Tiên lượng kết quả điều trị nội nha

Chương 1: Tiên Lượng Và
Kết Quả Của Điều Trị Nội
Nha
Tóm tắt
Tiên lượng và kết quả là 2 thuật ngữ thường được sử dụng trong y khoa và
nha khoa để đánh giá công việc điều trị. Tiên lượng là những nhận định của nhà
lâm sàng về việc bệnh nhân sẽ hồi phục như thế nào từ khi bị bệnh hoặc là bị
thương. Đó là những tiên đốn về khả năng hồi phục có thể xảy ra cho bất kỳ 1
bệnh nào sau khi đã xem xét và đánh giá trường hợp bệnh đó. Kết quả là những
gì xảy ra sau cùng của 1 công việc điều trị, là hệ quả của những quyết định điều
trị từ nhà lâm sàng. Trong lĩnh vực nội nha, có nhiều yếu tố tiên lượng (thay vì
gọi là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng) là chung cho nhiều bệnh cũng như có
những yếu tố duy nhất cho những bệnh đặc biệt, tất cả đều có thể ảnh hưởng
đến kết quả điều trị nội nha. Các yếu tố tiên lượng có thể được xếp vào 3 nhóm
là trước điều trị, trong điều trị và sau điều trị. Chúng ảnh hưởng trực tiếp đến
kết quả điều trị nội nha thơng qua việc kiểm sốt nhiễm trùng. Quan trọng là,
những hiểu biết về các yếu tố tiên lượng sẽ giúp nhà lâm sàng cũng như bệnh
nhân xác định phương pháp điều trị thích hợp nhất, đặc biệt là với những trường
hợp có nguy cơ cao như răng có nhiễm trùng chóp, vơi hóa ống tủy, tiêu ngót,
và nhiều bệnh lý khác. Điều này được áp dụng trên cả răng chưa trưởng thành
và răng đã trưởng thành khi xem xét vấn đề điều trị có phẫu thuật hay khơng
phẫu thuật. Mặc dù không phải yếu tố nào nhà lâm sàng cũng đều có thể kiểm
sốt được nhưng chúng vẫn có thể phần nào được hạn chế nhờ việc đánh giá
tình trạng bệnh, yếu tố nguy cơ của mỗi cá nhân, ứng dụng liệu pháp sinh học
bên cạnh những yếu tố kĩ thuật. Kết quả điều trị thường được đánh giá bằng
thăm khám lâm sàng và phim XQ, được phát triển từ những tiêu chuẩn nghiêm
ngặt của Strindberg cho những tiêu chuẩn lấy bệnh nhân làm trung tâm. Nhà
lâm sàng phải nắm vững những yếu tố tiên lượng để trao đổi cùng bệnh nhân,
lựa chọn phương thức điều trị hợp lý nhất để đạt được kết quả điều trị tốt nhất.

1.1.

Giới thiệu

Thuật ngữ tiên lượng và kết quả thường được sử dụng trong y khoa và nha
khoa. Chúng thường được dùng để tiên đoán và đánh giá kết quả của cuộc điều
trị, thường là những dự đoán về khả năng có thể xảy ra của việc hồi phục sau
điều trị. Trong nội nha, đó là những dự đốn về tình trạng của mơ quanh chóp
sau điều trị. Tiên lượng được các nhà lâm sàng tóm tắt và thơng báo cho bệnh
nhân, để bệnh nhân biết khả năng hồi phục như thế nào từ tình trạng bị bệnh
hoặc bị thương ban đầu của họ. Kết quả, hay nói cách khác, là thước đo độ
thành công của điều trị, là 1 hoạt động hoặc 1 quá trình, hệ quả từ những quyết
định được thực hiện trong suốt cuộc điều trị.
Có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện 1 cách tỉ mỉ đã làm sáng tỏ những
yếu tố tiên lượng gây ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị nội nha. Ngược
lại, những thơng tin đó cũng có thể được sử dụng để đưa ra tiên lượng và dự
đoán kết quả cuối cùng của phương pháp điều trị được đề xuất.
Nhà lâm sàng có thể đánh giá 1 cách hệ thống những yếu tố tiên lượng để
hướng dẫn bệnh nhân trong việc ra quyết định, đề xuất những lựa chọn điều trị
tốt nhất để đạt kết quả tối ưu. Theo nguyên tắc trong nha khoa, bệnh nhân cũng
là 1 thành viên của đội ngũ lập kế hoạch điều trị, bệnh nhân có quyền được biết
những tiên lượng và kết quả tiên đoán sau cùng trước khi bắt tay vào điều trị.
Cung cấp thông tin cho bệnh nhân giúp họ xem xét ý kiến bản thân, đưa ra
quyết định dựa trên nhu cầu và mong muốn của mình.
Kế hoạch điều trị nha khoa tối ưu đòi hỏi phải đánh giá đúng kết quả của
phương pháp điều trị được đề xuất. Tuy nhiên sự đánh giá này còn phụ thuộc
vào hiểu biết đúng đắn về những yếu tố đa dạng ảnh hưởng đến kết quả, phải
được thực hiện với cả tính hiệu lực và độ tin cậy cao. Trong khi đánh giá có thể
cung cấp cho bệnh nhân 1 loạt các phương pháp điều trị nội nha thích hợp.
1.2.

Tính chất đa yếu tố của kết quả điều trị nội nha

Tính chất đa yếu tố của điều trị nội nha đã được chứng minh trong nhiều
nghiên cứu về hàng loạt các yếu tố có nguy cơ ảnh hưởng tiềm tàng đến kết quả
điều trị. Kết quả của các nghiên cứu và những bài viết tổng quan hệ thống gần
đây cho thấy các yếu tố liên quan đến sinh học và điều trị cũng như các yếu tố
phục hồi là những yếu tố tiên lượng ảnh hưởng lên kết quả điều trị nội nha đối
với liệu pháp nội nha đương đại. Những nghiên cứu này áp dụng các phương
pháp thống kê tiên tiến để đánh giá vai trò mà những yếu tố nguy cơ đã xác định


đó gây ảnh hưởng đến kết quả. Do đó, các yếu tố tiên lượng thường nhiều và
đan xen trong các mối quan hệ phức tạp. Tổng quan về các biến số có liên hệ
với nhau và mối quan hệ giữa chúng được mô tả trong H1.1.
Một số yếu tố tiên lượng, ví dụ như sự xuất hiện và phạm vi của tổn
thương quanh chóp (H1.2); độ phức tạp của hệ thống ống tủy, đặc biệt là trong
trường hợp có nhiễm trùng chóp (H1.3); ống tủy tắc do tăng khống hóa (H1.4
và 1.5); tiêu ngót chân răng bệnh lý hoặc tự phát (H1.6); tiêu ngót chóp chân
răng gây ra nhiễm trùng (H1.7), là những yếu tố khơng dễ kiểm sốt bởi điều trị.
Tuy nhiên, hầu hết những tình trạng nói trên đều có thể được nhà lâm sàng hạn
chế thơng qua việc đánh giá 1 cách hệ thống những nguy cơ, nhờ ứng dụng
những nguyên tắc an toàn sinh học và công nghệ kĩ thuật cao để đạt được kết
quả điều trị tối ưu. Tình trạng răng phức tạp thường đi kèm với nhiều yếu tố
nguy cơ (H1.8).

Hình 1.1. Mối tương quan giữa các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết
quả điều trị nội nha.

Hình 1.2. (a) Phim XQ cho thấy tổn thương quanh chóp có dạng nang, lan
rộng đến sàn mũi, dọc theo mặt gần của răng nanh và đường viền phía xa của
implant vị trí răng cửa giữa. (b) Phim XQ cho thấy trám bít ống tủy hồn tất.
Có thể thấy rõ hình ảnh thuốc trám bít dư. (c) Phim XQ cho thấy xương được
tái tạo, phù hợp với kết quả lành thương.
Khung hình dưới: (a) Hình ảnh CB cho thấy tổn thương lan rộng ở quanh
vùng răng cửa bên. (b) Hình ảnh CB cho thấy tổn thương lan rộng ở quanh
implant. (c) Hình ảnh CB cho thấy tổn thương liên quan đến mặt xa implant và
chân răng cửa bên, răng nanh, RCN 1.

Hình 1.3. (a) Hình ảnh XQ trước điều trị răng số #10 với giải phẫu phức tạp.


Vùng thấu quang quanh chóp rộng có đường kính 10 mm. (b) Điều trị tủy hồn
tất. XQ sau trám bít cho thấy mức độ phá hủy của xương quanh chóp. (c) Hình
ảnh XQ sau 15 tháng điều trị, trước khi thực hiện điều trị chỉnh nha, cho thấy
sự giảm đáng kể kích thước của khối thấu quang. (d) Hình ảnh sau 2 năm điều
trị nội nha và 1 năm sau điều trị chỉnh nha. Vùng thấu quang cịn sót lại có thể
là dấu hiệu của sự lành thương cùng với sẹo xương. (e) Hình ảnh sau 4 năm
điều trị nội nha và 6 tháng sau khi hoàn tất điều trị chỉnh nha cho thấy kết quả
điều trị thành công. (f) 18 năm sau điều trị cho thấy cấu trúc mô quanh chóp
bình thường.

Hình 1.4. (a) Hình ảnh răng số #8 cho thấy vùng thấu quang quanh chóp
rộng và khơng thấy có ống tủy chân răng. (b) Răng được trám bít ống tủy
nhưng ống tủy được trám không nằm ở trung tâm chân răng, có thể sẽ là 1 yếu
tố nguy cơ gây ảnh hưởng lên kết quả điều trị. (c) Tái khám sau 18 tháng cho
thấy thấu quang quanh chóp đã giảm kích thước và răng khơng có triệu chứng.
Trường hợp này là 1 ví dụ về “kết quả về mặt chức năng” mà tiêu chuẩn
nghiêm ngặt của Strindberg vẫn chưa được đáp ứng. Tuy nhiên sau đó vẫn có

thể xảy ra lành thương theo thời gian.

Điều quan trọng là, hiểu biết về các yếu tố nguy cơ giúp các nhà lâm sàng
đưa ra quyết định đúng đắn khi đề ra các phương pháp điều trị phù hợp. Hơn
nữa, nó cũng có ý nghĩa thực hành liên quan đến việc thực hiện điều trị và
chuẩn bị trang thiết bị cần thiết để xử trí những tình trạng tồn tại từ trước này.


Chẳng hạn như, hình thức điều trị có thể khác nhau giữa răng chưa trưởng thành
với răng đã trưởng thành, giữa răng có và khơng có tổn thương quanh chóp, và
để kiểm sốt điều trị có phẫu thuật hay khơng phẫu thuật.
Để phân tích được rõ ràng hơn, các yếu tố tiên lượng được xếp vào 3 nhóm
chính: trước điều trị, trong điều trị và sau điều trị.
1.3.

Các yếu tố trước điều trị

Đánh giá và chẩn đoán đúng bệnh lý tủy và bệnh lý mơ quanh chóp rất
quan trọng, bên cạnh những hiểu biết về các yếu tố sinh học cơ bản, vì chẩn
đốn sẽ phản ánh sự thay đổi trong quá trình điều trị và mức độ nhiễm trùng của
vùng mơ quanh chóp. Nhiều báo cáo đã khẳng định rõ ràng về sự có và khơng
có xảy ra tiêu xương quanh chóp là 1 yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến sự
thành công hay thất bại của điều trị. Do đó, răng trước điều trị đã có tồn tại tổn
thương quanh chóp thường có kết quả khơng tốt bằng những răng khơng có tổn
thương, sau điều trị nội nha không phẫu thuật. Hơn nữa, vùng tổn thương xương
rộng lớn thì sự tái tạo xương quanh chóp sẽ xảy ra với mức độ thấp hơn so với
răng có tổn thương nhỏ. Vì vậy khi có sự hiện diện của tổn thương quanh chóp
thì tổn thương càng nhỏ, tiên lượng cuộc điều trị càng tốt hơn. Tuy nhiên, vẫn
có nhiều răng với tổn thương quanh chóp lớn được điều trị thành cơng (H1.2 và
1.3), mặc dù vẫn có nguy cơ phải điều trị phẫu thuật về sau.

Hình 1.5. (a) Hình ảnh XQ răng số #9 có tiền sử chấn thương. Chân răng
ngắn do tiêu ngót vùng chóp. Ống tủy chân răng dường như đã bị tắc hoàn toàn
ở nửa trên chân răng. Phần ống tủy ở nửa dưới chân răng có hình dạng bất
thường và khơng nằm ở trung tâm chân răng. (b) Hình ảnh CBCT tổn thương
tiêu ngót bất thường ở nửa dưới chân răng. Nhiều hình ảnh phức tạp hơn, có
ích trong việc làm rõ cho phim XQ cận chóp thường quy, được đề nghị sử dụng
để đánh giá can thiệp điều trị. Ngoài ra cịn có vùng thấu quang rộng ở vùng
chóp cùng với tiêu lớp vỏ xương ở mặt má và mặt khẩu cái. Sau khi đã thảo
luận với bệnh nhân thì quyết định phương pháp điều trị tối ưu nhất là điều trị
phẫu thuật do sự hiện diện của những yếu tố tiên lượng như vơi hóa ống tủy,
tiêu ngót vùng 1/3 chóp chân răng và sự lan rộng của vùng thấu quang quanh
chóp. (c) Hình ảnh XQ sau điều trị phẫu thuật và trám ngược bằng MTA. (d)
Hình ảnh XQ sau 2 năm cho thấy lớp laminadura nguyên vẹn và khoảng dây
chằng nha chu xung quanh chân răng. Vùng thấu quang quanh chóp lúc này
tương ứng với sẹo xương, là hình ảnh phổ biến sau điều trị phẫu thuật khi đã có
tiêu cả 2 lớp vỏ xương.


Răng có tổn thương quanh chóp trước khi điều trị thường có nhiễm trùng
ống tủy tồn tại dai dẳng hơn so với răng bình thường. Do vậy những răng này
thường sẽ có lớp màng phím (biofilm) được thành lập trong ống tủy. Ngoài ra,
vi khuẩn cũng gây nhiễm trùng trong 1 vài trường hợp tổn thương, dẫn đến
nhiễm trùng ra ngồi da. Vì thế sẽ rất khó để kiểm sốt lượng vi khuẩn trong hệ
thống ống tủy chân răng ở những răng này, nên sẽ gây ảnh hưởng đến kết quả
điều trị.

Hình 1.6. (a) Hình ảnh XQ cận chóp trước điều trị của RCL 1 hàm trên
được bọc mão 1 tháng trước. (b) Hình ảnh CBCT cho thấy tổn thương ảnh

hưởng đến tận vùng cổ (Heithersay độ 3), gợi ý tổn thương tủy. (c) Hình ảnh
XQ cho thấy điều trị nội nha hoàn tất và vùng tổn thương được trám lại bằng
MTA.


Hình 1.7. (a) Hình ảnh XQ cận chóp trước khi điều trị cho thấy vùng thấu
quang quanh chóp ở chân gần RCL 1 hàm dưới (mũi tên). Chú ý vị trí ngoại
tiêu ở chóp chân gần. (b-e) Hình ảnh XQ liên tiếp trong 24 tháng theo dõi sau
khi kết thúc điều trị nội nha cho thấy sự tăng đậm độ xương quanh chóp, mặc
dù vẫn cịn tồn tại vùng lỗng xương nhỏ. Sự lành thương xương được kỳ vọng
sẽ tiếp tục diễn ra vào những lần theo dõi sau, tại thời điểm này đã cho thấy
lành thương và kết quả thành cơng về mặt chức năng vì răng khơng có triệu
chứng.

Hình 1.8. (a) Hình ảnh XQ cận chóp trước điều trị và (b) hình ảnh XQ
phim cánh cắn cho thấy vùng thấu quang quanh chóp ở cả chóp chân gần và
chân xa, việc điều trị nội nha không đạt yêu cầu, gãy dụng cụ và gần thủng sàn
tủy. (c) Điều trị nội nha lại đã hồn tất. (d) Hình ảnh XQ sau 9 tháng cho thấy
vùng thấu quang quanh chóp đã giảm kích thước. Kỳ vọng sự lành thương hơn
nữa theo thời gian. Răng khơng có triệu chứng và thực hiện chức năng tốt.

Tình trạng bệnh lý tồn thân như đái tháo đường là 1 trong những yếu tố
tiên lượng trước điều trị, ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị nội nha đối với
răng có viêm quanh chóp, là yếu tố góp phần ảnh hưởng đến kết quả điều trị khi
răng có hệ thống ống tủy bị nhiễm trùng. Tuy nhiên những yếu tố này thường
nằm ngoài tầm kiểm soát của nha sĩ.


1.4.

Yếu tố trong điều trị

Thông qua việc đánh giá trước điều trị 1 cách hệ thống và toàn diện, tuân
thủ ngun tắc lâm sàng thì nha sĩ có thể kiểm soát được hầu hết các yếu tố tiên
lượng trong điều trị, như là chiều dài giới hạn của dụng cụ, chất lượng trám bít
ống tủy và tai nạn khi làm thủ thuật. Đưa dụng cụ quá chóp có thể đẩy vi khuẩn
và mô hoại tử từ ống tủy chân răng vào mơ quanh chóp. Đưa dụng cụ khơng tới
chóp thì để lại vi khuẩn trong ống tủy, nhất là đoạn ống tủy cách chóp vài mm.
Chiều dài giới hạn của dụng cụ khi điều trị nội nha rất quan trọng để kiểm
sốt nhiễm trùng và có thể khơng giống nhau giữa các chóp răng bình thường
với chóp răng nhiễm trùng. Có báo cáo cho biết thiếu 1 mm chiều dài làm việc
sẽ làm giảm tỉ lệ điều trị thành công 14% và 12% tương ứng với 2 loại chóp nói
trên.
Khi nói đến việc trám bít ống tủy thiếu, thì nên phân biệt giữa sửa soạn
ống tủy đúng nhưng trám bít thiếu, với sửa soạn ống tủy thiếu và trám bít thiếu.
Cái thứ nhất cho kết quả điều trị tốt hơn cái thứ 2 vì đã làm giảm thiếu vi khuẩn
trong ống tủy. Trám bít ống tủy khơng tốt và để lại kẽ hở có thể gây rị rỉ thân
răng khiến cho vi khuẩn xâm nhập lại vào mơ quanh chóp. Gãy dụng cụ hoặc
thủng chân răng làm ngăn cản việc loại bỏ mảnh vụn mơ bằng cơ – hóa học
trong hệ thống ống tủy từ chóp cho đến chỗ gãy hoặc chỗ thủng, do đó làm cản
trở việc loại bỏ vi khuẩn trong ống tủy, ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
1.5.

Các yếu tố sau điều trị

Yếu tố sau điều trị, chẳng hạn như việc phục hồi thân răng kịp thời cũng
như chất lượng của phục hồi thân răng sau cùng ở răng đã nội nha, là những yếu
tố mà nha sĩ và bệnh nhân có thể kiểm sốt được. Vai trò của 1 phục hồi thân
răng tốt sau điều trị nội nha có liên quan đến kết quả điều trị nội nha thành công
đã được chứng minh trong rất nhiều nghiên cứu. Để có kết quả tốt nhất, răng đã

được điều trị nội nha nên có cả chất lượng trám bít ống tủy chân răng tốt và cả
phục hồi thân răng tốt. Phục hồi thân răng vĩnh viễn là yếu tố cần thiết để ngăn
ngừa tái nhiễm trùng và cả tổn thương nứt gãy về sau đối với phần mơ răng cịn
ngun vẹn.


1.6.

Ảnh hưởng của ống tủy chân răng bị nhiễm trùng đến kết quả
điều trị

Tỉ lệ kết quả điều trị nội nha thành công tăng lên nhờ vào sự loại bỏ hệ vi
khuẩn trong các ống tủy chân răng bị nhiễm trùng và không để vi khuẩn lây
nhiễm vào mô quanh chóp. Cần nhấn mạnh lại 1 lần nữa là tất cả các yếu tố tiên
lượng, sự giảm thiểu và/hoặc loại bỏ nhiễm trùng trong ống tủy là chìa khóa cốt
lõi để đạt thành công sau điều trị nội nha. Tác hại của việc điều trị không triệt
để, để lại vùng nhiễm trùng đã được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu trên cả
người và động vật. Những nghiên cứu lâm sàng trên răng người bị viêm quanh
chóp cho thấy nếu vi khuẩn bị bất hoạt trước khi trám ống tủy thì cho tỉ lệ thành
cơng sau điều trị lên tới 94%. Ngược lại, nếu vi khuẩn cịn hoạt động thì tỉ lệ
thành cơng giảm xuống cịn 68%. Mơ hình nghiên cứu động vật được áp dụng
trên loài khỉ cho kết quả là 79% răng sau khi đã điều trị nội nha khơng có lành
thương quanh chóp nếu vẫn cịn tồn tại vi khuẩn. Cũng nhiều báo cáo cho biết
sự hiện diện của vi khuẩn trong ống tủy, cùng với việc trám thiếu hoặc trám dư,
là những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng chóp dai dẳng sau khi kết thúc
điều trị. Tổn thương quanh chóp thậm chí có thể được chữa lành mà khơng cần
đến trám bít ống tủy, nếu như nhiễm trùng trong ống tủy được kiểm soát hiệu
quả và khơng có rị rỉ từ thân răng. Đơi khi răng được điều trị nội nha tốt cũng
có thể thất bại. Do vậy, những yếu tố tiên lượng có ảnh hưởng rất lớn đến việc
kiểm soát nhiễm trùng ống tủy và sau đó là kết quả cuộc điều trị.

1.7.

Kết quả điều trị nội nha

Kết quả là những gì xảy ra sau cùng của việc chữa bệnh, chịu ảnh hưởng
bởi rất nhiều yếu tố tiên lượng. Kết quả của điều trị nội nha thường được đánh
giá dựa trên XQ và thăm khám lâm sàng. Kiểm tra trên XQ là nhằm xác định sự
tồn tại hay biến mất của tổn thương quanh chóp, và thăm khám lâm sàng là để
xác định răng có hay khơng có triệu chứng. Cả XQ cận chóp thường quy và
CBCT đều được sử dụng để kiểm tra và đánh giá sau nội nha. Tiêu chuẩn đánh
giá kết quả điều trị nội nha phát triển từ những tiêu chuẩn nghiêm ngặt của
Strindberg, nhấn mạnh tiêu chuẩn răng không có triệu chứng và sự lành thương
của vùng mơ quanh chóp, cho đến những tiêu chuẩn lấy bệnh nhân làm trung
tâm thì tập trung vào tiêu chuẩn răng khơng có triệu chứng, răng vẫn tồn tại và
thực hiện chức năng tốt sau điều trị ngay cả khi còn hiện diện 1 tổn thương
quanh chóp có kích thước nhỏ và ổn định. Tuy nhiên bệnh nhân cần được thông
báo 1 cách rõ ràng về sự khác nhau giữa bệnh lý với việc giữ lại răng để thực
hiện chức năng. Vì bệnh tủy răng và mơ quanh chóp cũng là 1 loại bệnh lý, nên


nếu 1 răng có nhiễm trùng chóp tồn tại dai dẳng sau điều trị, bất kể kích thước
như thế nào, thì đều được coi là điều trị khơng thành cơng. Do đó nên việc loại
bỏ hồn tồn bệnh lý vẫn là mục tiêu cuối cùng của điều trị nội nha.
Có rất nhiều báo cáo về tỉ lệ thành công khác nhau của điều trị nội nha.
Điều này có thể là do những thay đổi giữa các tiêu chuẩn đánh giá kết quả, tỉ lệ
răng trong 1 nhóm răng nhất định của nghiên cứu, thời gian theo dõi, chẩn đoán
trước điều trị, sự khác nhau giữa quá trình điều trị và đánh giá, và những yếu tố
khác có liên quan đến nội nha. Những biến thể này gây khó khăn khi thực hiện
so sánh các nghiên cứu với nhau.
Hầu hết các yếu tố tiên lượng trong điều trị nội nha có thể được kiểm soát

nhờ các nhà lâm sàng đánh giá cẩn thận các yếu tố nguy cơ và đề xuất kế hoạch
điều trị hợp lý. Các nhà lâm sàng phải ln thực hiện quy trình chăm sóc đúng
chuẩn mực để đạt kết quả điều trị tốt nhất. Quan trọng nhất là cả bệnh nhân và
nha sĩ phải hiểu biết tường tận về các yếu tố tiên lượng, những nguy cơ rủi ro
đối với kết quả điều trị về sau, trước khi bắt tay vào điều trị thực sự.
Kết luận
Để tăng cường sự hiểu biết và kiểm soát hiệu quả các yếu tố tiên lượng gây
ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội nha, mỗi chương sách này đều được dành
riêng nói về những khía cạnh then chốt của điều trị nội nha. Sách gồm những
chủ đề thiết yếu, từ việc chẩn đốn đúng tình trạng tủy – mơ quanh chóp cho
đến bệnh sinh học của mô tủy – mô quanh chóp. Sách trình bày những kế hoạch
điều trị thích hợp đối với những giai đoạn khác nhau của bệnh lý tủy – mơ
quanh chóp, những bước thực hiện thủ thuật tỉ mỉ để loại bỏ nhiễm trùng và
ngăn ngừa tái nhiễm. Cuối cùng, sách trình bày về cách đánh giá kết quả điều trị
và những di chứng sau điều trị.


Chương 2: Vi sinh vật học và miễn
dịch học trong nhiễm trùng nội nha
Tóm tắt
Viêm nhiễm nội nha là 1 bệnh lý rất phức tạp, liên quan đến nhiễm trùng
mô quanh chóp, được xác định bởi nhiều yếu tố nguyên nhân như vi sinh vật,
miễn dịch và môi trường. Trong những năm qua, sự tích hợp các cơng cụ nghiên
cứu, bao gồm kĩ thuật nhận diện mức phân tử, mô hình in vitro tinh vi, phân tích
hệ vi khuẩn trên cơ thể người đã giúp cung cấp thêm nhiều thông tin chi tiết hơn
đối với những hiểu biết trong nhiễm trùng nội nha. Những nghiên cứu mới nhất
cho rằng cơ sở của những bệnh nhiễm trùng liên quan đến ống tủy chân răng là
do sự đa dạng của vi khuẩn trong tự nhiên, bao gồm sự xuất hiện của vi khuẩn
cư trú dưới dạng màng phím (biofilm). Biofilm nằm ở những vị trí sâu, khó tiếp
cận bằng các phương pháp cơ học, sẽ làm gia tăng tính độc hại của vi khuẩn,

tính kháng kháng sinh, khả năng ẩn náu và sức đề kháng. Hơn nữa, với sự xuất
hiện của những nghiên cứu về vi sinh vật trong miệng người thì những hiểu biết
về sự khác nhau giữa các chủng vi khuẩn trong miệng trên các cá thể khác nhau
dường như đóng vai trị quan trọng trong sự tiến triển của nhiễm trùng nội nha.
Chương này bàn về những kiến thức mới nhất về vai trị của màng phím vi
khuẩn (biofilm) trong nhiễm trùng nội nha, cũng như vị trí của chúng đối với vi
sinh học nội nha. Mối quan hệ phức tạp giữa hệ vi khuẩn trong ống tủy chân
răng và phản ứng viêm của mơ quanh chóp cũng được nhấn mạnh trong chương
này, bên cạnh đó là những ứng dụng của chúng đối với việc chẩn đoán và kiểm
soát nhiễm trùng nội nha trên lâm sàng.
2.1. Môi trường miệng và ống tủy chân răng
2.1.1. Hệ vi sinh vật trong miệng
Hệ vi sinh vật trong miệng bao gồm những nhóm vị trí như lưỡi, niêm
mạc, khe nướu và bề mặt răng, mỗi nhóm đều có những đặc điểm hình thái
riêng biệt, góp phần thúc đẩy sự tăng trưởng của từng chủng vi khuẩn khác nhau
trong hệ. Đặc điểm chung của hệ vi sinh vật trong miệng là tính hằng nhiệt; sự
khác biệt là những biến đổi bề mặt mô từ mềm đến cứng để thuận lợi cho việc
bám dính, ẩn náu và tăng trưởng; nguồn cấp dinh dưỡng khác nhau. Sự tập hợp
đặc biệt của vi khuẩn trong miệng, hay cịn gọi là mảng bám, có liên quan đến
những vị trí khác nhau trong hệ vi sinh vật.


2.1.2. Sự ẩn náu của vi khuẩn trên bề mặt răng
Bề mặt răng là 1 vị trí lý tưởng để vi khuẩn ẩn náu, vì nó chứa nhiều độ
ẩm, khơng khí và mang lại nhiều dinh dưỡng từ q trình ăn uống. Mảng bám vi
khuẩn ở bề mặt răng được chia thành mảng bám trên nướu và mảng bám dưới
nướu, dựa vào vị trí của chúng so với đường viền nướu. Thành phần vi khuẩn và
sự khác biệt giữa 2 loại mảng bám trên chủ yếu liên quan đến những thay đổi
sinh thái, độ pH và yếu tố dinh dưỡng. Trong khi nguồn dinh dưỡng của mảng
bám trên nướu bao gồm thành phần thức ăn, nước bọt và dịch nướu thì mảng

bám dưới nướu lại phụ thuộc chủ yếu vào các chất có nguồn gốc từ cơ thể có
trong dịch nướu, với thành phần tương tự như huyết tương.
2.1.3. Sức khỏe và bệnh lý miệng
Sức khỏe của các cấu trúc khác nhau trong xoang miệng phụ thuộc vào sự
tương tác giữa vi khuẩn và môi trường sống của chúng, trong đó có sự tham gia
của các yếu tố miễn dịch như kháng nguyên, cả dịch thể và tế bào. Sự cân bằng
sinh thái này ảnh hưởng đến sức khỏe vùng miệng 1 cách rất phức tạp vì nó
cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như dinh dưỡng, thói quen
và lối sống của mỗi cá nhân.
Vào năm 2003, Marsh đã đề ra giả thuyết sinh thái học mảng bám để làm
sáng tỏ những thay đổi trong sinh thái học xoang miệng, dẫn đến sự phát triển
các bệnh lý miệng phổ biến như sâu răng và bệnh nha chu. Sâu răng và bệnh
nha chu xảy ra là hậu quả của sự mất cân bằng giữa các vi sinh vật tồn tại từ sự
tích lũy theo thời gian với cộng đồng vi khuẩn gây bệnh. Sự tiêu thụ quá mức
các loại thức ăn giàu carbohydrate sẽ tạo điều kiện cho sự tăng trưởng và phát
triển của các loại vi sinh vật lên men acid, như Streptococcusmutans và
Lactobacillus. Vi khuẩn sinh ra môi trường acid thúc đẩy sự hủy khống của
men răng, do đó làm tăng nguy cơ sâu răng. Còn đối với bệnh nha chu, vệ sinh
răng miệng kém dẫn đến tích lũy mảng bám trong khe nướu, gây ra tình trạng
viêm nhiễm mạn tính tại chỗ. Q trình viêm này cũng đồng thời làm thay đổi
hệ vi sinh vật dưới nướu, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn kị khí Gr(-),
và cuối cùng dẫn đến sự phá hủy mô liên kết và xương nâng đỡ răng.
2.1.4. Hệ vi sinh vật trong ống tủy chân răng


Khác với những vị trí khác trong mơi trường miệng, ống tủy chân răng
thường vô khuẩn và chứa mô tủy sống lành mạnh. Tủy răng là mô liên kết chứa
mạch máu và thần kinh, kéo dài đến tận chóp chân răng. Tủy răng còn chứa hệ
thống miễn dịch để phản ứng lại với sự xâm nhập của vi khuẩn.
Khi vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống ống tủy, chúng sẽ gặp phải 1 mơi

trường được kiểm sốt nghiêm ngặt mà chủ yếu là nhờ vào hoạt động tích cực
của các chất trung gian gây viêm. Sau khi hàng rào bảo vệ của tủy răng bị đánh
bại thì 1 loạt những thay đổi trong môi trường ống tủy chân răng sẽ đóng vai trị
là những yếu tố chọn lọc, làm giới hạn sự phát triển của 1 loài so với những loài
khác. Những yếu tố chọn lọc chủ yếu ảnh hưởng đến khả năng tồn tại và tăng
trưởng của vi khuẩn trong ống tủy là độ pH, oxigen và nguồn dinh dưỡng. Khi
điều trị nội nha thì có thêm những yếu tố chọn lọc khác nữa, đặc biệt là tác dụng
trong suốt quá trình điều trị và tác dụng ngắn hạn/dài hạn của loại thuốc kháng
khuẩn được sử dụng. Vì vậy, sự sống của vi khuẩn trong môi trường ống tủy,
đặc biệt là sau khi điều trị nội nha, phụ thuộc vào khả năng của lồi vi khuẩn có
thích nghi được với điều kiện hiện tại khơng. Sự thích nghi của vi khuẩn với
điều kiện bất lợi của môi trường là nhờ vào khả năng sinh tồn, trong nhiều
trường hợp là nhờ giai đoạn ngủ yên, và sự tăng trưởng của biofilm.
2.2. Nhiễm trùng ống tủy chân răng
2.2.1. Các đường vào của vi khuẩn
Lớp hàng rào mơ cứng cịn ngun vẹn của răng giúp bảo vệ tủy có thể bị
phá hủy bởi nhiều lí do. Vi khuẩn có nguy cơ ảnh hưởng đến tủy răng nhất bắt
nguồn từ các tổn thương sâu răng. Các lối vào khác bao gồm chấn thương, nứt,
gãy và vỡ do thực hiện các thủ thuật cơ học nha khoa làm lộ bề mặt. Ống tủy
chân răng cũng có thể bị lộ ở những răng có bệnh nha chu nặng. Khi đó, vi
khuẩn có thể xâm nhập thông quá các ống tủy phụ, ống tủy bên, ống tủy vùng
chẽ và cuối cùng là lỗ chóp chân răng. Tiêu ngót chân răng, sâu răng và các lỗ
thủng ở lớp cement có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào tủy.
2.2.2. Phản ứng viêm của tủy răng
Mô tủy sẽ có đáp ứng viêm khi tổn thương sâu răng xâm nhập đến lớp ngà.
Vi khuẩn và các sản phẩm chuyển hóa của chúng, chẳng hạn như acid, sẽ đi vào
các ống ngà và tiếp xúc trực tiếp với mô tủy. Vào giai đoạn này, mô tủy sẽ xảy
ra phản ứng viêm mạnh để vơ hiệu hóa các tác nhân xâm nhập và sửa chữa vùng
mô bị tổn thương. Tuy nhiên, còn tùy thuộc vào sự phá hủy bởi những kích

thích mạnh, ví dụ như 1 lỗ sâu lớn, thì đáp ứng viêm của tủy răng có thể diễn ra
mạnh mẽ đến mức gây phá hủy. Giai đoạn mà phản ứng viêm vượt quá giới hạn,
từ có khả năng hồi phục sang khơng có khả năng hồi phục cịn chưa được biết
rõ. Tuy nhiên sự không hồi phục được ghi nhận bởi sự tích lũy của các chất
trung gian, mà cuối cùng sẽ gây ra hoại tử. Những biến đổi xảy ra trong mơ tủy
có thể gây ra những cơn đau nghiêm trọng, và có thể kéo dài 1 vài ngày.
2.2.3. Sự xâm nhập nguyên phát
Thông thường, hệ vi khuẩn chịu trách nhiệm chính cho đáp ứng viêm ban
đầu của mô tủy sống thường liên quan đến lỗ sâu ở ngà, chiếm ưu thế là các loài
Gr(-), nhất là Lactobacillus và Streptococcus (Streptococcus mutans,
Streptococcus sanguinis, Streptococcus oralis, Streptococcus mitis,
Streptococcus salivarius, ngồi ra cịn có Actinomyces, Propionibacterium,
Corynebacterium, và Bifdobacterium cũng thường thấy. Chúng là các lồi sinh
acid và có thể sinh tồn trong môi trường acid. Những loại vi khuẩn này cần
nguồn dinh dưỡng từ nước bọt thông qua lỗ sâu cũng như từ sự lộ tủy.
2.2.4. Sự tiến triển của nhiễm trùng
Trong và sau quá trình hoại tử tủy, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào buồng tủy và
các ống tủy, sự xâm nhập này tạo ra các lớp biofilm bám vào thành trong của
ngà. Vi khuẩn phát triển với số lượng lớn, và có vũ khí chống lại hệ miễn dịch,
bao gồm sự sản xuất các sản phẩm ngoại sinh, protein kháng kháng sinh và thay
đổi hình thể, làm cho chúng không thể bị tấn công bởi các đáp ứng miễn dịch
còn lại (H2.1) Các yếu tố bảo vệ cơ học và miễn dịch nhờ vào cấu trúc của
biofilm do vi khuẩn tạo ra có thể là mấu chốt cho sự tồn tại lâu dài của chúng.
Sau 1 thời gian thì sẽ xuất hiện tổn thương viêm lan đến mơ quanh chóp, hay
thường được gọi là viêm quanh chóp.
2.2.5. Các tác nhân gây bệnh trong nội nha
Tác nhân gây bệnh trong nội nha được định nghĩa là các vi sinh vật có khả
năng gây phá hủy mơ trong bệnh lý viêm quanh chóp. Tuy nhiên, hiện nay chưa
có bằng chứng thực tế nào cho thấy có 1 số vi sinh vật nhất định độc hại hơn

các vi sinh vật khác trong số hệ sinh vật ống tủy chân răng. Do vậy rất khó để
phân biệt được giữa vi khuẩn thơng thường (vi khuẩn hội sinh) với vi khuẩn
tham gia tích cực vào quá trình viêm (tác nhân gây bệnh). Phần lớn các nghiên
cứu về vi trùng học – nội nha đều xem xét các tác nhân gây bệnh trong nội nha
là những vi khuẩn được phân lập từ 1 ống tủy chân răng được nuôi dưỡng trong


mơi trường đặc biệt trong phịng thí nghiệm. Bằng phương pháp này thì xác
định những lồi hồi phục nhiều nhất đóng vai trị là tác nhân gây bệnh nội nha.

Sự sản xuất các protease đặc biệt,
hoạt động như bộ phận điều chỉnh
hoặc là chất độc

Bề mặt tế bào của vi khuẩn được điều
chỉnh để tránh bị nhận diện: lipid A
của LPS, carbohydrate trong lớp vỏ,
protein màng và thành phần kích hoạt
bám dính và xâm nhập

Các tế bào miễn dịch/thực bào bị tiêu
diệt hoặc phá hủy trực tiếp bởi các
Ức chế sự thực bào bằng cách tập hợp siêu kháng nguyên, tránh sự hợp nhất
nhiều tế bào
của các đại thực bào, ức chế đường
dẫn viêm và sao chép các tế bào miễn
dịch
Ức chế các phân tử kháng khuẩn nhỏ
Can thiệp bằng các phần tử TLR để
bằng cách tiết ra các protease, biến

làm giảm sự nhận biết, giảm hoạt
đổi bề mặt tế bào để tránh chèn
động viêm và ức chế các tín hiệu
peptide và trực tiếp cảm nhận các
viêm
phân tử nhỏ để kích hoạt hàng rào
phịng ngự
Ức chế trực tiếp sự tự tiêu hủy của tế
Ngăn chặn đáp ứng miễn dịch bởi IgA bào, kích hoạt các tín hiệu tiêu diệt và
protease và trình diện kháng ngun
thay đổi đường dẫn tín hiệu tự tiêu
hủy
Sản xuất kháng nguyên: cấu trúc bề
Hệ thống hỗ trợ bổ sung bị ức chế bởi
mặt nhung mao, protein màng, LPS
các enzym protease, vỏ bọc và các
(với cấu trúc biến đổi từ loài này đến
chuỗi dài LPS
loài khác)
Ức chế các cytokine
interferon/chemokine bằng cách chặn
đường dẫn viêm, kích hoạt các con
đường khác và tiết ra các protease
phân giải
Hình 2.1. Hệ thống chống lại hàng rào miễn dịch của vi khuẩn

2.2.6. Sự đa dạng của vi khuẩn trong nhiễm trùng ống tủy


Dựa vào kết quả từ những kĩ thuật truyền thống, nhiễm trùng ống tủy được

khởi phát bởi 1 số ít tác nhân gây bệnh. Chẳng hạn như sự chiếm ưu thế của các
vi khuẩn kị khí phân giả protein trong cộng đồng vi khuẩn ống tủy chân răng bị
nhiễm trùng có liên quan đến những triệu chứng cấp tính và sự xuất hiện của
chủng loài duy nhất E.faecalis, tồn tại dai dẳng trong các ống tủy nhiễm trùng
gợi ý rằng những vi sinh vật này là những tác nhân chính trong các trường hợp
như vậy. Tuy nhiên, những nghiên cứu toàn diện trên hệ vi sinh vật ống tủy
chân răng bằng cách sử dụng kĩ thuật phân tử cho thấy ống tủy chân răng có
nhiều loại vi khuẩn chưa được cơng nhận trước đây nhưng lại có liên quan đến
lâm sàng.
Sự đa dạng của vi khuẩn trong ống tủy bị nhiễm trùng cũng được khẳng
định trong hàng loạt nghiên cứu mơ hình in vivo trên đv. Trong các nghiên cứu
ở loài khỉ, sự phối hợp khác nhau của vi khuẩn được thử nghiệm trong ống tủy
chân răng trong phịng thí nghiệm đã thấy xuất hiện tổn thương quanh chóp.
Răng được điều trị nội nha và theo dõi bằng XQ và mô học trong thời gian 2 –
2.5 năm. Đối với ống tủy chân răng còn sự hiện diện của vi khuẩn sau khi loại
bỏ chất trám bít, thì có 30 trong số 31 ống tủy vẫn còn tồn tại tổn thương quanh
chóp. Quan trọng hơn là cịn có nhiều loại tổn thương khơng được hồi phục là
có liên quan đến sự kết hợp của nhiều lồi vi khuẩn, ví dụ như nhiễm trùng phối
hợp, hơn là chỉ 1 loại vi khuẩn đơn độc. Các thí nghiêm bổ sung sử dụng 1 “bộ
sưu tập 8 loài”, xuất phát từ 1 ống tủy bị nhiễm trùng có tái nhiễm với 1 tỉ lệ
bằng nhau ở răng của những loài khỉ khác, cho thấy khả năng phá hủy mô mạnh
hơn so với nhiễm trùng trong cộng đồng vi khuẩn đồng nhất.
2.3. Sự phát triển của biofilm
Chế độ sinh trưởng của biofilm là lối sống ưa thích của vi khuẩn trong mơi
trường tự nhiên và nhân tạo. Khi vi khuẩn ở pha lỏng, xuất hiện trên những bề
mặt có sẵn, ví dụ như các thành ngà của ống tủy chân răng, thì chúng có 1 ái lực
để bám dính và tạo thành lớp biofilm. Biofilm có cấu trúc khơng đồng nhất, là
nơi vi khuẩn có kiểu hình với khả năng thích ứng cao trước áp lực, hàng rào
miễn dịch và thuốc kháng sinh.
2.3.1. Vi khuẩn tạo thành biofilm như thế nào

Quá trình tạo thành biofilm của vi khuẩn phải trải qua 1 số bước. Trước
tiên, 1 tế bào tự do (planktonic) tiếp xúc với bề mặt đã được phủ sẵn protein
(cấu tạo của các thụ thể) cùng với các chất lắng đọng từ môi trường. Sau đó tế
bào vi khuẩn thành lập sự liên kết tạm thời với bề mặt bằng chuyển động


Brownian, vận chuyển ngược dòng, và/hoặc biểu hiện của các yếu tố cấu trúc
như tua và roi. Trong thời gian ngắn, mối liên kết bề mặt tế bào này trở nên ổn
định và bắt đầu sự hình thành của các vi sinh vật, hoặc bằng sự kết hợp với các
tế bào trong biofilm khác hoặc bằng các đặc điểm sinh sản tích cực. Các lực cơ
học ở những khu vực hẹp và khơng có hệ thống dịng chảy như là cấu trúc phức
tạp của chóp răng sẽ làm thuận lợi cho sự hình thành các cụm vi khuẩn/biofilm
này. Tầm quan trọng trong giai đoạn này là sự biểu hiện của các polyme ngoại
bào (EPS) như polysaccharides, proteins, nucleic acids,and phospholipids, là
những thành phần xây dựng nên chất nền, là khung xương của lớp biofilm. Cuối
cùng, sự trưởng thành của các cụm vi khuẩn theo 3 chiều cấu trúc sẽ xảy ra ở
chất nền ngoại bào. Thông thường, các vi khuẩn trong biofilm sau đó sẽ tách ra
khỏi chất nền. Các bước thành lập biofilm được thể hiện trong H2.2.
2.3.2. Biofilm thành lập ở ống tủy chân răng
Hệ vi sinh vật trong ống tủy đã được tìm hấy khi chúng ẩn náu bằng cách
bám dính vào thành ngà ở tất cả các mặt ống tủy, chẳng hạn như thành trong của
chóp hoặc các ống tủy phụ. Vào năm 2004, Svensater and Bergenholtz đề xuất
1 giả thuyết về sự hình thành biofilm ở ống tủy chân răng. Quá trình thành lập
biofilm ở ống tủy được bắt đầu trực tiếp ngay sau cuộc xâm nhập đầu tiên của vi
khuẩn vào buồng tủy và làm phân hủy q trình viêm. Vị trí ban đầu của tổn
thương viêm sẽ di chuyển dần về phía chóp, cung cấp dòng dịch chuyển cho các
vi sinh vật xâm nhập để chúng có thể nhân lên và tiếp tục gắn vào các thành ống
tủy. Giả thiết này đã được xác minh bằng những quan sát trên kính hiển vi
quang học, đã thấy vi khuẩn tách ra từ mặt trong của ống tủy. Điều này có thể
giúp giải thích làm thế nào mà tổn thương viêm trở thành 1 nguồn dinh dưỡng

cho vi khuẩn trong biofilm phân tách và ẩn náu tại khu vực chóp ống tủy và
những vùng xa hơn.


Hình 2.2. Sự phát triển của 1 biofilm đa chủng lồi theo thời gian. (1) Sự
hình thành lớp màng đầu tiên trên bề mặt. (2) Các tế bào vi khuẩn bám dính ban
đầu. (3) Sự gắn kết khơng thể đảo ngược, sự nhân lên và sự hình thành các quần
thể nhỏ. Và (4) Sự trưởng thành của biofilm, hình thành chất nền.
2.3.3. Tại sao vi khuẩn lại thành lập biofilm
Sinh lý học của vi khuẩn trong cộng đồng planktonic (vi sinh vật trôi nổi tự
do) rất khác biệt so với những vi sinh vật khác cùng phát triển trên bề mặt
biofilm. Vi khuẩn planktonic thường nhạy cảm hơn với các tác nhân kháng
khuẩn do chúng tiếp xúc với 1 lượng lớn các tác nhân này.Những kiến thức hiện
nay cho thấy sự hình thành biofilm được điều chỉnh để đáp ứng với điều kiện
mơi trường rất khác nhau giữa các lồi khác nhau. Sau khi 1 tế bào planktonic
được nhận diện là 1 “tín hiệu bề mặt”, thì 1 số cơ chế điều chỉnh sẽ xảy ra trong
tế bào, làm chuyển đổi chế độ từ trôi tự do thành biofilm. Các cơ chế điều chỉnh
này, hay còn gọi là cảm nhận bề mặt, trong nhiều trường hợp có liên quan đến
các receptor đặc biệt ngoài lớp màng tế bào và những tín hiệu chẳng hạn như roi
của vi khuẩn. Vai trị cảm biến trước tiên này của roi vi khuẩn rất quan trọng
trong giai đoạn khởi phát hình thành biofilm, là yếu tố tín hiệu gây ra 1 loạt các
hoạt động nội bào dẫn đến sự hình thành các kiểu hình biofilm. Những yêu cầu
về kiểu hình biofilm này sẽ làm cho vi khuẩn được bảo vệ khỏi các tác nhân
chống lại chúng, chủ yếu nhờ vào sự hình thành quần thể không đồng nhất trong
biofilm, với sự khác biệt về tốc độ tăng trưởng và biểu hiện của gen. Tính chất
không đồng nhất của biofilm, cùng với sự phối hợp và ràng buộc có chọc lọc
của các yếu tố kháng khuẩn, làm cho biofilm trở thành 1 mục tiêu điều trị khó
khăn.
2.3.4. Sự đề kháng của biofilm với các yếu tố kháng khuẩn
Thông thường, hiệu quả của các yếu tố kháng khuẩn trong điều trị nội nha

được đánh giá dựa vào hoạt tính của chúng đối với vi sinh vật được nuôi cấy
trong môi trường in vitro. Tuy nhiên, hệ thống này sử dụng tế bào planktonic
không thể hiện đúng với trạng thái như in vivo vì các vi sinh vật được định
hướng hơn là được trôi nổi tự do trong cấu trúc của biofilm ở thành ống tủy.
Cộng đồng vi sinh vật trong biofilm này có sức đề kháng đáng kể và khó loại
trừ triệt để bằng các chất kháng khuẩn.
Sự gia tăng khả năng đề kháng của các loại tế bào vi khuẩn trong biofilm
so với các tế bào planktonic được điều chỉnh bởi 1 số cơ chế bao gồm sự thâm
nhập chậm của yếu tố kháng khuẩn vào biofilm, sự thay đổi môi trường vi sinh


hóa trong biofilm (tạo thành các vùng chậm tăng trưởng hoặc khơng tăng
trưởng), thích nghi với các phản ứng lực và sự hiện diện của 1 số lượng lớn các
tế bào siêu kháng. Những tế bào siêu kháng này có thể chịu được các tác nhân
kháng khuẩn (tức là chúng sẽ khơng bị tiêu diệt), và có thể được xem là những
thực thể sống đặc biệt.
Nghiên cứu về sức đề kháng của vi khuẩn trong biofilm đối với các chất
kháng khuẩn địi hỏi mơ hình in vitro phải gần gống với điều kiện lâm sàng.
Mặc dù các thí nghiệm về tác nhân kháng khuẩn chống lại vi khuẩn trong
biofilm chưa được tiêu chuẩn hóa, nhưng nhiều nghiên cứu đã sử dụng mơ hình
loại bỏ các tế bào biofilm bằng cơ học sau khi ni cấy tế bào theo hình thức
truyền thống để nghiên cứu CFU. Các phương pháp khác bao gồm gồm sử dụng
kính hiển vi kết hợp với khả năng bắt màu thuốc nhuộm huỳnh quang để quan
sát tại chỗ những hiệu ứng kháng khuẩn trên biofilm. Trong 1 bài báo cáo gần
đây, 1 phương pháp phân tích biofilm đã được trình bày bao gồm việc đánh giá
khả năng tồn tại của màng tế bào và cấu trúc của biofilm để đánh giá tại chỗ
hiệu quả của các chất kháng khuẩn lên vi khuẩn trên biofilm. Người ta xác định
rằng sau khi kiểm soát các biến số như điều kiện chất nền thì sự thay đổi cấu
trúc của biofilm và sự phân bố các tế bào với hoạt động chuyển hóa mạnh mẽ có
thể được theo dõi sau khi sử dụng các tác nhân kháng khuẩn trên lâm sàng.

NaOCl (1%) ảnh hưởng đến tính tồn vẹn của màng tế bào của tất cả các loại vi
sinh vật được thử nghiệm và loại bỏ hầu hết các tế bào biofilm. Sự tiếp xúc với
EDTA (50 mmol/l) cũng ảnh hưởng đến tính tồn vẹn của lớp màng ở tất cả các
chủng vi sinh vật nhưng chỉ loại bỏ được 1 lượng ít vi khuẩn trong biofilm như
E. faecalis, L. paracasei, và S. anginosus. Chlorhexidine (2.5 %) có ít ảnh hưởng
đến tính toàn vẹn của màng tế bào ở E. faecalis và chỉ loại bỏ được 50% các tế
bào biofilm của chúng. Cần lưu ý rằng tác dụng kháng khuẩn còn phụ thuộc vào
bề mặt chứa vi khuẩn, và hầu hết các chủng vi sinh vật đều thể hiện khả năng
kháng lại các yếu tố kháng khuẩn ngày 1 mạnh hơn trên những bề mặt có phủ
collagen. Những phát hiện này cung cấp thêm nhiều bằng chứng cho thấy vi
khuẩn trong các cộng đồng đồng nhất ở lớp biofilm bám dính trên bề mặt có khả
năng đề kháng rất thay đổi đối với các chất kháng khuẩn, mà điều này thường
đòi hỏi mơ hình biofilm đa tạp có khả năng tái sinh.
2.4. Phương pháp vi sinh vật được sử dụng trong nội nha
2.4.1. Xác định vi khuẩn bằng phương pháp nuôi cấy và phương pháp sinh
học phân tử


Thông thường, hệ vi sinh vật trong ống tủy chân răng được xác định từ các
mẫu thu được trong quá trình điều trị nội nha bằng các kĩ thuật ni cấy với các
phương tiện hiện đại. Mặc dù kĩ thuật ni cấy được thực hiện phức tạp, địi hỏi
nhiều kiến thức và kinh nghiệm trong phịng thí nghiệm, nhưng bằng các
phương pháp kị khí, các thử nghiệm sinh hóa và phân tích độ nhạy cảm với
kháng sinh, người ta vẫn có thể xác định chính xác chủng lồi vi khuẩn. Những
nghiên cứu dựa trên phương pháp truyền thống đã xác định được 1 lượng vi
khuẩn kị khí tăng lên, và trong 1 vài trường hợp, chúng hoàn toàn chiếm số
lượng vượt trội trong cộng đồng vi khuẩn ở những răng bị nhiễm trùng.
Tuy nhiên gần đây người ta thường áp dụng kĩ thuật phân tử lên các mẫu
ống tủy chân răng. Kĩ thuật phân tử không dựa vào việc nuôi cấy mà sử dụng
các đầu dị đặc biệt để tìm kiếm DNA và /hoặc RNA của vi khuẩn. Nguyên tắc

của kĩ thuật phân tử dựa trên việc xác định các trình tự DNA được bảo tồn cao
mà các chủng lồi vi sinh vật khác nhau đều có. Những gen được bảo tồn này,
chủ yếu là gen 16S rRNA, giúp cho việc xác định phân tử cực kỳ chính xác.
Hiện nay tồn tại rất nhiều phương pháp phân tử khác nhau, và 1 vài phương
pháp trong số đó có thể định lượng các nhóm vi khuẩn khác nhau, ít nhất là ở
giá trị tương đối. Các nghiên cứu phân tử đã tìm thấy 1 lượng lớn các vi khuẩn
khơng bị nghi ngờ, bao gồm các vi khuẩn mà trước đây chưa từng được nuôi
cấy. Bằng cách sử dụng những phương pháp tiên tiến hơn, người ta có thể xác
định được rất nhiều loài vi khuẩn chưa từng biết trước đây trong những ống tủy
bị nhiễm trùng. Mặt khác, phương pháp sinh học phân tử bị hạn chế bởi thực tế
là nó khơng có khả năng phân biệt được giữa vi khuẩn chết và vi khuẩn sống.
Nói chung, các phương pháp sinh học phân tử áp dụng với những răng sau điều
trị cho thấy vi khuẩn chết hoặc acid nucleic còn lại có rất ít liên quan với nhiễm
trùng (dương tính giả). Cũng cần phải chỉ ra rằng hệ vi sinh vật trong ống tủy rất
biến thiên thùy thuộc vào giai đoạn nhiễm trùng.
Tóm lại, điều quan trọng nhất là phải hiểu rõ rằng cả 2 kĩ thuật là để bổ
sung cho nhau chứ không phải là thay thế nhau. Cần thực hiện thêm nhiều thử
nghiệm lâm sàng kết hợp cả 2 kĩ thuật trên để củng cố kết quả (H2.3).


Hình 2.3. Sơ đồ các phương pháp sử dụng để phân lập và nhận diện vi
khuẩn trong ống tủy.
2.4.2. Sự khác nhau trong thành phần vi sinh vật
Nhìn chung, các phương pháp nuôi cấy và kĩ thuật phân tử đã xác định
rằng hệ vi khuẩn trong ống tủy chân răng thay đổi tùy theo điều kiện lâm sàng.
Cần nhấn mạnh rằng, ngay cả trong những nghiên cứu sử dụng kĩ thuật sinh học
phân tử, thì vi khuẩn kị khí Gram (-) như Porphyromonas (P. gingivalis, P.
endodontalis), Prevotella (P. intermedia, P. nigrescens), Campylobacter (C.
rectus, C. gracilis), Fusobacterium nucleatum, và Tannerella forsythia đều là
những loài chiếm ưu thế trong sự phục hồi của vi khuẩn. Ngoài ra, kĩ thuật sinh

học phân tử cịn khám phá ra nhiều chủng lồi vi khuẩn chưa từng được nuôi
cấy trước đây, như Treponema (T. denticola, T. socranskii, T. pectinovorum, T.
maltophilium, T. endodontalis), Dialister, Megashaera, Olsenella và 1 số dịng
vi khuẩn vơ danh họ Synergistes.
2.4.3. Kĩ thuật kính hiển vi tại chỗ


Kĩ thuật kính hiển vi tại chỗ là cơng cụ hữu ích để nghiên cứu cấu trúc
cộng đồng vi sinh vật trong 1 hình thể khơng bị xáo trộn. Các kĩ thuật như quét
kính hiển vi điện tử (SEM) và quét kính hiển vi Laser (LSM) giúp đem lại
những cái nhìn ấn tượng về cấu trúc của cộng đồng vi sinh vật theo 3 chiều
khơng gian.
SEM cung cấp cái nhìn hoàn hảo về cấu trúc của vi khuẩn trong biofilm;
tuy nhiên cần sự chuẩn bị kỹ lưỡng các mẫu vì có thể làm ảnh hưởng đến cấu
trúc tự nhiên của cộng đồng (H2.4).
LSM cho phép phân tích trực tiếp biofilm mà không cần các bước chuẩn bị
gây ảnh hưởng như trên. LSM kết hợp khả năng quét của kính hiển vi điện tử
với sự quan sát cùng lúc để nhận diện vi sinh vật (sử dụng các đầu dò lai đặc
biệt). 1 trong những ưu điểm chính của kĩ thuật này là nó thu thập thơng tin từ
những vị trí rời rạc của mẫu và loại bỏ những thông tin không quan trọng. Mẫu
quét được thực hiện trên mặt phẳng, cho phép chuyển tất cả hình ảnh vào phân
tích. Do vậy, LSM cung cấp hình ảnh 3D chi tiết và có độ phân giải cao (H2.5).
Hơn nữa, có thể thu thập thông tin về các cấu trúc đặc biệt của cộng đồng vi
khuẩn bằng cách sử dụng các chất đánh dấu huỳnh quang vào quá trình phát
triển và chuyển hoa của chúng.
2.5. Tiên lượng nhiễm trùng ống tủy chân răng
Điều trị tủy răng là sự sửa soạn bằng cơ học (bao gồm việc mở rộng, loại
bỏ mảnh vụn mô và làm sạch) để khơng cịn vi khuẩn/hoặc mơ hoại tử sót lại
trong ống tủy nhằm trám bít tốt. Việc loại bỏ vi khuẩn và mảnh vụn mô được
thực hiện cùng với việc bơm rửa ống tủy bằng các chất sát khuẩn. Yếu tố nguy

cơ có khả năng ảnh hưởng tới tiên lượng của việc điều trị ống tủy bị nhiễm
trùng là sự lây nhiễm trong quá trình điều trị, kết hợp với việc trám bít ống tủy
vĩnh viễn khơng tốt. Yếu tố nguy cơ này đã được đánh giá trong nhiều nghiên
cứu vi sinh học, khi người ta phát hiện những răng có tồn tại tổn thương quanh
chóp trên phim XQ thì liên quan đến các vi khuẩn cịn sót lại trong ống tủy.
Những nghiên cứu đó đã chỉ ra rõ ràng là khả năng lành thương sẽ cao hơn từ 2
– 5 lần nếu như vi khuẩn bị loại trừ triệt để vì khơng thấy sự tăng trưởng trong
những mẫu trước trám bít. Tuy nhiên, nếu tổn thương quanh chóp vẫn cịn tồn
tại 2 năm sau khi trám thì có khả năng là ống tủy vẫn cịn chứa vi khuẩn vào
thời điểm trám bít. Hiểu được cách vi khuẩn phát triển mạnh trong môi trường
ống tủy sau điều trị tủy và khả năng hợp tác để tồn tại, như việc thiếu hụt chất
dinh dưỡng, có thể giúp làm sáng tỏ sinh bệnh học viêm nha chu mãn tính. Điều


này có thể giúp tiến bộ hơn trong việc tiên lượng nhiễm trùng dai dẳng và mô tả
cộng đồng biofilm như là chìa khóa then chốt trong nhiễm trùng nội nha mãn
tính.

Hình 2.4. Hình ảnh SEM, vùng chóp của 1 răng có nhiễm trùng chóp mãn
tính. Lớp biofilm là nơi mà các tế bào vi khuẩn bám vào các ống ngà.