Sử dụng kháng sinh trong bệnh lý bề mặt nhãn cầu

Sử dụng kháng sinh trong bệ dụng kháng sinh trong bệ kháng kháng sinh trong bệ sinh trong kháng sinh trong bệ bệ
nh lý bề mặt nhãn cầu bề mặt nhãn cầu mặt nhãn cầu
BS Vũ Hoàng Việt Chi
BV MẮT TW
“Bài trình bày được chuẩn bị với sự hỗ trợ của Novartis.
Tài liệu tham khảo sẽ được báo cáo viên cung cấp khi có yêu cầu.”


Viêm kết mạc nhiễm khuẩn

Viêm loét giác mạc nhiễm khuẩn


Viêm kết mạc nhiễm khuẩn
Tỷ lệ viêm kết mạc
do vi khuẩn?

Vi khuẩn nào là
nguyên nhân chính?

Người lớn:

Trẻ em:

D. Bremond-Gignac et al. A european perspective on topical ophthalmic antibiotics: current and evolving options. Ophthalmology and Eye Diseases 2011:3 29–
43


Viêm kết mạc nhiễm khuẩn
• Tốc độ diệt khuẩn nhanh là một tiêu chí quan trọng trong
lựa chọn kháng sinh điều trị viêm kết mạc bởi:

– Giúp hạn chế sự lây lan của bệnh
– Rút ngắn thời gian mắc bệnh
 Cả hai điều này đều có một ảnh hưởng về mặt kinh tế và xã hội vô cùng to
lớn cho trẻ em và gia đình

Steven J. Lichtenstein, MD. Speed of Bacterial Kill With a Fluoroquinolone Compared With Nonfluoroquinolones: Clinical Implications and a Review
of
of Kinetics
Kinetics of
of Kill
Kill Studies.
Studies. Advances
Advances in
in Therapy®.
Therapy®. Volume
Volume 24
24 No.
No. 5.
5. September/October
September/October 2007
2007


Tốc độ diệt khuẩn của các Fluoroquinolone
TTE* against Staphylococcus epidermidis

TTE* against Streptococcus pneumoniae

* TTE- Thời gian để diệt 99.9% vi khuẩn in vitro, tính bằng phút. (Tất cả các sản phẩm được đánh giá tại nồng độ pha loãng 1: 1000)

Data on file, Alcon Laboratories, Inc


Tình hình VLGM tại BV Mắt TW

•2005-2006: 562 ca
–VK 29,4%. Nấm 59,8%. VR 9,1%; Amip 1,8%

•2006-2007: 546 ca
–TKMX 24,36%; S.coagulase 33,15%; khác 42,49%

•2008: 458 ca
–VK 32,1%; nấm 54,48%; VR 12,4%; amip 0,7%


TỶ LỆ TÁC NHÂN GÂY BỆNH
India
Madurai
(434)

Nepal
(405)

Bangladesh
(142)

Ghana
(290)

LVPEI

(5384)

Culture +ive

68.4

80

81.6

57.3

61.4

Bacteria

47.1

79

65.5

43.8

51.9

Fungi

46.8

8.3

38.7

46.5

38.2

Mixed

5.1

12.6

5.1

09.6

7.5

Acanthamoeba

1.0

-

-

00.6

2.4

Gopinathan
Gopinathan U
U11,, Garg
Garg P,
P, Fernandes
Fernandes M,
M, Sharma
Sharma S,
S, Athmanathan
Athmanathan S,
S, Rao
Rao GN.The
GN.The epidemiological
epidemiological features
features and
and laboratory
laboratory results
results of
of fungal
fungal keratitis:
keratitis: aa 10-year
10-year review
review at
at aa referral
referral eye
eye
care center in South India.

CƠ CHẾ BẢO VỆ
và CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
• Mi mắt
– Tần số chớp mắt
– Sự toàn vẹn của bờ mi,
da mi, sụn mi
– Lơng mi

• Nước mắt: chất lượng
và số lượng
• Biểu mơ BMNC
• Hệ vi khuẩn

• BMGM lành, vi khuẩn
có thể xâm nhập
– N. gonorrhoeae
– Corynebacterium diththeria
e
– H.aegyptius
– Listeria monocytogenes

Krachmer’s Cornea Book, Chapter 81


BỆNH LÍ BỀ MẶT NHÃN CẦU
• Tổn thương bề mặt nhãn • Tra corticosteroid kéo dài
cầu: ngắn hạn, kéo dài
• Bệnh tồn thân
• Loạn dưỡng biểu mơ

– Đái tháo đường
– Bệnh tạo keo
• Bọng biểu mơ
– Suy dinh dưỡng
• Viêm kết mạc dị ứng
• Sau ghép GM, viêm chân
• Khơ mắt
chỉ

Krachmer’s Cornea Book, Chapter 81



Dấu hiệu bệnh tiến triển xấu
•
•
•
•

Nhanh, 2-3 ngày. Rộng, >6mm. Sâu, >1/3 ch.d GM
Dọa thủng hoặc thủng
Viêm lan vào buồng dịch kính
Các vi khuẩn gây tiến triển bệnh nhanh
–
–
–
–

S. aureus
S. pneumoniae

Β- hemolytic streptococcus
P. aeruginosa

• Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp
– Pseudpmonas aureus
– Staphylococci
– Streptococci

Krachmer’s Cornea Book, Chapter 81


Viêm loét giác mạc nhiễm trùng
• Là bệnh lý nặng địi hỏi điều trị ngay lập tức.
• Khi khám lâm sàng có nghi ngờ nhiễm khuẩn t
hì lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm ngay
trước khi làm XN vi sinh
• Nên lựa chọn kháng sinh tính thấm tốt và phổ
rộng cho cả nhóm Gram (+) và Gram (-)


THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI
KHUẨN
XÁC ĐỊNH TÁC NHÂN

ĐIỀU TRỊ PHÙ HỢP

BẢO TỒN THỊ LỰC


Nguyên tắc điều trị ban đầu

•
•
•
•

Kháng sinh tra mắt
Atropin 0.5%
Chống viêm
Kháng sinh đường uống
– Khơng có tác dụng
– Dấu hiệu nhiễm trùng lan rộng ra ngoài củng mạc,
nội nhãn


Lựa chọn kháng sinh ban đầu
•
•
•
•

Phổ rộng
Hiệu lực mạnh
Tính thấm vào tổ chức cao
VLGM Nặng
– Đơn trị liệu bằng fluoroquinolone
– Dung dịch 5’-15’/1 lần, tiếp theo 30’ – 60’/ 1 lần
– Mỡ: buổi tối trước khi ngủ
– Theo dõi sát, đánh giá tổn thương

Phổ kháng khuẩn

Acid nalidixic
Hoạt tính trung bình
trên Gr (-), nồng độ
trong máu thấp, điều
trị NKTN không biến
chứng

Levofloxacin
Mở rộng trên Gr
(-), tăng hoạt tính
trên VK khơng
điển hình và 1 số
Gr(+)

Ciprofloxacin
Nofloxacin
Ofloxacin
Mở rộng trên Gr (-), 1
số Gr(+), VK khơng
điển hình

Moxifloxacin
-Duy trì phổ tác
dụng trên Gr (-),
tăng hoạt tính
trên Gr(+) và VK
kị khí

Phổ kháng khuẩn
Ofloxacin

Levofloxacin

Vi Khuẩn Gram dương
ưa khí: Staphylococcus
sp., Streptococcus
sp., Streptococcus
pneumoniae, Micrococc
ussp., Corynebacterium
Vi khuẩn Gram âm ưa
khí : Pseudomonas
sp., Pseudomonas
aeruginosa, Haemophil
us sp.

Khuẩn Gram dương ưa
khí: Enterrococcus faecalis,
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus saprophyticus,
Streptococcus pneumoniae (bao
gồm chủng kháng
penicillin), Streptococcus pyogenes.
Khuẩn Gram âm ưa
khí: Enterrococcus cloaceae, E.coli,
Haemophilus influenzae,
Haemophilus parainfluenzae,
Klebsiella pneumoniae, Moraxella

catarrhalis, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa.
Những khuẩn khác: Legionella
pneumophila, Chlamydia
pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae.

Moxifloxacin
Vi sinh vật Gram dương ưakhí:
Corynebacterium species+
Microbacterium species, Micrococcus luteus+ (bao gồm các chủng kháng
erythromycin, gentamicin, tetracyclin và/hoặc trimethoprim).
Staphylococcus aureus (bao gồm các chủng kháng methicillin, erythromycin,
gentamycin, ofloxacin, tetracyclin và/hoặc trimethoprim)., Staphylococcus
epidermidis (bao gồm các chủng kháng methicillin, erythromycin, gentamycin,
ofloxacin, tetracycline và/hoặc trimethoprim).Staphylococcus
haemolyticus (bao gồm các chủng kháng methicillin, erythromycin,
gentamycin, ofloxacin, tetracycline và/hoặc trimethoprim). Staphylococcus
hominis (bao gồm các chủng kháng methicillin, erythromycin, gentamycin,
ofloxacin, tetracycline và/hoặc trimethoprim).
Staphylococcus warneri+ (bao gồm các chủng kháng erythromycin).
Streptococcus pneumoniae (bao gồm các chủng kháng penicillin,
erythromycin, tetracyclin và/hoặc trimethoprim).
Streptococcus viridans (bao gồm các chủng kháng penicillin, erythromycin,
tetracyclin và/hoặc trimethoprim).
Vi sinh vật Gram âm hiếu khí:
Acinetobacter species
Haemophilus alconae (bao gồm các chủng kháng ampicillin).
Haemophilus influenza (bao gồm các chủng kháng ampicillin).
Haemophilus parainfluenzae+

Klebsialla pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Các vi sinh vật khác:
Chlamydia trachomatis


Hiệu lực kháng khuẩn
Nồng độ MIC trung bình của các Quinolon trên các chủng vi khuẩn

Bacterical isolates

n

Moxifloxacin
(mox)

Gatifloxacin
(gat)

Levofloxacin
(lev)

Potency by rank
(P < 0.005)

Staphylococcus aureus FQR

8

1.75

3.5

12

mox > gat > lev

Staphylococcus aureus FQS

6

0.06

0.11

0.22

mox > gat > lev

Coag-neg Staphylococcus FQR

10

2.5

2

38

mox = gat > lev

Coag-neg Staphylococcus FQS

10

0.05

0.09

0.13

mox > gat > lev

Streptococcus pneumoniae

10

0.09

0.22

0.63

mox > gat > lev

Streptococcus viridans

10

0.13

0.25

0.75

mox > gat > lev

Beta-hem Streptococcus

5

0.13

0.25

0.75

mox > gat > lev

Enterococcus species

9

0.19

0.38

0.75

mox > gat > lev

Bacillus species

9

0.09

0.09

0.13

mox = gat > lev

Coag-neg = coagulase-negative; FQR = fluoroquinolone-resistant (ciprofloxacin and ofloxacin);
FQR = fluoroquinolone-sensitive (ciprofloxacin and ofloxacin).

Stephen V. Scoper (2008) Review of Third- and Fourth-Generation Fluoroquinolones in Ophthalmology: In-Vitro and In-Vivo Efficacy


Hiệu lực kháng khuẩn

Stephen V. Scoper (2008) Review of Third- and Fourth-Generation Fluoroquinolones in Ophthalmology: In-Vitro and In-Vivo Efficacy


Hiệu lực kháng khuẩn

Stephen V. Scoper (2008) Review of Third- and Fourth-Generation Fluoroquinolones in Ophthalmology: In-Vitro and In-Vivo Efficacy