Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa nhi bệnh viện đa khoa xanh pôn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HÀ DIỆU LINH


PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MÀNG
NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA XANH PÔN


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC




HÀ NỘI 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



HÀ DIỆU LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MÀNG
NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA XANH PÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Minh Hưng

HÀ NỘI 2013
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não mủ (VMNM) - Bacterial meningitis là một bệnh nhiễm
khuẩn cấp tính do vi khuẩn, xảy ra tại màng não, là một cấp cứu thường gặp
trong nhi khoa và nguy hiểm ở trẻ em cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời
[2], [5].
VMNM chiếm 1/3 trường hợp viêm màng não (VMN), trên thế giới cũng
như ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em vẫn còn khá cao. Theo hiệp hội
chống nhiễm khuẩn Mỹ (IDSA), kể từ thế chiến thứ II tỷ lệ mắc VMNM đã
thay đổi từ 0,5 đến 1,5 trường hợp trên 100.000 dân, trong những năm 1990
số lượng bùng phát VMNM do não mô cầu cũng tăng lên, từ giữa năm 1994 –
2002 phát hiện có 76 ổ dịch trong cộng đồng tập trung chủ yếu ở các trường
cao đẳng, trung học, tiểu học, nhà dưỡng lão trên khắp nước Mỹ. Sau đó đến
năm 2007 tỷ lệ giảm còn 0,35 trường hợp trên 100.000 dân [20, 22, 25, 27].
Ở nước ta, khoảng 10% trường hợp VMNM không tìm ra tác nhân gây
bệnh nên rất khó điều trị. Tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung Ương,
VMNM chiếm 0,7% số trẻ sơ sinh nhập viện [14]. Tại viện Bảo vệ bà mẹ trẻ
em và trẻ sơ sinh, VMNM chiếm 32,6%, trong đó lứa tuổi ≤ 3 ngày là 49%
[13]. Theo báo cáo của viện Vệ sinh dịch tễ trung ương trong 10 tháng đầu
năm 2002 cả nước ta có 352 trường hợp viêm màng não do não mô cầu tỷ lệ
tử vong khoảng 2% [11].

Thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đang làm gia tăng tỷ lệ kháng
thuốc của các vi khuẩn. Việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị
VMNM là rất cần thiết. Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là một bệnh viện đa
khoa trực thuộc sở y tế Hà Nội, với qui mô 700 giường bệnh tham gia vào
công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn và các khu vực lân cận, là
tuyến cuối về nhi khoa của thành phố Hà Nội tiếp nhận và điều trị bệnh nhân
từ tuyến dưới chuyển lên. Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong
2

điều trị bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em và phân tích tính hợp lý trong việc
sử dụng kháng sinh trên các đối tượng này từ đó có cái nhìn tổng quan về điều
trị bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em tại bệnh viện, đồng thời đề xuất một số
giải pháp nhằm góp phần nâng cao sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp
lí, và hiệu quả. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài: “ Phân tích tình
hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa
Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” với mục tiêu:
 Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân Viêm màng não mủ tại
khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn.
 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm
màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.
 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị bệnh
viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.
3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH VMNM:
1.1.1 Dịch tễ:
VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở
trẻ em, phổ biến cả ở những nước phát triển và đang phát triển. Theo số liệu
thống kê chính thức tại Mỹ năm 1995, tỷ lệ mắc VMNM là 3-5/ 100.000 dân

[9, 20, 22].
Ở các nước đang phát triển, bệnh có xu hướng trầm trọng hơn , tỷ lệ mắc
bệnh có thể gấp 10 lần so với ở các nước phát triển [9, 27]. Ngoài ra, tỷ lệ này
cũng tăng lên trong một số nhóm dân tộc (người da đỏ, người da đen, dân Bắc
Mỹ), một số gia tộc, và người ta nhận thấy rằng anh chị em ruột của những
bệnh nhân viêm màng não có thể thiếu khả năng tự tổng hợp kháng thể chống
lại Haemophilus influenzae (H.influenzae) [35].
Vi khuẩn gây bệnh VMNM thay đổi theo từng thời kỳ, theo từng lứa tuổi
và theo từng vùng địa lý của từng nước. Trên thế giới, H.influenzae, phế cầu,
não mô cầu là nguyên nhân VMNM của trẻ dưới 5 tuổi . Sau này do có vacxin
phòng H.influenzae nên các vi khuẩn thường gặp lại là liên cầu nhóm B, phế
cầu, não mô cầu [22] [23, 35].
Ở Việt Nam, theo Phạm Nhật An, VMNM xảy ra hầu hết ở lứa tuổi dưới
5 tuổi (89,71%),trong đó tập trung chủ yếu ở trẻ 1-12 tháng (57,35%) [2].Ở
khoa Nhi Bệnh viện Nhi đồng II – thành phố Hồ Chí Minh có 256 bệnh nhân
VMNM nhập viện, tỷ lệ tử vong là 4,8%, tỷ lệ di chứng là 19% [17]. Tỷ lệ
gặp ở trẻ nam bao giờ cũng cao hơn trẻ nữ [2, 17, 35]
1.1.2 – Nguyên nhân:
1.1.2.1 Nguyên nhân thường gặp:
Các loại vi khuẩn (VK) gây VMNM rất phong phú. Người ta xác định
được có ít nhất 14 loại vi khuẩn là căn nguyên của VMNM . Trong đó, ba loại
vi khuẩn gây bệnh VMNM hay gặp nhất là: [11]
4

- Phế cầu Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae).
- H. Influenzae.
- Não mô cầu Neisseria meningitidis (N.meningitidis).
Bảng 1.1 : Các căn nguyên gây bệnh VMNM theo lứa tuổi:[7]
Lứa tuổi
Căn nguyên thƣờng gặp

< 2 tháng
- Liên cầu nhóm B, các trực khuẩn Gram âm đường ruột như
E.Coli, Klebsiella, và Listeria monocytogenes.
- Các vi khuẩn khác như: H.influenzae typ B, tụ cầu…
> 2 tháng
- H.influenzae typ B, phế cầu, màng não cầu.
- Các vi khuẩn khác như: tụ cầu vàng, tụ cầu da, thương hàn,
L.monocytogenes.
1.1.2.2 Đặc điểm một số căn nguyên gây bệnh:
 Haemophilus influenzae:
H.influenzae là vi khuẩn Gram (-), có vai trò gây bệnh quan trọng trong
VMNM do có độc lực cao. VMNM do H.influenzae chiếm khoảng 45-48%
tổng số bệnh nhân VMNM, tỷ lệ tử vong 3-6%. Người ta nhận thấy
H.influenzae gây VMNM chủ yếu là typ b vì typ gây bệnh này có vỏ.
H.influenzae là căn nguyên chính cho lứa tuổi dưới 6 tuổi, đặc biệt là trẻ 6-12
tháng. Hiện nay, nguy cơ của H.influenzae đã giảm nhiều ở một số nước do
có vacxin phòng bệnh đã được sử dụng rộng rãi cho trẻ em từ 2 tháng tuổi trở
lên [8, 9, 22, 32, 35].
 Neisseria meningitidis: (não mô cầu)
Là cầu khuẩn Gram (-) chỉ gây bệnh ở người, VMNM do não mô cầu
hay gặp ở trẻ em và thanh niên, có thể gây thành dịch lớn do đường hô hấp là
đường lây truyền chủ yếu. Năm 1991 ở nước ta có vụ dịch VMN do não mô
cầu ở Hà Giang. Năm 1996 có một vụ dịch xảy ra ở Trung Phi làm mắc trên
200.000 và 25.000 trẻ bị chết. Ở trẻ sơ sinh, hiếm gặp VMN do não mô cầu
[2, 12, 22, 32, 35].
5

 Streptococcus pneumoniae (phế cầu):
Phế cầu là cầu khuẩn Gram (+), VMNM do phế cầu chiếm khoảng 13-
17% tổng số bệnh nhân VMNM. Tỷ lệ tử vong là 19-26%. Phế cầu là căn

nguyên gây bệnh VMNM phổ biến ở người trưởng thành và một trong ba căn
nguyên chính ở trẻ em. Phế cầu thường cư trú ở đường hô hấp trên của trẻ
khỏe mạnh. Khi cơ thể của trẻ thay đổi vì một lý do nào đó, VK xâm nhập
vào hệ tuần hoàn gây nhiễm khuẩn máu và tràn vào màng não gây nên
VMNM [4, 22, 32, 35].
 Group B Streptococcus agalatiae (Liên cầu khuẩn nhóm B):
Liên cầu khuẩn nhóm B là vi khuẩn Gram (+), thường cư trú ở đường
sinh dục dưới của mẹ và lan truyền sang con trong thời gian mang thai hoặc
khi chuyển dạ, cũng có khi vi khuẩn được truyền từ tay nữ hộ sinh sang cho
trẻ. Tỷ lệ nhiễm bệnh cao ở những trẻ mà bà mẹ có nhiễm vi khuẩn thường trú
tại đường sinh dục, những trẻ đẻ non hay trẻ có mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo
dài [15, 22, 32, 35].
 Listeria monocytogenes:
Là trực khuẩn Gram (+), hay gặp ở trẻ sơ sinh (chiếm 10%), trẻ bị ung
thư, giảm miễn dịch, bệnh gan thận mạn. Phụ nữ mang thai có thể mang
Listeria ở bộ phận sinh dục, trực tràng mà không có triệu chứng và có thể
truyền bệnh cho con. [15, 22, 32, 35].
 Trực khuẩn Gram (-) ái khí (Klebsiella, E.coli, Pseudomonas…):
Là trực khuẩn Gram (-), là căn nguyên của nhiều bệnh nhiễm khuẩn
nhưng hay gặp là viêm đường hô hấp và viêm màng não mủ ở trẻ em, đặc biệt
là lứa tuổi sơ sinh, tỷ lệ tử vong của căn nguyên này tương đối cao do các vi
khuẩn này kháng lại kháng sinh rất mạnh. Gần đây Klebsiella và E.coli là
nguyên nhân chính gây VMNM ở trẻ sơ sinh, vi khuẩn đường ruột khác như
Enterobacter cũng đang được chú ý [17, 22, 32, 35].

6

 Staphylococci ( Tụ cầu):
Là cầu khuẩn Gram (+), tỷ lệ tử vong do tụ cầu ở bệnh nhân VMNM từ
14 - 77% tùy từng loài, S.epidermidis là căn nguyên chủ yếu ở bệnh nhân có

thông dịch não tủy. Tụ cầu vàng thường có liên quan đến nhiễm khuẩn ngoài
da, và cũng là căn nguyên quan trọng gây VMNM ở trẻ mọi lứa tuổi kể cả trẻ
sơ sinh. Streptococcus nhóm A thường gây biến chứng áo xe não [17, 22, 32,
35].
Một số vi khuẩn hiếm gặp như P.aeruginosa, Listeri, Proteus mirabilis,
nấm cũng có vai trò gây VMNM ở trẻ em. Mặc dù tỷ lệ gây bệnh của chúng
rất thấp nhưng bệnh gây nên thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao [2, 17, 22].
1.1.3 – Cơ chế bệnh sinh:

Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh VMNM [1, 9, 11]
1.1.4 - Triệu chứng bệnh VMNM ở trẻ em:
1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng:
Tùy theo căn nguyên, vùng địa lý ở từng nước, thời kỳ bệnh, lứa tuổi
khác nhau mà triệu chứng của VMNM có những đặc điểm khác nhau, trong
đó có các triệu chứng chính là hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng màng não
như sau [11, 18, 25]:
7

 Sốt:
Sốt cao, đột ngột thường 39
0
– 40
0
C, có thể kèm theo viêm đường hô hấp
trên, biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng. Ở trẻ sơ sinh có thể sốt hoặc không
sốt, có thể còn hạ thân nhiệt.
 Hội chứng màng não:
- Các dấu hiệu cơ năng: nôn tự nhiên và bồn nôn, đau đầu (ở trẻ nhỏ
thường quấy khóc hoặc khóc thét từng cơn), táo bón (ở trẻ nhỏ thường gặp
tiêu chảy), có thể có dấu hiệu sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng.

- Các dấu hiệu thực thể: gáy cứng (ở trẻ nhỏ có thể gặp dấu hiệu cổ
mềm), dấu hiệu kernig, brudzinsky, vạch màng não dương tính.
Trẻ nhỏ còn có dấu hiệu thóp trước phồng hoặc căng, li bì, mắt nhìn vô
cảm.
- Các biểu hiện khác: Co giật, liệt khu trú, rối loạn tri giác, hôn mê, ban
xuất huyết hoại tử hình sao (gặp trong nhiễm não mô cầu), các dấu hiệu của
sốc nhiễm khuẩn.
Riêng ở trẻ sơ sinh bệnh thường xảy ra trên trẻ đẻ non, nhiễm trùng ối,
ngạt sau đẻ. Trẻ thường bỏ bú, nôn trớ, thở không đều hoặc có cơn ngừng thở,
thóp phồng hoặc căng nhẹ, bụng trướng, tiêu chảy, giảm trương lực cơ, mất
các phản xạ sinh lý của trẻ sơ sinh và có thể co giật.
1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng:
- Quan trọng nhất và có tính chất quyết định cho chẩn đoán là xét
nghiệm dịch não tủy (DNT). Cần tiến hành chọc dò dịch não tủy sớm ngay
khi khám xét lâm sàng có nghi ngờ VMNM. (Chú ý: chống chỉ định với các
trường hợp: tăng áp lực nội sọ nặng có nguy cơ gây tụt kẹt thùy hạnh nhân
tiểu não, tình trạng sốc nặng, suy hô hấp nặng chưa ổn định, viêm tấy hoặc ổ
nhiễm khuẩn tại vị trí chọc dò…) [11, 18, 25].
Xác định chẩn đoán khi DNT có các biểu hiện sau: [9, 11]
8

- Bình thường khi trẻ nằm yên, khi chọc tốc độ chảy của DNT từ 10 - 20
giọt/ phút (tương đương 50 -100 mm nước), ở trẻ lớn từ 100 – 200 mm nước,
áp lực nội sọ tăng khi chọc có tốc độ chảy >20 giọt/phút tương đương
>100mmH
2
O, có khi chậm, có khi đặc như mủ.
- DNT màu sắc đục như nước dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ. DNT
có thể trong trong một số trường hợp như: chọc tủy sống sớm trong 24h đầu
của bệnh hoặc trong giai đoạn bệnh đã điều trị dở dang.

- Soi hoặc cấy DNT: có thể (+) hoặc (-), nếu kết quả (+) là tiêu chuẩn
chắc chắn nhất và giúp rất nhiều trong việc chọn kháng sinh và tiên lượng
bệnh.
- Xét nghiệm sinh hóa DNT:
+ Nồng độ Protein tăng cao: > 1g/l ở trẻ sơ sinh, 0,4 g/l ở trẻ trên 1
tháng.
+ Glucose: Thường giảm nhiều, có khi chỉ còn vết, lượng glucose < 1,1
mmol/l ở trẻ sơ sinh, < 2,2 mmol/l ở trẻ trên 1 tháng.
+ NaCl bình thường hay giảm nhẹ ≤122mmol/l.
+ Tế bào tăng cao – từ vài trăm tới hàng nghìn/mm
3
, trong đó bạch cầu
đa nhân trung tính tăng > 100 mm
3
, với trẻ đủ tháng tăng >30 BC/mm
3
, với
trẻ đẻ non tăng >50 BC/mm
3
, với trẻ lớn tăng >5 BC/mm
3
.
- Các xét nghiệm khác:
+ Cấy máu và cấy dịch hầu, dịch hút tại ổ xuất huyết hoại tử… Có thể
xác định được vi khuẩn gây bệnh.
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm qua thóp… để xác định các biến
chứng có thể gặp.
+ Các xét nghiệm DNT giúp chẩn đoán phân biệt trường hợp VMNM
không điển hình (thường do điều trị kháng sinh không đúng trước đó) như :
PCR (Polymerase chain reaction), ELISA (Enzyme linked Immunosorbent

9

assay) đặc hiệu, nồng độ LDH (Lactate dehydrogenase), acid lactic… và các
xét nghiệm giúp cho điều trị toàn diện như điện giải đồ, khí máu…
1.1.4.3 Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt trước khi chọc dò dịch não tủy:
Trên thực tế cần phân biệt VMNM với co giật sốt cao, động kinh, viêm
màng não do căn nguyên virus, lao…Đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần
phân biệt với xuất huyết não – màng não, tình trạng nhiễm khuẩn nặng như
viêm phế quản phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết. Trong những trường hợp chưa
phân biệt được hay có nghi ngờ VMNM, giải pháp đúng đắn nhất vẫn là chọc
dò DNT để xác định chẩn đoán [1, 11, 18, 25]
 Chẩn đoán phân biệt khi đã chọc dò DNT:
Hầu hết các trường hợp xét nghiệm DNT điển hình cho phép chẩn đoán
chắc chắn hay loại trừ chẩn đoán VMNM. Tuy nhiên, do việc lạm dụng kháng
sinh, tự điều trị kháng sinh không đúng khi chưa có chẩn đoán đã gây khó
khăn cho việc xác định VMNM vì các biểu hiện xét nghiệm DNT không còn
điển hình nữa [1, 11, 18, 25] . Cụ thể như sau:
- Nếu DNT trong hoặc không rõ đục, nồng độ protein tăng, số lượng tế
bào tăng từ vài chục nghìn đến hàng trăm: cần phân biệt chẩn đoán với viêm
màng não do virus và lao màng não.
- Nếu DNT vàng, ánh vàng: cần phân biệt với lao màng não hoặc xuất
huyết não - màng não.
+ Với viêm màng não (hoặc viêm não – màng não) do virus:
DNT thường trong, protein tăng ít (<1g/l), số lượng bạch cầu trong
DNT thường thấp hơn (vài chục đến một vài trăm bạch cầu/mm
3
), bạch cầu
lympho và mono chiếm ưu thế. Cần chú ý tới các yếu tố dịch tễ và làm các xét
nghiệm đặc hiệu như ELISA hoặc PCR để xác định căn nguyên virus.

+ Với lao màng não:
10

DNT trong hoặc vàng chanh, protein > 1g/l, số lượng tế bào thường vài
trăm/mm
3
, nhưng chủ yếu là lymphocyt. Cần tìm nguồn lây nhiễm, làm phản
ứng Mantoux, chụp phổi và các xét nghiệm đặc hiệu để xác định lao.
+ Với xuất huyết não – màng não:
Thường DNT vàng, protein tăng nhưng số lượng tế bào trong DNT ít
hoặc không rõ. Cần xem xét kỹ các biểu hiện lâm sàng, các biến đổi về xét
nghiệm huyết học và nếu cần thì chụp cắt lớp vi tính sọ não để xác định chẩn
đoán.
1.1.5 – Các biến chứng và di chứng bệnh VMNM:
1.1.5.1 Biến chứng:
- Shock nhiễm khuẩn
- Hôn mê, rối loạn chức năng hô hấp và tuần hoàn thường do phù não.
- Liệt khu trú.
- Tràn dịch dưới màng cứng, áp xe nội sọ.
- Ngoài ra có thể gặp tắc mạch máu não, viêm dính não thất…
1.1.5.2 Di chứng:
- Điếc hoặc giảm thính lực nặng, là di chứng tương đối phổ biến, nhưng
ở nước ta còn chưa được chú ý.
- Não ứ nước: Vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn.
- Chậm phát triển vận động, chậm phát triển trí tuệ hay cả hai, nếu nặng
thường trẻ có trí tuệ đần độn kèm theo tình trạng tăng trương lực cơ.
- Động kinh.
1.1.6 - Điều trị:
1.1.6.1 Nguyên tắc chung trong điều trị VMNM:
- VMNM là một trong các bệnh cấp cứu, chẩn đoán nhanh và chính xác

là rất quan trọng.
- Liệu pháp kháng sinh cần được chỉ định đúng, cáng sớm càng tốt.
Kháng sinh có hoạt phổ rộng và đạt nồng độ cao trong dịch não tủy.
11

- Trong các trường hợp bệnh nặng, các biện pháp điều trị tích cực và hỗ
trợ là hết sức quan trọng để cứu sống người bệnh và hạn chế các biến chứng
[1, 5, 7, 18, 20].
1.1.6.2 Liệu pháp kháng sinh:
Theo hướng dẫn điều trị của Bộ y tế 2009:
 Khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn:
Bảng 1.2 : Liệu pháp kháng sinh đƣợc chỉ định khi chƣa xác định căn
nguyên [5].
Lứa
tuổi
Loại kháng sinh
Liều lƣợng
(mg/kg/24
giờ)
Cách dùng
Thời gian
dùng ( ngày)
Trẻ sơ
sinh (≤
1 tháng
tuổi)
1.Ceftriaxon hoặc

cefotaxim kết hợp
với ampicillin hoặc:

2. ampicillin Kết
hợp với gentamycin
100mg

200 – 300mg
200 – 300mg
200 – 300mg
5mg

IV chia 1 – 2
lần
IV chia 4 lần
IV chia 4 lần
IV chia 4 lần
IV / IM chia
1 lần
7 – 21 ngày
(tùy theo căn
nguyên và
tiến triển)


Từ 1 -
3 tháng
tuổi
Ceftriaxon hoặc

Cefotaxim
100mg

200 – 300mg
IV chia 1 – 2
lần
IV chia 4 lần
7 – 14 ngày
Trên 3
tháng
tuổi
1.Ampicillin kết hợp
với chloramphenicol
2.Ceftriaxon
200mg
50 – 100mg
100mg (Trẻ
lớn/ người lớn
không quá
3g/ngày)
IV chia 4 lần
IV chia 4 lần
IV chia 1 – 2
lần

7 – 14
ngày

12

 Điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ: [5]
Bảng 1.3 Liệu pháp kháng sinh đƣợc chỉ định khi đã có kết quả kháng
sinh đồ [5].
Vi khuẩn
Kháng sinh sử
dụng
Liều lƣợng
(mg/kg/24h)
Cách
dùng
Thời
gian
dùng
Phế cầu
(S.pneumoniae)
Nồng độ ức
chế tối thiểu
của penicilin >
0,125 mg/l
Benzyl penicilin

Vancomyccin kết

hợp cefotaxim
hoặc
Ceftriaxon
60 mg/kg/6h

40 – 60 mg

200-300 mg

100mg
IV

IV chia
3-4 lần
IV chia 4
lần
IV chia 1-
2 lần
10-14
ngày
H.influenzae
Cefotaxim hoặc

Ceftriaxon
200-300 mg

100mg
IV chia 4
lần
IV chia 1-
2 lần
7 -10
ngày
N.meningitidis
(não mô cầu)

Penicilin G
Ampicilin


Cefotaxim hoặc

Ceftriaxon
250000UI/kg/24h
200 mg/kg/24h


200-300 mg

100mg

IV chia 4
lần
IV chia 4
lần
IV chia 1-
2 lần
5 -7
ngày
Trực khuẩn
đường ruột
Gram (-)
Gentamycin kết
hợp
Cefotaxim hoặc

Ceftriaxon

5 mg

200-300mg

100mg
IV/IM
chia 1 lần
IV chia 4
lần
IV chia 1-
2 lần
3 tuần
Listeria
Benzyl penicilin
Ampicilin
Hoặc kết hợp với
Trimethoprim +
sulfamethoxazol
Hoặc
Gentamycin
250000UI/kg/24h
300 mg/kg/24h

5+25 mg/kg/6h


5mg/kg/24h
Chia 4 lần

Chia 4-6
lần

13

1.1.7 Phòng bệnh:
1.1.7.1 Vacxin phòng bệnh:
- Tiêm vacxin Hib cho tất cả các trẻ em (3 liều, vào các thời điểm khi trẻ
2, 4 và 6 tháng tuổi).
- Đối với vacxin phòng não mô cầu và phế cầu chỉ sử dụng cho những
vùng dịch lưu hành hoặc trên những người có cơ địa đặc biệt (suy giảm miễn
dịch, sau cắt lách…) [1, 5].
1.1.7.2 Phòng cho những người có nguy cơ (chỉ giới hạn ở một số người
tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây):
- Dùng liều rifampicin liều từ 10 – 20 mg/kg/ngày trong 4 ngày.
- Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi trường, dụng cụ…
theo qui định [1, 5].
14

1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ
VMNM:
1.2.1 Các yếu tố ảnh hƣởng đến nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong
điều trị VMNM:
Viêm màng não mủ là một trong các bệnh cấp cứu, cần được xác định
chẩn đoán, điều trị kịp thời và theo dõi chặt chẽ tiến triển của bệnh. Kháng
sinh (KS) có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh. Nếu điều trị muộn sẽ làm
tăng tỷ lệ di chứng và tử vong. Tuy nhiên cần chú ý các nguyên tắc khi lựa
chọn kháng sinh. Các yếu tố chính ảnh hưởng đến nguyên tắc lựa chọn kháng
sinh:
- Khả năng thấm vào DNT của kháng sinh, điều này này phụ thuộc vào :

+ Tình trạng của hàng rào mạch máu não (HRMMN). Khi HRMMN
bình thường, kháng sinh (VD: pennicilin) thấm vào DNT kém: khoảng 0,5-
2% so với huyết thanh. Kháng sinh thẩm thấu qua HRMMN tăng lên khi
màng não bị viêm và giảm xuống khi viêm giảm. Vì vậy, liều thẩm thấu cực
đại của kháng sinh phải được duy trì để cân bằng nồng độ của kháng sinh
trong DNT.
+ Khả năng thấm của kháng sinh còn phụ thuộc vào mức độ tan trong
lipid, trọng lượng phân tử nhỏ, ít gắn vào protein huyết tương và độ ion hóa ở
pH sinh lý.
- Hoạt tính diệt khuẩn của kháng sinh khi DNT có mủ: Vì lactat tích tụ
trong DNT trong quá trình viêm nên pH sẽ giảm, gây ức chế hoạt tính diệt
khuẩn của kháng sinh (VD: aminoglycosid). Protein DNT tăng làm giảm khả
năng diệt khuẩn của kháng sinh, vì thuốc ở dạng tự do mới cho hiệu quả diệt
khuẩn.
- Kháng sinh phải đạt nồng độ diệt khuẩn trong DNT. Vi khuẩn bị diệt
nhanh chỉ khi nồng độ trong DNT vượt quá nồng độ diệt khuẩn tối thiểu.
15

Bảng 1.4 – Đặc điểm dƣợc động học của một số kháng sinh thƣờng
dùng trong điều trị VMNM [6, 30, 33]
Tên thuốc
T1/2 (giờ)
Tỷ lệ gắn
Protein
huyết
tƣơng
Thể tích
phân bố
(L/kg)
Thải trừ

DNT
Máu
Ampicilin
2,1-3,6
0,7- 1,4
20%
0,3
Thận, mật
Cefotaxim
9,3
0,9-1,7
40%
0,25
Thận
Ceftriaxon
16,8
5,4-10,9
90%
0,3
Thận, gan
Gentamicin
KXĐ
2-3
<5%
0,25
Thận
Vancomycin
KXĐ
6-8
55%

60
Thận
Meropenem
KXĐ
0,83-1,24
2%

Thận
Kháng sinh đạt nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy hết sức quan
trọng, trong một số trường hợp VK không kháng thuốc nhưng trong quá trình
bệnh tiến triển có thể xuất hiện những vách ngăn trong màng não, làm thuốc
khó thấm qua màng não, dẫn tới làm giảm tác dụng của thuốc trong trường
hợp này phải ưu tiên sử dụng thuốc có độ thấm vào DNT cao.
Bảng 1.5 – Khả năng thấm qua dịch não tủy của một số kháng sinh
[7, 30, 35]
Kháng sinh
Tỉ lệ KS thâm nhập vào DNT (%)
**

β – Lactam
Penicilin
5-10
Ampicilin
13-14
Cefotaxim
10,1
Ceftriaxon
1,5-9
Cefepim
10

Imipenem
8,5
Meropenem
21
Aminosid
Gentamicin
0-30
Quinolons
Ofloxacin
42-72
Ciproxacin
26
Kháng sinh khác
Vancomycin
7-14
Rifampicin
7-56
16

** Nồng độ kháng sinh xâm nhập vào dịch não tủy so với nồng độ kháng
sinh trong huyết thanh.
1.2.2 Các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM:
1.2.2.1 Kháng sinh β-lactam:
Các β-lactam là nhóm kháng sinh phổ rộng, thuốc có thể được dùng đơn
độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác trong điều trị, các β- lactam được
lựa chọn tùy theo mức độ của bệnh.
Các β-lactam có phổ rộng trên cả Gram dương và Gram âm, tuy nhiên
tác dụng trên Gram dương mạnh hơn. Thuốc bị phá hủy bởi dịch vị và β-
lactamase của nhiều vi khuẩn, việc kết hợp với các chất ức chế β-lactamase
giúp mở rộng phổ tác dụng của các kháng sinh này.

Các Penicilin G : là các penicilin tự nhiên có phổ tác dụng hẹp, chủ yếu
trên gram (+) như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn: uốn ván, than ; xoắn
khuẩn giang mai và trên một số gram (-): lậu cầu, não mô cầu.
Penicilin phổ rộng: ampicilin, amoxicilin… là các penicilin bán tổng
hợp, có tác dụng trên các vi khuẩn gram (+) như penicilin, nhưng có thêm tác
dụng trên một số gram (-): E.coli, Salmonela, Shigella, Proteus, Haemophilus
influenzae.
Các Cephalosporin
Các kháng sinh nhóm này được chia làm 4 thế hệ dựa vào phổ tác dụng,
trong đó một số cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng trong điều trị VMNM:
Ceftriaxon, ceftazidim,…thuốc có tác dụng tốt trên Gram (-) kể cả chủng
kháng β-lactamase, thuốc đạt được nồng độ diệt khuẩn cao trong dịch não tủy,
ngoài ra thuốc còn tác dụng trên cả Pseudomonas aeruginosa.
Các Carbapenem:
Bao gồm các thuốc: meropenem (được dùng trong điều trị VMNM),
imipenem…
17

Phổ tác dụng rộng, tác dụng trên hầu hết các gram (-) kể cả chủng kháng
Pseudomonas aeruginosa, các vi khuẩn gram (+) và kị khí, phần lớn
Staphylococcus aureus kháng methicilin. Bền với β-lactamse (riêng imipenem
bị bất hoạt bởi dipeptidase do vậy cần gắn với cilastatin để ức chế
dipeptidase).
Hiện nay, meropenem là kháng sinh trong nhóm được lựa chọn hàng đầu
vì cho tác dụng tốt trong điều trị VMNM, do khả năng ít gây động kinh khi sử
dụng [6, 16, 30, 33].
1.2.2.2 Kháng sinh Aminosid:
Là nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, dùng chủ yếu để chống
vi khuẩn gram (-) hiếu khí. Là nhóm thuốc được lựa chọn cho nhiễm khuẩn
bệnh viện do Enterococcus và Pseudomonas aeruginosa. Thuốc thường được

kết hợp với nhóm β-lactam để mở rộng phổ tác dụng. Tuy nhiên, nhược điểm
của nhóm này là gây độc với thận và thính giác. Do vậy phải hiệu chỉnh liều
trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
Đối với nhóm aminosid, khoảng cách cho thuốc rất quan trọng vì điều
này ảnh hưởng lớn đến viêc giảm nguy cơ gây tác dụng phụ, với nhóm thuốc
này chỉ cần đưa thuốc một lần trong ngày đối với tất cả các liều thuốc lựa
chọn vì hiệu quả điều trị của các aminosid phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ tối
đa [6, 16, 30, 33].
1.2.2.3 Quinolon:
Các fluoroquinolon là dẫn xuất của acid nalidixic. Chúng ngăn cản tổng
hợp AND bằng cách ức chế AND gyrase là enzym mở vòng xoắn AND giúp
cho sự sao chép và phiên mã, vì vậy ngăn cản sự tổng hợp AND của vi khuẩn.
Các quinolon có hoạt phổ rộng trên Gr(+), bao gồm cả các chủng kháng
MRSA, và tác dụng tốt trên Gr(-), kể cả vi khuẩn đường ruột, H.influenzae,
Shigella, Salmonella spp, Neisseria spp…Ngoài ra, chúng còn tác dụng tốt
trên P.aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia spp…
18

Tuy nhiên, fluoroquinolon lại là nhóm kháng sinh không được chấp
thuận sử dụng ở trẻ em, vì nó ảnh hưởng đến sự phát triển khung xương ở trẻ
em. Nhưng gần đây, ở một số trường hợp: Nhiễm khuẩn phế quản ở bệnh
nhân xơ nang, bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu nặng, viêm tai giữa mủ mạn
tính, nhiễm khuẩn Gr(-) đa kháng thuốc, bệnh do Salmonella, Shigella, Nhiễm
vi khuẩn lao vẫn được chỉ định, ciprofloxacin đã được chứng minh là khá an
tòa cho bệnh nhân nhi [16, 29].
1.2.2.4 Glycopeptid:
Vancomycin là kháng sinh trong nhóm thường được sử dụng trong điều
trị VMNM, vancomycin có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế quá trình
sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn ở giai đoạn sớm hơn β-lactam.
Vancomycin có phổ tác dụng tốt trên các vi khuẩn gram (+) ưa khí và kỵ khí,

gồm: Tụ cầu: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ( kể cả
chủng kháng methicilin); Liên cầu: Streptococcus pneumoniae (kể cả chủng
kháng penicillin), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus bovis, Streptococcus virridans; cầu khuẩn ruột: E.faecalis,
C.difficile và vi khuẩn bạch hầu, C.dificile nhạy cảm tốt với thuốc nhưng để
tránh nguy cơ kháng thuốc vancomycin chỉ được dùng sau khi các kháng sinh
khác không còn tác dụng.
Việc điều trị kết hợp vancomycin với các thuốc có độc tính trên tai, thận
(aminosid, amphotericin B, bacitracin, polymycin B, cisplatin, colistin) cần
tránh, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận [6, 30].
1.3 Một số nghiên cứu về VMNM:
1.3.1 Một số nghiên cứu trong nước:
- Đỗ Tuấn Anh (2011), căn nguyên VK gây bệnh thường gặp lần lượt là:
Streptococcus D (35,8%); Streptococcus spp (26,4%), Streptococcus
pneumoniae (18,7%) [4].
19

- Nguyễn Thị Thanh (2004), có 4 lý do thường gặp khiến trẻ được đưa
đến bệnh viện là: sốt (71,2%), co giật (25,3%), bỏ bú (24%), và tím tái
(14,4%). Các triệu chứng lâm sàng khác gặp trong trẻ em mắc VMNM là: li
bì, suy hô hấp, tăng trương lực cơ, thóp phồng…Có 17,8% trường hợp tìm
thấy vi khuẩn gây bệnh trong DNT, 46% tìm được trong máu, vi khuẩn gây
bệnh gồm cả Gram (-), đứng đầu là Klebsiella pneumoniae và Gram (+), đứng
đầu là Streptococcus nhóm B [15].
- Phạm Nhật An, Nguyễn Ngọc Khánh (2001), các căn nguyên gây bệnh
chủ yếu là H.influenzae (50%), phế cầu (22,6%), não mô cầu (11,76%), liên
cầu (5,88%) và một số vi khuẩn khác. Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trẻ
sơ sinh (<12 tháng) và trẻ nhỏ là: bỏ bú, rên è è, thóp phồng, triệu chứng
thường thấy ở trẻ lớn là đau đầu, sốt cao. Riêng VMN do não mô cầu tỷ lệ có
shock nhiễm khuẩn và ban xuất huyết hoại tử gặp khá cao (37,5%). Bệnh hay

gặp vào mùa đông xuân, nam nhiều hơn nữ. Sự khác biệt về tế bào và sinh
hóa trong DNT có sự khác biệt theo nhóm tuổi và căn nguyên vi khuẩn gây
bệnh nhưng chưa có ý nghĩa thống kê [2].
1.3.2 Một số nghiên cứu của nước ngoài:
- Zhu ML, Mai JY, Zhu JH, Lin ZL (2012), nghiên cứu hồi cứu trên 31
bệnh nhân mắc VMNM do Escherichia coli từ năm 2001 – 2011, tại Trung
Quốc: sốt, bú kém, thờ ơ là những dấu hiệu lâm sàng thường gặp của bệnh
viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh gây ra bởi vi khuẩn Escherichia coli. Biến
chứng cấp tính bao gồm chủ yếu là giảm natri huyết (17 trường hợp), não úng
thủy (8 trường hợp), nhồi máu não (1 trường hợp), các biến chứng khác (5
trường hợp). 30 trẻ sơ sinh (97%) đã tăng nồng độ CRP. Trong số 31 bệnh
nhân, 14 trường hợp đã được chữa khỏi và 12 đã có kết quả bất lợi (5 bệnh
nhân tử vong trong thời gian nằm viện). Chủng Escherichia coli kháng (>
50%) với penicillin và cephalosporin thường được sử dụng từ năm 2007 đến
2011, tỉ lệ kháng thuốc cao hơn đáng kể so với giữa năm 2001 và 2006. Tỷ lệ
20

phát hiện của β-lactamase phổ rộng kháng kháng sinh (ESBL) tăng đáng kể từ
năm 2007 đến năm 2011 so với giữa năm 2001 và 2006 (57% so với 0%)
[37].
- Maria Karanika và cộng sự, nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện Aghia
Sofia là bệnh viện nhi hàng đầu ở Hy Lạp trên các bệnh nhân được chẩn đoán
VMNM trong vòng 32 năm từ năm 1974, có 3 tác nhân gây bệnh phổ biến
nhất được phân lập trong nghiên cứu này là Neisseria meningitidis với 838
trường hợp (63,0%), Haemophilus influenzae type b với 252 (18,9%), và thứ
ba là Streptococcus pneumoniae với 186 (14,0%). Các vi khuẩn khác chiếm
55 (4,1%) các trường hợp viêm màng não [31].
- Trong nghiên cứu của Lise E. Nigrovic và cộng sự (2007), Nguyên
nhân của viêm màng não do vi khuẩn như sau: S pneumoniae (29%),
Neisseria meningitidis (27%), Streptococcus nhóm B (20%), Escherichia coli

(7%) , H. influenzae (6%), các gram âm khác (6%), vi khuẩn Listeria
monocytogenes (2,5%), và nhóm A Streptococcus (2,5%). Các vi khuẩn gây
bệnh đã được xác định bởi nuôi cấy cả dịch não tủy và cấy máu trong 65 bệnh
nhân (54%), chỉ nuôi cấy dịch não tủy có 47 bệnh nhân (39%), và chỉ nuôi
cấy máu có 9 bệnh nhân (7%) [22].
1.4 Vài nét về bệnh viện đa khoa Xanh Pôn:
Bệnh viện Xanh Pôn là bệnh viện hạng 3 của thành phố Hà Nội, bệnh
viện bao gồm chuyên khoa đầu ngành của thành phố về: ngoại khoa, nhi khoa,
nội khoa. Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện là: khám, chữa bệnh và
chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, trẻ em ở Hà Nội và một số tỉnh, đào tạo đội
ngũ cán bộ khoa học đại học và trên đại học, là cơ sở thực tập cho các trường
đại học, trung học của trung ương và Hà Nội, tuyên truyền và giáo dục sức
khoẻ cho trẻ em và nhân dân Hà Nội, nghiên cứu khoa học, áp dụng những
tiến bộ của khoa học kỹ thuật vào chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Ngoài ra
21

bệnh viện còn thực hiện các nhiệm vụ khác như: hợp tác quốc tế, chỉ đạo
tuyến…
Khối nhi bệnh viện Xanh Pôn bao gồm các chuyên khoa về: hô hấp, tiêu
hóa, tim mạch, hồi sức cấp cứu. Trong những năm trở lại đây, khối nhi cùng
với các khối lâm sàng khác trong bệnh viện tiếp nhận một lượng lớn bệnh
nhân và thường xuyên quá tải. Nhiều bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn khi
nhập viện, do vậy, công tác chống nhiễm khuẩn và theo dõi điều trị nhiễm
khuẩn tại bệnh viện rất được chú trọng, đặc biệt ở đối tượng trẻ em – hệ miễn
dịch còn chưa hoàn thiện.
22

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 – ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:
* Đối tượng nghiên cứu:

- Bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán VMNM được điều trị nội
trú tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn.
* Thời gian nghiên cứu:
Từ 01/01/2009 đến 30/12/2012 tính theo thời điểm nhập viện.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Được chẩn đoán xác định là VMNM khi ra viện.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh án của bệnh nhân tử vong hoặc chuyển viện ngay sau khi nhập
viện.
2.2 – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả.
- Thông tin được thu thập theo phiếu thu thập bệnh án (phụ lục 1).
- Thông tin được nhập vào và được xử lý bởi phần mềm SPSS 15.0.
- Phân tích và nhận xét kết quả thu thập được.
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:
Tiến hành phân loại bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại
trừ chúng tôi có được 94 bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán mắc
bệnh VMNM tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn giai đoạn 2009 –
2012 thỏa mãn các điều kiện cho nghiên cứu.
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
- Đặc điểm độ tuổi và giới tính mắc bệnh.
- Thời điểm mắc bệnh trong năm.
- Đường vào của vi khuẩn gây bệnh VMNM.
23

- Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.
- Đặc điểm vi khuẩn phân lập được.
2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại

khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn:
- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện.
- Khảo sát danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM.
- Khảo sát việc lựa chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị VMNM.
- Hiệu quả điều trị bệnh VMNM tại khoa nhi bệnh viện Xanh Pôn.
- Tính an toàn trong sử dụng thuốc.
2.3.3 Phân tích tính hợp lí trong sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh
VMNM tại khoa Nhi:
- Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo HDĐT của Bộ
y tế 2009.
- Đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
- Phân tích về chế độ liều của KS ở phác đồ khởi đầu trong điều trị
VMNM.
2.4 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU:
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0
2.5 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ:
2.5.1 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị
VMNM:
- Tiến hành đánh giá chỉ tiêu này trên đối tượng VMNM ở trẻ em theo
Hướng dẫn điều trị (HDĐT) của Bộ y tế (bảng 1.2) [5].
- Lựa chọn kháng sinh được cho là phù hợp khuyến cáo khi: Phác đồ sử
dụng phải bao gồm các kháng sinh có trong HDĐT.
2.5.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ:
- Các phác đồ phù hợp với kháng sinh đồ: là các phác đồ có chứa ít nhất 1
kháng sinh mà vi khuẩn phân lập được còn nhạy cảm trên kháng sinh đồ.