Chi phí điều trị nội ngoại trú cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế tại viện y học phóng xạ và u bướu quân đội, 2019 2021

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI TRÚ
CHO NGƯỜI BỆNH THAM GIA BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI VIỆN Y HỌC PHÓNG XẠ VÀ
U BƯỚU QUÂN ĐỘI, 2019-2021

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ:

LUẬN VĂN THẠC SĨ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

Hà Nội, 2023


ii

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ANCOVA
BB
BHXH
BHYT
BV
CĐHA
DVYT
DV
95%CI

ICD10
ILO
FDV
HTYT
KCB
KCB BĐ
M

Phân tích hiệp biến
Bắt buộc
Bảo hiểm xã hội
Bảo hiểm Y tế
Bệnh viện
Chẩn đoán hình ảnh
Dịch vụ y tế
Dịch vụ
Khoảng tin cậy 95%
Phân loại bệnh tật quốc tế 10
Tổ chức lao động quốc tế
Phí dịch vụ
Hệ thống y tế
Khám chữa bệnh
Khám chữa bệnh ban đầu
Số trung bình (mean)

Me
Mode
NHIS
SD
THA

VTYTTH
VDDTT
VPQ
XN
WHO

Trung vị (median)
Yếu vị
Hệ thống BHYT quốc gia
Độ lệch chuẩn
Tăng huyết áp
Vật tư y tế tiêu hao
Viêm dạ dày – tá tràng
Viêm phế quản
Xét nghiệm
Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN................................................................................................................ ii
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT...................................................................iii
MỤC LỤC....................................................................................................................iv
DANH MỤC BẢNG.....................................................................................................iv
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ.....................................................................................v


iii

ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................3

1.1.

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh.........................................................................3

1.1.2. Phân loại chi phí y tế........................................................................................3
1.1.2.1. Chi phí trực tiếp.........................................................................................3
1.1.2.2. Chi phí gián tiếp.........................................................................................4
1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh.......................................4
1.2. Khái niệm về Bảo hiểm y tế................................................................................6
1.2.1. Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh...................................6
1.2.2. Thanh tốn theo tổng ngân sách (Government budget payment)...................7
1.2.3. Thanh tốn theo phí dịch vụ (Fee-for-service pay ment)...............................8
1.2.4. Thanh tốn theo nhóm chẩn đốn (DRG – diagnosis related groups)............9
1.2.5. Phương thức khoán quỹ định suất (Capitation)...........................................10
1.3. Các phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được
thực hiện tại Việt Nam..........................................................................................12
1.3.5. Tình hình bảo hiểm y tế của Viện (cuối năm 2020)........................................14
1.4. Ý nghĩa của bảo hiểm y tế trong bối cảnh hiện nay...........................................15
1.5. Những nghiên cứu về bảo hiểm y tế trong và ngoài nước.................................16
1.5.1. Nghiên cứu trong nước về BHYT...............................................................17
1.5.2. Nghiên cứu ngoài nước về BHYT...............................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................22
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................22
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................22
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu...................................................................................22
2.1.3. Thời gian nghiên cứu:.................................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu.....................................................................22
2.3. Nguồn phân tích số liệu.....................................................................................23

2.5. Các chỉ số phân tích về mức chi........................................................................23
2.5. Kỹ thuật xử lý số liệu:.......................................................................................25
2.6. Xuất phát điểm phạm vi và hạn chế của đề tài...................................................26
2.7

Đạo đức nghiên cứu........................................................................................27


iv

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................28
3.1. Một số đặc điểm người bệnh.............................................................................28
3.2. Phân tích chi trả cho người bệnh.......................................................................37
3.2.1. Mức chi trung bình cho một người bệnh (một đợt điều trị)............................37
3.2.2. Mức chi trung bình cho một ngày điều trị......................................................43
3.3. Phân tích cơ cấu các khoản chi..........................................................................46
3.4. Mơ tả trường hợp chi BHYT cho ba bệnh thường gặp.....................................49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..........................................................................................52
4.1. Một số đặc điểm người bệnh và cơ cấu bệnh tật................................................52
4.1.2. Mơ hình bệnh tật nội ngoại trú.......................................................................53
4.2. Phân tích mức chi trả cho người bệnh...............................................................54
4.2.1. Chi phí điều trị nội ngoại trú chung................................................................54
4.2.2. Chi phí điều trị nội ngoại trú BHYT của 10 bệnh lựa chọn............................55
4.3. Phân tích cơ cấu các khoản chi..........................................................................59
4.4. Tính cơng bằng trong chi khám chữa bệnh BHYT............................................60
KẾT LUẬN.................................................................................................................61
1. Về mức chi có một số đặc điểm sau:....................................................................61
2. Về phân bố các khoản chi có một số đặc điểm sau:..............................................62
3. Về tính cơng bằng và mức chi tiền túi của người bệnh:........................................63
KIẾN NGHỊ.................................................................................................................65

TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................67

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.2. Tình hình thu chi BHYT năm 2018 ở Việt Nam............................................23
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính và nhóm tuổi.....................35
Bảng 3.2. Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ điều trị nội ngoại trú.........38
Bảng 3.3. Phân bố nhóm tuổi theo các bệnh..................................................................40
Bảng 3.4. Phân bố nhóm tuổi theo các bệnh..................................................................42


v

Bảng 3.5. Phân bố giới tính mười bệnh thường gặp nhất theo ICD10 lựa chọn năm
2019, 2020, năm 2021....................................................................................................43
Bảng 3.6. Bảng trung bình ngày điều trị của 10 bệnh lựa chọn......................................44
Bảng 3.7. Chi phí chi trả cho điều trị nội ngoại trú của người bệnh tham gia bảo hiểm y
tế tại Viện y học phóng xạ và U bướu Quân đội............................................................45
Bảng 3.8 Tỉ lệ 10 bệnh thường gặp trong 3 năm............................................................46
Bảng 3.9. Tỉ lệ 10 chương bệnh chuyển tuyến thường gặp............................................47
Bảng 3.10. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh viêm phổi......................................49
Bảng 3.11. Chi phí chi trả cho điều trị nội ngoại trú bệnh loét dạ dày...........................50
Bảng 3.12. Chi phí chi trả cho điều trị nội ngoại trú bệnh viêm phế quản.....................52
Bảng 3.13. Chi phí chi trả cho điều trị nội ngoại trú bệnh tăng huyết áp.......................53

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế giai đoạn 2005 đến 2018 [14]...........................23
Biểu đồ 3.1. Phân bố phân bố bệnh nhân điều trị nội ngoại trú BHYT theo nhóm tuổi
năm 2019, 2020, 2021....................................................................................................36
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân điều trị nội ngoại trú BHYT theo giới tính.................37

vi


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế toàn dân là chiến lược quan trọng hàng đầu của ngành y tế. Bảo
hiểm y tế xã hội là giải pháp căn bản hạn chế bất công bằng y tế. Bảo hiểm y tế đảm
bảo công bằng y tế theo chiều ngang (horosontal equity) về mặt hưởng lợi, nhờ đảm
bảo cung cấp dịch vụ như nhau cho những người có nhu cầu như nhau hay nói cụ thể
hơn là bệnh như nhau thì được chữa như nhau. Về mặt đóng góp tài chính, người có
khả năng tài chính như nhau thì mức mua BHYT như nhau. Cũng như vậy, BHYT
cũng là giải pháp nhằm đạt được công bằng y tế theo chiều dọc: bệnh khác nhau thì
được chữa khác nhau và người có khả năng tài chính khác nhau thì mức đóng BHYT
cũng khác nhau. Mức đóng luỹ tiến theo tăng mức thu nhập, qua đây người giàu hơn
giúp người nghèo hơn. BHYT còn là cơ chế trả trước và chia sẻ rủi ro: người chưa ốm
giúp người ốm. Nhà nước thông qua BHYT để đầu tư cho người sử dụng dịch vụ y tế
[16][52]. Về khía cạnh trả phí mua BHYT người bệnh càng nghèo càng được mua với
giá thấp và người giàu hơn phải mua với giá cao hơn (công bằng thoe chiều dọc)
nhưng chi cho khám chữa bệnh thì các nhóm thẻ khác nhau phải chữa như nhau (công
bằng theo chiều ngang) nghĩa là các thầy thuốc sẽ không phân biệt người bệnh thuộc
nhóm nào. Trong 5 nhóm thẻ BHYT, có 2 nhóm được nhà nước bao cấp: một phần
(BHYT do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng) bao cấp tồn bộ (BHYT do ngân
sách nhà nước đóng). Như vậy, về phía người có thẻ BHYT, câu hỏi đặt ra ở đây là
liệu họ có bị phân biệt đối xử trong KCB hay khơng, cịn phía người quản lý bệnh viện
và quản lý qũy BHYT lại quan tâm đến mức chi bao nhiêu? Phân bố cho các khỏan chi
thế nào? biến động mức chi và các khoản chi ra sao? có gì bất hợp lý làm ảnh hưởng
đến cân đối quỹ hay khơng? Người ra chính sách lại quan tâm đến tác động của BHYT
lên sức khỏe cộng đồng và cơng bằng xã hội, trong đó mức chi tiền túi của người bệnh

có thẻ BHYT cao có thể dẫn đến các chi phí ở mức thảm họa và nghèo hóa vì gánh
nặng chi tiêu y tế.
Nhờ tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, nước ta đã chấm dứt phương thức đầu tư cho y
tế theo quy mô giường bệnh như trước đây [50]. Đây là cuộc cách mạng trong đầu tư
tài chính cho y tế đồng thời góp phần đảm bảo thực hiện chính sách cơng bằng trong
xã hội và y tế, hỗ trợ người nghèo, vùng nghèo, đối tượng dễ bị tổn thương – thực hiện


2

định hướng Xã hội chủ nghĩa trong nền kinh tế thị trường. Đây cũng là giải pháp cung
cấp các gói dịch vụ y tế cơ bản trong lĩnh vực KCB
Có khá nhiều các cơng trình nghiên cứu khoa học xung quan vấn đề BHYT xã
hội ở nước ta và nhiều nước trên thế giới. Các hướng nghiên cứu tập trung chủ yếu.
Thứ nhất là tác động hỗ trợ các cộng đồng nghèo, giảm chi phí thảm họa (catatrophic
expenditure) và nghèo hóa (1) [23][24][27] [32-37]. Thứ hai là phân tích sự tác động
của BHYT lên cung cấp dịch vụ KCB cho từng bệnh mà khi mắc tác động mạnh lên
kinh tế hộ gia đình (2) [41][43][45]; Thứ ba là nghiên cứu tác động của các phương
thức thanh toán BHYT lên quyền lợi của người bệnh, lên bình ổn quỹ BHYT và khả
năng quản lý BHYT của các bệnh viện (3) [49][50] và Thứ tư là phân tích chi phí của
hộ gia đình và bệnh viện trong KCB (4) [5][6][19][20][28][41]. Đề tài này sử dụng cơ
sở dữ liệu (CSDL) sẵn có tại bệnh viện về thanh toán các khoản chi BHYT cho người
bệnh diện đa tuyến được điều trị tại Viện y học phóng xạ và U bướu Quân đội từ năm
2019 đến 2021 theo hướng nghiên cứu thứ 4 với hai mục tiêu sau:
Mục tiêu:
1) Phân tích chi phí bảo hiểm y tế theo các nhóm bảo hiểm y tế của người bệnh
tại Viện y học phóng xạ và U bướu Quân đội, 2019 - 2021.
2) Mô tả một số yếu tố khó khăn của người bệnh tham gia bảo hiểm y tế điều trị
nội ngoại trú tại Viện y học phóng xạ và U bướu Quân đội, 2019 - 2021.

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh
1.1.1. Khái niệm chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Chi phí khám chữa bệnh (KCB) là khoản tiền mà người dân, BHXH hay Nhà
nước phải bỏ ra để chi trả cho các bệnh viện (BV) khi họ đến khám bệnh và điều trị.
Khoản chi này được dùng để trả cho các dịch vụ y tế (DVYT), các kỹ thuật y tế, xét
nghiệm, vật tư y tế (VTYT), giường bệnh (GB), thuốc v.v….
1.1.2. Phân loại chi phí y tế
Có nhiều cách phân loại chi phí, nhưng dưới góc độ người sử dụng (nhà nước
và người bệnh) có thể phân loại thành chí phí trực tiếp và gián tiếp.
1.1.2.1. Chi phí trực tiếp
Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp là chi tiêu cho các dịch vụ và các vật tư y
tế ví dụ chi phí cho nhân cơng, cho thuốc, cho giường bệnh vật tư và chi cố định khác.
Thông thường chi phí trực tiếp được chia thành hai loại:
- Chí phí trực tiếp cho chăm sóc y tế: phí và viện phí cho khám bệnh, chữa bệnh
chi cho phịng bệnh, cho chăm sóc đặc biệt khác và cho phục hồi chức năng…
- Chi phí trực tiếp ngồi chăm sóc y tế: chi phí trực tiếp khơng liên quan đến
KCB nhưng có liên quan đến q trình khám và điều trị như chi phí đi lại, ở trọ....
Ngồi ra, chi phí y tế trực tiếp liên quan đến chăm sóc y tế theo chế độ BHYT
cịn có thể chia ra:
- Chí phí y tế cơ bản nằm trong phạm vi quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y
tế (BHYT): là khoản chi cho thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu các thủ thuật, kỹ thuật
y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế (VTYT)... trong phạm vi quyền lợi
BHYT được liên Bộ quy định và được BHYT thanh tốn [17] [21][22][47].
- Chí phí y tế trực tiếp tự chọn thêm (ngồi hóa đơn): là những khoản mà bệnh
nhân (BN) hoặc gia đình BN phải thanh tốn với BV ngồi danh mục thanh tốn

4

BHYT theo quy định. Khoản chí phí này có thể nằm ngồi phạm vi quyền lợi BHYT
thanh tốn, nhưng nằm trong sự quản lý của các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, chẳng
hạn như tiền thuốc ngoài danh mục, xét nghiệm kỹ thuật cao không trong danh mục
BHYT thanh tốn, tiền phịng dịch vụ giá cao [20],[16].
1.1.2.2. Chi phí gián tiếp
Thuật ngữ “Chi phí gián tiếp” trong y tế dùng để chỉ sự mất mát về khả năng
lao động hay nói cách khác là mất thu nhập do đau ốm, do chết non hoặc thời gian sử
dụng cho chữa bệnh. Chi phí gián tiếp là chi phí nảy sinh cho cá nhân, gia đình, xã hội
và người sử dụng lao động. Tuy nhiên, thuật ngữ “Chi phí gián tiếp” khác với khái
niệm trong kế toán, ở đây chi phí gián tiếp là chi phí cho các hoạt động hỗ trợ và chi
phí hành chính.
Ngồi các khái niệm chi phí trực tiếp và gián tiếp, người ta cịn nói đến “Chi
phí khơng rõ ràng”. Đó là chí phí do lo lắng, đau đớn về tâm lý, không thỏa mái của
người bệnh nhưng chưa bao giờ có thể được chuyển đổi sang tiền nên ít khi được xem
xét đến trong phân tích chi phí do đau ốm. Tuy nhiên, chúng ta khơng được qn xem
xét đến chi phí khơng rõ ràng bởi vì chi phí khơng rõ ràng có thể là yếu tố chính ảnh
hưởng tới quyết định của người bệnh.
1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh
Các yếu tố liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
Phương thức thanh tốn là cơng cụ quan trọng đối với BHYT để có được những
DVYT có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp [52].
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chi phí KCB như: quy mô sử dụng dịch vụ
KCB của người dân; mức độ sử dụng thuốc, trang thiết bị và công nghệ y tế; giá
DVYT, mức đóng, phương thức thanh tốn và chi phí bình qn một đợt điều trị ngoại
trú và nội trú… Trong quá trình phát triển BHYT, một số xu hướng đáng quan tâm
như sau:

- Quy mô sử dụng dịch vụ KCB có xu hướng tăng: Năm 2010, có khoảng 60%
dân số Việt Nam đã tham gia BHYT. Hơn 70% số trạm y tế xã/phường đã thực hiện


5

KCB ban đầu cho người có thẻ BHYT. Đến nay tỷ lệ bao phủ BHYT đã trên 90 %, Hà
Nội đạt 90,2% (7.312.817) dân số có BHYT.
Trong giai đoạn 2003- 2009, mức chi phí điều trị ngoại trú và nội trú cho BN
BHYT tăng tại tất cả các tuyến. Trong đó, nhóm BV tỉnh và huyện có mức tăng cao
nhất, với mức chênh lệch chi phí bình qn năm 2009 so với năm 2005 tương ứng là
2,05 và 2,6 lần. Đối với BN nội trú, chi phí bình qn một đợt điều trị của năm 2008
tăng so với năm 2005 tại tất cả các nhóm BV. Trong đó, nhóm BV Trung ương có mức
chi phí bình qn điều trị nội trú của năm 2009 gấp hơn 1,8 lần so với năm 2005. Rất
tiếc, những số liệu cập nhật trong những năm gần đây rất ít được cơng bố.
- Đầu tư trang thiết bị y tế, thiết bị xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh có xu
hướng gia tăng rõ rệt: số liệu chi phí KCB BHYT cho thấy tỷ trọng chi cho xét
nghiệm, chẩn đốn hình ảnh trong chi phí KCB BHYT đang có xu hướng gia tăng
nhanh, nhất là tại các BV tuyến trung ương và tỉnh.
- Chi cho thuốc luôn chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi cho y tế: theo số liệu từ
Tài khoản Y tế quốc gia (2007), tổng chi phí cho thuốc phịng, chữa bệnh là 28,4 nghìn
tỷ đồng, tính theo giá so sánh năm 2007, chi mua thuốc tăng gần gấp đôi từ 2000 đến
2007 và chiếm khoảng 40% tổng chi y tế [14]. Xu hướng này tiếp tục diễn biến qua
các năm và đến hiện nay.
Theo Niên giám thống kê Y tế các năm cho thấy, chi thuốc bình quân đầu người
tăng nhanh và đạt mức gần 17 USD bình quân đầu người năm 2008 và thuốc chiếm tỷ
trọng khoảng 61% tổng chi KCB BHYT vào năm 2009.
- Sự gia tăng của những bệnh khơng lây nhiễm gây ra sự gia tăng nhanh chóng
chi phí KCB:
Theo thống kê từ các bệnh viện, tỷ trọng mắc của nhóm các bệnh lây nhiễm

chiếm khoảng 55,5% năm 1976 đã giảm xuống 25,2% vào năm 2008 và 2018 giảm
cịn 20,79%. Nhóm các bệnh khơng lây nhiễm tăng từ 42,65% năm 1976 lên 63,14%
năm 2008 và đến 2018 là 69,11%, mức tăng tỷ lệ đã chậm dần [14]. Chi phí điều trị
cho bệnh khơng lây nhiễm cao gấp 40-50 lần so với điều trị các bệnh lây nhiễm do đòi
hỏi kỹ thuật cao, thuốc đặc trị đắt tiền, thời gian điều trị lâu, dễ biến chứng. Đồng thời,


6

các cơ sở cung ứng DVYT phải tăng đầu tư các TTBYT đắt tiền để phát hiện và điều
trị các bệnh không lây nhiễm, tuyển chọn và đào tạo thêm các bác sĩ chuyên khoa, làm
tăng chi phí DVYT. Đây là thách thức lớn đối với HTYT và quỹ BHYT ở Việt Nam
trong thời gian tới, địi hỏi phải có những điều chỉnh chính sách phù hợp nhằm tăng
cường nỗ lực phòng các bệnh này, tổ chức cung ứng DVYT và đảm bảo nguồn tài
chính.
Tuy nhiên với tình hình dịch bệnh cuối năm 2019 đến nay các tỷ lệ phân bố này
chắc sẽ thay đổi, đặc biệt là các vùng có dịch, rất tiếc là chưa có số liệu được công bố
cụ thể. Theo cuộc khảo sát thực hiện giữa tháng 5 và 7 tại hơn 100 quốc gia, các dịch
vụ y tế quan trọng ở hầu hết các nước đều bị gián đoạn, đe dọa tính mạng cả những
người không nhiễm nCoV. Các nước thu nhập thấp và trung bình chịu ảnh hưởng nặng
nề nhất. 70% dịch vụ tiêm chủng định kỳ ở các nước được khảo sát chịu tác động từ
dịch Covid-19, theo sau là kế hoạch hóa gia đình (68%), chẩn đốn và điều trị ung thư
(55%), dịch vụ cấp cứu (25%) [14]. ( />- Tổng chi của toàn xã hội cho y tế tăng đáng kể: Trong giai đoạn 1998-2008,
tính theo giá so sánh, tốc độ tăng chi y tế bình quân hằng năm đạt 9,8% nhưng đến
2018 tỷ lệ này đạt 10,24% cao hơn so với tốc độ tăng GDP bình quân hằng năm trong
khoảng 6 % [14].
Chi ngân sách y tế bình quân đầu người của Việt Nam năm 2008 là 1,1 triệu
đồng đến 2018 tăng hơn gấp đôi: 2,35 triệu đồng (13,8% chi ngân sách , 4,02% GDP ).
Song mức tăng cao so với tổng chi tồn xã hội cho y tế cũng có thể là điều đáng lo
ngại, nếu do sự gia tăng chi phí cho những dịch vụ khơng hợp lý. Đây cũng là vấn đề

khiến chúng tôi nghiên cứu đề tài này trên phạm vi một Viện chuyên ngành để tìm
hiểu biến động mức chi y tế thơng qua nhóm đối tượng có BHYT.
1.2. Khái niệm về Bảo hiểm y tế
1.2.1. Các phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh
Phương thức thanh tốn chi phí KCB là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân
sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế nhà


7

nước và những cơ sở y tế tư nhân. Phương thức thanh tốn là cơng cụ quan trọng đối
với BHYT để có được những DVYT có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp.
Có nhiều phương thức khác nhau để thanh toán cho cơ sở cung ứng DVYT như:
1) Thanh tốn theo phí dịch vụ (Fee for services); 2) Thanh tốn theo chi phí đầu vào
(Lineitem budget); 3) Thanh tốn theo hình thức cấp ngân sách (Goverment budget
payment); 4) Thanh toán theo ngày điều trị (Per diem/ flat daily rate); 5) Thanh toán
theo định suất (Capitation); 6) Thanh toán theo ca bệnh hay theo nhóm chẩn đốn
(Case-based payment/ payment based on DRGs).
Việc sử dụng phương thức nào tùy thuộc vào nhiều yếu tố: Loại dịch vụ được
cung ứng; tuyến dịch vụ; cách tổ chức sắp xếp của hệ thống cung ứng; trình độ, kỹ
năng quản lý của cơ quan BHYT cũng như của bên cung ứng dịch vụ; hệ thống thơng
tin hiện có, v.v. Mỗi phương thức đều có mặt mạnh, mặt yếu và có thể tạo nên những
tác động khác nhau đối với hành vi của cơ sở KCB cũng như với quỹ BHYT. Tuy
nhiên, bốn phương thức thanh toán hiện đang được áp dụng phổ biến nhất ở hầu khắp
các nước trên thế giới đó là: thanh tốn theo tổng ngân sách, theo phí dịch vụ, khốn
quỹ định suất (đơn thuần hoặc phối hợp với phương thức khác) và thanh tốn theo
nhóm chẩn đốn.
1.2.2. Thanh tốn theo tổng ngân sách (Government budget payment)
Là phương thức chi trả cho BV trên cơ sở ấn định trước tổng số ngân sách cho
tất cả mọi chi phí trong một khoảng thời gian nhất định. Tổng số quỹ ấn định trước có

thể hoặc khơng thể thay đổi (cho phép điều chỉnh dựa trên những thay đổi các yếu tố
có liên quan) tùy theo thỏa thuận giữa bên cung cấp và bên mua dịch vụ. Đồng thời,
còn tùy thuộc vào những biến động thực tế của các yếu tố cung và cầu. Với tổng quỹ
ấn định, nhà cung cấp có thể có được một khoản lợi nhuận nào đó (hoặc phải gánh
chịu một sự thiếu hụt nhất định). Điều này tạo nên yếu tố thúc đẩy nhà cung cấp quản
lý và sử dụng nguồn quỹ của mình một cách hiệu quả nhất.
Tổng quỹ có thể được xác lập trên hai cơ sở thơng tin cơ bản: định hướng theo
chi phí đầu vào hoặc khối lượng kết quả đầu ra. Tổng ngân sách theo định hướng đầu
vào thường dựa trên số liệu chi phí trước đó của nhà cung cấp hoặc chi phí trung bình
của các nhà cung cấp khác với tính chất và kích cỡ tương tự. Ngân sách theo định


8

hướng đầu ra dựa trên cơ sở khối lượng dịch vụ cung cấp được của bên cung cấp dịch
vụ. Phương thức thứ hai phức tạp hơn và đòi hỏi những thông tin về khối lượng và
mức độ phức tạp của các dịch vụ.
* Ưu điểm:
Hệ thống thanh toán theo tổng ngân sách đã được chứng minh là hiệu quả trong
việc khống chế gia tăng chi phí hoặc ít nhất là kiềm chế tỷ lệ gia tăng chi phí bởi vì
phương thức này khuyến khích nhà cung cấp hạn chế thấp nhất chi phí để có được lợi
nhuận tốt nhất.
Một trong những ưu điểm cơ bản của thanh toán theo tổng ngân sách là các chi
tiêu cụ thể không bị gắn vào những dòng ngân sách theo những định mức như trong
phương thức thanh toán theo ngân sách chi tiết (lineitem budget). Nhà quản lý ngân
sách có thể phân bổ lại kinh phí nếu cần thiết và chính điều này làm tăng tính hiệu quả
và linh hoạt trong quản lý và sử dụng nguồn lực.
Tuy nhiên, những nguyên tắc của thanh toán theo tổng ngân sách cho thấy để
đạt được những kết quả mong muốn trong việc mở rộng quyền chủ động cho các BV.
Các giám đốc BV cần có đầy đủ các thơng tin về chi phí trong phạm vi quỹ, và quan

trọng hơn nữa là dựa vào các thông tin đó để quản lý các nguồn lực sao cho chúng
được sử dụng với hiệu quả cao nhất. Đồng thời, người quản lý BV cũng cần được giao
nhiều hơn quyền kiểm soát và ra quyết định liên quan đến các yếu tố nguồn lực, ví dụ
như chi phí lao động.
Về mặt chi phí quản lý, hệ thống thanh tốn theo tổng ngân sách ít tốn kém hơn
và có thể áp dụng cho các cơ sở y tế công thay cho hệ thống thanh tốn theo phí dịch
vụ.
* Nhược điểm:
Thanh tốn theo tổng ngân sách không mang các yếu tố khuyến khích cải thiện
năng suất hay chất lượng dịch vụ khi nhà cung cấp có xu hướng tiết kiệm nguồn lực,
hạn chế những chi phí lớn như tránh sử dụng những loại thuốc hay những dịch vụ chi
phí cao. Trong những điều kiện nhất định, khi khoán tổng quỹ như là một cơ chế bồi


9

hồn các chi phí được trợ cấp từ ngân sách Nhà nước (lương nhân viên và cơ sở vật
chất) nhưng không áp dụng chi trả cho thuốc men, vật tư tiêu hao và xét nghiệm thì sự
hạn chế của khốn tổng quỹ sẽ ít hơn. Phương thức này hiện khơng cịn áp dụng trên
thực tế.
1.2.3. Thanh tốn theo phí dịch vụ (Fee-for-service pay ment)
Phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ là phương thức thanh toán hồi cứu
theo số lượng và giá của các dịch vụ đã được cung cấp cho BN. Giá của dịch vụ
thường được lấy trong khung giá DVYT được ban hành ở mỗi quốc gia và phù hợp về
điều kiện kinh tế, xã hội tùy theo vùng, miền. Đây là phương thức thanh toán được
nhiều nước cũng như ở Việt Nam áp dụng vào thời kỳ đầu triển khai KCB BHYT
nhưng cũng là phương thức mà nhiều quỹ BHYT trên thế giới đã từ bỏ vì nguy cơ vỡ
quỹ.
* Ưu điểm:
Với phương thức này, đơn vị/người cung ứng dịch vụ có xu hướng cung ứng

nhiều dịch vụ hơn, sử dụng nhiều dịch vụ đắt tiền, đặc biệt những dịch vụ mang lại
nhiều lợi ích cho phía đơn vị cung ứng dịch vụ.
* Nhược điểm:
Phương thức thanh tốn phí dịch vụ ln tiềm ẩn các nguy cơ: i) Các thầy thuốc
thường không quan tâm đến hiệu quả kinh tế khi chỉ định các dịch vụ cho người bệnh
vì xu hướng thỏa mãn mọi yêu cầu của người bệnh và để có nguồn thu cho BV; ii) Chi
phí y tế gia tăng do chỉ định quá nhiều dịch vụ, dẫn đến nguy cơ mất an toàn của quỹ;
iii) Chi phí hành chính cao, bao gồm cả chi phí của quỹ BHYT và của BV trong việc
tổ chức thu phí, kiểm tra, giám sát hóa đơn, chứng từ để thanh toán cũng như hệ thống
kiểm tra, kiểm soát để phát hiện và phòng chống các chứng từ hay bệnh án giả. Do đó,
ở những nước vẫn đang tiếp tục thực hiện phương thức thanh tốn này thì các biện
pháp hạn chế leo thang chi phí phải được thực hiện khá chặt chẽ như: hạn chế số lần
KCB trong năm; thực hiện cùng chi trả; hay tăng cường giám sát chặt chẽ quy trình
chun mơn của BV…


10

Phương thức thanh toán này được áp dụng phổ biến ở cả các nược phát triển và
đang phát triển [52]. Đối với cơ sở cung ứng dịch vụ, áp dụng mức trần thanh toán tối
đa cho một đợt điều trị, nếu tổng chi phí vượt trần này thì quỹ BHYT khơng thanh
tốn để giảm thiểu nguy cơ vỡ quỹ, đặc biệt là nhóm BHYT tự nguyện [17] [29].
1.2.4. Thanh tốn theo nhóm chẩn đốn (DRG – diagnosis related groups)
Phương thức thanh tốn theo nhóm chẩn đốn là BV được trả một khoản tiền cố
định, được thỏa thuận trước, để điều trị một trường hợp bệnh, thường được phân loại
vào một “Nhóm chẩn đốn” (DRG). Đây là phương thức chi trả trọn gói theo mỗi ca
bệnh, khơng xem xét và thanh toán theo số lượng và giá từng dịch vụ đã được sử dụng
cho người bệnh. Mỗi bệnh hay nhóm bệnh được xác định có một đơn giá riêng theo
tính chất và mức độ chi phí. Phương thức này đến nay vẫn trong giai đoạn thí điểm,
chưa được áp dụng rộng rãi ở nước ta.

1.2.5. Phương thức khoán quỹ định suất (Capitation)
Theo thuật ngữ giải thích trong tài liệu “Chiến lược tài chính y tế cho các nước
Tây Thái Bình Dương và các nước trong khu vực Đông nam Á, 2006- 2010 thì
“Khốn quỹ theo định suất được hiểu là một phương thức trả trước (truớc khi dịch vụ
được thực hiện) cho cơ sở KCB theo đó tổng quỹ mà cơ sở KCB nhận được phụ thuộc
vào số người đăng ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ tại đó nhưng khơng phụ
thuộc vào số lượng dịch vụ đã thực hiện”.
Theo từ điển Y khoa thì “Khốn quỹ theo định suất là một phương thức thanh
toán cho các DVYT. Các cơ sở y tế được trả một mức phí theo thoả thuận tính cho
từng thành viên đăng ký, cho một khoảng thời gian thường là một năm bất luận số
lượng và chủng loại dịch vụ đã thực hiện là dịch vụ nào. Mức thoả thuận theo hợp
đồng thường dựa trên các yếu tố về tuổi, giới, bệnh tật và vùng miền”.
Thơng thường cách tính phí trong phương phức khóan quỹ định suất được thực
hiện dưới hai hình thức, hoặc i) Tính theo tỷ lệ phần trăm cố định của số thu mà cơ
quan bảo hiểm đã thu được hoặc ii) Tính theo giá chi phí thực tế cho từng thẻ đăng ký
tại cơ sở KCB dựa vào mức giá viện phí, giới tính, phạm vi quyền lợi, mức đồng chi


11

trả, độ lớn của số lượng người đăng ký, tính chất đăng ký là tự đăng ký, hay đăng ký
theo tập thể.
Theo AUSAID thì “Khốn quỹ định suất là cơ chế thanh tốn, theo đó cơ sở
KCB được trả trước với mức phí cố định cho một khoảng thời gian nào đó thường là
một năm tính cho mỗi người đăng ký KCB với các gói quyền lợi đã được xác định. Cơ
chế thanh toán này là cơ chế dựa vào giám sát đầu ra. Nguyên tắc thực hiện chính của
phương thức thanh toán này là tiền trả cho cơ sở KCB không phụ thuộc vào số lượng
dịch vụ cung cấp cũng như các đầu vào đã sử dụng”. Như vậy, rủi ro đã phần nào
chuyển từ cơ quan bảo hiểm sang cơ sở KCB. Nếu nhà cung cấp dịch vụ thực hiện
KCB với chi phí lớn hơn số tiền đã nhận được, nhà cung cấp dịch vụ phải chịu thiệt.

Ngược lại, nếu hiệu quả hoạt động của nhà cung cấp dịch vụ tốt và chi phí bỏ ra nhỏ
hơn so với số tiền đã nhận được, nhà cung cấp dịch vụ có thể giữ lại và tái đầu tư.
* Ưu điểm:
Phương thức khốn quỹ định suất có những ưu điểm như: i) Về mặt kiểm sốt
chi phí, phương thức này có tác động tích cực, khuyến khích các BV sử dụng hiệu quả,
tiết kiệm các nguồn lực hay nói cách khác là chuyển chức năng kiểm sốt chi phí từ
quỹ BHYT sang các cơ sở KCB; ii) Giảm hơn việc kiểm tra, giám sát sử dụng từ quỹ
BHYT vì cơ sở KCB sẽ là người giám sát chống lạm dụng khi đã khoán cho cơ sở y tế
và các bác sĩ sẽ chủ động chỉ định sử dụng dịch vụ phù hợp để tiết kiện chi phí; iii)
Tạo mối gắn kết giữa cơ quan BH và cơ sở KCB; iv) Có khả năng tăng thu nhập cho
bác sĩ thơng qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ khơng cần thiết;
v) Chi phí hành chính của phương thức này thấp, nhất là so với phương thức thanh
tốn theo phí dịch vụ.
* Nhược điểm:
Tuy vậy, phương thức này cũng có những nhược điểm như: i) Có thể ảnh hưởng
đến chất lượng do hạn chế sử dụng dịch vụ hay thuốc trong quá trình điều trị hoặc cho
BN ra viện quá sớm hay chuyển BN quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm
tiền của người bệnh; ii) Cần cơ sở dữ liệu và thông tin về chi phí, về tỷ lệ sử dụng dịch
vụ; những thơng tin này cần phải được ghi chép có hệ thống chính xác để có cơ sở


12

phân tích, xác định chi phí, suât phí; iii) Thường bị xem là khơng tương ứng với chi
phí thực, hạn chế sự thực hành của bác sĩ; iv) Nguy cơ tài chính, khả năng giảm thu
nhập nếu định suất khơng tương ứng với chi phí [8].
Mặc dù, có một số nhược điểm nhưng cho đến nay phương thức thanh tóan theo
định suất vẫn được WHO xếp vào 1 trong những phương thức thanh toán tiến tiến và
đã được một số nước áp dụng có hiệu quả như: USA, Thái Lan, Philipin, Mơng Cổ,
Lào,.... Có thể coi đây là giải pháp tốt trong việc lựa chọn phương thức thanh toán cho

nhà cung cấp dịch vụ, khi chi phí khám chữa bệnh đang ngày càng gia tăng ở Việt
Nam [15][39][48].
Các nước áp dụng thanh tốn định suất kết hợp với phí dịch vụ như Séc, Đan
Mạch, Phần Lan, Ý, Niu Dilan, Na Uy, Bồ Đào Nha, Slovakia, Vương Quốc Anh, Ấn
Độ; các nước áp dụng khốn ngân sách và nhóm chẩn đốn như: Úc, Séc, Đan Mạch,
Đức, Na Uy, Hungary, Hà lan, Ba Lan, Bồ Đào Nha và các nước áp dụng phối hợp phí
dịch vụ và khốn ngân sách như: Séc, Hungary, Ba Lan, Hà Lan. Ở một số nước châu
Á Thái Bình Dương đã áp dụng định suất cho các dịch vụ ngoại trú và cả nội trú như:
Thái Lan, Philipin, Mông Cổ, Lào,.. và Việt Nam hiện nay [48][51].
1.3. Các phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được
thực hiện tại Việt Nam
Ở Việt Nam, phương thức thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã được
thay đổi chính qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT. Mặc dù vậy, phương thức chi trả
theo phí dịch vụ, vốn là một phương thức thanh tốn có nhiều bất lợi trong tài chính y
tế, vẫn đang là phương thức thanh toán được sử dụng trong toàn bộ hệ thống cung ứng
dịch vụ cho bệnh nhân BHYT. Có thể điểm lại những phương thức thanh tốn chi phí
KCB qua các giai đoạn như sau:
1.3.1. Giai đoạn từ 1993 - 23/11/1994
Thanh tốn chi phí KCB nội trú theo giá ngày giường bình quân. Giá ngày
giường bình quân được gọi là giá một đơn vị điều trị bình qn và được tính theo cơng
thức = (tổng chi nghiệp vụ phí + cơng vụ phí + phụ cấp lương + lương)/tổng số ngày
điều trị của BN ra viện năm trước (Thông tư số 09 /TT-BYT ngày 17/6/1993).


13

Thanh tốn chi phí KCB ngoại trú: theo ngun tắc hạn mức quỹ ngoại trú theo
số thẻ đăng ký (hạn mức bằng 13,5% tổng thu BHYT của số thẻ BHYT đăng ký tại cơ
sở KCB) như quy định tại Thông tư số 09/TT-BYT ngày 17/6/1993.
1.3.2. Giai đoạn từ 23/11/1994 đến 19/12/1998

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định theo Nghị định số
95/CP và các Thông tư số 20/TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính, Lao
động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ, Thơng tư số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên
Bộ Y tế, Tài chính, Lao động, Thương binh và Xã hội và Ban vật giá Chính phủ hướng
dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP về việc thu một phần viện phí.
Nghị định số 95/CP quy định “Người có thẻ BHYT được cơ quan BHYT trả
một phần viện phí cho các cơ sở KCB” (khoản 3, Điều 3). Phương thức thanh tốn một
phần viện phí là “Thu theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú và thu theo giá ngày
giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khoản 2, Điều 5 của Nghị định).
Thông tư liên Bộ số 20/TT-LB ngày 23/11/1994 và sau đó là Thông tư liên Bộ
số 14/TTLB ngày 30/9/1995 ban hành khung giá khám bệnh, kiểm tra sức khỏe và
khung giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm làm cơ sở thanh tốn chi phí khám, chữa
bệnh ngoại trú theo dịch vụ. Đối với KCB nội trú, liên bộ quy định tiền viện phí bao
gồm 2 phần: (i). Tiền ngày giường bệnh (tổng số ngày điều trị nội trú nhân với mức
giá áp dụng cho từng loại của từng chuyên khoa theo khung giá ngày giường bệnh và
(ii). Tiền chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho BN, bao gồm tiền thuốc, dịch truyền,
máu, các xét nghiệm, phim X quang, thuốc cản quang sử dụng trong quá trình điều trị.
Ngay từ giai đoạn này, nhu cầu thực tế đã địi hỏi cần phải xem xét tìm kiếm
phương thức thanh toán hiệu quả, phù hợp đã được đề cập và thảo luận trong hệ thống
BHYT [10].
1.3.3. Giai đoạn từ 19/12/1998 đến 31/6/2005
Phương thức thanh toán được sử dụng trong giai đoạn này tuy vẫn theo phí dịch
vụ (theo hướng dẫn tại Thơng tư liên Bộ số 14/TTLB nói trên), nhưng đã có những
giải pháp nhằm khống chế tình trạng gia tăng chi phí y tế, theo hướng dẫn tại Thơng tư


14

số 17/1998/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 19/12/1998 [17]. Phương thức thanh toán trong
giai đoạn này là:

Khu vực ngoại trú: thanh tốn theo phí dịch vụ, có hạn mức thanh toán bằng
45% quỹ khám, chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế. Chi phí khám, chữa bệnh
ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào hạn mức thanh tốn này;
Khu vực nội trú: thanh tốn theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh tốn bằng chi
phí khám, chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm trước x tổng số BN ra viện
trong kỳ thanh tốn x 1,1 tại các khoa phịng hoặc chung cả bệnh viện;
Chi phí vượt trần được cân đối, thanh tốn vào q đầu năm tài chính kế tiếp;
Ngồi ra, y tế cơ quan được sử dụng 5% quỹ KCB cho hoạt động CSSK ban
đầu.
Có thể nói bản chất giai đoạn này phương thức thanh tốn là theo phí dịch vụ và
áp dụng các giải pháp cùng chi trả (copaymen) và trần thanh toán (celling) với bệnh
nhân nội trú nên quỹ KCB BHYT đã cân đối được trong toàn hệ thống và kết dư
khoảng 2 nghìn tỷ vào năm 2000.

1.3.4. Giai đoạn từ 1/7/2005 đến 30/6/2009
Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định tại Điều lệ BHYT
ban hành theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005, bao gồm các phương
thức thanh tốn theo phí dịch vụ, thanh tốn theo định suất, theo ca bệnh hoặc các
phương thức thanh toán phối hợp khác.
Thực tế phương thức thanh toán giai đoạn này cơ bản vẫn là theo phí dịch vụ và
bản chất là thanh tốn thực chi (chi phí vượt hạn mức quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y
tế đều được thanh toán vào đầu năm sau). Hiện tượng lạm dụng chỉ định xét nghiệm,
chẩn đốn hình ảnh diễn ra phổ biến tại các cơ sở KCB BHYT. Hệ quả là gia tăng chi
phí KCB BHYT khơng kiểm sốt được dẫn đến quỹ BHYT bội chi nhiều năm liền từ