Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong các bệnh Truyền nhiễm pps

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong các
bệnh Truyền nhiễm

I. Đại cương:
1.Định nghĩa:
Kháng sinh là những chất có tác dụng chống vi khuẩn hoặc diệt chúng (diệt
khuẩn) hoặc ngăn cản sự sinh sản của chúng (kìm khuẩn). Kháng sinh đầu tiên là
những chất chiết suất từ vi sinh vật (nấm, mốc, vi trùng), sau đó là những chất hoá
dược tổng hợp hay bán tổng hợp.
2.Phân loại:
2.1 Theo nguồn gốc kháng sinh được chiết suất, cấu trúc hoá học, cơ chế tác dụng ,
diện tích, theo hoạt phổ tác dụng
2.2.Họ của kháng sinh:
Các kháng sinh mới và cũ đều được xếp vào họ lớn dựa trên sự liên quan về
cấu tạo hoá học, cơ chế và hoạt phổ tác dụng. Tuy nhiên, sự phân loại này chưa thật
hoàn chỉnh. Các họ kháng sinh thường dùng:
2.6.1.

lactamines:
2.6.1.1. Penicilline: Penames, Penemes, Carbapenemes, Clavames.
2.6.1.2.Cephalosporines.
2.6.2.Aminosides : Streptomycine,Amikacine, Netilmicine.
2.6.3.Phenicol: Chloramfenicol, Thiamphenicol.
2.6.4.Cyclines:Chlotetracycline,Oxytetracycline,Doxycycline.
2.6.5.Polypeptits:Polymixine B,Colistine,Bacitracine.
2.6.6.Macrolides:Erythromycine, Oleandomycine,Spiramycine, Lineomycine,
Clindamycine.
2.6.7 Vancomycine:
2.6.8.Thuốc kháng lao: INH, Ethambutol, Pyrazynamide, Ethionamide.
2.6.9.Thuốc kháng khuẩn:Sulffamides,Sulfamethoxazole –
trimethoprime,Nitrofuranes,Oxyquinoleine, dẫn xuất của hydroxy 8- quinolein,

2.6.10.Thuốc kháng nấm:
- nitroimidazole: Metronidazole, ornidazole, Tinidazole
- Nystatine, Amphotericine B, Griseofulvine.
- Dẫn xuất imidazole, triazole, Chlotrimazole, Miconazole, Econazole,
Ketoconazole.
3.Tính chất dựơc lý của kháng sinh:
3.1. Sự hấp thu ở ống tiêu hoá:
- Phụ thuộc nhiều yếu tố:Khả năng xuyên qua niêm mạc đường tiêu hoá,
sự khử hoạt kháng sinh, pH dịch vị,tá tràng
3.2. Sự khuếch tán vào các mô và tế bào:
- Sự khuếch tán kháng sinh vào các mô phụ thuộc khả năng gắn vào các protein
huyết tương. Nồng độ kháng sinh phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh máu và sự hấp
thu và bài tiết Khi mầm bệnh xâm nhập và sinh sản bên trong tế bào phải chọn
kháng sinh khuếch tán nội bào
-Màng não bình thường các kháng sinh rất ít thấm qua trừ Chloramfenicol,
cephalosporin thế hệ 3 ( ceftriaxone) ,Sulfamide nhưng màng não bị viêm thì một số
lớn kháng sinh thấm qua được và đạt nồng độ cao trong nước não tuỷ.
4.3 Sự thải trừ kháng sinh:
Qua thận,mật ,đường tiêu hoa :
- Kháng sinh được thải trừ chủ yếu qua thận, hiếm hơn qua mật. Điều đó ảnh
hưởng tới thời gian bán huỷ trong huyết tương (thời gian bán huỷ là thời gian tính
bằng giờ trong đó nồng độ kháng sinh trong huyết tương giảm 50% so với nồng độ
ban đầu)
- Kháng sinh thải trừ qua nước tiểu có tác dụng tốt với nhiễm trùng tiết niệu
nhưng cần điều chỉnh pH cho phù hợp với pH nước tiểu. Cần đề phòng độc tính và
giảm liều dùng khi suy thận.
4. Cơ chế tác dụng của kháng sinh:
4.1. ức chế sự tổng hợp của thành vi khuẩn:
- ức chế tổng hợp acid muramic, dipeptide, thành vi khuẩn.

4.2. Làm tổn thương màng bào tương:
Làm thay đổi cân bằng thẩm thấu giữa trong và ngoài màng.
4.3. ức chế sự tổng hợp protein:
-Tác dụng vào hoạt động của AND,tác động lên hệ thông tin di truyền ,tác đồng vào
các Ribosome:
Ribosome là nhà máy tổng hợp protein từ ARN di tuyền do vậy gồm nhiều
quá trình, mỗi kháng sinh chỉ cản trở một giai đoạn nhất định của quá tình tổng hợp
đó, gồm:Các aminoside làm đọc sai mật mã di truyền, ngăn cản phức hợp ARN a.a
gắn vào ARNm
4.3. ức chế sự tổng hợp protein: ở 50 S của Ribosome là Chloramfenicol,
Macrolides, Synergistines.
Tóm tắt cơ chế tác dụng của kháng sinh theo hình vẽ:
1, 2: Diệt khuẩn 3,4,5 : Kìm khuẩn


Và bảng:

1

2

5
5

3

4

Cơ chế tác dụng Kháng sinh
Diệt khuẩn

1. ức chế sự tổng hợp thành VK
2. Làm tổn thương màng bào tương

Beta Lactamine,
Phosphonomycines, Vancomycine,
Cyclosorine.
Colistines, Polymycine, Nystatine,
Amphotericine, Thyothricine.
Kìm khuẩn
3. Tác động lên sự tổng hợp ADN
4. Tác động lên hệ thông tin di truyền
5. Tác động vào Ribosome
- Đọc sai mật mã di truyền ở 30S
- ức chế sự gắn phức hợp
ARN+a.a vào R.50S
- Ngăn cản sự chuyển vị trí a.a ở

Acid Nalidixique, Nitromycine,
Pophinomycine.
Actinomycine, Rifampicine.

Aminosides, Streptomycine
Tetracycline
Chloramfenicol, Synergistine,
phần 50S Macrolides.
5. Hiện tượng kháng khuẩn:
5.1. Định nghĩa:
Tuỳ theo mức độ nhạy của VK với kháng sinh ở invitro mà Welch và
Kirbeg đã chia:
- Chủng nhạy: là chủng VK ngừng mọc với nồng độ kháng sinh như nồng

độ ở máu bệnh nhân với liều thông thường.
- Chủng nhạy trung bình: là chủng VK chỉ ngừmg mọc với nồng độ kháng
sinh như ở máu bệh nhân với liều kháng sinh tối đa.
- Chủng kháng: là chủng VK chỉ ngừng mọc với nông độ kháng sinh rất
cao, vượt xa nồng độ có thể đạt ở trong máu bệnh nhân.
Hiện tượng kháng thuốc của CK ngày càng tăng với kháng sinh tăng
nhanh 1% - 5% trong vòng 40 năm nay.
5.2. Cơ chế kháng thuốc:
Theo Christol (1975) có 2 cơ chế kháng thuốc: - di truyền
- hoá học
5.2.1. Cơ chế di truyền:
a- Vi khuẩn mang một lượng di truyên kép là nhiễm sắc thể là cuộn dây dài
có 2 chuỗi ADN tạo thành nhân tế bào. Trên mang dây có một số lượng thông tin di
truyền hay gien (E.coli có 2000)
b- Trong bào tương cũng có các sợi ADN gọi là plasmide hay episome
khác biệt với ADN của nhiễm sắc thể.
Tính kháng thuốc của vi khuẩn phụ thuộc vào 2 mệnh lệnh di truyền khác
nhau:
- Kháng thuốc do nhiễm sắc thể:
• Cơ chế: tính kháng thuốc này xảy ra do đột biến gen tại NST và được di truyền
theo 2 cơ chế:
+ Biến nạp (transformation):
Vật liệu di truyền của NST ở VK CHO
Truyền trực tiếp
NST của VK NHận
+ Tải nạp (Transduction):
Tính kháng thuốc của VK CHO
Bacteriophage gián tiếp
VK NHận
Bacteriophage: là trung gian thực khuẩn thể.

• Đặc điểm chung:
+ Sự đột biến có tính di truyền vững chắc (thay đổi gen) tự phát không
lượng trước được.
+ Sự đột biến đặc hiệu và độc lập.
1 1
+ Rất hiếm gặp: trung bình sự biến đổi gen chỉ gặp lần
10
6
10
10

phân chia tế bào.
+ Sự đột biến có thể gặp ngay từ lần đầu tiếp xuac hoặc qua nhiều lần tiếp
xúc.
- Kháng ngoài NST (Plasmide):
- Tính kháng do Plasmide là cách kháng quan trọng nhất chiếm 80- 90% các
chủng kháng.
- Yếu tố kháng thuốc (yếu tố R) là loại espisome gồm 2 phần:
+ Bộ gen quy định sự kháng với kháng sinh, mỗi gen trong bộ gen kháng
với một hay 2 loại kháng sinh khác nhau.
+ Yếu tố truyền tính R ( Resstance transfet factor = RTF)
Không có RTF thì tính kháng thuốc không thể truyền được.
Chú ý: Yếu tố kháng thuốc từ VK CHO sang VK NHAN theo cơ chế tiếp
hợp nhờ vào giao hợp VK thật sự.
5.2.2 Cơ chế hoá học:
Theo cơ chế này, vi khuẩn kháng qua trung gian enzym có liên quan đến sự
có mặt của plasmide , có khả năng phá huỷ hoặc trung hoà hoạt tính của thuốc.
- Với ò lactamine: Một số VK tiết ra lactamase (cả VK Gr (+) và Gr (-)) chiu sự
kiểm soát của NST hay plasmidez.
- Với Aminoside: có 5 enzym VK có khả năng khử hoạt:

+ Adenylase 1: tác dụng trên Streptomicine và Spectinomycine.
+ Adenylase 3: tác dụng trên Kanamycine, Gentamycine, Tobramycine.
+ Phosphorylase 1: tác dụng trên Streptomycine nên VK kháng
Streptomycine nhưng nhạy cảm với kháng sinh khác cùng họ.
+ Phosphorylase 2: tác dụng trên Neomycine và Kanamycine.
- Với kháng sinh khác:
+ Chloramfenicol chịu tác dụng của men Acetyl transferase.
+ Tetracycline chịu tác dụng permase không cho xâm nhập nội bào.
5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc:
- Do bệnh: nhiễm trùng tiềm tàng hoặc mạn tính
nhiễm trùng khu trú
- Do điều trị: kháng sinh điều trị không đủ liều
- Do điều trị gián đoạn hay thời gian điều trị quá dài
- Do yếu tố hạn chế tác dụng của kháng sinh: tính độc
sự khử hoạt trong cơ thể.
II. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:
Muốn sử dụng có hiệu quả các thuốc chống nhiễm trùng sớm, trước khi có kết
quả nuôi cấy tìm tác nhân gây bệnh trong các trường hợp bệnh nhiễm trùng cấp,
thày thuốc phải tuân theo các bước sau:
1. Chẩn đoán nguyên nhân nhiễm trùng:
Trong các trường hợp nhiễm trùng cấp, đòi hỏi phải điều trị sớm. Vậy phải
vận dụng kiến thức lâm sàng để “dự đoán hợp lý” vi khuẩn gây bệnh, giúp cho lựa
chọn kháng sinh.
2. “Dự đoán hợp lý” VK gây bệnh trên lâm sàng là bước cơ bản để chọn kháng
sinh.
Có thể chọn 1 kháng sinh hay phối hợp nhiều loại kháng sinh (chỉ trong
trường hợp nặng) để đạt hiệu quả.
3. Xét nghiệm:
Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà lấy các bệnh phẩm ở các nơi có thể lấy được:
Máu (cấy máu, soi máu), dịch màng bụng, dịch khớp, DMP, DNT, NT, dịch nốt

phỏng, phân. Tốt nhất là phân lập VK trước khi cho kháng sinh. Nếu xác định được
VK thì việc lựa chọn kháng sinh sẽ dễ dàng hơn.
4. Đáp ứng điều trị lâm sàng:
- Hàng ngày đối chiếu giữa xét nghiệm và đáp ứng điều trị lâm sàng.
- Nếu diễn biến lâm sàng sau khi điều trị kháng sinh đó tốt thì không phải
htay kháng sinh đặc biệt là kết quả cấy VSV phù hợp với dự đoán lâm sàng.
- Chỉ xem xét lại kháng sinh khi diễn biến lâm sàng xấu đi hoặc kết quả
xét nghiệm trái với “dự đoán hợp lý”
+ VK phân lập được ở máu, DNT, dịch màng phổi, dịch khớp là yếu tố
quyết định chẩn nguyên nhân.
+ Còn VK phân lập từ những nơi ở người bình thường cũng có thì chỉ có ý
nghĩa tham khảo: đường hô hấp, đường tiêu hoá, trên da.
5. Kháng sinh đồ:
Là kỹ thuật đánh giá độ nhạy cảm của VK với thuốc.
Một số VK nhạy cảm với kháng sinh đặc hiệu như:
- Liên cầu tan máu nhóm A
- Phế cầu
- Clostridium

Nhưng tụ cầu vàng, trực khuẩn Gr (-) tính nhạy cảm kháng sinh thay đổi nên phải
làm kháng sinh đồ.
Kỹ thuật kháng sinh đồ:
nh
ạy cảm với
- Thực hiện trên môi trường đĩa thạch, phương pháp này cho biết VK
phân lập được nhạy cảm hay kháng nồng độ kháng sinh trong huyết thanh ( với liều
kháng sinh thường dùng).
- Trong ống đĩa pha loãng vi khuẩn: phương pháp này cho biết nồng độ
ức chế tối thiểu.
Khi có sự khác biệt rõ giữa kết quả xét nghiệm với đáp ứng điều trị lâm sàng chúng

ta cần xét đến các khả năng sau:
 Kháng sinh lựa chọn ban đầu: liều lượng, đường dùng có thích hợp
 Không dẫn lưu hết ổ mủ hoặc không loại bỏ hết dị vật trong ổ nhiễm
trùng
 Thuốc khuếch tán yếu không tới được nên bị nhiễm trùng như hệ TKTƯ
hoặc không có tác dụng với VK bội nhiễm.
 VK phân lập được đã kháng thuốc.
 Hai hoặc nhiều VK cùng tham gia vào quá trình nhiễm trùng, mà kháng
sinh được lựa chọn chỉ nhạy cảm vơí 1 loại VK
6. Liều dùng thích hợp:
- Đủ liều được đáng giá qua đáp ứng lâm sàng được cải thiện.
- Trong hầu hết các nhiễm trùng: có thể dùng thuốc kìm khuẩn hoặc diệt
khuẩn.
Nhưng trong một số nhiễm trùng bắt buộc phải dùng thuốc diệt khuẩn: trong viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng
7.Thời gian điều trị:
 Thường điều trị kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố:
 Tác nhân gây nhiễm trùng (nhiễm trùng do vi khuẩn nhanh hơn do nấm)
 Vị trí ổ nhiễm trùng (viêm nội tâm mạc hay cốt tuỷ viêm thường có thời
gian điều trị dài hơn).
 Khả năng miễn dịch của bệnh nhân:
VD: viêm nội tâm mạc thời gian diều trị 4 – 6 tuần (tụ cầu), 2 – 4 tuần (liên cầu).
Thường cắt kháng sinh sau khi lâm sàng và xét nghiệm ML về bình thường.
8. Các phản ứng có hại:
Hầu hết các kháng sinh đều gây phảun ứng có hại cho bệnh nhân. Hay gặp nhất
là:
 Phản ứng quá mẫn: Sốt, nổi ban, shock phản vệ
 Gây độc trực tiếp: ỉa chảy, nôn, suy giảm chức năng gan, thận, nhiễm
độc thần kinh
 Bội nhiễm hoặc bệnh nặng lên do vi khuẩn kháng thuốc.

Khi xuất hiện các phản ứng có hại, thày thuốc đánh già mức độ nặng nhẹ và tiên
lượng. Sự duy trì kháng sinh đó phụ thuộc vào tình trạng nhiễm trùng của bệnh
nhân. Nếu nhiễm trùng nặng vẫn đòi hỏi duy trì kháng sinh đó thì xử trí các phản
ứng theo điều trị triệu chứng hoặc thay thuốc. Nếu nhiễm trùng nhẹ: ngừng kháng
sinh.
9. Các khánh sinh uống:
Nói chung thức ăn không ảnh hưởng tới quá trình sinh học của các kháng sinh
uống ngoại trừ Tetracycline, Quinolone. Hai thuốc này dễ bị liên kết với kim loại
nặng, phải uống xa bữa ăn.
10. Kháng sinh tiêm truyền tĩnh mạch:
Chỉ định kháng sinh đường tĩnh mạch khi bênh j nhân mắc một nhiễm trung nặng đe
doạ tử vong hoặc cần đạt nồng độ kháng sinh cao trong máu: như trong nhiễm trùng
huyết, viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc Trong quá trình tiêm truyền kháng
sinh phải lưu ý các nguyên tắc sau:
 Thuốc kháng sinh phải đựơc pha trong dung dịch trung tính pH = 7.72
hoặc NaCl 9‰ hay glucose 5%
 Tiêm truyền từng loại thuốc, không trộn lẫn với bất kì chất nào khác để
tránh những bất đồng về vật lý, hoá học.
 Xen kẽ giữa tiêm tĩnh mạch với truyền để đề phòng viêm tắc tĩnh mạch.
 Nếu đặt catheter tĩnh mạch để truyền thuốc thì cứ 48 – 72 h phải thay
catheter để tránh viêm tắc tĩnh mạch. Nhiều khi phải thay sớm hơn nếu nghi ngờ có
nhiễm trùng
11. Giá kháng sinh:
Vì sử dụng rộng rãi kháng sinh nên cũng lưu ý giá của kháng sinh nhất là những
bệnh nhân bị nhiễm trùng phải điều trị thời gian dài. Tuy nhiên đó không phải là yếu
tố chính để lựa chọn kháng sinh.
12. Chỉ định dùng kháng sinh căn cứ vào thể địa:
Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và giảm sức đề kháng:
- VK hay mắc ở những bệnh nhân này: VK đường ruột, trực khuẩn
mủ xanh.

- Tỷ lệ tử vong không phụ thuộc vào kháng sinh sử dụng, sự nhạy cả
của mầm bệnh mà phụ thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch, phải cải thiện tình
trạng suy giảm miễn dịchl
a- Phụ nữ có thai:
Tất cả các kháng sinh đều qua được nhau thai.
- Các khánh sinh không độc với mẹ và thai: Peni, Chephalos, eryth
- Cấm dùng các kháng sinh:
+ Tetracycline: gây vàng da nhân, hỏng men răng.
+ Sulfamide.
+ Streptomycine.
+ Chloramfenicol: ức chế tổng hợp protein tế bào tăng protein huyết tương
xanh tím, bụng chướng.
b- Trẻ sơ sinh ≈ phụ nữ có thai.
c- Người nhiều tuổi:
- Do giảm hấp thu ống tiêu hoá, đào thải qua thận chậm.
- Giảm sức đề kháng.
- Phản ứng dị ứng.
Phải giảm liều: giảm 1/2 liều.
d- Chú ý các cơ địa dị ứng hay có tổn thương phủ tạng:
- Đái đường: giảm hấp thụ ở kháng sinh tiêm.
- Suy gan phải giảm liều
- Suy thận
- Suy tim: tránh dùng kháng sinh có chứa Na liều lượng lớn.