phụ của corticoid 14
1.6. BIỂ
U HIỆN LÂM SÀNG 17
1.6.1. Biểu hiện lâm sàng của HCTHTP 17
1.6.2. Biểu hiện lâm sàng của tiêu hóa và tôn thương mô bệnh học 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu 22
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng 22
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu nội soi đường tiêu hóa trên 22
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu MBH 24
2.2.4. Phương pháp chẩn đoán HP 25
2.2.5. Các kỹ thuật và xét nghiệm trong nghiên cứu 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26
3.1. Dịch tễ học 26
3.1.1. Phân bố theo tuổi 26
3.1.2. Giới tính 26
3.1.3. Lý do vào viện 27
3.1.4. Số lần vào viện 28
3.2. CÁC TRIỆU CHỨ
NG LÂM SÀNG TIÊU HÓA 28
3.2.1. Đau bụng 29
3.2.2. Nôn, nôn máu 30
3.2.3. Ỉa phân đen 31

3.2.4. Chướng bụng 31
3.2.5. Tiêu chảy 32
3.2.6. Triệu chứng ợ hơi ợ chua 32
3.2.7. Liều Corticoit (Prednisolone) đang dùng gặp triệu chứng dạ dày –
tá tràng 33
3.2.8. Sự liên quan giữa đau bụng với sử dụng corticoid 33
3.3. CẬN LÂM SÀNG 34
3.3.1. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI 34
3.3.2. NỘI SOI TIÊU HÓA 34
3.3.3. Liên quan tổn thương đại thể với triệu chứng lâm sàng 39
3.3.4. Liên quan tổn thương dạ dày – tá tràng v
ới các triệu chứng tiêu hóa 40

3.3.5. Liên quan liều corticoid với vị trí tổn thương đai thể 40
3.4. GIẢI PHẪU BỆNH 41
3.5. HP 44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46
4.1. Dịch tễ học 46
4.1.1. Tuổi 46
4.1.2. Giới 46
4.1.3. Lý do vào viện 47
4.1.4. Số lần vào viện 48
4.2. Triệu chứng tiêu hóa 48
4.2.1. Liên quan đau bụng với sử dụng corticoid 49
4.2.2.Tính chất đau bụng 49
4.2.3. Vị trí đau bụng 49
4.2.4. Cường độ đau bụng 50
4.2.5. Xuất huyết tiêu hóa 50
4.2.6. Chướng bụng 51
4.2.7. Tiêu chảy 51

4.2.8. Ợ hơi, ợ chua 51
4.2.9. Liều corticoid 51
4.3. NỘI SOI TIÊU HÓA 52
4.4. TỶ LỆ NHIỄM HP Ở BỆNH NHÂN SỬ DỤNG CORTICOID 55
KẾT LUẬN 56
KIẾN NGHỊ 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BVSKTE: Bệnh viện sức khỏe trẻ em
CHA: Cao huyết áp
CKII: Chuyên khoa II
Cs: Cộng sự
CƯPM: Cảm ứng phúc mạc
GPB: Giải phẫu bệnh
HA: Huyết áp
HC: Hồng cầu
HCTH: Hội chứng thận hư
HCTHTP: Hội chứng thận hư tiên phát
HP: Helicobacter Pylori
MBH: Mô bệnh học
PƯTB: Phản ứng thành bụng
TH: Tiêu hóa
TT: Tá tràng
VCT: Viêm cầu thận
VDD: Viêm dạ dày
VDDT: Viêm dạ dày trợt
VDDXH: Viêm dạ dày xung huyết

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi. 26
Bảng 3.2: Phân bố lý do vào viện 27
Bảng 3.3: Phân bố số lần vào viện 28
Bảng 3.4: Biểu hiện triệu chứng tiêu hóa 28
Bảng 3.5: Tính chất đau bụng 29
Bảng 3.6: Vị trí đau bụng 29
Bảng 3.7: Cường độ đau 30
Bảng 3.8: Triệu chứng nôn, nôn máu 30
Bảng 3.9: Các bệnh nhân có triệu chứng ỉa phân đen 31
Bảng 3.10: Triệu chứng chướng bụng 31
Bảng 3.11: Triệu ch
ứng tiêu chảy 32
Bảng 3.12: Triệu chứng ợ hơi ợ chua 32
Bảng 3.13: Liều Prednisolone ở bệnh nhân HCTHTP có tổn thương TH 33
Bảng 3.14: Thời gian đau bụng so với sử dụng corticoid 33
Bảng 3.15: Kết quả soi có tổn thương 34
Bảng 3.16: Tổn thương trên nội soi 34
Bảng 3.17: Tổn thương dạ dày và tá tràng trên nội soi: 35
Bảng 3.18: Các vị trí tổn thương 37
Bảng 3.19: Tổn thương đại thể trên hình ảnh nội soi 37
Bảng 3.20: Liên quan tổn thương đại thể trên nội soi với triệu chứng dạ dày
– tá tràng: 39
Bảng 3.21: Liên quan liều corticoid với vị trí tổn thương đai thể 40
Bảng 3.22: Tổn thương vi thể 41
Bảng 3.23: Liên quan mức độ tổn thương viêm trên GPB và một số triệu
chứng lâm sàng 42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: phân bố theo giới tính 27
Biểu đồ 3.2: Tổn thương dạ dày – tá tràng với các tiệu chứng tiêu hóa 40
Biểu đồ 3.3: Mức độ tổn thương trên GPB 42
Biểu đồ 3.4: Test nhanh tìm HP 44





1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Rối loạn sinh lý bệnh trong các bệnh cầu thận tiên phát thể thận hư dẫn
đến các rối loạn chuyển hóa các thành phần triglycerit, rối loạn quá trình đông
máu dẫn đến xu hướng tăng đông hoặc ngay liệu trình điều trị thận hư có chỉ
định glucocorticoid, lợi tiểu (Vd: Furosemid), thuốc suy giảm miễn dịch cũng
thúc đẩy quá trình tăng đông có tăng co thắt các vi mạch nhỏ ở phúc mạc,
ở
mạc treo gây các cơn đau bụng không kể vị trí và phần lớn đau lâm dâm, khó
xác định nguyên nhân nhưng ít gây các rối loạn tiêu hóa kèm theo (nôn, ỉa
chảy…).
Glucocorticoid là biện pháp hàng đầu điều trị hội chứng thận hư với
liều cao và kéo dài, riêng liều tấn công ban đầu là 2mg/kg/24giờ trong 4 – 6
tuần sau đó kế tiếp liều duy trì 1mg/kg/24giờ x 5 ngày/tuần hoặc 2mg/kg/24
giờ cách nhật trong 6 – 8 tuần, sau đó chuyển dùng liều củng cố nh
ằm, tránh
tái phát, liều 0,3 – 0,5mg/kg/24giờ uống 4ngày/tuần kéo dài 6 – 8 tháng.

Trong quá trình điều trị hội chứng thận hư bằng corticoid, khi dùng liều cao
và dài ngày dễ gặp những tác dụng không mong muốn, trong đó prednisolon
ức chế tổng hợp Prostaglandin trên đường tiêu hoá tức là làm mất tác dụng ức
chế tiết acid dạ dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày, nhiều tác dụng không mong
muốn có liên quan đến tác dụng này của glucocorticoid sẽ dẫn đến viêm loét
dạ dày – tá tràng, buồn nôn, nôn, chướ
ng bụng, viêm loét thực quản, viêm tụy
(Đ.T.N.Bính 1985 xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày – tá tràng, thủng dạ dày
chiếm 2%{17/853 ca bệnh nghiên cứu}, T.Đ.Long và CS [14] thấy tỷ lệ tác
dụng phụ của corticoid ở trẻ bị thận hư là 24%).

2
Phòng loét dạ dày – tá tràng, do sử dụng thuốc corticoid trong hội chứng
thận hư bằng các thưốc kháng Histamin, các thuốc ức chế bơm protein, hoặc
băng niêm mac dạ dày (Gastrofugits) khi dùng liều cao corticorticoid.
Biểu hiện tiêu hoá gặp trong 37 – 66% các trường hợp, đôi khi là khởi
đầu của bệnh, đau bụng lan tỏa hoặc khu trú, đau vùng quanh rốn thường ít dữ
dội, có thể đau thượng vị, và phản ứng hố chậu phải dẫn đế
n chẩn đoán nhầm
viêm ruột thừa, đau liên tục hoặc từng cơn dài hay ngắn, đau không liên quan
đến chu kỳ ngày đêm.
Kèm theo đau bụng thường có buồn nôn, nôn, có khi nôn ra máu, triệu
chứng này có thể tới cuờng độ tối đa. Ỉa phân có máu, ỉa chảy hoặc táo bón,
ngoài triệu chứng đường tiêu hóa đặc biệt hội chứng dạ dày – tá tràng, còn có
thể gặp các triệu chứng của tắc mật, biến chứ
ng gan mật, nhối máu đường
mật, thủng túi mật, rỉ nước mật, viêm tụy, nhiều lỗ dò mật – mật. [31,35].
Để có một nhận xét và đánh giá toàn diện về hình ảnh tổn thương
đường tiêu hóa (khu trú đường dạ dày – tá tràng trong HCTHTP). Chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, nội soi dạ dày – tá tràng

trong HCTHTP điều trị Corticoid tại khoa thận – tiết niệu, Bệnh viện Nhi
trung ương”.
với các mục tiêu như sau:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương dạ dày – tá tràng trong
HCTHTP có điều trị Corticoid.
2. Mô tả hình ảnh tổn thương nội soi, mô bệnh học của tổn thương
dạ dày – tá tràng điều trị Corticoid ở bệnh nhân HCTHTP.





3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. HỘI CHỨNG THẬN HƯ [2]
1.1.1. Định nghĩa:
Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu chứng
chính là:
• Phù to
• Nước tiểu có nhiều protein ≥ 50 mg/kg/24 giờ
• Protid máu < 56g/l
• Albumin máu ≤ 25g/l.
1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU:
1.2.1. Vài nét lịch sử:
- Năm 1770, Contunnius là người đầu tiên phát hiện ra trong nước tiểu
của những bệnh nhân phù toàn thân có những chất dễ đông đặc, sau này các
chất đó được xác định là protein. Từ đó nguồn gốc và những rối loạn chuyển

hóa trong bệnh cầu thận đã trở thành một vấn đề đuợc nhiều người quan tâm
và nghiên cứu.
- Năm 1982, Richard Bright là người đầ
u tiên mô tả bệnh cảnh lâm
sàng của những bệnh nhân phù có protein niệu cao và protein máu giảm. Vì
vậy thời kỳ này người ta gọi bệnh cầu thận đó là Bright.
- Năm 1905, Priedrich Von Muller nhận thấy trên hình ảnh mô bệnh
học của cầu thận ở nhóm bệnh nhân có phù, có protein niệu cao không thấy
những tổn thương viêm, cầu thận gần như bình thường hoặc chỉ có thoái hóa.
- Từ năm 1912 đến 1937, Epstein qua hàng loạt công trình đã cho là các
biểu hiệ
n của thận hư nhiễm mỡ không phải chỉ là bệnh của thận mà có thể rối

4
loạn chuyển hóa như tổn thương tuyến giáp. Tuy nhiên lúc này các quan niệm
về lâm sàng, mô bệnh học, rối loạn chuyển hóa đều chưa được đầy đủ.
- Năm 1913, Munk tìm thấy có hiện tượng thoái hóa ở thận nên đưa ra
thuật ngữ “ thận hư nhiễm mỡ” (Lipoid nephrose).
- Năm 1914, Volhard và Farh cũng tìm thấy sự thoái hóa mỡ ở ống thận
nên cho rằng thận hư là bệnh lý của ống thận.
- Nă
m 1928, Govaerts (người Bỉ) và năm 1929, Bell (người Mỹ) cho
rằng tổn thương chủ yếu của bệnh nhân thận hư là ở cầu thận.
- Năm 1950, Perez là người đầu tiên sinh thiết thận qua da để xác định
các tổn thương thận và chẩn đoán mô bệnh học. Tác giả đã thông báo đây là
một phương pháp xét nghiệm lâm sàng đơn giản và là phương pháp duy nhất
đánh giá chính xác tổn thương hình thái của các bệnh thận. Sự ki
ện này được
các nhà lâm sàng và các nhà mô bệnh học đặc biệt quan tâm. Ngày sau đó,
năm 1951, Iversen và Brun đã ủng hộ và khẳng định vai trò của sinh thiết thận

trong chẩn đoán phân loại các bệnh thận. Từ đó, việc chẩn đoán và phân loại các
bệnh thận được rõ ràng, chi tiết và có những tiêu chuẩn cụ thể hơn.
- Từ khi kính hiển vi điện tử và kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang ra đời
thì nhữ
ng hình thái tổn thương và các cơ chế bệnh sinh ngày càng sáng tỏ
thêm.
- Vì thế thuật ngữ “hội chứng thận hư” ra đời và được định nghĩa là một
hội chứng lâm sàng gồm phù, protein niệu cao, giảm protid và tăng lipid máu.
1.2.2. Sơ lược tình hình nghiên cứu HCTH trên thế giới và trong nước:
Hội chứng thận hư đã được nghiên cứu gần suốt thế kỷ XX, nhưng đến
nay cơ chế bệnh sinh vẫn ch
ưa được sáng tỏ. Vì vậy việc điều trị còn gặp rất
nhiều khó khăn mặc dù đã có rất nhiều biện pháp điều trị được áp dụng.
Khi nghiên cứu sự đáp ứng của các bệnh nhân thận hư đối với liệu pháp
điều trị bằng glucocorticoid, đa số các tác giả có nhận xét rằng ở những bệnh

5
nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu thì cảm thụ tốt với corticoid. Broyer và
CS [43] cho thấy số bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn trong thể này là 90% là
sau 4 tuần điều trị bằng corticoid. Các loại tổn thương khác nhau như xơ hóa
cầu thận từng phần hoặc cục bộ thì thường đáp ứng kém với steroid. Tuy
nhiên, nhiều bệnh nhân ở thể tổn thương tối thiểu cũng kháng lại liệu pháp
corticoid. Vì v
ậy, không thể dựa hoàn toàn vào tổn thương mô bệnh học để
tiên lượng các bệnh nhân thận hư một cách chắc chắn. Về mặt lâm sàng và
sinh học thì các tác giả như Schwarts, Georger và CS nhận xét rằng tiên
lượng của bệnh nhân thận hư không liên quan đến tuổi mắc bệnh, giới tính,
thời gian bị bệnh trước khi điều trị hoặc tới mức độ hạ protid máu hay tăng
lipid máu. Những trẻ có tiên lượng x
ấu hơn thường có những bệnh cảnh lâm

sàng của viêm cầu thận như tăng urê máu, tăng huyết áp, hay đái ra máu.
Bên cạnh đó, người ta tiếp tục nghiên cứu các biện pháp điều trị khác
nhau như sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch thế hệ mới như trong các công
trình [20], [52], [55], [56]. Đặc biệt là người ta tập trung giải quyết những
trường hợp thận hư
kháng steroid bằng cách phối hợp nhiều biện pháp điều
trị, trong đó có sử dụng thuốc methylprednisolone trong công trình của các tác
giả [50], [51].
Tuy vậy, kết quả của các nhà nghiên cứu nêu ra cũng chưa nhất quán và
cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn là một vấn đề cần được nghiên cứu. Ở nước
Việt Nam nững năm 1974, nghiên cứu về HCTH con hạn chế về phương diện
mô tả
lâm sàng và sinh hóa trong giai đoạn toàn phát của bệnh qua các cong
trình của các tác giả: Nguyễn Gia Khánh và Nguyễn Phúc Nghị [12], Đặng
Phương Kiệt và Vũ Khánh [9], Đỗ Hoài Nam [24].
Từ năm 1975 đến nay, tai khoa thận Viện Nhi, có nhiều công trình
nghiên cứu về HCTHTP được tiến hành như:
- Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng [24].

6
- Các biến đổi sinh học và mối tương quan và các triệu chứng lâm sàng [8].
- Đối chiếu lâm sàng và tổn thường giải phẫu bệnh qua sinh thiết thận [23].
- Tiến triển, biến chứng và tiên lượng lâu dài.
- Ảnh hưởng của corticoid lên công thức máu ngoại biên của trẻ bị
HCTHTP.
- Biến đổi globulin miễn dịch ở trẻ em bị thận hư.
- Một số biến chứ
ng của liệu pháp corticoid trong HCTH ở trẻ em (Trần
Đình Long và Đỗ Bích Hằng) [14].
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG THẬN TIÊN PHÁT:

1.3.1. Cấu tạo của màng lọc cầu thận:
Màng lọc cầu thận được cấu tạo gồm 3 lớp:
+ Lớp tế bào nội mô và các lỗ nhỏ
+ Màng đáy cầu thận gồm 3 lớp
+ Lớp tế bào biểu mô.
Biểu mô không được cấu tạo một cách lien tục, khoả
ng cách giữa các tế
bào biểu mô nằm kề nhau hoặc các tế bào có nhân được chia thành các
khoang rõ ràng, có thể nhìn thấy được dưới kính hiển vi điện tử. Màng đáy
cầu thận là một cản trở lớn cho việc lọc. Màng đáy có dạng Thiotropicgel, là
dạng mang các nhú nhỏ kết hợp cấu trúc dạng tổ ong nhằm làm chậm khả
năng vướt qua của các phân tử lớn. Độ thanh thải của thận đối vớ
i các phân tử
lớn liên quan với bán kính phân tử từ 20 – 50 A˚ ở người. Tuy nhiên, khả
năng vượt qua màng lọc cầu thận còn chịu ảnh hưởng của hình phân tử, dạng
phân tử, sự biến dạng và tính mềm dẻo của phân tử. Sự thấm một cách có
chọn lọc cũng bị thay đổi bởi yếu tố huyết động học ở cầu thận, vì việc lọc
xả
y ra bằng cả cơ chế đối lưu và khuyếch tán.
Sự tích điện ở màng lọc làm thay đổi sự vận chuyển các phân tử lớn qua
cầu thận. Vùng lọc cầu thận có các glycoprotein mang điện tích âm và phân

7
bố một cách đều đặn ở lớp màng trong suốt của màng đáy, các lỗ nhỏ của lớp
tế bào nội mô và bề mặt của các tế bào biểu mô, nhìn chung chúng là các điện
tích âm cầu thận. Sự tích điện âm ở màng lọc có ảnh hưởng đến việc vận
chuyển một cách dễ dàng vật mang diện tích dương và hạn chế sự vận chuyển
các vật mang diện tích âm. Tóm lạ
i các yếu tố quyết định đối với việc lọc qua
cầu thận là các nhân tố cản trở, huyết động học cầu thận và tính tích điện ở

màng lọc cầu thận. Protein được giữ lại ở cầu thận cũng tương tự như việc giữ
lại các phân tử lớn khác [20], [28].
1.3.2. Chức năng lọc của cầu thận:
Trong cơ thể con ngườ
i, nước tiểu được thận bài tiết một cách thường
xuyên, liên tục nhằm loại bỏ các chất độc, thận cũng tái hấp thu các chất cân
thiết, duy trì hằng định nội mô. Chức năng này gồm hai quá trình là: Quá trình
lọc ở cầu thận và quá trình bài tiết, tái hấp thu ở ống thận.
Nước tiểu muốn được lọc ở cầu thận phải phụ thuộc vào những áp lực
được biểu di
ễn bằng công thức sau:
P
1
= P
c
– (P
k
+P
n
)
Trong đó:
- P
1
là áp lực lọc
- P
c
là áp lực máu tiểu động mạch đến cầu thận
- P
k
là áp lực keo huyết tương

- P
n
là áp lực của màng Bowman
Bình thường áp lực máu tiểu động mạch đến cầu thận vào khoảng 70
mmHg. Chống lại áp lực này là áp lực keo của đại phân tử ở trong huyết
tương khoảng 30mmHg và áp lực của màng Bowman khoảng 5 mmHg. Vậy
áp lực lọc hữu hiệu vào khoảng 35 mmHg. Áp lực này bị giảm khi huyết áp
cơ thể giảm, ví dụ trong sốc. Áp lực keo có thể tăng trong các trường hợp tăng
protein huyết và máu b
ị cô. Áp lực Bowman có thể tăng trong các trường hợp

8
có cản trở gây ứ nước tiểu như soi đường tiết niệu. Những quá trình thay đổi trên
có tác dụng chống lại sự lọc ở cầu thận gây giảm số lượng nước tiểu [20], [28].
1.3.3. Cơ chế protein trong HCTH:
Trên bề mặt của màng lọc cầu thận có chất sialoglucoprotein tích điện
âm. Chính vì vậy nó cho phép các phân tử tích điện dương đi qua một cách dễ
dàng và ngăn cản các phân tử tích đi
ện âm.
Trong HCTH protein niệu được chọn lọc ở mức độ cao do:
+ Biến đổi cấu trúc của màng lọc, thoái hóa chân tế bào biểu mô và dày
màng đáy. Tăng khoảng cách giữa các tế bào biểu mô làm cho lỗ lọc mở rộng.
Do đó mà các phân tử có thể qua dễ dàng.
+ Vai trò của mất điện tích âm ở màng lọc cầu thận trong HCTH:
Nghiên cứu ở những bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu gợ
i ý
rằng: albumin niệu là do giảm điện tích âm của cầu thận còn xấp xỉ 50%. Có
thể mất anion này có thể do giảm hoặc trung hòa điện tích âm của cầu thận.
Hậu quả của mất protein niệu:
+ Giảm albumin máu: cơ chế chủ yếu là mất protein niệu. Ngoài ra một

số nghiên cứu khác cho thấy sự tăng dị hóa ở ống thận. Mất albumin qua
đường tiêu hóa cũng đưa ra nhữn không chắ
c chăn có đóng góp làm giảm
albumin máu.
+ Tăng lipid và cholesterol máu: cơ chế là do tăng tổng hợp lipoprotein ở
gan do giảm albumin máu. Do tăng apoliprotein B100, làm tăng protein vận
chuyển cholesterol. Giảm dị hóa lipid vì hoạt tính men lipoprotein lipazza và
lecithin – cholesterol acyltranferaza giảm do mất qua nước tiểu.
+ Hậu quả mất protein khác: ngoài albumin ra còn có một số protein
khác mất qua nước tiểu. Các protein đó có kích thước tương đương hoặc nhỏ

9
hơn albumin. Sự mất protein này có thể làm thay đổi chức năng của hệ thống
nội tiết hoặc chuyển hóa. Như mất yếu tố insulin – like growth làm cho trẻ bị
thận hư kém phát triển thể chất. Mất protein gắn thyroxin T
3
, T
4
qua nước tiểu
dẫn đến giảm T
3
, TBG (Thyroxin – binding – protein) huyết thanh. Mất
transcotin nước tiểu làm giảm nồng độ cortisol trong máu. Mất protein gắn
canci làm canci huyết thanh toàn phần giảm, kết hợp với liệu pháp corticoid
kéo dài gây loãng xương ở trẻ thận hư. Giảm albumin máu làm giảm sự gắn
vào một số thuốc, làm tăng tính độc của thuốc như furosemit, digoxin… Do
đó cần lưu ý khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân thận hư [20], [26], [27],
[28], [55].
1.3.4. Cơ chế phù trong HCTH:
Cơ chế phù trong h

ội chứng thận hư rất phức tạp, gồm có nhiều yếu tố
tham gia. Màng lọc cầu thận trong điều kiện sinh lý không cho các phân tử
lớn đi qua. Vì một nguyên nhân nào đó làm màng lọc bị tổn thương, điện thế
của màng bị thay đổi thì protein sẽ lọt qua được.
Mất protein qua nước tiểu gây giảm protein máu nhất là albumin làm
giảm áp lực keo. Nước thoát ra ngoài long mạch ứ động ở tổ ch
ức kẽ. Hậu quả
làm giảm thể tích tuần hoàn hữu dụng và phù. Từ đó gây hoạt hóa hệ thống renin
– angiotensin – andosterol làm giữ muối và nước. Ngoài ra mức lọc cầu thận
giảm còn có tổn thương màng đáy cầu thận, làm biến đổi hệ số lọc của màng
đáy. Cuối cùng là do yếu tố tăng tính thấm thanh mạch nói chung là cho nước và
natri dễ thoát ra khoảng gian bào [20], [26], [27], [28].
1.3.5. Thay đổi miễn dịch trong HCTHTP:
* Miễn d
ịch dịch thể: trong HCTH ít thay đổi các phức hợp miễn dịch
lưu hành, nồng độ bổ thể nói chung và C
3
nói riêng không giảm. Ngoài ra ta
cũng không tìm thấy các đám đọng globulin miễn dịch ở cầu thận, những

10
bằng chứng trên cho thấy miễn dịch dịch thể ít có vai trò trong bệnh sinh của
HCTHTP. Mặc dù các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước
cũng như trên thế giới Giangiacônm và CS (1975), Saxera và CS (1992) đều
trong thấy HCTHTP có thay đổi về miễn dịch dịch thể. Cụ thể là IgG huyết
thanh giảm, IgM huyết thanh tăng, số lượng tế bào lympho B và IgG bề mặt,
lympho B có IgM bề mặt tăng cao trong giai đoạn toàn phát của dịch.
* Miễn d
ịch tế bào: Năm 1974, Shalhoub qua những nghiên cứu của
mình và dựa trên những cơ sở sau:

- Bệnh nhân HCTH dễ bị nhiễm khuẩn do phế cầu.
- Bệnh nhân HCTH thường đáp ứng với điều trị bằng glucocorticoid và
các thuốc ức chế miễn dịch khác.
- Sự thuyên giảm của HCTH sau khi bị bệnh sởi, một bệnh gây ức chế
miễn dịch qua trung gian tế bào.
- Sự phối hợp HCTH v
ới bệnh Hodgkin, một bệnh có rối loạn tăng sinh
tế bào lympho T và sự xuật hiện HCTH sau ghép thận.
Từ đó ông đưa ra giả thuyết về vai trò của miễn dịch qua trung gian tế
bào trong cơ chế bệnh sinh của HCTHTP là do biến đổi bất thường của
lympho T, tiết ra lymphokine gây tổn hại cho màng đáy cầu thận. Những
nghiên cứu của các tác giả tiếp theo đã góp phần chứng mình vai trò của miễn
dị
ch tế bào trong cơ chế bệnh dinh của HCTHTP.
Những năm gần đây, nhờ tiến bộ của miễn dịch học hiện đại, người ta đã xác
định biến đổi của các loại tế bào dưới nhóm tế bào lympho T. Việc xác định các
dưới nhóm lympho T bằng các kháng thể đơn dòng chống lại kháng nguyên biệt
hóa tế bào CD4
+
(lympho T điều hoà), CD8
+
(lympho T độc) đã được nêu lên là
có biến đổi. Đặc biệt là T ức chế.

11
* Yếu tố làm tăng tính thấm thành mạch: Việc tìm kiếm một yếu tố thể
dịch làm mất điện tích âm màng đáy cầu thận và có thể làm mất điện tích âm
trên các phân tử albumin huyết thanh đã được một số tác giả nghiên cứu theo
gợi ý của shalhoub, yếu tố này có lễ là một lymphokine [28].
1.4. BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT:

Biến chứng của hội ch
ứng thận hư tiên phát có thể do bản thân quá trình
bệnh lý ở thận hoặc do tác dụng phụ của thuốc điều trị [53], [54], [56], [57].
1.4.1. Nhiễm khuẩn:
Bệnh nhân thận hư dễ bị nhiễm khuẩn vì giảm miễn dịch dịch thể, giảm
IgG huyết tương, giảm C
3
PA(yếu tố B) làm giảm khả năng thực bào, giảm
miễn dịch tế bào cũng như dùng thuốc ức chế miễn dịch. Các bệnh nhiễm
khuẩn ngược lại cơ thể ảnh hưởng tiến triển của bệnh. Các biến chứng nhiễm
khuẩn thường gặp là:
+ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
+ Nhiễm khuẩn huyết
+ Viêm mô tế bào
+ Nhiễm khuẩn tiế
t niệu
+ Viêm phuc mạc tiên phát.
1.4.2. Châm lớn và thiếu dinh dưỡng:
Thường gặp trẻ nhỏ. Nếu không cung cấp đủ protein trong khẩu phần ăn
để bù vào lượng protein mất qua nước tiểu. Mặt khác trẻ ăn nhạt thường chán
ăn, tình trạng dị hóa protein tăng do dùng thuốc glucocorticoid và các thuốc
giảm miễn dịch khác.

12
1.4.3. Giảm canci máu:
Canci máu giảm do protein máu giảm, do mất qua nước tiểu và giảm
khả năng hấp thu canci ở ruột do dùng glucocorticoid. Đôi khi có thể gây
cơn co giật.
1.4.4. Rối loạn nước và điện giải:
Tình trạng phù toàn thân, giảm natri máu có thể đưa đến trụy mạch, nhức

đầu, co giật, phù phổi cấp. Tình trạng hạ natri máu do an nhạt và dùng thuốc
lợi tiểu kéo dài.
1.4.5. Biến chứng tắc mạch:
Tuy ít gặp như
ng đôi khi gây tử vong như tắc nghẽn động mạch phổi,
động mạch não, động mạch mạc treo.
1.4.6. Biến chứng tiêu hóa:
Cơn đau bụng thường gặp trong đợt bột phát, cần phân biệt với viêm
phúc mạc, tắc nghẽn mạch mạc treo, mất kali máu và hội chứng bán tắc ruột.
1.4.7. Biến chứng ở thận:
Do phù toàn thân, giảm natri máu, giảm albumin máu có thể dẫn đến tình
trạng suy thận cơ
năng. Đồng thời do một tình trạng tăng đông nên dễ gây
huyết khối tĩnh mạch thận cấp, dẫn tới suy thận cấp. Nếu không xử lý kịp thời
rất dễ chuyển thành suy thận mãn và có thể tử vong.
1.5. TÁC DỤNG SINH LÝ VÀ TAI BIẾN CỦA CORTICOID:
1.5.1. Tác dụng sinh lý của Corticoid:
- Trên chuyển hóa:
+ Chuyển hóa glucid: corticoid thúc đẩy tạo glucose, tập trung thêm
glycogen ở gan, làm giảm sử dụng glucose của các mô, nên làm tăng
glucose máu.

13
+ Chuyển hóa protid: corticoid làm giảm nhập acid amin vào trong tế
bào, tăng acid amin tuần hoàn, dẫn đến teo cơ, thăng băng nitơ (-). Do tăng dị
hóa protid, nhiều mô bị ảnh hưởng: mô lien kết bền vững …
+ Chuyển hóa lipid: corticoid vừa có tác dụng hủy lipid trong các tế bào
mỡ, làm tăng acid béo tự do; vừa có tác dụng phân bố lipid trong cơ thể, làm
cho mỡ lắng động nhiều.
+ Chuyển hóa nước và điện giải:

* Na
+
: làm tăng tái hấp thu Na
+
và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng HA.
* K
+
: làm tăng thải K
+
(và cả H
+
), dễ gây base máu giảm K
+
(và cả base
máu giảm Cl
-
).
* Ca
++:
làm giảm Ca
++
qua thận, giảm hấp thu Ca
++
ở ruột do đối kháng
với vitaminD. Khuynh hướng làm giảm Ca
-
máu này dẫn đến cường cận giáp
phản ứng để kéo dài Ca
++
từ xương ra.

* Nước: nước thường đi theo ion.
- Trên các cơ quan, mô:
+ Kích thích thần kinh trung ương, gây lạc quan (có thể là do cải thiện
nhanh đựoc tình trạng bệnh lý)
+ Làm tăng đông máu, tăng số lương hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,
nhưng làm giảm số lượng tế bào lympho do hủy các cơ quan lympho.
+ Trên ống tiêu hóa: corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác
dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm gi
ảm sản xuất chất
nhày, giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 có vai trò trong việc bảo vệ niêm
mạc dạ dày.

14
+ Do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế các mô hạt, corticoid làm
chậm liền sẹo các vết thương.
- Các tác dụng được ứng dụng trong điều trị:
+ Tác dụng chống viêm
+ Tác dụng chống dị ứng
+ Tác dụng ức chế miễn dịch [3], [4].
1.5.2. Tác dụng phụ của corticoid:
Tác dụng phụ của corticoid phụ thuộc vào nhiều yếu tố: liều dùng, thời
gian dùng, đường vào, tính chấ
t từng loại thuốc và phụ thuộc vào từng cá thể.
Biến chứng thường xảy ra khi dùng corticoid kéo dài với liều lượng lớn lượng
glucocorticoid được sinh ra trong ngày. Tốc độ sinh corticoid ở trẻ khoảng
12mg/m
2
diện tích da/24 giờ (xấp xỉ 0.3 – 0.6 mg/24 giờ), trong thời kỳ sơ
sinh thì cao hơn.
Tỷ lệ tái biến và tác dụng phụ của corticoid ở trẻ là 10% [31]. T.Đ.Long

và CS [14] thấy tỷ lệ tác dụng phụ của corticoid ở trẻ bị thận hư là 24%.
• Tai biến về nội tiết:
+ Ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận: tác dụng phụ này xảy
ra khi dùng corticoid lâu ngày. Thời gian có quá sản th
ượng thận hai bên cà
tăng tiết corticoid, sau đó ức chế làm giảm tiết rồi ngừng tiết cuối cùng là teo
thượng thận, đôi khi bị những cơn suy thượng thận cấp.
Với liều Prednisolon 5 mg/m
2
diện tích da gây giảm chức năng trục dưới
đôi – tuyến yên – thượng thận. Với liều 10 – 15 mg/m
2
diện tích da gây ức
chế hoàn toàn.
Hay gặp suy thượng thận cấp trong những trường hợp sau:

15
+ Bị một đả kích mạnh khi đang điều trị như nhiễm khuẩn, phẫu thuật,
stress tuyến thượng thận không đáp ứng.
+ Ngừng thuốc đột ngột.
+ Sau khi ngừng thuốc lâu nhưng gặp một số kích thích mới mạnh hơn trước.
Biểu hiện suy thượng thận là: mệt mỏi, xanh tím, da lạnh, ẩm, mạch
nhanh nhỏ, huyết áp hạ, cortioid, ACTH huyết thanh giảm.
Thờ
i gian phục hồi chức năng hệ thống dưới đồi – tuyến yên – thượng
thận từ 1 – 6 tháng tùy theo liều và thời gian điều trị [21], [22].
+ Ưu năng vỏ thượng thận: Việc sử dụng nhiều corticoid và chế phẩm
của nó để điều trị, dẫn đến hội chứng Cushing do thầy thuốc. Hội chứng này
luôn đi kèm với ức chế hệ thống dưới
đồi – tuyến yên – thượng thận. Để chẩn

đoán chúng ta dựa vào hỏi tiền sử sử dụng corticoid và các biểu hiện lâm
sàng: béo phì ưu thế ở mặt và ngực. Khuôn mặt tròn như mặt trăng, gáy đầy,
mặt ửng hồng, có trứng cá. Lông tóc rậm và dày, vết rạn ở da, có thể tăng
huyết áp [17],[22],[40].
+ Đái đường corticoid: Người bệnh có biểu hiện đái thảo đường, tăng
đường huyết khi đ
ói. Tăng đường huyết ở đây có ba tính chất: không toan
huyết, hồi phục ngay khi ngừng corticoid, có tăng thải trừ nitơ.
+ Chậm lớn: Một trong những tác dụng phụ thường gặp nhất trong liệu
pháp corticoid kéo dài ở trẻ là chậm lớn. Cớ chế gây chậm lớn của liệu pháp
corticoid là:
- Ức chế sự tăng sinh và phân chia tế bào sụn đầu xương
- Tác dụng dị hóa, chống đồ
ng hóa protid và bè xương thừa
- Giảm hấp thu canci ở ruột, cố định canci ở khung xương giảm

16
- Bài tiết GH giảm do rối loạn tương tác giữa các trục nội tiết khác nhau.
• Loãng xương: Sự chậm lớn của xương kèm theo loãng xương, nguy
cơ này tăng lên khi có thêm một yếu tố tổn thương khớp do thấp, bất động.
Biểu hiện: Xương xốp, sụn tiếp hợp hẹp, vỏ thân xương mỏng, thân xương
hẹp, tổn thương đót sống ở gầ
n đầu xương. Gẫy xương ở cổ xương đùi, đầu
xương cánh tay. Người ta cho rằng những biến đổi ở xương là một trong
những nguyên nhân gây ra hoại tử vô khuẩn ở xương. Hiện tượng loãng
xương có liên quan với sự giảm hấp thu canci ở ruột, gây cường cận giáp
trạng thứ phát làm tăng huy động canci ở xương, tăng bài tiết phốt phát. Để
điều trị bi
ến chứng loãng xương có kết quả tốt nên cho thêm canci và các chất
chuyển hóa của vitamin D (1-alpha-oxycholecalxiferol).

• Biến chứng nhiễm khuẩn: Những bệnh nhân dùng corticoid kéo dài dễ
bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn, do corticoid làm suy giảm miễn dịch, ức chế sự
đề kháng: không phả ứng viêm, giảm tính di động và hoạt tính thực bào và đại
thực bào.
• Rối loạn nước – điện giải: Do đặc tính dược lý của thuố
c, nên dùng
thuốc này dễ gây ứ muối và nước – biểu hiện cân tăng, phù, tăng huyết áp. Hạ
canci máu gây tetani. Giảm kali máu gây mỏi cơ, chuột rút, bụng chướng. Để
đề phòng biến chứng này phải cho uống corticoid kết hợp với vitamin D,
canci và kali.
• Tai biến về tiêu hóa: Các biến chứng trong hệ thống tiêu hóa khi dùng
corticoid ngày càng gặp nhiều, ở dạ dày, tá tràng nhiều hơn ở nơi khác, đôi
lúc có thủng đại tràng, viêm tụy cấp hay thoái hóa mỡ
ở gan, nhưng tai biến
này ít gặp hơn, cho nên trước khi dùng cần phải hỏi bệnh nhân một cách cẩn
thận. Có thể gặp loét dạ dày, hành tá tràng do dùng thuốc bằng đường uống
hoặc đường tiêm, nhưng uống gặp nhiều hơn. Về liều lượng cũng không tuân