Nghiên cứu một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng để tiên lượng kết quả cai thở máy ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

1
2
3
Đặt vấn đề
Chấn thương sọ não (CTSN) là một chấn thương thường gặp với tỷ
lệ tử vong cao và hay để lại di chứng nặng. Theo một nghiên cứu tại
Pháp năm 1999, chấn thương sọ não nặng có tỷ lệ tử vong hoặc sống
trong tình trạng thực vật là 41%. Thở máy là biện pháp hồi sức hô hấp
được ưu tiên hàng đầu trong điều trị chấn thương sọ não nặng với mục
đích bảo vệ đường thở, duy trì chức năng hô hấp và chống tăng áp lực
nội sọ. Tuy nhiên, thở máy kéo dài có thể gây ra một số tai biến, biến
chứng nguy hiểm như tổn thương cơ học đường thở và phế nang, viêm
phổi thở máy…
Để giảm bớt các biến chứng do thở máy, người thầy thuốc thường
muốn kết thúc thở máy sớm ngay khi tình trạng bệnh nhân cho phép.
Phần lớn bệnh nhân thở máy (70-80%) có thể kết thúc thở máy dễ dàng
(ngưng thở máy). Số còn lại (20-30%) cần có thời gian cho bệnh nhân
phục hồi lại khả năng tự thở, sau đó mới có thể bỏ máy và rút ống nội
khí quản (ÔNKQ), quá trình này được gọi là cai thở máy (CTM). Theo
Tobin, cai thở máy chỉ được coi là thành công sau khi bệnh nhân được
bỏ máy thở và rút ống nội khí quản an toàn. Đây là hai giai đoạn của
quá trình cai thở máy, có đặc điểm sinh lý bệnh riêng nhưng có liên
quan chặt chẽ với nhau. Tuy nhiên, trong các trường hợp thở máy
chung, nhiều tác giả có quan điểm cho rằng cai thở máy thành công
đồng nghĩa với việc bỏ được máy thở do việc rút ÔNKQ thường thuận
lợi sau khi BN đã tự thở tốt. Còn trên các bệnh nhân chấn thương sọ
não nặng, có nhiều trường hợp sau khi bỏ được máy thở vẫn không thể
rút ống nội khí quản ngay được mà phải duy trì ống tại chỗ một thời
gian do tình trạng ý thức và đường thở không cho phép. Rõ ràng, rút
được ống nội khí quản mới thực sự kết thúc quá trình thở máy trên các
bệnh nhân này.

Để có thể xác định đúng thời điểm bỏ máy thở và rút ống nội khí
quản, nhiều chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng đã được nghiên cứu như
những yếu tố tiên lượng thành công hay thất bại của hai giai đoạn này.
Các chỉ số này cho phép giảm thiểu sự phụ thuộc của kết quả cai thở
máy vào kinh nghiệm hay khả năng chuyên môn của từng bác sỹ. Tuy
4
nhiên, giá trị tiên lượng của các chỉ số này cho các bệnh nhân thở máy
chung hay bệnh nhân ở hồi sức thần kinh ở từng giai đoạn cũng khác
nhau và còn chưa được thống nhất giữa các nghiên cứu.
Ở Việt nam, đã có một số nghiên cứu về cai thở máy được thực
hiện nhưng chủ yếu trên bệnh nhân nội khoa và giai đoạn bỏ máy chứ
chưa đề cập đến các đối tượng chuyên biệt và giai đoạn rút ống nội khí
quản. Trên thực tế, cai thở máy trong hồi sức thần kinh vẫn chủ yếu dựa
trên kinh nghiệm lâm sàng của mỗi bác sỹ và cách thực hiện của từng
đơn vị hồi sức.
Xuất phát từ những thực tế nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với
các mục tiêu sau :
1. Xác định giá trị của một số chỉ số tiên lượng kết quả giai đoạn
bỏ máy thở trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng .
2. Xác định giá trị của một số chỉ số tiên lượng kết quả rút ống nội
khí quản trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
Đóng góp mới của luận án
1. Phân biệt hai giai đoạn của quá trình CTM trên BN CTSN
nặng (giai đoạn bỏ máy thở và giai đoạn rút ÔNKQ.
2. Giá trị của áp lực nội sọ (ALNS), ý thức (GCS) và chỉ số thở
nhanh nông (RSBI) trong tiên lượng kết quả bỏ máy thở ở BN CTSN
nặng nói riêng và BN tổn thương não khác nói chung.
3. Giá trị của ý thức (GCS) và các chỉ số đường thở (thử
nghiệm bơm nước muối, số lần hút đờm / 2-4 giờ) trong tiên lượng kết
quả rút ÔNKQ ở BN CTSN nặng nói riêng và BN tổn thương não khác

nói chung.
Cấu trúc của luận án
Luận án có 133 trang bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang;Tổng quan tài
liệu 32 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang; Kết quả
nghiên cứu 37 trang; Bàn luận 38 trang; Kết luận và kiến nghị 3 trang;
Có 39 bảng, 11 biểu đồ, 6 hình và 3 sơ đồ. Tài liệu tham khảo có 161
bài (15 tài liệu tiếng Việt và 146 tài liệu tiếng Anh-Pháp). Phụ lục và
danh mục các công trình của tác giả;.
5
Chương 1: Tổng quan
1.1. Chấn thương sọ não nặng
Chấn thương sọ não thường được phân loại ban đầu theo mức độ
hôn mê thể hiện qua điểm Glasgow Coma Scale (GCS). Giá trị nhỏ
nhất của thang điểm này là 3 và lớn nhất là 15. Khi BN có GCS ≤ 8
được coi là CTSN nặng, GCS từ 9 – 12 là vừa và GCS ≥ 13 là nhẹ.
Ngày nay, việc chẩn đoán và theo dõi một BN CTSN nặng thường
dựa trên các khám xét lâm sàng, CT Scan sọ não, ALNS, siêu âm
Doppler xuyên sọ, độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong và một số kỹ
thuật hiện đại khác (đo oxy tổ chức não, điện não liên tục…).
Vấn đề điều trị tăng ALNS được đặt lên hàng đầu trong giai đoạn
cấp tính bao gồm 3 nhóm biện pháp chính: điều trị ngoại khoa, hồi sức
cơ bản và hồi sức tích cực chống tăng ALNS tiến triển.
Chỉ định thở máy trong CTSN nặng được đặt ra trên những BN có
biểu hiện suy hô hấp rõ (lâm sàng - cận lâm sàng) và/hoặc có hôn mê
với Glasgow ≤ 8 điểm. Thời gian thở máy đối với các BN có tổn
thương não nặng có thể kéo dài với các thuốc an thần, giảm đau liều
cao.
1.2. Cai thở máy trong chấn thương sọ não nặng
1.2.1. Khái niệm về các giai đoạn của quá trình cai thở máy chung
Theo Tobin, một chuyên gia hàng đầu về thở máy, CTM là một quá

trình bao gồm nhiều giai đoạn trong đó bỏ máy thở và rút ÔNKQ là
quan trọng nhất. Bỏ máy thở và rút ÔNKQ là hai giai đoạn khác nhau
trong quá trình CTM với những đặc điểm riêng về sinh lý bệnh. Tuy
nhiên, giữa hai giai đoạn có mối liên quan chặt chẽ và tác động tương
hỗ ảnh hưởng đến kết quả CTM. Điều này thể hiện rõ trên các BN
CTSN khi nhiều BN có thể bỏ được máy thở nhưng không rút được
ÔNKQ.
1.2.2. Bỏ máy thở
Theo thống kê của Boles trong hội nghị về thở máy của Hội Hồi
sức châu Âu (2007), tỷ lệ thất bại ở lần bỏ máy đầu tiên trên các BN
thở máy ở hồi sức chung là 26-42%. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo nghiên
cứu, có thể do sự khác biệt trong cách đánh giá hay đối tượng BN với
6
các bệnh lý khác nhau. Lý do thất bại có thể do một hay nhiều nguyên
nhân kết hợp, liên quan đến các chức năng thần kinh, hô hấp, tim mạch,
chuyển hóa…
Trước khi quyết định CTM cho BN cần đánh giá các tiêu chuẩn sẵn
sàng CTM đã được cơ bản thống nhất trên các BN ở hồi sức chung theo
các nghiên cứu trước đây. Trước hết, nguyên nhân chính dẫn đến chỉ
định thở máy cho BN đã được giải quyết cơ bản. Sau đó là các tiêu
chuẩn toàn thân và hô hấp bảo đảm tình trạng thật sự ổn định của các
chức năng chính trong cơ thể. Cụ thể về toàn thân T
o
< 38
o
C, Hb ≥ 8
g/dl. Về tuần hoàn 50 lần/phút < Mạch < 120 lần/phút, 90 mmHg < HA
tối đa < 160 mmHg (không có thuốc vận mạch), không có rối loạn nước
điện giải, BN tỉnh, hợp tác tốt. Về hô hấp là PaO
2

> 70 mmHg hay
SpO2 > 95% với PEEP < 5 cmH
2
O và FiO
2
≤ 0,4 hoặc PaO
2
/ FiO
2
>
200 . Tuy nhiên, việc áp dụng các tiêu chuẩn sẵn sàng CTM này cho
các BN CTSN nặng đã gặp phải một số khó khăn do còn thiếu những
chỉ số đặc hiệu. Một số tác giả cho rằng, ngoài những thông số cơ bản
về hô hấp, tình trạng ý thức và đường thở cũng cần được đưa vào bảng
tiêu chuẩn này. Ngoài ra, chỉ số ALNS < 20 mmHg trong vòng 24 – 48
giờ hay hình ảnh bể đáy nhìn thấy rõ, không bị chèn ép hay xóa mờ trên
CT Scan cũng được coi là một tiêu chuẩn khách quan, phản ánh tình
trạng ổn định về thần kinh để sẵn sàng CTM cho các trường hợp này.
Tuy vậy, cho đến nay vẫn chưa có một bảng tiêu chuẩn thống nhất về
các chỉ số thần kinh để có thể đánh giá chính xác khả năng sẵn sàng
CTM cho nhóm BN này.
Việc thực hiện bỏ máy thở cần được tiến hành ngay sau khi BN đáp
ứng được các tiêu chuẩn sẵn sàng CTM. Có hai phương thức để thực
hiện bỏ máy thở, có thể cho BN tự thở ngay qua ÔNKQ (thử nghiệm tự
thở - SBT: Spontaneous Breathing Trial) hoặc giảm dần sự hỗ trợ của
máy trong vài giờ đến vài ngày trước khi bỏ máy bằng các chế độ thở
phù hợp (PSV, SIMV, CPAP). Lựa chọn cách làm nào là tùy thuộc vào
tình trạng BN, kinh nghiệm của bác sỹ, trang thiết bị hiện có của khoa
phòng… Đối với BN tổn thương não có rối loạn hoạt động hô hấp do
nguyên nhân trung tâm, chế độ thở SIMV kết hợp với PS có lẽ hợp lý

7
hơn. Lý do là vừa duy trì được thông khí phút, vừacho phép BN có nhịp
tự thở với một áp lực hỗ trợ mong muốn. Mặc dù chế độ thông khí này
có thể kéo dài thời gian CTM nhưng sẽ bảo đảm đủ thông khí phút cho
các BN có tình trạng ý thức chưa phục hồi hoàn toàn.
1.2.3. Rút ống nội khí quản
Đây là bước cuối cùng của quá trình CTM với những đặc điểm sinh
lý bệnh khác với giai đoạn bỏ máy. Một BN có thể tự thở tốt không cần
sự hỗ trợ của máy thở nhưng vẫn có khả năng suy hô hấp sau khi rút
ÔNKQ và cần đặt lại. Hầu hết các nghiên cứu về CTM đều thấy rằng tỷ
lệ tử vong tăng lên ở các BN phải đặt lại ÔNKQ sau khi rút thất bại.
Đây cũng là nguyên nhân làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi
sức và các biến chứng liên quan đến thở máy (viêm phổi, tổn thương
khí quản). Lý do rút ÔNKQ thất bại ngoài các nguyên nhân về hô hấp,
tim mạch, thần kinh như đã nêu trong phần bỏ máy, còn có các nguyên
nhân liên quan đến khả năng duy trì đường thở. Đó là tình trạng ý thức
kém (hôn mê), rối loạn các phản xạ bảo vệ (nuốt, ho), tổn thương thanh
khí quản gây tắc nghẽn đường hô hấp trên.
Cũng giống như các BN ở hồi sức chung, cho tới nay vẫn chưa có
sự thống nhất trong việc đưa ra các tiêu chuẩn để rút ÔNKQ cho BN
CTSN nặng. Ngoài việc dựa vào chỉ số về hô hấp (f/Vt, MIP, MEP, P
01
)
để đánh giá khả năng tự thở, tình trạng ý thức cũng như khả năng bảo
vệ và duy trì đường thở cũng luôn được xem xét trước khi rút ống cho
nhóm BN này. Tuy nhiên, việc đánh giá các chỉ số trên thường mang
tính chủ quan và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của từng bác sỹ do
chưa có các phương pháp đo chính xác, khách quan trên lâm sàng.
Trong khi chờ đợi một bảng tiêu chuẩn thống nhất để có thể rút ÔNKQ
một cách an toàn cho BN CTSN, các bác sỹ hồi sức thần kinh vẫn chủ

yếu thực hiện dựa trên kinh nghiệm và cách làm của từng bệnh viện.
Thủ thuật mở khí quản đã trở thành một can thiệp ngày càng phổ
biến tại các khoa hồi sức chung cũng như hồi sức thần kinh nói riêng.
Ngày nay sẽ là không hợp lý khi các bác sỹ kiên trì để ÔNKQ ở những
BN cai thở máy khó, trong khi không có chỉ định rút. Điều này rất hay
gặp trên các BN CTSN nặng, hôn mê kéo dài không thể bỏ máy và rút
8
ÔNKQ được. Tỷ lệ mở khí quản trên các BN hồi sức thần kinh thường
cao hơn so với nhóm BN khác. Một số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ này
dao động từ 16 – 29% ở BN thần kinh trong khi ở BN hồi sức ngoại
chung chỉ là 2,9% . Về thời điểm mở khí quản cho BN CTSN phải thở
máy, các hội nghị về CTM vẫn chưa đưa ra được một mốc thời gian cụ
thể. Một vài nghiên cứu gợi ý nên thực hiện sớm (từ 7 – 10 ngày đầu)
do giảm được các biến chứng liên quan đến đặt ÔNKQ kéo dài. Tuy
nhiên một số khác thì lại cho rằng nên thử rút ÔNKQ trước nếu không
được hãy xem xét mở khí quản. Hiệu quả của mỗi cách làm này còn
nhiều ý kiến trái chiều và hầu hết những nghiên cứu này đều hạn chế về
mặt phương pháp nghiên cứu.
1.3. Các chỉ số tiên lượng kết quả cai thở máy
Các chỉ số tiên lượng có vai trò quan trọng trong quá trình thực
hiện CTM, nó cho phép giảm thiểu sự phụ thuộc của kết quả CTM vào
kinh nghiêm hay khả năng chuyên môn của từng cá nhân bác sỹ. Dựa
vào các chỉ số này, người ta có thể xác định đúng thời điểm BN có khả
năng tự thở lại và duy trì hô hấp tự nhiên. Điều này giúp tránh được cả
hai xu hướng CTM sớm hoặc muộn quá, đều có nguy cơ làm tăng tỷ lệ
các biến chứng liên quan đến thở máy. Thông qua các chỉ số này, người
thầy thuốc còn có thể đánh giá được mức độ hồi phục của các cơ quan
trong cơ thể, hiểu rõ được nguyên nhân CTM thất bại trên từng BN và
đề ra cách giải quyết hợp lý nhất.
1.3.1. Các phương pháp nghiên cứu về tiên lượng cai thở máy

Để tìm ra các chỉ số tiên lượng có giá trị, các nghiên cứu thường
tiến hành khảo sát, so sánh một vài chỉ số hoặc một bộ chỉ số trên hai
nhóm BN CTM thành công hay thất bại. Có nhiều cách xác định giá trị
tiên lượng của các chỉ số này trong những nghiên cứu về CTM đã được
thực hiện nhưng cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất giữa các tác
giả.
Phân tích như một phép thử (test) chẩn đoán là cách làm “cổ điển”
vẫn được áp dụng trong các nghiên cứu về các chỉ số tiên lượng CTM.
Mỗi chỉ số được coi như một phép thử và giá trị chẩn đoán của mỗi
phép thử này được thể hiện qua các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu và giá
9
trị tiên đoán dương, tiên đoán âm. Tuy nhiên, các chỉ số này có phần
hạn chế do chỉ dựa vào một điểm cắt hoặc một ngưỡng duy nhất, vì vậy
khó đi từ khả năng trước test đến khả năng sau test.
Tỷ số khả dĩ (LR) là một biểu thức mô tả khả năng cho ra kết quả
dự đoán của một test (ở đây là một chỉ số có khả năng tiên lượng) trên
một BN CTM thành công so với một BN khác CTM thất bại. Sử dụng
LR khi nghiên cứu về các chỉ số tiên lượng kết quả CTM cũng là
khuyến cáo của Hội Hồi sức Hoa Kỳ năm 2001.
Phương pháp phân tích hồi quy đa biến logistic cũng đã được nhiều
tác giả sử dụng trong các nghiên cứu về vấn đề này. Dựa trên nguyên
tắc phân tích đơn biến để bước đầu tìm ra khả năng biến số nào có ý
nghĩa tiên lượng liên quan với kết quả CTM trong rất nhiều biến số thu
thập được. Sau đó, các biến số được xác định là có khả năng được đưa
vào phân tích hồi quy đa biến logistic với mục đích để xác định đó có
thực sự là các biến độc lập với biến phụ thuộc là kết quả CTM không.
Mô hình phân tích đa biến logistic này cho phép đánh giá được chính
xác hơn mối liên quan giữa các chỉ số tiên lượng với kết quả CTM cũng
như giữa các chỉ số này với nhau, đồng thời loại trừ các yếu tố gây
nhiễu. Từ mô hình hồi quy đa biến logistic có thể xác định được xác

xuất hay tỷ suất chênh hiệu chỉnh (OR: odd adjusted) của mỗi bệnh
nhân khi được cai thở máy thành công là bao nhiêu.
1.3.2. Các chỉ số tiên lượng kết quả bỏ máy thở
Bao gồm các chỉ số tiên lượng được khả năng tự thở của BN không
cần sự hỗ trợ của máy. Đó là các nhóm chỉ số đánh giá tình trạng oxy
hóa máu (PaO
2
, SaO
2
, PaO
2
/FiO
2
), chỉ số thông khí ngoài (f, Ve, Vt,
f/Vt) và cơ học hô hấp (Cst), sức các cơ hô hấp (Pimax), hoạt động hô
hấp gắng sức (P
0.1
) và các chỉ số kết hợp (CROP,WI).
1.3.3. Các chỉ số tiên lượng kết quả rút ống nội khí quản
Bao gồm các chỉ số tiên lượng được khả năng duy trì đường thở
thông thoáng sau khi rút ÔNKQ. Đó là nhóm các chỉ số đánh giá sức ho
(Pemax, CPF), tình trạng ý thức (điểm Glasgow), tình trạng đường thở
(số lượng đờm, phản xạ ho).
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
10
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những BN chấn thương sọ não nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích
cực - (Bệnh viện 175) và khoa Hồi sức ngoại - (Bệnh viện nhân dân
115) từ tháng 1/2009 đến tháng 2/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

BN từ 16 – 70 tuổi, bị CTSN nặng (Glasgow ≤ 8 điểm khi vào
viện), được đặt ÔNKQ và thở máy.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
BN nặng tiên lượng tử vong trong 24 giờ đầu, có chấn thương phối
hợp kèm theo, có bệnh lý hô hấp, tim mạch, thần kinh mạn tính trước
đó.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu
BN tử vong hoặc phải mở khí quản trước khi có thể CTM, thở máy
≤ 4 ngày, rút catheter đo ALNS trước khi CTM.
2.2. Phương pháp nghiên cứu và phương tiện sử dụng trong nghiên
cứu
Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, kết hợp mô tả và phân
tích.
Công thức tính cỡ mẫu được sử dụng trong nghiên cứu:
(Z
1-α/2
)
2
[P (1-P)]
E
2
Trong đó: Z là giá trị của độ tin cậy, P là tỷ lệ ước tính và E (hay ε)
là độ chính xác tương đối. Với tỉ lệ cai thở máy thành công mong muốn
là 80 ± 10%, mức tin cậy là 99% thì cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu
là 96 bệnh nhân cai thở máy đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Giả
thiết có 10% số trường hợp sẽ bị loại do hồ sơ không hoàn chỉnh (ghi
nhận sai / thiếu thông tin, …) thì cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là
105 bệnh nhân.
Các BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu được điều trị theo các bước
hướng dẫn xử trí CTSN nặng của Hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ

(2007). Bác sỹ điều trị là người quyết định thời điểm bắt đầu CTM dựa
trên các tiêu chuẩn chung về lâm sàng, cận lâm sàng. Trước các thời
n =
11
điểm bỏ máy thở và rút ÔNKQ, bác sỹ trong nhóm nghiên cứu được
thông báo và tiến hành thu thập, đo đạc các chỉ số nghiên cứu. Các
trường hợp thất bại phải cho thở máy lại hoặc đặt lại ÔNKQ cũng được
quyết định bởi bác sỹ điều trị. Bác sỹ trong nhóm nghiên cứu ghi nhận
lại nguyên nhân, triệu chứng tại thời điểm thất bại.
2.2.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Bao gồm các yếu tố dịch tễ học (tuổi, giới, nguyên nhân gây CTSN,
hiện diện của yếu tố rượu bia), chỉ số về độ nặng SAPS II (Simplified
Acute Physiology Score), biểu hiện thần kinh và hình ảnh CT Scan sọ
não khi vào viện, một số biện pháp điều trị và biến chứng trong khi
điều trị, thời gian liên quan đến thở máy và cai thở máy, kết quả điều trị
cuối cùng.
2.2.2. Khảo sát các chỉ số tiên lượng kết quả bỏ máy thở
Kết quả bỏ máy thở được đánh giá sau khi tiến hành bỏ máy thở để
BN tự thở qua ống T với lưu lượng oxy khoảng 5 - 8 lít/phút. Thời gian
để BN tự thở qua ống chữ T được quyết định bởi bác sỹ điều trị,
khoảng thời gian này thường ≥ 2 giờ. Nếu BN tự thở tốt (không xuất
hiện các triệu chứng không thích ứng) cho đến khi được rút ÔNKQ thì
được coi là thành công. Nếu BN xuất hiện một trong các triệu chứng
không thích ứng trong khoảng thời gian này thì được coi như thất bại,
phải cho thở máy lại với chế độ thích hợp (PS, SIMV, A/C). Các triệu
chứng này biểu hiện bằng các rối loạn về tuần hoàn (mạch > 140
lần/phút, HA tăng > 160 mmHG…), hô hấp (thở gắng sức, tần số > 35
lần/phút, SaO
2
< 90%) và thần kinh (ý thức xấu đi, rối loạn thần kinh

thực vật, ALNS > 25 mmHg).
Các chỉ số về lâm sàng (mạch, HA, nhịp thở, SpO
2
, độ đàn hồi phổi
tĩnh – Cst, các chỉ số thông khí ngoài – f, Ve, Vt, f/Vt, ALNS,
Glasgow…).
Các chỉ số về cận lâm sàng (CT Scan sọ não khi vào viện, xét
nghiệm máu ngoại vi, sinh hóa máu, khí máu động mạch…).
12
2.2.3. Khảo sát các chỉ số tiên lượng kết quả rút ống nội khí quản
BN được xem xét rút ÔNKQ sau khi được bỏ máy thở và tự thở
tốt trong khoảng thời gian ≥ 2 giờ. Bác sỹ điều trị là người ra quyết
định rút ÔNKQ sau khi đánh giá tình trạng BN (toàn thân, tuần hoàn,
hô hấp, tình trạng ý thức và đường thở). BN sau rút ÔNKQ được theo
dõi trong 48 giờ, nếu tự thở tốt được coi là thành công, nếu phải đặt lại
ÔNKQ được coi là thất bại. Các nguyên nhân dẫn đến rút ÔNKQ thất
bại được ghi nhận. Các BN phải đặt lại ÔNKQ được cho tự thở qua
ÔNKQ với ống chữ T hoặc thở máy với chế độ thích hợp (PS, SIMV,
A/C). Sau 24 – 48 giờ được cho CTM lại theo các bước tương tự nếu
BN diễn biến thuận lợi.
Các trường hợp thất bại sau khi bỏ máy hoặc rút ÔNKQ mà
tình trạng ý thức xấu hoặc tăng tiết nhiều đờm được xem xét mở khí
quản. Bác sỹ điều trị là người đưa ra quyết định tiếp tục lưu ÔNKQ hay
mở khí quản sau khi đánh giá tình trạng BN.
Các chỉ số về thời gian thở máy trước khi rút ÔNKQ,một số yếu tố
liên quan đến thủ thuật đặt ÔNKQ (nơi đặt, kích thước ÔNKQ).
Các chỉ số về lâm sàng (chỉ số thông khí ngoài – f, Ve, Vt, f/Vt,
Glasgow, phản xạ ho, sức ho, số lần hút đờm…).
Các chỉ số về cận lâm sàng (CT Scan sọ não khi vào viện, xét
nghiệm máu ngoại vi, sinh hóa máu, khí máu động mạch…).

2.2.4. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống
kê SPSS for Window (phiên bản 17.0). Dùng phương pháp hồi quy
Logistic để khảo sát yếu tố tiên lượng: những biến số có mối liên quan
với kết quả điều trị được đưa vào phân tích hồi quy đơn biến. Tất cả các
biến được lọc ra ở bước hồi quy đơn biến sẽ được đưa vào phân tích hồi
quy đa biến logistic (Multiple Logistic Regression). Một số chỉ số cũng
được phân tích ở 2 nhóm bỏ máy / rút ÔNKQ thành công và thất bại
như một test chẩn đoán kết quả bỏ máy / rút ÔNKQ để tìm độ nhạy, độ
đặc hiệu.
13
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2010 có 105 BN CTSN nặng
phải thở máy tại hai khoa hồi sức (Bệnh viện 175 và Bệnh viện nhân
dân 115) đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu là 33,8 ± 12,6 với số BN
ở độ dưới 50 chiếm 89,6%. BN nam giới chiếm đa số 86/105 BN
(82%), BN nữ giới có 19/105 BN (18%).
Nguyên nhân gây CTSN do tai nạn giao thông có 88/105 BN
(83.8%), tai nạn sinh hoạt 11/105 BN (10,5%) và tai nạn lao động
6/105 BN (5,7%).
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến các bệnh nhân có theo dõi ALNS
Bảng 3.8: Một số đặc điểm liên quan đến thủ thuật đặt catheter
Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%)
Liên quan với
CĐ phẫu thuật
Có mổ 17 48,6
Không mổ 18 51,4

Liên quan
với thời điểm
phẫu thuật
Trước mổ 7 41,2
Trong mổ 5 29,4
Sau mổ 5 29,4
Vị trí đặt Bán cầu phải 22 62,8
Bán cầu trái 13 37,2
BS thực hiện
thủ thuật
BS ngoại TK 15 42,8
BS hồi sức 20 57,2
Nơi thực hiện
thủ thuật
Phòng mổ 11 31,4
Khoa hồi sức 24 68,6
14
Bảng 3.9: Thời gian liên quan đến thủ thuật đặt catheter và
theo dõi áp lực nội sọ
Thời gian liên quan
X
± SD Min Max
Thời điểm đặt (tính từ khi vào
viện) (giờ)
13,7 ± 6,8 7 32
Thời gian thực hiện thủ thuật
(phút)
32 ± 6,4 21 41
Thời gian lưu catheter (ngày) 9,2 ± 1,4 6 12
3.2. Các chỉ số tiên lượng kết quả bỏ máy thở

Trong tổng số 105 BN nghiên cứu có 88 BN được bỏ máy thành
công ở lần đầu tiên chiếm 83,9% và 17 BN thất bại ở lần đầu tiên chiếm
16,1%.
Bảng 3.16: Chỉ số cơ học phổi và các chỉ số thông khí ngoài
Chỉ số Sau khi bỏ
máy 30 phút
Bỏ máy thở thành
công (n=88)
Bỏ máy thở thất
bại (n=17)
p
X
± SD
X
± SD
V
E
(L/phút)
10,1±2,1 10,3±2,3
>0,05
f (lần/phút)
24,6±4,1 27,8±5,6
<0,05
Vt (ml)
408±93 352±115
<0,05
f/Vt
63,8±25,8 81,6±61,9
<0,05
Bảng 3.17: Các chỉ số về áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và GCS

Chỉ số
Bỏ máy thở
thành công
Bỏ máy
thở thất
bại
OR
CI
95%
p
15
ALNS
trước bỏ
máy
X
± SD 19,7±1,8 22,6±2,0 - -
<0,0
1
< 20
≥ 20
27
3
1
4
5,22
0,03-
0,4
<0,0
1
ALTMN trước

bỏ máy (
X
± SD)
(mmHg)
69,2±12,8 68,3±11,4 - -
>0,0
5
GCS
trước bỏ
máy
X
± SD
8,4±0,7 7,7±0,5 - -
<0,0
5
≥ 8
< 8
70
18
8
9
3,26
0,11
-
0,73
<0,0
5
Bảng 3.21: Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic
Chỉ số OR CI 95% p
f sau 30 phút 0,17 0,04-0,41 > 0,05

Vt sau 30 phút 0,12 0,13-0,86 >0,05
f/vt sau 30 phút 2,61 1,97-13,41 <0,05
GCS trước khi bỏ máy 1,65 1,40-10,69 <0,05
ALNS trước khi bỏ
máy
5,19 2,97-14,81 <0,01
Bảng 3.22: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương - âm tính,
LR của các chỉ số thông khí ngoài và f/Vt sau khi bỏ máy thở 30 phút
Chỉ số Ngưỡng Độ
nhạy
Độ
đặc
Tiên
đoán
Tiên
đoán
LR
16
hiệu (+) (-)
Ve(L/phút)
≤ 10 0,33 0,46 0,51 0,21 0,46
f (lần/phút)
≤ 25 0,52 0,71 0,81 0,24 1,15
Vt (ml)
≥ 400 0,47 0,84 0,82 0,37 2,38
f / Vt
≤ 68 0,54 0,85 0,87 0,43 3,12
Bảng 3.23: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính - âm
tính, LR của GCS và chỉ số áp lực nội sọ
Chỉ số Ngưỡng

Độ
nhạy
Độ
đặc
hiệu
Tiên
đoán
(+)
Tiên
đoán
(-)
LR
Áp lực nội sọ
(mmHg)
< 20 0,90 0,80 0,96 0,57 4,5
GCS ≥ 8 0,80 0,53 0,69 0,83 1,47
3.3. Giá trị tiên lượng kết quả rút ống nội khí quản của các chỉ số
nghiên cứu
Trong tổng số 105 BN có 102 trường hợp được rút ÔNKQ sau khi
bỏ máy và tự thở tốt (có 3 BN phải mở khí quản trước đó). Số BN rút
ÔNKQ thành công lần đầu tiên là 84/102 chiếm 82,4%; số thất bại ở
lần rút đầu tiên là 18/102 chiếm 17,6%.
Bảng 3.27: Kích thước ÔNKQ và biến chứng trong khi điều trị
Chỉ số
Rút NKQ
thành công
(n=84)
Rút NKQ
thất bại
(n=18)

OR
CI
95%
p
Kích thước
ÔNKQ
Cỡ số 7
Cỡ số
7,5
4
27
40
3
6
8
0,45 0,03
-
0,45
<0,0
5
17
Cỡ số 8
Cỡ số
8,5
13 1
Sốt
Không
Có
59
25

10
8
1,89
0,67
-
5,35
>0,0
5
RL điện
giải
Không
Có
68
16
11
7
2,7
0,91
-
8,07
>0,0
5
Viêm phổi
Không
Có
72
12
13
5
2,31

0,7
-
7,65
>0,0
5
Xuất huyết
tiêu hóa
Không
Có
83
3
17
11
1,63
0,16
-16,6
>0,0
5
Bảng 3.29: Các chỉ số về ý thức và tình trạng đường thở
Chỉ số
Rút NKQ
thành công
(n=84)
Rút NKQ
thất bại
(n=18)
OR
CI
95%
p

GCS
X
± SD 8,5±0,7 7,8±0,9 - -
<0,0
1
≥ 8
< 8
77
7
12
6
3,24
0,05-
0,64
<0,0
5
Phản xạ
ho
(+)
(-)
71
13
10
8
1,05
0,11-
0,95
<0,0
5
Thử

nghiệm
bơm nước
muối
(+)
(-)
61
23
3
15
3,75
1,34-
10,72
<0,0
1
Tính chất
đờm
Loãng
Đặc
69
15
14
4
2,2
0,01-
33,27
>0,0
5
Thời gian
giữa 2 lần
hút đờm

≥ 4 giờ
2-4 giờ
66
18
8
10
2,41
1,21-
9,66
<0,0
1
18
Bảng 3.32: Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic
Chỉ số OR CI 95% p
Kích thước ống NKQ 0,91 0,15-1,71 >0,05
GCS trước khi rút 3,18 0,04-0,4 <0,05
Phản xạ ho 1,01 0,13-0,86 >0,05
Thử nghiệm bơm nước
muối
3,72 1,97-13,4 <0,05
Thời gian giữa 2 lần hút
đờm
2,31 1,33-8,71 <0,05
Bảng 3.34: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính -
âm tính, LR của GCS ở các ngưỡng khác nhau
Chỉ số Ngưỡng
Độ
nhạy
Độ
đặc

hiệu
Tiên
đoán
(+)
Tiên
đoán
(-)
LR
Glasgow
Coma Scale
≥8 0,93 0,34 0,86 0,57 1,44
≥9 0,52 0,91 0,96 0,30 6,04
≥10 0,05 1 1 0,19 _
Bảng 3.35: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương - âm tính,
LR của thử nghiệm bơm nước muối và thời gian giữa 2
lần hút đờm
Chỉ số
Độ
nhạy
Độ
đặc
hiệu
Tiên
đoán
(+)
Tiên
đoán
(-)
LR
Thử nghiệm bơm

nước muối (+)
0,73 0,85 0,90 0,36
2,0-
13,8
T giữa 2 lần hút đờm
(>4h)
0,78 0,56 0,75 0,35
2,0-
14,8
19
Chương 4: Bàn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
Số BN ở độ tuổi nhỏ dưới 50 chiếm đa số (90%) trong nghiên
cứu, với độ tuổi trung bình là 33,8 ± 12,6 và tỷ lệ nam giới là 82%. Đây
là một đặc trưng của các BN CTSN ở Việt nam cùng với nguyên nhân
gây ra chấn thương thường do tai nạn giao thông. Số BN bị CTSN do
tai nạn giao thông trong nghiên cứu của chúng tôi là 83,8%, còn lại là
do tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt. Tỷ lệ BN nam giới, trẻ tuổi bị
CTSN do tai nạn giao thông cũng thường là đặc điểm dịch tễ chung mà
các tác giả trong nước đưa ra trong các nghiên cứu về vấn đề này.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã ghi lại điểm SAPS II (Simplified
Acute Physiology Score II) lúc vào viện nhằm xem xét giá trị tiên
lượng kết quả CTM của chỉ số này. Điểm trung bình SAPS II của
nghiên cứu là 26,7 ± 4,5. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của
Coplin và của Navalessi có SAPS II là 27,5. Theo giá trị của chỉ số này
thì BN trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức độ nặng nhưng chưa ảnh
hưởng đến chức năng sinh tồn. Tuy vậy, đánh giá này tỏ ra không
tương xứng với mức độ trầm trọng về sọ não của BN (GCS ≤ 8 điểm).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên cứu là các

BN CTSN nặng nên đều có điểm GCS ≤ 8. Trong đó số BN có GCS 6 –
8 điểm có 90 trường hợp chiếm 85,7%, GCS 3 – 5 điểm có 15 BN
chiếm 14,3% (bảng 3.3). Tỷ lệ số BN có GCS 6 – 8 điểm cao như vậy
vì nhiều BN có GCS 3 – 5 điểm đã bị loại khỏi nghiên cứu. Lý do
thường gặp là tử vong hoặc mở khí quản chủ động do không có khả
năng CTM, rút ÔNKQ.
4.1.2. Đặc điểm về kỹ thuật đặt catheter trong nhu mô não và theo dõi
áp lực nội sọ liên tục
Catheter theo dõi ALNS được sử dụng trong nghiên cứu của
chúng tôi là loại catheter đo áp lực trong nhu mô não. Kết quả cho thấy
có 22/35 BN (62,8%) được đặt tại bán cầu phải, 13/35 BN (37,2%)
được đặt ở bán cầu trái, không có BN nào được đặt ở vùng đỉnh.
20
Trước đây, khi chưa có loại catheter đặt trong nhu mô não,
người ta chỉ có thể theo dõi ALNS qua catheter đặt vào não thất. Đây là
một thủ thuật xâm lấn khó thực hiện, nhất là trong trường hợp CTSN có
phù não nặng. Việc thực hiện thủ thuật đòi hỏi phải thực hiện ở phòng
mổ để bảo đảm vô trùng và bởi bác sỹ ngoại thần kinh có kinh nghệm.
Kỹ thuật đo ALNS trong nhu mô não phát triển với catheter kích thước
rất nhỏ (đường kính 1-1,3 mm) nên ít xâm lấn hơn. Cùng với bộ dụng
cụ (kit) bao gồm cả catheter, mũi khoan, chốt (bolt) cố định vào
xương…cho phép đơn giản hóa thủ thuật này. Các bác sỹ không phải
chuyên khoa ngoại thần kinh cũng có thể thực hiện một cách dễ dàng
ngay tại khoa hồi sức. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bác sỹ hồi
sức đã đặt catheter cho 20/35 BN (57,2%), còn lại 15/35 BN (42,8%)
được đặt bởi các bác sỹ ngoại thần kinh. Có 24/35 BN (68,6%) được
đặt catheter tại chỗ (khoa hồi sức) và 11/35 BN (21,4%) được đặt tại
phòng mổ. Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình khoảng 32 ± 6,4
phút cho một BN. Kết quả cho thấy không có BN nào trong nghiên cứu
bị biến chứng chảy máu trong sọ cũng như viêm não –màng não sau thủ

thuật, chỉ có 2 trường hợp nhiễm trùng tại chỗ quanh chân catheter.
Nghiên cứu của Harris (2002) trên 146 BN được đặt catheter trong nhu
mô não cũng cho thấy tỷ lệ tai biến rất thấp. Thủ thuật được thực hiện
trên 120 trường hợp bởi các bác sỹ hồi sức trong đó có 33 trường hợp
cần sự có mặt của các BS ngoại thần kinh. Tác giả không ghi nhận các
biến chứng liên quan như chảy máu trong sọ hay nhiễm trùng nặng .
Một nghiên cứu khác của Bochichio (1996) tiến hành trên 120 BN được
đặt catheter nhu mô não bởi các bác sỹ hồi sức. Ngoài việc ghi nhận tỷ
lệ biến chứng liên quan tương đương với các nghiên cứu khác do bác sỹ
ngoại thần kinh thực hiện. Tác giả còn nhận thấy tỷ lệ tai biến, biến
chứng do thủ thuật này còn thấp hơn tỷ lệ tai biến của thủ thuật đặt
catheter tĩnh mạch trung tâm, một kỹ thuật thường quy ở khoa hồi sức .
Tóm lại, đây là một kỹ thuật đơn giản, có thể làm tại khoa hồi sức bởi
các bác sỹ không chuyên khoa ngoại thần kinh, với tỷ lệ thành công cao
và ít tai biến, biến chứng liên quan.
21
4.2. Giá trị tiên lượng kết quả bỏ máy thở của các chỉ số nghiên cứu
4.2.1. Kết quả bỏ máy thở
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 17/105 BN (16,1%) trong
nghiên cứu của chúng tôi thất bại sau khi được bỏ máy thở. Đây là tỷ lệ
khá thấp khi so với các kết quả trên BN thở máy ở hồi sức chung nhưng
tương đương với tỷ lệ bỏ máy thất bại của Vallverdu trên BN thần kinh
(9%). Tác giả cũng ghi nhận tỷ lệ có tới 60,6% số BN bị COPD phải
lắp lại máy thở sau bỏ máy thất bại. Theo Stevens, giai đoạn bỏ máy
trên các BN tổn thương não thường thuận lợi hơn so với nhóm BN thở
máy khác nếu tình trạng thần kinh ổn định và không có các biến chứng
về hô hấp, tim mạch.
4.2.2. Kết quả phân tích đơn biến và đa biến
Qua bước phân tích đơn biến các chỉ số lâm sàng (mạch, HA, nhịp
thở, SpO

2
, độ đàn hồi phổi tĩnh – Cst, các chỉ số thông khí ngoài – f,
Ve, Vt, f/Vt, ALNS, Glasgow…) và cận lâm sàng (CT Scan sọ não khi
vào viện, xét nghiệm máu ngoại vi, sinh hóa máu, khí máu động
mạch…), chúng tôi nhận thấy chỉ có f, Vt, f/Vt, Glasgow và ALNS
trước khi bỏ máy là có liên quan đến kết quả bỏ máy thở.
Đưa các chỉ số trên vào phân tích hồi quy đa biến logistic thì thấy
chỉ còn f/Vt, Glasgow và ALNS trước khi bỏ máy là những chỉ số tiên
lượng độc lập kết quả bỏ máy thở cho các BN trong nghiên cứu.
4.2.3. Chỉ số thở nhanh nông f/Vt
Kết quả phân tích đa biến để hiệu chỉnh loại bỏ các yếu tố gây
nhiễu cho thấy chỉ số thở nhanh nông f/Vt có giá trị với p < 0,05 và tỷ
xuất chênh OR là 2,61(bảng 3.21). Như vậy, khi giá trị của f/Vt ≤ 68
thì khả năng bỏ máy thở thành công tăng lên 2,61 lần. Giá trị tiên lượng
của chỉ số thở nhanh nông f/Vt đã được ghi nhận trong nhiều nghiên
cứu về CTM. Trong một thống kê nhằm đánh giá các chỉ số tiên lượng
kết quả CTM, MacIntyre đã ghi nhận f/Vt là một trong các chỉ số có giá
trị nhất trong cả hai giai đoạn bỏ máy thở và rút ÔNKQ. Trong đó, tỷ
suất chênh OR cao nhất được ghi nhận trong giai đoạn bỏ máy cho chỉ
số này ở ngưỡng f/Vt = 100 là 2,23. Tuy nhiên, thống kê này của tác tác
22
chỉ bao gồm các BN ở 3 nhóm bệnh lý chính là nội khoa, COPD và hồi
sức sau phẫu thuật tim.
Để đánh giá khả năng tiên lượng của f/Vt trên lâm sàng, chúng
tôi đã coi chỉ số này như một test chẩn đoán kết quả bỏ máy thành công
hay thất bại và phân tích kết quả thu thập được ở hai nhóm BN. Trước
hết, đường cong ROC của f/Vt với diện tích dưới đường cong (AUC) là
0,847 chứng tỏ khả năng dự đoán kết quả bỏ máy thở của chỉ số này ở
mức tốt. Về các giá trị chẩn đoán, chỉ số f/Vt có độ nhạy thấp 0,54 , giá
trị tiên đoán âm thấp và độ đặc hiệu cao 0,85, giá trị tiên đoán dương

cao 0,87 ở ngưỡng f/Vt = 68. Kết quả này cho thấy có thể sử dụng chỉ
số này ở ngưỡng 68 để tiên lượng các BN bỏ máy thành công sau khi
thực hiện giai đoạn này 30 phút chứ không sử dụng như là test sàng lọc
như ở các nghiên cứu khác.
4.2.5. Điểm Glasgow Coma Scale
Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic tại bảng 3.21 cũng
cho thấy GCS là một trong 3 yếu tố tiên lượng độc lập kết quả bỏ máy
thở với tỷ suất chênh OR = 1,65. So với tỷ suất chênh OR của f/Vt và
ALNS là 2,61 và 5,19; rõ ràng giá trị tiên lượng của điểm GCS không
cao bằng.
Kết quả tại bảng 3.23 cho thấy giá trị độ nhạy 0,80; độ đặc hiệu
0,53; LR 1,47 và diện tích dưới đường cong ROC 0,734 (biểu đồ 3.10)
của GCS ở ngưỡng 8 điểm. Với giá trị độ nhạy khá cao nhưng độ đặc
hiệu chỉ ở mức thấp như vậy, chúng tôi thấy rằng có thể sử dụng GCS
kết hợp với chỉ số f/Vt vừa nêu trên làm cơ sở để ra quyết định lâm
sàng. Trên thực tế, điểm GCS ≥ 8 trước khi bỏ máy nên được coi như
một tiêu chuẩn để sàng lọc chọn ra các BN có khả năng bỏ máy thở.
Sau đó, chỉ số f/Vt ở thời điểm sau khi bỏ máy 30 phút được sử dụng
với mục đích xác định những BN có thể tự thở tốt sau khi bỏ máy ≥ 2
giờ.
4.2.6. Áp lực nội sọ
Theo dõi giá trị ALNS trước khi bỏ máy thở cho thấy chỉ số
trung bình trên các BN bỏ máy thất bại cao hơn có ý nghĩa so với các
trường hợp thành công (22,6±2,0 so với 19,7±1,8 với p < 0,01) (bảng
23
3.17). Tuy nhiên, giá trị ALTMN vẫn được duy trì trên 60 mmHg và
khác nhau không có ý nghĩa giữa hai nhóm bỏ máy thành công và thất
bại (69,2±12,8 và 68,3±11,4; p > 0,05). Phân tích kết quả nghiên cứu
theo dạng bảng 2 x 2 nhằm so sánh kết quả bỏ máy giữa các BN có
ALNS < 20 và ≥ 20 mmHg cũng cho thấy có sự khác nhau có ý nghĩa

(p < 0,05 tại bảng 3.17).
Khi đưa chỉ số ALNS vào phân tích hồi quy đa biến logistic
(bảng 3.21) cũng ghi nhận ALNS là một trong 3 yếu tố tiên lượng độc
lập kết quả bỏ máy thở với tỷ suất chênh OR = 5,19. Kết quả tại bảng
3.23 ghi nhận giá trị độ nhạy 0,90; độ đặc hiệu 0,80; và giá trị tiên đoán
dương 0,96 của ALNS ở ngưỡng 20 mmHg. Biểu đồ 3.9 cho thấy diện
tích dưới đường cong ROC của ALNS là rất cao (0,949). Với các kết
quả này cho thấy ALNS có giá trị cao trong tiên lượng bỏ máy thở cho
các BN CTSN nặng trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.3. Giá trị tiên lượng kết quả rút ống nội khí quản của các chỉ số
nghiên cứu
4.3.1. Kết quả rút ống nội khí quản
Bảng 3.25 ghi nhận tỷ lệ rút ÔNKQ thất bại trong nghiên cứu
của chúng tôi là 17,6%, trong đó 18 trường hợp phải đặt lại ÔNKQ trên
tổng số 102 BN (có 3 BN không rút được ÔNKQ và phải mở khí quản
sau khi bỏ máy thở thất bại). Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ trên các BN
ở hồi sức chung (10 – 15%) hay BN ở hồi sức ngoại khoa (6 – 10%)
nhưng có thể “cho phép” trên các BN thần kinh. Đây là điểm khác so
với giai đoạn bỏ máy thở, khi đó tỷ lệ thất bại ở nhóm BN thần kinh
thấp hơn so với các nhóm bệnh lý khác. Các rối loạn về ý thức, phản xạ
bảo vệ đường thở kèm theo các chức năng hô hấp, tim mạch chưa hồi
phục tốt là các nguyên nhân làm tăng tỷ lệ rút ÔNKQ thất bại trên các
BN này.
4.3.2. Kết quả phân tích đơn biến và đa biến
Qua bước phân tích đơn biến các chỉ số: thời gian thở máy trước
khi rút ÔNKQ, một số yếu tố liên quan đến thủ thuật đặt ÔNKQ (nơi
đặt, kích thước ÔNKQ), các chỉ số về lâm sàng (chỉ số thông khí ngoài
24
– f, Ve, Vt, f/Vt, Glasgow, phản xạ ho, sức ho, số lần hút đờm), các chỉ
số về cận lâm sàng (CT Scan sọ não khi vào viện, xét nghiệm máu

ngoại vi, sinh hóa máu, khí máu động mạch), chúng tôi nhận thấy chỉ
có f, Vt, f/Vt, Glasgow và ALNS trước khi bỏ máy là có liên quan đến
kết quả bỏ máy thở.
Đưa các chỉ số trên vào phân tích hồi quy đa biến logistic thì thấy
chỉ còn Glasgow trước khi rút ÔNKQ, thử nghiệm bơm nước muối,
thời gian giữa 2 lần hút đờm là những chỉ số tiên lượng độc lập kết quả
rút ÔNKQ cho các BN trong nghiên cứu.
4.3.6. Điểm Glasgow Coma Scale
Khác với giai đoạn bỏ máy thở, điểm GCS là một chỉ số được
quan tâm nghiên cứu và có giá trị tiên lượng cao trong giai đoạn rút
ÔNKQ. Kết quả tại bảng 3.29 cho thấy điểm GCS trung bình ở nhóm
rút ÔNKQ thành công (8,5±0,7) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm thất
bại (7,8 ± 0,9) với p < 0,05. Phân tích kết quả nghiên cứu theo dạng
bảng 2 x 2 nhằm so sánh kết quả rút ÔNKQ giữa các BN có GCS < 8
và ≥ 8 cũng cho thấy có sự khác nhau có ý nghĩa (p < 0,05 tại bảng
3.29). Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic tại bảng 3.32 cho thấy
GCS là một trong 3 yếu tố tiên lượng độc lập kết quả rút ÔNKQ với
OR = 3,18. Kết quả này trùng hợp với kết quả của Namen khi tác giả
nhận thấy GCS là yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị nhất qua các phép
phân tích thống kê . Nghiên cứu của Mokhlesi và cộng sự trên 122 BN
cũng cho thấy GCS < 10 là yếu tố tiên lượng độc lập khả năng rút
ÔNKQ thất bại với OR = 13. Các tác giả này cho rằng nguyên nhân
thất bại thường liên quan đến rối loạn các phản xạ bảo vệ đường thở
(phản xạ ho, nuốt). Tình trạng này thường xảy ra khi vỏ não và các cấu
trúc não có chức năng hoạt hóa bị ức chế trong các trường hợp hôn mê.
Hậu quả dẫn đến tình trạng ùn tắc đờm dãi và nguy cơ hít dịch vào
đường hô hấp trên sau khi rút ÔNKQ.
Kết quả nghiên cứu cho thấy diện tích dưới đường cong nhận
dạng (ROC) của điểm GCS là 0,824. Kết quả này của chúng tôi cũng
phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Tín trên các BN nội khoa có

diện tích dưới đường cong ROC = 0,8239 . Với diện tích dưới đường
25
cong như vậy chứng tỏ GCS có giá trị tiên lượng kết quả rút ÔNKQ
cao.
Khi phân tích về độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán
dương tính, âm tính của điểm GCS đối với kết quả rút ÔNKQ, chúng
tôi nhận thấy có một số điểm đáng lưu ý (bảng 3.34). Với ngưỡng GCS
≥ 8, kết quả cho thấy độ nhạy rất cao (0,93) nhưng độ đặc hiệu thấp
(0,34). Trong khi ở ngưỡng điểm GCS ≥ 9 thì độ nhạy thấp (0,52)
nhưng độ đặc hiệu cao (0,91). Giá trị tiên đoán dương ở hai ngưỡng này
lần lượt là 0,86 và 0,96. Dựa vào các kết quả trên, người bác sỹ hồi sức
có thể đưa ra các quyết định rút ÔNKQ phù hợp cho BN đã tự thở tốt.
Ngưỡng GCS ≥8 điểm nên được sử dụng như một chỉ số sàng lọc hàng
ngày (daily screening) để có thể chọn ra các BN có khả năng rút
ÔNKQ. Với BN có điểm GCS ≥ 9, có thể rút ÔNKQ ngay nếu các tiêu
chuẩn về đường thở cho phép do khả năng thất bại rất thấp. Còn đối với
các BN có GCS = 8 cần kết hợp thêm với các chỉ số khác để có thể tăng
xác suất thành công cho quyết định rút ÔNKQ
4.3.7. Các chỉ số về đường thở
Kết quả tại bảng 3.29 cho thấy có sự liên quan giữa các chỉ số
về đường thở như phản xạ ho, thử nghiệm bơm nước muối và thời gian
giữa 2 lần hút đờm với kết quả rút ÔNKQ (p < 0,05). Khi đưa vào phân
tích hồi qui đa biến logistic thì thấy chỉ còn thử nghiệm bơm nước muối
và thời gian giữa 2 lần hút đờm là các yếu tố tiên lượng độc lập kết quả
rút ÔNKQ (p < 0,05 – bảng 3.32). Trong đó, giá trị OR của thử nghiệm
bơm nước muối là 3,72 và thời gian giữa 2 lần hút đờm là 3,54 chứng
tỏ đây là hai chỉ số có giá trị tiên lượng cao. Kết quả này cũng phù hợp
với nghiên cứu của Khamiee khi tác giả ghi nhận “white card test” và
thời gian giữa 2 lần hút đờm là hai yếu tố tiên lượng độc lập kết quả rút
ÔNKQ.

Phân tích các giá trị tiên lượng của hai chỉ số tại bảng 3.35 cho
thấy chỉ có thử nghiệm bơm nước muối là có thể được sử dụng trên lâm
sàng với độ nhạy 0,73, độ đặc hiệu 0,85 và giá trị tiên đoán dương 0,90.
Còn các giá trị của thời gian giữa 2 lần hút đờm đều thấp dưới 0,80. So
sánh về thử nghiệm bơm nước muối giữa nghiên cứu của chúng tôi và